Vaggeryd Hok plankorsningsolycka Mölnavägen

Utredningsrapport 2017-09-11 Ärendenr:TRV 2017/8244 Synerginr: 104754 Trafikverket Telefon: 0771-921 921 www.trafikverket.se trafikverket@trafikverket.se 2017-01-18 Vaggeryd Hok plankorsningsolycka Mölnavägen Trafikverket Planering, Transportkvalitet, Olycksutredning Transdev Sverige AB 1

Innehåll 1. Sammanfattning 4 1.1 HÄNDELSE, PLATS, DATUM OCH KLOCKSLAG... 4 1.2 SKADOR... 4 1.3 AVVIKELSER... 5 1.4 ÖVRIGA IAKTTAGELSER... 5 1.5 UTFÖRDA OCH BESLUTADE ÅTGÄRDER, REGIONALA OCH NATIONELLA.... 5 2. Olycksutredning Syfte och genomförande 6 2.1 TRANSDEVS SYFTE OCH GENOMFÖRANDE.... 6 2.2 TRAFIKVERKET SYFTE MED OLYCKSUTREDNING... 6 2.3 ALLMÄNT... 7 2.4 OLYCKSUTREDNING OCH GENOMFÖRANDE... 7 3. Faktabeskrivning 8 3.1 BAKGRUNDSFAKTA... 8 3.2 HÄNDELSEBESKRIVNING... 9 3.3 RÄDDNINGS- OCH RÖJNINGSARBETET... 9 3.4 OLYCKSPLATSEN... 10 3.5 JÄRNVÄGSANLÄGGNINGEN OCH PLANKORSNINGEN... 11 3.6 TÅGFORDON... 12 3.7 REGISTRERINGSUTRUSTNING... 13 3.8 VÄGFORDON... 13 3.9 LARM- OCH RÄDDNINGSORGANISATION... 13 3.10 VÄDER- OCH SIKTFÖRHÅLLANDEN... 13 3.11 HÄNDELSEBESKRIVNING TÅGFÖRAREN/OMBORDPERSONAL... 13 2

3.12 LAGAR, FÖRORDNINGAR, MYNDIGHETSFÖRESKRIFTER... 14 3.13 INTERNA REGLER OCH RIKTLINJER... 14 3.14 TRAFIKLEDNINGSÅTGÄRDER... 15 3.15 TIDIGARE HÄNDELSER AV LIKNANDE ART... 15 4. MTOY-utredning i rapportform 16 5. MTOY-utredning i grafisk form 17 6. Brister/Avvikelser 18 3

1. Sammanfattning 1.1 Händelse, plats, datum och klockslag Onsdagen den 18 januari ca klockan 10:13, körde resandetåg 17632 på en hjullastare vid obevakad plankorsning 1 Mölna, på sträckan Vaggeryd Nässjö strax efter Vaggeryd mot Hok. Tåget var på väg från Halmstad till Nässjö, och framfördes av järnvägsföretaget Transdev Sverige AB. Figur 1 Blå och svart pil visar tågets och hjullastarens färdriktning, röd pil markerar olycksplatsen. Siffrorna 40, 41 anger järnvägskilometer. Källa: Stigfinnaren och trafikverkets.se. 1.2 Skador Föraren av hjullastaren avled på sjukhus på grund av skadorna han ådrog sig vid påkörningen. Lindriga skador på några tågresenärer. Mindre skador uppstod på spåranläggningen. Tågfordonet, en Y31 nr. 1427 fick omfattande skador i fronten samt ena sidan. Vägfordonet fick omfattande skador. 1 Korsning i samma plan mellan väg och järnväg, benämningen obevakad innebär att den saknar aktiv vägskyddsanläggning t.ex. bommar, ljud, ljus. 4

