Beslutsunderlag för kryssmärke och säkerhetsanordning vid en plankorsning enligt 1 kap. 8 vägmärkesförordningen (2007:90)

Transkript

1 BLANKETT 1 (6) Beslutsunderlag för kryssmärke och säkerhetsanordning vid en plankorsning enligt 1 kap. 8 vägmärkesförordningen (2007:90) Fyll i blanketten digitalt och skicka den med bilagor till Trafikverket via e-post till: trafikverket@trafikverket.se eller skriva ut blanketten och skicka den med bilagor till: Trafikverket Box Borlänge OBS: Bifoga bilder eller annat material i digitalt format. Om du skickar blanketten med post måste du skriva ut och bifoga bilder och övriga handlingar. Observera att handläggningstiden kan bli längre när du ansöker via post än om du ansöker via e-post. Fält med * är obligatoriska. 1. Uppgifter om Innehavare av järnväg vid plankorsningen * Innehavare av järnväg: Org. nr: Adress: Postnummer: Postadress: Kontaktperson: Telefon: Mobil: Adress: Postnummer: Postadress: E-postadress Önskad kontaktväg: Brev E-post 2. Läge och referens Dessa uppgifter finns i PLK-webb för plankorsningar som förvaltas av Trafikverket eller IBAB. Välj län där plankorsningen är belägen*: Välj kommun där plankorsningen är belägen *: SWEREF 99 TM koordinat nordlig riktning*: SWEREF 99 TM koordinat östlig riktning*: TDOK 2010:31 GrundmallBlankett ver. 1.0 Vägnamn*: Km +m*: Väghållare*: Väghållare (org-nr): Nuvarande största tillåtna hastighet (sth) på banan vid plankorsningen*: Planerad största tillåtna hastighet (sth) på banan vid plankorsningen*: Väghuvudnummer: Vägundernummer: Driftbidragsvägnummer: Totalt antal spår*: Flera spår samtidigt farbara*: Nej BISID*:

2 BLANKETT 2 (6) 3. Nuvarande eller planerad anläggning Märken och signaler som kräver Märken och signaler som kräver A39 Kryssmärke Högt placerade vägljussignaler Ljudsignal Ljussignal X7 Hel bom monterad på bomdriv X7 Bom (Låst grind manuell) X7 Halv bom monterad på bomdriv Helbom med halvbomskaraktär mot banan Utrustning och anläggningar som inte kräver Märken och signaler som inte kräver Elskyddsportal med varningstavla J3 (Tavla med text Livsvarlig ledning ) Tavla med texten Se upp för tåg X8 Plankorsningsskärm Tavla med texten PASSERA EJ SPÅRET NÄR LAMPAN ÄR SLÄCKT B2 stopplikt A35 Varning för järnvägskorsning med bommar M32 Stopp (målning i körbanan) M13 Stopplinje (målning i körbanan) C17 Begränsad fordonshöjd J3 Livsfarlig ledning Varningstavla Varning, livsfarlig ledning över banan Varningstavla Livsfarlig ledning över spåren, gå ej nära nedfallen ledning A36 Varning för järnvägskorsning utan bommar Låst grind för obehörig trafik

3 BLANKETT 3 (6) Utrustning och anläggningar som inte kräver Märken och signaler som inte kräver A38 Avstånd till plankorsning Vägmärke som anger förbud för trafik utan tillstånd. Avståndsmärke med extra ljus Varning för industrispår (A40 Varning för annan fara och T22 Text tavla) Speciell varningssignal Extra bomreflexer (Hängreflex på bommen) Ljudsignaltavla Ljussignal på bom tilläggstavla V Extra ljussignal på bom Ljudsignaltavla med tilläggstavla "dagtid" Skyltar med varningstext "Kör igenom bommen Gångfålla Hinderdetektor Enkel ljussignal Förlängd förringningstid Förenklad bevakning (kräver inte ) Nuvarande Planerad Förenklad bevakning (kräver inte beslut enligt VMF) Nuvarande Planerad Förenklad bevakning alt 1 Förenklad bevakning alt 2 Förenklad bevakning alt 3 Förenklad bevakning alt 4

