Retinerade överkäkshörntänder

Retinerade överkäkshörntänder - En retrospektiv jämförelse mellan två typer av kirurgiska friläggingar inför en ortodontisk behandling L. Börjesson M. Sinclair Handledare: K. Bjerklin Masteruppsats (30hp) Tandläkarprogrammet Mars, 2012 1 Malmö högskola Odontologiska Fakulteten 205 06 Malmö

Sammanfattning Hörntänderna i maxillan är efter visdomständerna de tänder som oftast blir retinerade. Prevalensen varierar mellan 1-3%. En retinerad överkäkshörntand har ofta en ektopisk placering. Detta kan leda till att eruptionsriktningen blir felaktig och därmed kan tanden orsaka skador på de angränsande incisivernas rötter. För att minska risken för detta krävs tidig diagnostik, i 9-11 års ålder. Den vanligaste åtgärden för palatinalt displacerade hörntänder är extraktion av mjölkhörntänderna för att underlätta spontaneruption av de efterföljande permanenta hörntänderna. Om enbart denna behandling inte är tillräcklig eller om den permanenta hörntanden ligger för djupt måste kirurgisk friläggning ske. Detta sker i kombination med efterföljande ortodontisk behandling. I Sverige används idag två typer av kirurgisk friläggning; öppen och sluten. Vilken typ av friläggning som används tycks vara lokalt betingat. I Malmöregionen används oftast öppen friläggning medan i Jönköpingsregionen sluten friläggning är vanligast. I denna studie jämförs behandlingsutfallet hos patienter där öppna och slutna friläggningar gjorts. Framförallt utvärderas om det finns någon signifikant skillnad i behandlingstid, från friläggning till dess att den ortodontiska behandlingen är färdig. Hänsyn tas till typ av friläggning och om tanden ligger palatinalt eller buckalt retinerad. Det undersöks även vid vilken ålder friläggning gjorts samt vilken typ av retentionapparatur som använts. I gruppen med öppen friläggning var patienterna i genomsnitt 15,2 år respektive 12,9 år i gruppen med sluten friläggning. Den totala behandlingstiden från friläggning till avlägsnande av apparatur visade sig vara signifikant kortare i gruppen som fick öppen friläggning jämfört med gruppen som fick sluten friläggning. 2

Abstract The maxillary canines are after the third molars, the most frequently impacted teeth. The incidence varies between 1-3%. Impacted maxillary canines are often related to ectopic position, which can lead to an incorrect direction of eruption and thus cause damage to the adjacent incisors roots. The most common treatment for palatally displaced canines is extraction of the primary canines to facilitate spontaneous eruption of the succeeding permanent teeth. If this treatment is not sufficient or if the permanent canine lies too deep, surgical exposure is needed. This occurs in combination with orthodontic treatment. In Sweden two types of surgical exposures are practiced; open and closed. Which type of exposure is used seems to be locally induced. In Malmö the open exposure is most frequently practiced while in Jönköping the closed exposure is the treatment of choice. The aim of this study is to compare the treatment outcome in two groups of patients, treated either with an open or a closed exposure. It was evaluated whether any significant difference was found in the overall treatment time, from exposure until completed orthodontic treatment. Consideration was given to type of exposure and weather the tooth was palatally or buccally impacted. The age of the patients when the exposures occurred and the type of retention used in the different groups were also examined. The mean age for the patients treated with an open exposure was 15.2 years compared to 12.9 years in the other group. The total time of treatment from exposure to removal of the appliances was significantly shorter in the group with open exposure. Keywords: Impacted canines, ectopic position, surgical exposure, orthodontic treatment. 3