1.3 Avvikelser Hjullastarens förare brast i uppmärksamhet. Närsiktskravet 2 vid plankorsningen, ej uppfyllt. Krav på fordonsmagasin 3, enligt VGU 4, ej uppfyllt. Varken vid spårbyte på sträckan Nässjö Vaggeryd 2007 som medförde hastighetshöjningar, eller i Projekt Y:et mellan Jönköping/Nässjö Vaggeryd som startade 2015, gjordes, eller planerades för, några säkerhetshöjande åtgärder i obevakade plankorsningar, enligt de råd och anvisningar som gällde då projekten planerades. 1.4 Övriga iakttagelser Ny riktlinje Plankorsningar Val av skyddsalternativ, TDOK 2015:0311 som ersatte föregående BVH 701 började gälla 2015-10-01 och ställer högre eller tydligare krav. I befintlig version går att utläsa följande: När förändringar planeras som innebär kapacitetshöjning, till exempel nya driftplatser, mellanblocksignaler och fjärrstyrning, måste plankorsningars skyddsalternativ och trafikmiljö ses över. Vad som gällde enligt föregående BVH 701, redovisas i kapitel 3.13, Interna regler och riktlinjer. Närsiktskravet har inte förändrats från föregående BVH 701 till den nya riktlinjen. 1.5 Utförda och beslutade åtgärder, regionala och nationella. Regionala åtgärder: Projektledare Underhåll och utredaren har (efter tillbudet i Bredstorp 2016-04-12, se kapitel 3.15 Tidigare händelser av liknande art) på plats inventerat obevakade plankorsningar på bandel 732 mellan Nässjö-Vaggeryd och bandel 731 mellan Jönköping-Vaggeryd, i syfte att kartlägga vilka åtgärder som krävs för att uppfylla krav enligt Riktlinje Plankorsningar val av skyddsalternativ, TDOK 2015:0311. Vid inventeringen bandel 731 var även nationell samordnare plankorsningar och säkerhetsinspektör Transdev närvarande. Nedan följer en sammanställning över de obevakade plankorsningar som finns och som inte uppfyllde krav då inventeringarna gjordes (Nässjö-Vaggeryd juni 2016, Jönköping-Vaggeryd september 2016): Nässjö-Vaggeryd: 1 gångfålla (GF) siktkrav ej uppfyllt. 24 obevakade plankorsningar, 23 av dessa siktkrav ej uppfyllt. Den med fullgod sikt har för kort fordonsmagasin. 4 plankorsningar, Bredstorp vid km 17+692, Holmavägen vid km 36+473, lokal väg vid km 39+335 samt Mölna vid km 40+610 har korta fordonsmagasin. Jönköping-Vaggeryd: 7 gångfållor (GF), 6 av dem siktkrav ej uppfyllt. 17 obevakade plankorsningar 9 av dessa siktkrav ej uppfyllt. Uppsättning av kryssmärken och skyltar Varning för tåg pågår. 2 Krav närsikt, innebär att en vägtrafikant inom ett avstånd av 5 meter från yttersta rälen ska kunna se ett tåg som kommer fram till plankorsningen inom 10 sekunder. 3 Avstånd mellan plankorsningens kryssmärken och vägkorsning. 4 Vägars och gators utformning. Trafikverket har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tagit fram dessa regler. 5