4 BLANKETT 4 (6) 4. Trafikförhållanden Framkomlighetsklass*: Tillåten väghastighet*: Längd (m) på magasin inom D-A, höger*: Längd (m) på magasin inom F-I, vänster*: Kort magasin hanterat vänster: Nej Om ja, välj vad som kompenserar kort magasin vänster: Kort magasin hanterat höger: Nej Om ja välj vad som kompenserar kort magasin höger: Vägtrafikflöde (ÅDT)*: Beskrivning av mätmetod*: Lastbilar (ÅDT): Trafikflödesprodukt (TFP): Tågflöde per dygn*: Hastighetsrelaterad trafikflödesprodukt (HTFP): Endast sporadisk vägtrafik*: Nej Farlig gång- eller cykeltrafik*: Nej Blockerande vägfordon*: Nej Störd trafikmiljö*: Nej Belysning finns: Nej Farliga vägfordon*: Nej Långsamma vägfordon*: Nej 5. Tekniska data Avstånd mellan yttersta spårens mitt*: Vägbredd i spårområdet (E)*: Driftplats Från lägre km-tal *: Vägbredd Vänster sida vid G*: Vägbredd Höger sida vid C*: Driftplats Mot högre km-tal *:

5 BLANKETT 5 (6) 6. Siktförhållanden Krav fjärrsikt Krav fjärrsikt=sth*3 Planerad ljus- och ljudanläggning?* Nej Om ja, ange fjärrsikt Krav närsikt Krav närsikt=sth*3 Ett spår Krav närsikt=sth*3+ avstånd mellan spårens mittlinjer*0,05*3*sth Två spår Fjärrsikt [I-J]*: Fjärrsikt [I-K]*: Närsikt [F-J]*: Närsikt [F-K]*: Skymmande föremål [F-J]*: Skymmande föremål [F-K]*: I H G F Vänster J Från lägre km-tal E D C Höger 0 Möt högre km-tal K B A Skymmande föremål [D-J]*: Närsikt [D-J]*: Fjärrsikt [A-J]*: Korsningsvinkel [K-E-D]* : Norrpil*: Skymmande föremål [D-K]*: Närsikt [D-K]*: Fjärrsikt [A-K]*: 7. Vägprofil I H G F Vänster J E D 0 K Från lägre km-tal C B A Höger Möt högre km-tal Lutning H-G >35 Nej Lutning B-C >35 Nej Lutning G-F >35 Nej Lutning C-D >35 Nej Lutning H-F >35 Nej Lutning B-D >35 Nej

6 BLANKETT 6 (6) 8. Foton, kartbild och övriga handlingar samt upplysningar Bilder eller annat material i digitalt format ska bifogas digitalt eller skrivas ut och bifogas tillsammans med denna blankett. Bifoga följande foton:* Foto1 (F-K) Foto 2 (H-E) Foto 3 (F-J) Foto4 (D-J) Foto 5 (B-E) Foto 6 (D-K) Foto 7 (I-K) Foto 8 (I-J) Foto 9 (A-J) Foto 10 (A-K) Övriga handlingar kan vara: En riskbedömning (enligt BVF 701) vid förändring av säkerhetsnivån i plankorsningen Utdrag ur gällande detaljplan samt utdrag ur ekonomisk eller topografisk karta/översiktskarta, där plankorsningen har markerats med en ring Planritning och profilritning Redovisning av underlag för trafikflödesprodukt Beräkning av föreslagna förringnings- och avstängningstider Inkomna skrivelser och yttranden i ärendet Eventuella överenskommelser med väghållare Eventuella andra viktiga handlingar. Övriga upplysningar Övriga uppgifter: Ort* Datum* Underskrift Namnförtydligande: *