Introduktion Prevalens Överkäkshörntanden är den tand som näst efter den tredje molaren oftast är retinerad (1). Med retinerad tand menas att dess normala eruptionstid är kraftigt överskriden. En retinerad överkäkshörntand ligger oftast i ett ektopiskt läge (2). Det är 20 gånger vanligare att ha retinerade hörntänder i överkäken än i underkäken. Förekomsten av retinerade hörntänder i maxillan varierar mellan 1-3% (3-5). Retentionen förekommer i 8% av fallen bilateralt (6) och kvinnor har högre prevalens än män (3, 4). Studier har visat att det är 2-3 gånger vanligare med retinerade överkäkshörntänder som ligger palatinalt än buckalt. Buckalt retinerade hörntänder har oftare en mer korrekt eruptionsriktning än de som är palatinalt belägna och det är dessutom vanligare att de spontanerupterar. Det är sällan palatinalt retinerade hörntänder spontanerupterar. Detta beroende på den strama mucosan samt tjockleken och densiteten på det kortikala benet (7). Etiologi I förhållande till granntänderna erupterar de maxillära hörntänderna sent. Anläggningsplatsen ligger högt upp i maxillan och därifrån har tanden en lång eruptionsväg, karakteriserad av komplicerad topografisk anatomi (8). Etiologin bakom avvikelsen är fortfarande okänd men ett flertal teorier finns presenterade. Genetiska faktorer har föreslagits kunna bidra till avvikelsen (9, 10). Andra orsaker har visats kunna vara resultatet av en eller flera av följande faktorer: avvikande tandform eller storlek, ektopisk position av hörntanden orsakad av platsbrist, tidig förlust av den primära hörntanden eller förlorad guidning ner i tandbågen genom utebliven resorption av den primära hörntanden 4

(7). Bettavvikelser som ektopiskt erupterade förstamolarer i överkäken, agenesi av underkäkspremolarer, infraockluderade primära molarer eller laterala incisiver av tapptandsform associeras dessutom ofta med retention av hörntänder (7, 9, 11-19). Diagnostik Palpation i hörntandsregionen buckalt i omslagsvecket på alveolarutskottet är den främsta kliniska metoden för att diagnostisera hörntandens läge. I de flesta fall kan hörntänderna palperas 1,5 år innan normal eruption. Eruptionstiden varierar kraftigt men är normalt i genomsnitt 10 år för flickor och 11 år för pojkar. Hos 9 åringar kan man i ca 55% av fallen säkerställa positionen genom palpation eller eruption (20). Lägesbestämning med hjälp av radiologisk undersökning görs i de fall man misstänker en ektopisk position eller att eruptionen är störd. En ektopisk position kan antas om man på röntgen kan se en vidgad follikel runt tandkronan (21). För att kunna diagnostisera resorptioner på angränsande incisivers rötter krävs ofta en röntgentomografi undersökning (22, 23). Konsekvenser Hörntänderna i överkäken betraktas som viktiga tänder i bettet och det är därför angeläget att försöka få dem på rätt plats och upprätthålla dess funktion i bettet. En ektopisk placering av ett hörntandsanlag kan lätt leda till att eruptionsriktningen blir felaktig och därmed kan tanden orsaka skador på de angränsande incisivernas rötter (1, 22) (figur 1-3). Det har visat sig att nästan 50% av ektopiskt retinerade överkäkshörntänder inducerar denna typ av resorption (23). 5