Siktröjning och markförhandling angående siktröjning, träd på annans mark, för att få igång avtal med markägare vid plankorsningar, pågår i skrivande stund, men det är inte en långsiktig planerad verksamhet. Hastighetsnedsättning till STH 70 km/h förbi plankorsningen Mölna utfördes efter olyckan och gäller tills vidare. Plankorsningen med kort fordonsmagasin, km 39+335, är under utredning för slopning och för plankorsning med dålig korsningsvinkel, km 33+158, pågår förhandling för ombyggnation till gångfålla. Sveaskog har servitut för bägge plankorsningarna. Planering Region Syd kommer att göra en utredning av aktuella sträckor, Nässjö - Vaggeryd, Jönköping - Vaggeryd, och se över samtliga plankorsningar för att få en helhetsbild och inte utföra punktåtgärder på endast platserna med olyckor/tillbud. Därefter kommer regionen att gå vidare med åtgärder. Detta lyfts i kommande Verksamhetsplan. Nationell åtgärd: I projektet Säkerheten i järnvägssystemet har det tagits fram en handlingsplan och en av åtgärderna är att genomföra plankorsningsåtgärder i andra investeringsprojekt. Nationell planering kommer att öronmärka pengar i verksamhetsplaneringen för åtgärder i aktuella plankorsningar på bandel 732 mellan Nässjö - Vaggeryd och bandel 731 mellan Jönköping Vaggeryd. 2. Olycksutredning Syfte och genomförande 2.1 Transdevs syfte och genomförande. Transdev gör alltid en egen säkerhetsutredning/rapport oavsett utredningsinsats från myndigheters sida. Är en infrastrukturförvaltare eller något annat järnvägsföretag inblandat i händelsen ska samarbete i utredningen eftersträvas så långt det är möjligt. Syftet med en utredning är att samla erfarenheter för att på ett lämpligt sätt förebygga att liknande händelser inträffar på nytt. När en undersökning av olycka eller tillbud genomförs enligt lagen om undersökning av olyckor är Statens haverikommission ansvarig myndighet. Oavsett andra utredningar kan polisen genomföra en förundersökning för att klarlägga om brott har förekommit. Transdev skall medverka till att extern faktainsamlare/utredare får det material denna efterfrågar. 2.2 Trafikverket Syfte med Olycksutredning I Trafikverkets rutin TDOK 2016:0197 beskrivs syftet med olycksutredning. Olycksutredningen är en del av Trafikverkets systematiska säkerhetsarbete och ska bidra till: Långsiktig måluppfyllelse; o att ingen skadas allvarligt eller dödas i transportsystemet Kortsiktig måluppfyllelse: o Etappmål för max antal omkomna i vägtransportsystemet, år 2020. o Halveringsmål av antal omkomna i järnvägens transportsystem, år 2020. Organisationens och samarbetspartners gemensamma insats att utveckla säkerheten i transportsystemet. Att Trafikverket bedriver förvaltning av sin infrastruktur på ett säkert sätt. 6

2.3 Allmänt Olycksutredningen identifierar Allvarliga händelser och genomför utredningar av dessa för att identifiera avvikelser. Utredning kan ske på enskild händelse eller aggregerat på flera händelser. I verksamhetens uppdrag ligger också att analysera de identifierade avvikelserna så att arbete som förbättrar eller utvecklar säkerheten i transportsystemet kan initieras. 2.4 Olycksutredning och genomförande Chef Olycksutredning har ansvar för att identifiera Allvarlig händelse och bedömning av Ambitionsnivå För järnväg identifieras Allvarliga händelser genom inventering av registreringar i Trafikverkets datasystem för olyckor, tillbud och avvikelser. Olycksutredning genomförs på Allvarliga händelser, där det har bedömts att djupare undersökning krävs för att identifiera avvikelser. Bedömning av ambitionsnivå genomförs fortlöpande, men månadsvisa avstämningar ska genomföras för att kvalitetssäkra arbetet. Utredningen har kvalitetsgranskats. Fakta i utredningsrapporten baseras i huvudsak på uppgifter från Trafikverket, järnvägsföretaget Transdev samt Räddningstjänst. Säkerhetschef Transdev och chef Olycksutredning Trafikverket kom överens om att göra en gemensam olycksrapport. 7

3. Faktabeskrivning 3.1 Bakgrundsfakta Upprustning av banan som bl.a. innebar hastighetshöjning, genomfördes 2007. Vid Mölna höjdes hastigheten från 100 km/h till 125. Inga åtgärder i de obevakade plankorsningarna gjordes. BVH 701 Plankorsningar 1999-2006, och version 2, 2006-2011 angav att: Det är viktigt att slopning av plankorsningar samordnas med andra aktiviteter, t.ex. utbyggnad av fjärrblockering och banupprustning. Behov av ett ökat skydd kan också uppstå när förutsättningarna för tågtrafiken ändras, t.ex. genom höjning av den största tillåtna hastigheten (sth) på järnvägen. Ett järnvägsprojekt, Y:et - Jönköping, Nässjö & Värnamo, startade 2015 och beräknas pågå till december 2017. Projektet innebär bland annat: Linjeblockering byggs ut och fjärrstyrning införs, trafikeringssystem H 5. Y:et kommer att trafikledas från trafikcentralen i Malmö. Mötesmöjlighet i Hörle och Båramo tillsammans med en mellanblocksignal på sträckan mellan Månsarp-Vaggeryd bidrar till ökad kapacitet och tåglägen. Figur 2 Bilden visar banan och driftplatserna mellan Jönköping, Nässjö och Värnamo, som ingår i projektet. Källa: trafikverket.se Länk till projektet. http://www.trafikverket.se/y På sträckan Skillingaryd Värnamo kommer hastigheten att höjas till 140 km/h där detta är möjligt. Plankorsningarna på denna sträcka kommer att åtgärdas (slopas eller förses med förstärkt skydd) för att uppfylla de krav som ställdes i föregående BVH 701. Ingen hastighetshöjning är planerad norr om Vaggeryd riktning Jönköping/Nässjö, vilket innebär att plankorsningarna från Vaggeryd riktning Jönköping/Nässjö inte ses över eller åtgärdas. Men även i föregående BVH 701 påpekades vikten av att slopande av plankorsningar skulle samordnas med andra aktiviteter, t.ex. utbyte av signalsystemen och banupprustning. Se kapitel 3.13, Interna regler och riktlinjer. 5 Trafikeringssystem som baseras på att det finns fullständiga signalställverk på driftplatserna och linjeblockering på linjen 8

