61. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT ett (1) år efter operationen (ifylls av patienten) 1
04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ). Har Du pga bråckoperationen varit sjukanmäld i perioden 4 till 12 månader efter Din bråckoperation? 601. Ja 602. ange när a. (första dag) (datum) b. (sista dag) (datum) Har Du i perioden 4 till 12 månader efter Din bråckoperation varit i kontakt med sjukvården pga Din bråckoperation? 607. Ja 608. Vårdcentral 609. Telefon kirurgmottagning 610. Besök kirurgmottagning 611. Besök akutmottagning 612. Inläggning 613. Annan Har Du (1 år efter operation) någon avvikande känsla i den opererade ljumsken? (flera alternativ möjliga) 614. Knöl Ja 615. Känsla av främmande material Ja 616. Känselbortfall Ja 617. Annat obehag eller smärta Ja 618. Samliv : Ja 619. Har Du någon form av obehag/smärta? Ja Jag önskar att ej besvara 620. Har Ditt samliv förändrats på grund av bråkoperationen? Det har blivit bättre Det är oförändrat Det har blivit sämre Jag önskar att ej besvara 632. Om Du jämför Dina besvär från den opererade ljumsken idag med före operationen är besvären då: Bättre Ingen skillnad Sämre 2
Frågor om smärta : Vi vill veta hur mycket smärta och obehag Du hade under de senaste 24 timmarna som ett resultat av Din ljumskbråckoperation. Använd en penna för att markera ett x på linjerna nedan för att ange den smärta eller det obehang som Du hade i genomsnitt. Om Du t.ex. i dag inte hade mycket ont ska Du rita ett x nära på skalan och om Du hade mycket smärta i dag ska Du rita ett x närmare på skalan. 640. Hur stark var den genomsnittliga smärtan då Du vilade? 641. Hur mycket smärta hade Du under normala aktiviteter? (t.ex. gång, gå uppför trappor, köra bil, stiga upp från stol) 642. Hur mycket smärta hade Du under tung ansträngning? (t.ex. sexuell aktivitet, fysisk träning, ansträngande arbete eller lyft av föremål som Du tidigare klarade utan problem) 643. Jag har inte gjort något av detta i dag 644. Hur obehagligt eller störande var den värsta smärtan som Du upplevde i dag? INGET OBEHAG STARKAST TÄNKBARA OBEHAG Operationens effekt på aktiviteter : 645. Ingen inverkan (flera alternativ möjliga) 646. Märks vid fritids / sportaktivitet 647. Påverkar arbetsförmågan 648. Gör mig arbetsoförmågen 3
Försök att beskriva Din besvär i den ljumske som är opererad. Vilket av nedanstående alternativ stämmer bäst i Ditt fall. OBSERVERA: Fyll i för det som inte stämmer i Ditt fall. Lätt Medelsvår Svår 649. Borrande 650. Gnagande 651. Dunkande 652. Slitande 653. Ömmande 654. Bultande 655. Värkande 656. Brännande 657. Skärande 658. Elektrisk stöt 659. Kliande 660. Huggande 661. Pirrande 662. Vg och uppskatta Din genomsnittliga smärta i den opererade ljumsken senaste veckan genom att rita ett X i linjen nedan: 4
(EQ-5D) Markera, genon att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. 663. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 664. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mg själv 665. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssyslor, familie- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 666. Smärtor / besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 667. Oro / nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 5
(EQ-5D) 668. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknade skalan till höger. På denna har Din bästa tänkbara hälsotillstånd markeras med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd 6
Smärtmedicinering Har Du tagit något av följande preparat mot smärta under det senaste dygnet? paracetamol (Alvedon, Panodil mm) 682. Ja 683. antalet tabletter: diklofenak (Voltaren, Diklofenak) 684. Ja 685. antalet tabletter: paracetamol och kodein (Citodon, Panokod) 686. Ja 687. antalet tabletter: tramadol (Tradolan) 688. Ja 689. antalet tabletter: annat läkemedel mot smärta? 690. Ja 691. antalet tabletter: 692. vilket läkemedel 7