Behandling Den vanligaste åtgärden för palatinalt displacerade hörntänder är extraktion av mjölkhörntanden för att underlätta spontan eruption. Studier har visat att mellan 65-70 % av retinerade hörntänder får en normal eruptionsriktning inom 1 år efter mjölkhörntands extraktion på barn 10-13 år (20, 21, 24, 25). Dessa studier har legat till grund för den initiala behandlingen av palatinalt retinerade hörntänder i Sverige. I kombination med extra oralt drag ökar lyckandefrekvensen till 87,5 % (26). Om enbart extraktion av primära hörntänder inte räcker eller om den permanenta hörntanden ligger för djupt måste kirurgisk friläggning ske, helst före 12-års ålder. Innan det operativa ingreppet görs alltid en klinisk och en röntgenologisk undersökning. Terapiplaneringen utförs tillsammans med specialister och den ortodontiska framdragningen påbörjas vanligtvis i samband med den kirurgiska friläggningen. Två typer av kirurgiska friläggningar används idag; öppen och sluten. Öppen friläggning innebär att gingivan och benet ovanför hörntanden avlägsnas och att hålet under läkningsperioden hålls uppe med en kirurgisk packning. Packningen bör behållas i åtminstone två veckor, för att minska risken för att såret granulerar igen. Syftet med den öppna friläggningen är att tanden ska få spontaneruptera innan man ortodontiskt för den till rätt plats (figur 4). Sluten friläggning innebär att en lambå fälls upp, benet intill tanden avlägsnas, och en platta med ansluten kedja eller ligatur fästs till hörntanden. Ben tas bort i den utsträckning som krävs för att kronans största diameter ska bli helt fri. Kedjan förs sedan ut genom lambån vilken därefter sutureras tillbaka (figur 5). Till kedjan som fäster i plattan knyts ett 6

gummidrag till tandställningen och därmed kan tanden dras till rätt position i tandbågen (2) (figur 6,7). Prognos Lyckandefrekvensen för behandling av retinerade hörntänder är enligt tidigare studier associerad med tidig diagnostisering och därmed möjligheten att genomföra en förebyggande behandling (20). Det finns idag endast någon enstaka studie gjord avseende hur lång tid det tar att behandla en palatinalt respektive buckalt retinerad hörntand med kirurgisk friläggning samt ortodontisk framdragning. Likaså finns det inga klara jämförelser mellan de två typerna av friläggning. Syftet med denna studie var att jämföra ålder vid friläggning, behandlingstid från friläggning till dess att tanden är framdragen och apparaturen avlägsnad samt att undersöka vilken typ av retentionapparatur som använts i gruppen öppen friläggning respektive sluten friläggning. Syftet var också att undersöka om det var skillnader i dessa variabler om tanden låg palatinalt eller buckalt displacerad. Nollhypotesen var att det inte skulle finnas någon signifikant skillnad mellan de två behandlingstyperna. Material och Metod Studien är baserad på journalanteckningar från 60 patienter som har behandlats för retinerade överkäkshörntänder med kirurgisk friläggning och ortodontisk behandling. 30 patienter har fått öppen friläggning utförd i Malmö och 30 patienter sluten friläggning i Jönköping. Inklusionskriterierna var att att patienterna skulle vara under 20 år, ha väldokumenterad behandling samt inte ha läpp-käk-gomspalt eller syndrom. 7

De 30 patienterna från Malmö var i stort sett alla som uppfyllde inklusionskriterierna och frilades med öppen friläggning under perioden 2004-2009. I gruppen från Jönköping valdes 30 konsekutiva patienter som uppfyllde inklusionskriterierna under samma period. Data som har samlats in från journalerna var ålder, diagnos, diagnosdatum och friläggningsdatum. Vidare registrerades val av apparatur, behandlingstid eller tid till tanden var på rätt position i tandbågen samt retentionsapparatur. Statistisk analys Resultaten fördes in i SPSS och statistiska beräkningar utfördes. Students T-test användes för att räkna ut medelvärden och standardavvikelser för de båda grupperna. Eventuella signifikanta skillnader mellan grupperna kontrollerades och resultaten i de båda grupperna ställdes mot varandra. Resultat Totalt kunde samtliga 60 patienter, varav 30 behandlats med öppen friläggning och ortodontisk behandling samt 30 med sluten friläggning och ortodontisk behandling ingå i studien. Dock hade en patient i gruppen öppen friläggning ingen efterföljande ortodontisk behandling. Dessa 60 patienter hade tillsammans 73 retinerade överkäkshörntänder som frilagts, 36 med öppen friläggning och 37 med sluten. Flertalet överkäkshörntänder, 66 stycken (88,3%) var retinerade palatinalt. I gruppen med öppen friläggning var 33 retinerade palatinalt och 3 retinerade buckalt. I gruppen med sluten friläggning var motsvarande siffror 33 respektive 4. Av de unilateralt retinerade hörntänderna var 29 stycken (48,3%) på höger sida och 18 stycken (30%) på vänster sida. Bilateralt retinerade överkäkshörntänder fanns hos 13 individer (21,7%) (tabell 1). 8

