Skade- och läkningsmekanismer vid skalltrauma 2019 Carl-Henrik Nordström

Skallbasfraktur Skallfraktur

Epiduralhematom

Dura Arachnoidea Pia

Subduralhematom Hjärn kontusion

Epiduralhematom Subduralhematom Hjärn kontusion

Vakenhet sömn - medvetslöshet

Commotio cerebri. Hjärnskakning. ICD-10: S06 Se även avsnittet Hjärnskakning och idrott i kapitlet Idrottsmedicin. Definition Kortvarig medvetslöshet och/eller minneslucka direkt efter skalltrauma. Symtom Tonusförlust vid traumat i regel följt av kortvarig medvetslöshet. Efter uppvaknandet kan allmänsymtom som illamående, kräkning, huvudvärk, förvirring och amnesi föreligga. Motoriska bortfallssymtom ingår inte i bilden och innebär alltid vidare utredning CT. Om krampanfall efter traumat föreligger ökad risk för intracerebral blödning. Status Påverkan enligt ovan. Ofta kvarvarande trötthet, huvudvärk, koncentrationssvårigheter närmaste dagarna (i en del fall kroniskt, se avsnittet Huvudvärk, posttraumatisk huvudvärk).

Hjärnskakning och idrott. Commotio och idrott. Se även avsnittet Commotio i kap Neurologiska sjkd. Definition Genom yttre trauma vid idrottsutövande. Komplex patofysiologisk process i hjärnan. Enkel hjärnskakning: Helt återställd inom tio dagar. Komplex hjärnskakning: Rehabiliteringsfas längre än tio dagar, när medvetslöshet varat längre än en minut, upprepade hjärnskakningar inom kort tidsrymd, ny hjärnskakning efter endast ringa våld. Orsak Direkt eller indirekt våld mot huvudet. Symtom Psykiska: Förvirring, sett stjärnor, desorientering i tid och rum, overklighetskänsla, minneslucka, trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga, trögtänkthet, emotionell obalans, medvetandeförlust. Somatiska: Huvudvärk, yrsel, illamående, ostadighetskänsla/balansstörning, tinnitus, hörselstörning, sömnstörning.

Klinisk övervakning Vakenhet Motorik Pupiller Ögonmotorik Andningsmönster

Vakenhet-sömn-medvetslöshet

Reaction Level Scale 85 (RLS 85) Reaktionsgrad Respons 1 Helt vaken, klar och orienterad 2 Somnolent (vaknar vid lätt stimulering) och/eller desorienterad Vaken 3 Mycket somnolent, kräver kraftig stimulering för att (tillfälligt) vakna. Avvärjer central smärtstimulering adekvat. 5 Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimulering. 6 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid central smärtstimulering. 7 Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid central smärtstimulering. 4 Medvetslös. Lokaliserar, men avvärjer ej vid central smärtstimulering. Medvetslös 8 Ingen reaktion vid central smärtstimulering.

Smärtstimulering Motoriskt svar: Avvärjer Lokaliserar Decortikeringsrigiditet Decerebreringsrigiditet

Glasgow Coma Scale Ögonöppning 4 Ögonen hålls spontant öppna 3 Ögonen öppnas vid tilltal 2 Ögonen öppnas efter smärtstimulering 1 Ingen ögonöppning vid smärtstimulering Svar på tilltal 5 Fullt orienterad 4 Desorienterad/konfusionell 3 Reagerar på tilltal med enstaka ord 2 Reagerar på tilltal med oartikulerat ljud 1 Ingen reaktion på tilltal Motorisk reaktion 6 Lyder uppmaning adekvat 5 Lokaliserar smärta 4 Drar undan armen vid smärtstimulering 3 Flexion i armbågen vid smärtstimulering 2 Extension i armbågen vid smärtstimulering 1 Ingen reaktion vid smärtstimulering Summera poängen Maximal poäng för en helt vaken patient är 15 poäng. Komatös patient får minst 3 poäng.