3.2 Händelsebeskrivning Tåg 17632 på väg från Halmstad med slutdestination Nässjö körde kl. 10:13 på en hjullastare vid plankorsning Mölnavägen, km 40+610, bandel 732, på sträckan Vaggeryd-Nässjö. Se händelseförlopp i kapitel 4 och 5, MTOY 6 i rapport- och grafisk form. Figur 3 Källa: OPA 7 3.3 Räddnings- och röjningsarbetet Olyckan och efterföljande räddnings- och röjningsarbete ledde till att trafiken på järnvägen och länsvägväg 799 stoppades. Trafikstoppet på vägen hävdes klockan 16:41 efter bärgning av hjullastaren. Trafikstoppet på järnvägen hävdes klockan 18:22 efter återställningsarbeten av infrastruktur och bärgning av tågfordonet. 6 Människa Teknik Organisation Yttre omständigheter 7 Olycksplatsansvarig, Trafikverkets representant på olycksplatsen. 9

3.4 Olycksplatsen Olycksplatsen är belägen mellan Vaggeryd och Hok, Vaggeryd kommun, Jönköpings län. Järnvägen och länsväg 799 går parallellt, och plankorsningen är på enskild väg som leder in till en fastighet. Figur 4 Skiss över olycksplatsen. Källa: Trafikverket 10

3.5 Järnvägsanläggningen och plankorsningen Trafikverket är infrastrukturförvaltare av banan, bandel 732, som är en icke elektrifierad, enkelspårig järnväg. Bandel 732 sträcker sig från Landeryd till Nässjö och har trafikeringssystem M 8. Banan mellan Värnamo och Jönköping/Nässjö är under ombyggnad till trafikeringssystem H. (Se kapitel 3.1 Bakgrundsfakta) Figur 5 Källa: trafikverket.se Plankorsningen är obevakad vilket innebär att den saknar vägskyddsanläggning t.ex. bommar, ljud, ljus, men är utrustad med kryss- och stoppmärke. Ca 15 tåg/dygn passerar plankorsningen vardagar, något färre tåg på helger. STH 9 på banan var 125 km/h vid olyckstillfället. Vid platsbesök några dagar efter olyckan kontrollmättes sikten för vägtrafikant från det håll tåg- och vägfordonet kom från. Tillgänglig siktsträcka konstaterades vara 222 meter (se även skiss kapitel 3.4). Sikt då vägfordon kommer från länsväg 799 och tåg kommer från Vaggeryd kontrollmättes till 270 meter. Båda siktsträckorna underskrider siktkravet på 360 meter. Då tåg kommer från Nässjöhållet är siktkravet uppfyllt. 8 Trafikeringssystem som baseras på att linjen övervakas av två tågklarerare utan hjälp av linjeblockering 9 Största tillåtna hastighet 11

Figur 6 Bild tagen vid plankorsningen 5 meter från närmsta räl, gul markering siktsträcka, 222 meter. Källa: Trafikverket. Fordonsmagasin, avstånd mellan plankorsningens kryssmärken och vägkorsning, ska enligt VGU 10 vara minst 30 meter. Vid denna plankorsning är avståndet knappt 5 meter. Avståndet mellan räl och vägkant är 9,7 meter. Vägen är enskild väg (varken statlig eller kommunal). Figur 7 Källa: Transdev. 3.6 Tågfordon Motorvagnståg littera Y31 tillverkades under tidsperioden 2002 2010. Antalet sittplatser är 100. 10 Vägars och gators utformning. Trafikverket har tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tagit fram dessa regler och syftet är att de --- kan användas som underlag för upphandling av projekteringsuppdrag och totalentreprenader. 12