Övervägande antalet patienter var flickor, 42 stycken (70%) jämfört med pojkar 18 stycken (30%) Födelseåren varierade mellan 1983 och 1996. Medelåldern för patienter som behandlades med sluten friläggning i Jönköping var vid friläggningstillfället 12,9år (sd 1,82) och med öppen friläggning i Malmö 15,2år (sd 2,39). Denna skillnad var signifikant (p 0.001) (tabell 2). Totala antalet dagar mellan friläggning och apparaturstart var vid öppen friläggning 40 dagar och vid sluten friläggning 13 dagar. Den ortodontiska behandlingen bestod av fast apparatur i enbart överkäken hos 40 patienter och fast apparatur i båda käkarna hos 19 patienter (tabell 3). För en patient med öppen friläggning behövdes ingen fast apparatur alls. Den ortodontiska behandlingstiden efter öppen respektive sluten friläggning skiljde sig signifikant (p 0.001). Behandlingstiden efter öppen friläggning var 1,94 år (sd 0,77) jämfört med 3,07 år (sd 0,96) vid sluten friläggning (tabell 2). Medelvärdet för totalt antal besök under den ortodontiska behandlingen för patienterna som behandlades med öppen friläggning var 20,7 (sd 9,2), antalet besök efter sluten friläggning var i medeltal 33,1 (sd 11,4). Medelvärdet för antalet besök skiljde sig signifikant (p 0.001). En patient i vardera av grupperna behövde reopereras (tabell 2). Den vanligast förekommande retentionsapparaturen var retentionsplåt, speciellt hos gruppen med öppen friläggning. För de palatinalt retinerade hörntänderna som behandlats med sluten friläggning var det ungefär lika vanligt med tunn genomskinlig skena (Essixskena) eller tråd palatinalt mellan hörntänderna som med retentionsplåt (tabell 3). Resultatet blev således att nollhypotesen, där vi inte förväntade oss några skillnader mellan behandlingarna, kunde förkastas. 9

Diskussion Metoden att samla in journalanteckningar från ett antal patienter från Malmö och Jönköping visade sig vara ganska svårt att genomföra. Många journaler saknade väsentlig information och i Malmö fanns inget datoriserat system för att få fram journaler genom indexkoder. Endast 30 journaler med fullgod information gick att få tag på i Malmö. Ett större underlag patientjournaler skulle gett ett större urval och därmed ett mer tillförlitligt resultat. Samtliga tänder vid bilaterala retentioner togs i beräkning eftersom tiden med ortodontisk apparatur i hela bettet har räknats in i behandlingstiden. Att endast använda sig av en tand per patient skulle gett ett felaktigt resultat i detta fall. Huvudresultaten i vår studie är att såväl den totala behandlingstiden med ortodontisk apparatur som antalet besök för patienterna på ortodontiavdelningen var signifikant kortare hos de barn som behandlats med öppen friläggning jämfört med de som behandlats med sluten friläggning. Detta är i överensstämmelse med en tidigare studie från 2004 (30). I behandlingstiden med fast apparatur i överkäken räknas även tiden in då enbart transpalatinal bar med palatinala och/eller buckala utlöpare för gummidragen var på plats (figur 6). Detta innebär att skillnaden mellan grupperna öppen och sluten friläggning inte är så stor om man enbart tittar till tiden då patienterna haft fast apparatur med samtliga tänder bondade med brackets. Den första behandlingsdelen är dock också en del av en fast apparatur och totala behandlingstiden från friläggningsdatum till apparaturslut var längre för den patientgrupp som behandlats med slutna friläggningar i Jönköping. Det var vanligare med transpalatinal bar i gruppen med sluten friläggning. Då en sluten friläggning utförs och en kedja tas ut är det vanligt att man startar med en transpalatinal bar 10