Bjørn Aage Ibsen 1952-08-27 Vivi Ebert (12 år)

Nils Lundberg 1908-2002

Neurokirurgisk intensivvård behandling av högt intrakraniellt tryck - ICP genom minskning av en eller flera av de intrakraniella volymerna

CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion

CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hyperventilation Barbiturate coma Decrease V blood by decreasing blood flow

CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion

Ordinary capillary Colloid osmotic pressure Hydrostatic Pressure Capillary 20 mmhg Endothelial cells

Blood-brain barrier - BBB Astrocytic foot processes Capillary Tight junctions Neuron Basal membrane Endothelial cells

Brain volume regulation Effective A. in normal brain with intact BBB (top) osmotic pressure 5700 mmhg BBB A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)

Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Water transport determined by hydrostatic pressure C Interstitium Capillary RBC P c RBC RBC BBB Colloid molecules Solutes (electrolytes)

Brain volume regulation A. in normal brain with intact BBB (top) B. in the injured brain where solutes can pass the BBB (centre) C. in the injured brain where large molcules can pass the BBB (bottom) A Interstitium Capillary RBC H O 2 P osm RBC RBC BBB Starling Equilibrium: Water transport determined by the balance between hydrostatic and colloid osmotic pressure B Interstitium Capillary RBC C Interstitium Capillary RBC Colloid molecules P c P c P onc RBC RBC RBC RBC Solutes (electrolytes) BBB BBB

mmhg 90 85 ICP=MAP-CPP MAP, CPP and ICP after start of treatment according to the Lund concept MAP 80 75 70 How do we know that the treatment doesn t cause cerebral ischemia? CPP 65 60 0 12 24 36 48 60 72 Hours Start of treatment

CSF Artery Capillary Vein V total = V blood + V brain + V csf + V mass lesion Hur övervakar och styr man behandlingen?

Good-grade patient: Steer by exam

Poor-grade patient: Steer by gauges

Mikrodialys Kapillär Neuron & Glia Interstitial vätska

Diffusion of molecules Capillary Microdialysis catheter Small molecules

Microdialysis instrument 0,3 ml/min

What variables can we measure? Markers used in clinical routine Energy metabolism: Glucose, lactate, pyruvate, glutamate, glycerol

La/Py-ratio 40 Lactate/pyruvate ratio 20 0 99-01-08 Early 00:00 warning 00:00 00:00 99-01-09 99-01-10 99-01-11 Change of therapy

Hur går det för patienter med svåra skallskador som behandlats i Lund?

Behandlingsresultat för patienter med mycket svåra traumatiska hjärnskador och ICP>25 mmhg Glasgow Outcome Scale Konv. behandl. % Lund concept % Good recovery 29 38 Moderate disability 13 42 Severe disability 5 11 Vegetative state 5 2 Dead 47 8

Orsaker till svåra skallskador 2000-2003 (n=238) 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Trafik Fall Misshandel Övriga

Procentuell åldersfördelning av patienter med svåra skallskador vårdade vid Neurokirurgiska kliniken i Lund. Jämförelse mellan perioderna 1977-1984 resp 2000-2003 25% 20% 15% 10% 1977-1984 n=587 2000-2003 n=238 5% 0% <11 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Ålder år

Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund 2000-2003 relaterat till åldersgrupper (n=238) 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% <21 21-40 41-60 >60 Ålder år

Behandlingsresultat % efter svåra skallskador NK Lund 2000-2003 relaterat till diagnos (n=238) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% GR/MD SD/VS D Oklart 10% 0% EPIH SUBH CERH NM

HSCL-10 (n=108) Hög symtomnivå relaterat till behandlingsresultat 60% 50% 40% 30% 20% Hög symtomnivå (3-4): "Hopplöshet" n=29 "Värdelös" n=26 "Deprimerad" n=36 10% 0% GR MD SD

.what about the future?

Traumatisk hjärnskada Neurovetenskap för psykologer 2019