Motorvagnen är 39,2 meter lång och är försedd med två dieselmotorer med en total effekt på 1040 kw. Tjänstevikten är 79 ton och fordonstypen kan framföras i 140 km/h. 3.7 Registreringsutrustning ATC 11 -loggen från tågfordonet tillvaratogs och gav följande information kring händelsen. Hastighet då fordonet närmade sig plankorsning Mölna var 116 km/h (tillåten hastighet 125 km/h) Bromssträcka ca 380 meter. Motorvagnen stannade ca 230 meter efter plankorsningen. Hastighet på motorvagnen vid kollisionen var ca 90km/h. 3.8 Vägfordon Hjullastare CAT 930H, ca 8 meter lång (inklusive skopa) och 14 ton. 3.9 Larm- och räddningsorganisation Transdev: Transdev Operativa Arbetsledning mottog larmet från föraren kl. 10.22. Pressjour larmad kl. 10.35. Transdev säkerhetschef larmad kl. 10.36. Affärschef Krösatåg larmad kl. 10.54 Drogtest beställd 11.00. Transportstyrelsen larmad 11.09. Tåget evakuerat kl. 11.21 Trafikverket: TC 12 Malmö mottog larmet från Polisen kl. 10:22. TC larmar OPA till olycksplatsen kl. 10:30. TC larmar Transportstyrelsen om olyckan kl. 10:45. 3.10 Väder- och siktförhållanden Molnigt och disigt med 2-3 plusgrader. 3.11 Händelsebeskrivning tågföraren/ombordpersonal Tågföraren: Vet inte riktigt när jag såg hjullastaren, om det var precis efter att jag tutade vid signaltavlan eller om det var vid punkten för andra tutningen eller om det var däremellan. Hastigheten vid själva krocken är okänd. Jag nödbromsade samtidigt som jag tutade på hjullastaren, därefter insåg jag att vi troligen skulle krocka med honom. Jag hann precis utanför hytten och slängde mig på passagerarsätet som var vänt mot förarhytten. Som jag mins det så rörde sig knappt hjullastaren när jag först såg den men sen fick den lite mer fart när jag närmade mig den. Dock så var det ingen högre hastighet på den. Jag var rätt så säker på att vi spårat ur p.g.a. den kraftiga smällen, men vi stod med alla axlar på 11 Automatic Train Control 12 Trafikcentralen 13