med utlöpare lödda till banden på överkäksmolarerna och börjar draget till kedjan mot denna apparatur (figur 6). I vissa fall vill man starta draget på hörntanden så fort friläggningen är gjord, oavsett vilken typ av friläggning som utförts. Detta är hos de patienter där hörntanden ligger på ett sätt så man riskerar rotresorption på angränsande incisivers rötter. (figur 7) Vi har inte kunnat undersöka hur djupt eller vilken lutning de retinerade överkäkshörntänderna som ingick i studien hade. Vilket också skulle kunna ha betydelse för den totala behandlingstiden. För detta hade det krävts att tomografiröntgenbilder funnits på samtliga patienter vilket inte var fallet. Fördelen med den öppna friläggningen anses vara att de retinerade tänderna spontant kan eruptera till den grad att det är lättare att fästa en ortodontisk apparatur på dem och på så sätt föra dem till rätt plats i tandbågen. I vår studie är det inte speciellt stor skillnad på tiden från behandlingsstart med ortodontisk apparatur till friläggning mellan de båda grupperna i motsats till vad som sägs i litteraturen. Apparaturen har i båda fallen oftast satts in innan friläggningen gjorts. I litteraturen anges att en öppen friläggning innebär att man oftast väntar på att hörntanden skall komma fram spontant (27). Vid sluten friläggning, där man fäller upp en lambå, fäster en kedja till en platta på tanden, lägger tillbaka lambån och tar ut kedjan genom lambån startar den ortodontiska behandlingen i samband med att friläggningen är gjord. Nackdelen med sluten friläggning anses vara att den ortodontiska behandlingen tar längre tid samt att plattan som är bondad till tanden kan släppa under behandlingens gång och då kan en reoperation behövas (28, 29). Efter en öppen friläggning kan öppningen ibland växa igen och en reoperation kan behöva göras. Pearson och medarbetare (29) fann i sin studie att reoperation behövdes hos 15 % av de som behandlats 11

med öppen friläggning och hos 31 % av de där sluten friläggning utförts. I vår studie behövde endast 2 patienter reopereras, en från gruppen med sluten och en från gruppen med öppen friläggning. Patienter med slutna friläggningar gjorde fler bahandlingsbesök än de med öppna. Detta skulle kunna ha att göra med andelen postoperativa besvär. Här kan även kvaliteten på operationen utvärderas. Det finns mycket få studier som har undersökt skillnaden i behandling mellan sluten respektive öppen kirurgisk friläggning. De studier som finns fokuserar huvudsakligen på lyckandefrekvensen av den kirurgiska delen dvs. hur ofta det räcker med endast en kirurgisk friläggning (29). Åldern vid friläggning varierade något. För gruppen med öppen friläggning var medelåldern 15 år, vilket enligt litteraturen är sent. I de rekommendationer som finns bör överkäkshörntändernas läge vara fastställt mellan 9 och 11 års ålder och eventuell friläggning med efterföljande ortodontisk behandling påbörjas senast vid 12 års ålder. En tidig diagnos är viktig så att behandling kan insättas tidigt då risken för resorption på angränsande rötter är stor. Ungefär hälften av alla retinerade överkäkshörntänder orsakar resorption på angränsande laterala eller centrala incisiver och ibland på båda (23). Det har diskuterats att vid öppen friläggning kan det bli svårt att få bra mjukvävnadsadaptation till tanden, speciellt de hörntänder som ligger palatinalt displacerade. Senare studier har dock visat att denna risk inte är så stor (27). Vi har i vår studie inte kunnat utvärdera detta då journaluppgifterna var bristfälliga i det avseendet. Frågeställningen var också om man kunde se någon skillnad i behandlingsutfallet mellan de två grupperna om den retinerade hörntanden legat buckalt eller palatinalt. Detta går inte att 12

