Demokrati i det lilla? Ungdomars delaktighet i sin behandling

Forskningsrapport nr 2 2005 Demokrati i det lilla? Ungdomars delaktighet i sin behandling Anne Hermodsson Cecilia Hansson

Demokrati i det lilla? Ungdomars delaktighet i sin behandling Anne Hermodsson Cecilia Hansson

Författarpresentationer Anne Hermodsson, 1953-05-04 2005-02-25, socionom, fil dr i socialt arbete. Hon disputerade år 1998 med avhandlingen Klientdemokrati vision eller verklighet. Hon var verksam på SiS FoU sedan mitten av 1990-talet och deltog i huvudsak i implementeringen av ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis). Hennes forskningsprojekt var förlagt på Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Cecilia Hansson är socionom. Hon har arbetat som forskningsassistent i Anne Hermodssons forskningsprojekt och haft sin arbetsplats på Institutionen för socialt arbete. Hansson arbetar på ett privat behandlingshem för ungdom med psykiska och psykosociala problem. Beställs genom SiS hemsida: www.stat-inst.se/publikationer Forskningsrapport nr 2 2005 ISSN 1404-2576 Tryck: Edita Stockholm 2005

Kollegornas förord Demokrati i det lilla var Anne Hermodssons forskningsområde. Hennes avhandling om klientdemokrati var banbrytande. Hon var den forskare i socialt arbete som faktiskt tog portalparagrafens formulering om att samhällets socialtjänst skall vila på demokratins och solidaritetens grund på allvar. Redan innan avhandlingen var klar knöts Anne till Statens institutionsstyrelse (SiS) för att hjälpa till med översättning och implementering av ADAD-intervjun på ungdomsinstitutionerna. Anne såg betydelsen av att ungdomarna själva skulle intervjuas och få frågor om sin behandling och därmed också möjligheten att bli mer involverade i den. Frågan engagerade henne starkt och efter sin disputation bedrev hon parallellt med ADADarbetet forskning med anslag från SiS i syfte att ta reda på hur ungdomarnas möjlighet att påverka sin vård såg ut. Hon studerade hur ungdomar i institutionsvård informerades, hur de bereddes tillfälle att lämna synpunkter och att medverka, samt om de upplevde att vårdpersonalen lyssnade till dem. Enligt lagstiftningen skall detta vara en självklarhet, men praktiken lever inte alltid upp till de rättsligt formulerade socialpolitiska idealen. Efter en ganska kort tid blev Anne sjuk. Trots att hennes sjukdom förvärrades upphörde hon inte att driva sitt projekt framåt. Jag, Karsten, har haft förmånen att få arbeta tillsammans med henne som vetenskaplig ledare. Jag har aldrig behövt vara så mycket av en ledare, Anne har själv lett sitt projekt framåt och min roll har snarare varit att tillsammans med henne diskutera de olika valsituationer som alla forskare ställs inför. Till sin hjälp har Anne haft Sandra Lindman och Margitta Steen, som under åren 2001 till 2002 genomfört intervjuer med ungdomar vid olika institutioner. 2001 kom Cecilia Hansson med i projektet som Annes assistent. Inledningsvis fullföljde hon intervjuerna och därefter har Cecilia arbetat tillsammans med Anne med sammanställning av empiri, analys av data, samt slutligen tillsammans med Anne författat denna rapport. Anne hade inte kraft att göra det ensam och utan Cecilia hade denna rapport inte kunnat slutföras. Å andra sidan hade den aldrig kunnat färdigställas om inte Anne, trots sin svåra sjukdom och successivt minskade krafter, obändigt vägrat att ge upp. Anne dog i februari 2005 och bara tre veckor innan lämnade hon över ansvaret för rapporten till Cecilia och oss. Sjukdomen blev henne övermäktig. Rapporten var då i stort sett klar och vi tre har tillsammans, och med stöd och hjälp av Tarja-Liisa Leiniö, nu färdigställt Annes och Cecilias rapport. Till grund för rapporten finns ett rikt empiriskt material, vilket skulle kunna bearbetas och användas ytterligare. Allt grundmaterial förva- 3

ras hos SiS och kan användas av andra forskare. Vår förhoppning är att forskningen om ungdomars delaktighet i sin vård och behandling skall vidareutvecklas. Tack till alla som bidragit till att detta blev möjligt. Förutom de som redan nämnts, vill vi tacka företrädare för forskningsenheten vid SiS. De har hela tiden ställt upp för att göra villkoren för Anne så goda som det var möjligt. Sist, men särskilt, vill vi nämna att den som i det dagliga livet gav Anne kraft och möjlighet att slutföra sitt forskningsarbete var PeO, Annes man. Stockholm i juni 2005 Kerstin Söderholm Carpelan Karsten Åström 4