spåret. När tåget stod still så gick jag fram till hytten och tittade i backspegeln och då såg jag att hjullastaren låg på Hokvägen. -------- Tågvärd: Jag är klar med visering efter avgång från Vaggeryd och väljer att slå mig ner i 4-sitsen till vänster bakom förarhytten i tågets färdriktning, eftersom det endast sitter en resenär längre bak i samma kupé. Efter ca 2-5 minuter ger föraren upprepade signaler med tyfonen vilket påkallar min uppmärksamhet, jag tittar upp och ser genom glaset att en stor hjullastare står på spåret. I samma sekund nödar (nödbromsar) föraren och jag hinner tänka SPRING bakåt och att det här går åt skogen. Vi reser oss enligt min uppfattning samtidigt och jag hinner se att föraren hinner ut genom dörren strax efter mig, vi springer bakåt för att sedan slänga oss ned i varsitt säte (jag landar på golvet). Allt detta sker inom 3-10 sekunder tror jag!?------ 3.12 Lagar, förordningar, myndighetsföreskrifter I huvudsak: Regering/Riksdag Proposition 2003/04:160 Nollvisionen. Nollvisionen är grunden för trafiksäkerhetsarbetet i Sverige. Trafiksäkerhetsarbetet enligt Nollvisionen utgår från att allt ska göras för att förhindra att människor dödas eller skadas allvarligt. Samtidigt som åtgärder ska vidtas för att förhindra olyckor, måste vägtransportsystemet utformas med hänsyn till insikten om att människor gör misstag och att trafikolyckor därför inte kan undvikas helt. Den perfekta människan finns inte. Nollvisionen accepterar att olyckor inträffar, men inte att de leder till allvarliga personskador. Trafikförordning (1998:1276) SFS 1998:1276 Trafik i korsning med järnväg eller spårväg 7 En trafikant som har för avsikt att korsa en järnväg eller spårväg skall vara särskilt försiktig och vara uppmärksam på om något tåg eller någon spårvagn närmar sig. ----- En trafikant får inte färdas in i en korsning med järnväg eller spårväg 1. om ett tåg eller en spårvagn närmar sig, 2. när en ljussignal visar rött sken, en ljudsignal ljuder eller en bom fälls, är fälld eller reses, eller 3. om det finns risk för att trafikanten måste stanna i korsningen. 3.13 Interna regler och riktlinjer Trafikverkets interna krav Klipp ur Handbok BVH 701 Plankorsningar Bygga nytt Bygga bort Val av skyddsalternativ. (Gällde då projekt Y;et planerades.) 1 Syfte ----- Syftet med dokumentet är att underlätta hantering av samt säkerställa kvaliteten på plankorsningar. Dokumentet ska tillämpas i samband med ombyggnation och nybyggnation av plankorsningar.----- Handboken vänder sig också till den som utreder, planerar, projekterar, bygger och underhåller järnväg eller väg med plankorsningar och även till de som arbetar med trafiksäkerhetsfrågor. 2 Omfattning Denna handbok innehåller råd för slopande och anordnande av plankorsningar, samt för val av skyddsanordningar. Råden bör tillämpas vid ny- och ombyggnad av järnväg men även i långsiktiga 14

förbättringsplaner för befintliga banor.------ 4.3.2 Öka skyddet i plankorsningar ------- Strategin att öka skyddet i plankorsningar bör innebära att Trafikverket ska prioritera följande åtgärder: ------ Öka skyddet i plankorsningar som helt saknar skyddsanordning eller enbart har kryssmärke i de fall sikten inte är tillräcklig.------- -------- Behov av ett ökat skydd kan också uppstå när förutsättningarna för tågtrafiken ändras, t.ex. genom höjning av den största tillåtna hastigheten (sth) på järnvägen.----- 8 Bygga bort plankorsningar 8.1 Strategier och vanliga metoder --------- Det är viktigt att slopande av plankorsningar samordnas med andra aktiviteter, t.ex. utbyte av signalsystemen och banupprustning. ------- Strategin att bygga bort plankorsningar innebär att prioritera följande åtgärder, utan inbördes rangordning: ----- Bygga bort plankorsningar som helt saknar skyddsanordning eller enbart har kryssmärke, i första hand på banor med persontrafik och banor med hög tillåtna hastighet. Inbördes urval bör ske i förhållande till största tillåtna hastighet (på banan). ----- Banor med persontrafik ska systematiskt befrias från plankorsningar. ------ 9.2.10 Närsikt > 10 s Närsikt > 10 s innebär att en vägtrafikant inom ett avstånd av 5 meter från yttersta rälen ska kunna se ett tåg som kommer fram till plankorsningen inom 10 sekunder. 3.14 Trafikledningsåtgärder Trafikstopp järnväg 10:22-18:22 3.15 Tidigare händelser av liknande art En sökning i Synergi (Trafikverkets avvikelsehanteringssystem) efter liknande händelser mellan Nässjö och Vaggeryd, tidsintervallet 2005-01-01 2017-01-17 visar följande: Under perioden 11 tillbud till plankorsningsolyckor inrapporterats. I samband med tillbud till plankorsningsolycka 2016-04-12 i Bredstorp vid km 17+692, gjordes en utredning, synergi 90445. 15

4. MTOY-utredning i rapportform Normalläge Resandetåg 17632 från Halmstad till Nässjö, avgår från Vaggeryd. Klockan är 10:10. Händelse 1 Tågföraren ger ljudsignal tåg kommer. Klockan är 10:13. Tåget passerade ljudsignaltavla med tillägskylt V. Figur 8 Ljudsignaltavlan står ca 500 meter före plankorsningen. Källa: Optram järnvägsfilm. Fungerande barriär: Tågföraren gav ljudsignal tåg kommer vid ljudsignaltavlan. 16