uttala sig om med utgångspunkt från denna studie eftersom det var för få patienter som hade buckalt retinerade hörntänder, totalt 3 stycken i gruppen med öppen friläggning respektive 4 stycken i gruppen med sluten friläggning. Vi ville även undersöka vilken typ av retentionsapparatur som använts eftersom enbart en retentionstråd kräver betydligt färre kontrolltillfällen än en retentionsplåt eller en skena gör. Retentionsplåt användes oftare i gruppen med öppen friläggning än i gruppen med sluten och verkar inte ha givit upphov till fler behandlingsbesök bland de patienter vi har undersökt. Konklusion Åldern vid friläggning skiljde sig signifikant mellan de båda grupperna. De som fick öppen friläggning var äldre än de som fick sluten friläggning. Den totala behandlingstiden från friläggningsdatum till apparaturavlägsnande visade sig i vår studie vara signifikant kortare för gruppen med öppen friläggning än för gruppen med sluten friläggning. Det var för få tänder som var buckalt displacerade för att det skulle vara möjligt att jämföra de båda grupperna ur detta perspektiv. 13

Referenser 1. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1987; 91: 483-492. 2. Becker A. The Orthodontic Treatment of Impacted Teeth. New York: Informa healthcare; 2007, chapter 3. 3. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod. 1986; 8: 133-140. 4. Grover PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985; 59: 420-425. 5. Thilander B, Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish schoolchildren. Scand J Dent Res. 1973; 81: 12-21. 6. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3,874 routine full-mouth radiographs. I. A study of retained roots and teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1961; 14: 916-924. 7. Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod. 1983; 84: 125-132. 8. Moyers RE. Handbook of orthodontics. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1988. 9. Peck S, Peck L, Kataja M. The palatally displaced canine as a dental anomaly of genetic origin. Angle Orthod. 1994; 64: 249-256. 10. Peck S, Peck L, Kataja M. Sense and nonsense regarding palatal canines. Angle Orthod. 1995; 65: 99-102. 11. Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992; 101: 159-171. 12. Sörensen HB, Artmann L, Larsen HJ, Kjaer I. Radiographic assessment of dental anomalies in patients with ectopic maxillary canines. Int J Paediatr Dent. 2009; 19: 108-114. 13. Bjerklin K, Kurol J, Valentin J. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars and association with other tooth and developmental disturbances. Eur J Orthod. 1992; 14: 369-375. 14

14. Camilleri S. Maxillary canine anomalies and tooth agenesis. Eur J Orthod. 2005; 27: 450-456. 15. Leifert S, Jonas IE. Dental anomalies as a microsymptom of palatal canine displacement. J Orofac Orthop. 2003; 64: 108-120. 16. Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res. 1996; 75: 1742-1746. 17. Binner Becktor K, Steiniche K, Kjaer I. Association between ectopic eruption of maxillary canines and first molars. Eur J Orthod. 2005; 27: 186-189. 18. Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod. 1998; 68: 267-274. 19. Baccetti T. Tooth anomalies associated with failure of eruption of first and second permanent molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000; 118: 608-610. 20. Ericson S, Kurol J. Early treatment of palatally erupting maxillary canines by extraction of the primary canines. Eur J Orthod. 1988; 10: 283-295. 21. Ericson S, Bjerklin K. The dental follicle in normally and ectopically erupting maxillary canines: a computed tomography study. Angle Orthod. 2001; 71: 333-342. 22. Ericson S, Kurol J. Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 94: 503-513. 23. Ericson S, Kurol J. Resorption of incisors after ectopic eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod. 2000; 70: 415-423. 24. Power SM, Short MB. An investigation into the response of palatally displaced canines to the removal of deciduous canines and an assessment of factors contributing to favourable eruption. Br J Orthod. 1993; 20: 215-223. 25. Leonardi M, Armi P, Franchi L, Baccetti T. Two interceptive approaches to palatally displaced canines: a prospective longitudinal study. Angle Orthod. 2004; 74: 581-586. 15