Händelse 2 Tågföraren nödbromsar tåget och ger ljudsignal. Klockan är 10:13. Fungerande barriär: Tågföraren såg hjullastaren i plankorsningen, ljudsignalerade för att påkalla uppmärksamhet och inledde nödbromsning. Händelse 3 Tåget kör på hjullastaren i plankorsningen. Klockan är 10:13. Hjullastaren rörde sig långsamt och hann inte undan. Sannolikt höll föraren av hjullastaren på med snöröjning. Saknad barriär: Plankorsningen saknar vägskyddsanläggning. Brusten barriär: Närsiktskrav ej uppfyllt. Avgörande brusten barriär: Hjullastarens förare brast i uppmärksamhet. Sluthändelse och analys Tåget stannar ca 190 meter efter plankorsningen och tågföraren startar larmprocessen. Klockan är 10:16. Foton på spår i snön efter hjullastaren samt tågförarens iakttagelser kort före olyckan pekar på att föraren av hjullastaren höll på med snöröjning. 5. MTOY-utredning i grafisk form Så här läser du av MTOY -utredningen Börja med att läsa av Normalläget och fortsätt sedan med H1 (händelse 1), H2 osv. Avsluta med Sluthändelse. Läs sedan orsakerna ovanför varje händelse för ytterligare bakomliggande fakta. Avsluta med att se över vilka barriärer som har f ungerat, brustit eller saknats. En fungerande barriär är en enhet och grön. En brusten barriär är två enheter och röd. En saknad barriär är svartstreckad i ytterkanterna och vit. Barriärer som är fetmarkerade i ytterkanterna har varit direkt avgörande för händelseförloppet. Se nästa sida. 17

Joakim Pontén Tåget närmade sig obevakad plankorsning. Tåget passerade ljudsignaltavla med tillägsskylt V Normalläge H: 1 Resandetåg 17632 från Halmstad till Nässjö, avgår från Vaggeryd. Tågföraren ger ljudsignal tåg kommer. Tid/ Datum 10:10, 2017-01-18 Tid/datum: 10:13, 2017-01-18 Tågföraren ska ge ljudsignal tåg kommer vid ljudsignaltavlan. Förkortningar: Obevakad plankorsning= Korsning i samma plan mellan väg och järnväg som saknar vägskyddsanläggning t.ex. bommar, ljud, ljus. Projekten spårbytet Nässjö-Vaggeryd 2007 och Y-et - Jönköping, Nässjö & Värnamo 2015-2017, har inte uppgraderat säkerheten i obevakade plankorsningar mellan Jönköping/Nässjö-Vaggeryd enligt de råd och anvisningar som gällde då de planerades. Tågföraren såg hjullastaren i plankorsningen. H: 2 Händelseriktning Tågföraren nödbromsar tåget och ger ljudsignal. Tid/datum: 10:13, 2017-01-18 Tågföraren ser fara, ljudsignalerar och nödbromsar. Plankorsningen saknar vägskyddsanläggning. Närsiktskrav ej uppfyllt. Ouppmärksamhet föraren av hjullastaren. Hjullastaren höll sannolikt på med snöröjning. Hjullastaren rörde sig långsamt och hann inte undan. H: 3 Tåget kör på hjullastaren i plankorsningen. Tid/datum: 10:13, 2017-01-18 Sluthändelse Tåget stannar ca 190 meter efter plankorsningen och tågföraren startar larmprocessen Tid/ Datum 10:16, 2017-01-18 18

6. Brister/Avvikelser När analys av händelser och brister/avvikelser är klar överlämnas resultatet till berörd part. Den organisation eller förvaltning där bristen finns ansvarar för den fortsatta hanteringen enligt stödprocess Förbättra verksamhet. Överlämnade brister till VO PL: Krav på fordonsmagasin enligt VGU ej uppfyllt. Varken vid spårbyte på sträckan Nässjö Vaggeryd 2007 som medförde hastighetshöjningar, eller vid Projekt Y:et mellan Jönköping/Nässjö Vaggeryd som startade 2015, gjordes några säkerhetshöjande åtgärder i obevakade plankorsningar, enligt de råd och anvisningar som gällde då projekten planerades. Se kapitel 1.5 Utförda och beslutade åtgärder, regionala och nationella. 19