26. Baccetti T, Leonardi M, Armi P. A randomized clinical study of two interceptive approaches to palatally displaced canines. Eur J Orthod. 2008; 30: 381-385. 27. Schmidt AD, Kokich VG. Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007; 131: 449-455. 28. Wisth PJ, Norderval K, Boe OE. Periodontal status of orthodontically treated impacted maxillary canines. Angle Orthod. 1976; 46: 69-76. 29. Pearson MH, Robinson SN, Reed R, Birnie DJ, Zaki GA. Management of palatally impacted canines: the findings of a collaborative study. Eur J Orthod. 1997; 19: 511-515. 30. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 126: 278-283. 16

Acknowledgement Vi vill börja med att tacka vår handledare Krister Bjerklin för hans stöd och uppmuntran under arbetets gång. Vi vill även tacka personalen på Odontologiska Institutionen i Jönköping för att vi fick vara med och auskultera under operationerna. På Malmö Högskola vill vi tacka Tandsköterska Ingrid Carlén på avdelningen för ortodonti, för hjälp med insamling av journal anteckningar. Vi vill även tacka Specialist Tandläkare Gunilla Andersson på avdelningen för Oral Kirurgi för hjälp med bilder till presentationen. Tack också till Ingemar Swanholm, Specialist Tandläkare på SUS i Malmö samt Manne Gustafsson, Specialist Tandläkare från Privat Tandläkarna. 17

Tabeller Tabell 1 Fördelningen av de 73 retinerade överkäkshörntänderna med avseende på friläggningstyp och hörntändernas placering. Typ av friläggning Antal patienter Antal tänder Antal palatinalt retinerade Antal buckalt retinerade Öppen friläggning 30 36 33 3 Sluten friläggning 30 37 33 4 Totalt 60 73 66 7 18

Tabell 2 Ålder vid operation, antal besök och behandlingstid för 60 patienter som behandlats med öppen respektive sluten friläggning. Behandlingstid med apparatur (år) Antal besök Ålder vid friläggning Öppen friläggning 1,94 (sd 0,77) 20,7 (sd 9,2) 15,2 (sd 2,39) Sluten friläggning 3,07 (sd 0,96) 33,1 (sd 11,4) 12,9 (sd 1,82) Signifikanta *** *** *** skillnader (p) *** p 0,001 19

Tabell 3 Typ av ortodontisk apparatur och retention fördelat på öppen respektive sluten friläggning. Typ av apparatur Typ av retention Fast Fast TPB* Plåt Skena Tråd Plåt + Skena + Ingen ÖK ÖK/UK tråd tråd ret. Öppen 23 7 17 16 3 3 2 0 6 friläggning Sluten 17 12 29 6 8 7 5 2 2 friläggning Totalt 40 19 46 22 11 10 7 2 8 * TBP = Transpalatinal bar 20

Figurer Figur 1. Panoramaröntgenbild visar hörntändernas avvikande eruptionsriktning. 21

Figur 2. Tomografiröntgenbild krävs för att fastställa resorption på angränsande incisivers rötter, 13/12. 22

Figur 3. Buckal resorptionsskada orsakad av en retinerad hörntand, som inte gick att se på en intraoral röntgenbild (From Ericson and Kurol Angle Orthod 7:4;2000). 23

Figur 4. Efter en öppen friläggning, den retinerade hörntanden får möjlighet att spontaneruptera. 24

Figur 5. Vid en sluten friläggning har en lambå fällts upp och ett bracket med fastsittande kedja bondats till tanden för att dra tanden till rätt plats i tandbågen. 25

Figur 6. Efter en sluten friläggning dras kedjorna till utlöparna på den transpalatinala baren. 26

Figur 7. Den frilagda hörntanden dras först posteriort mot den transpalatinala baren för att undvika resorptionsskador på angränsande incisivers rötter. 27