Innehållsförteckning Kollegornas förord 3 1 Inledning 7 Demokrati i det lilla? 7 Syfte och frågeställningar 9 Lagstiftning 9 Särskilda ungdomshem 10 Ungdomar i vård och behandling 12 Rapportens uppläggning 14 2 Studiens genomförande 15 Den första intervjun Urval och bortfall 15 Uppföljningsintervju Urval och bortfall 18 Tillvägagångssätt 19 Undersökningsgruppen 20 3 Delaktighet vid placeringen 22 Tiden före placeringen 22 Hur gick det till när ungdomarna placerades? 23 Kunskap och information om vistelsen 25 Ungdomarnas journal 26 Sammanfattning 27 4 Vistelsen på behandlingsavdelningen 29 Inställning till vistelsen 29 Inställning till ungdomsgruppen 32 Inställning till personalen 34 Sammanfattning 36 5 Ungdomarnas upplevelse av att komma till tals 37 Kontakten med socialsekreteraren 37 Kontakten med personalen på institutionen 38 Att komma till tals om sin behandling 39 Ungdomar som inte alls kommer till tals 40 Ungdomar som kommer lite till tals 41 Ungdomar som kommer ganska mycket till tals 43 Ungdomar som kommer mycket till tals 44 Sammanfattning 45 5

6 Ungdomarnas delaktighet i behandling 47 Förutsättningar för ungdomars delaktighet i behandling 47 Behandlingsplanering och samtal om behandling 49 Ungdomarnas egna röster angående behandling 51 Sammanfattning 55 7 Regler på institutionen 58 Allmänt om reglerna 58 Visitation 60 Urinprov 63 Telefonsamtal 65 Avskiljning 67 Ungdomar som avskilts 68 Tvingad att vistas på sitt rum 70 Sammanfattning 70 8 Förändras ungdomars upplevelse av delaktighet under behandling? 72 Inställning till vistelsen 72 Har det skett några förändringar med de problem ungdomarna har, den hjälp de vill ha och den hjälp de får? 73 Stämningen i ungdomsgruppen 73 Kontakt med kontaktpersonerna 74 Kontakt med övrig personal 76 Behandling 77 Behandlingsplan 78 Eget ansvar för behandlingen 79 Möjligheten att komma till tals 80 Behandling och hjälp på institutionen 82 Förändring i upplevelse av reglerna 83 Sammanfattning 83 9 Slutsatser och diskussion 85 Referenser 89 6

1 Inledning En förändrad syn på barn och ungdomar har medfört att deras rättsliga ställning successivt har förbättrats under 1900-talet, vilket framförallt avspeglats i föräldrabalken men även i annan lagstiftning. Genom FN:s konvention om barns rättigheter från 1989 (UD 1996, se även Barnombudsmannen, 1995) har frågor om barnens position i samhället fått ytterligare uppmärksamhet. De skall ges möjlighet att komma till tals, d v s uttrycka sin åsikt, sin vilja och sin önskan. Hänsyn skall tas till deras åsikter. Den aktuella situationen, barnets ålder och mognad vägs in i sådana avgöranden (SOU 1994:139; Prop. 1994/95:224). Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) har också stärkts vad gäller barns och ungas rätt till delaktighet. Att målen i barnkonventionen långtifrån är uppfyllda återspeglas i regeringens proposition 2004/05:2 om den nationella ungdomspolitiken. Där föreslås två övergripande mål 1) att ungdomar skall ha verklig tillgång till välfärd och 2) att ungdomar skall ha verklig tillgång till makt. Åtgärder för att förbättra ungdomars möjlighet till inflytande och representation lyfts fram liksom forskning bl a om ungdomars villkor i samhället. Barnombudsmannens redovisning (BR 2005:01) av hur barnkonventionens mål har uppfyllts visar t ex att endast 27 av 88 statliga myndigheter har informerat eller utbildat sin personal, och endast en fjärdedel gör så kallade barnkonsekvensanalyser. När det gäller rättsvårdande myndigheter rapporterar Barnombudsmannen att ungdomar som åtalas för brott ofta inte förstår vad som sägs under rättegången eller vad de får för påföljd. Ungdomar som är omhändertagna och med tvångsåtgärder placerade på institution befinner sig i en mycket speciell situation. Delaktighet i den egna vården är kanske svårare att realisera vid institutionsvård, men är lika viktigt som i övrig vård. Med kunskap om vilka rättsregler som gäller samt vilket regelverk som praktiseras på institutionerna samt en reell insyn i sina egna ärenden stärks ungdomarnas möjligheter att komma till tals och att få sina rättigheter tillgodosedda. Hur de unga i institutionsvård själva uppfattar sin situation vad gäller delaktighet vet vi dock inte så mycket om. Demokrati i det lilla? Ungdomar i allmänhet befinner sig i en situation som kan beskrivas som not yets. De betraktas som ännu inte vuxna, vilket kan betyda att problem uppmärksammas om de förväntas få effekter i vuxenlivet, barndomen ges inte alltid ett eget värde. Näsman (1995) menar att begrepp som upp- 7

växtåren och uppväxtvillkor visar på vad som anses väsentligt för att barn och ungdomar skall bli friska, starka och kompetenta vuxna. Barndomen kan beskrivas som en väg ut ur o-mognad, o-kunnighet och o-förmåga. Not yets anses inte ha kunskap, förmåga eller omdöme att ge en riktig beskrivning av sin situation. Det kan medföra att barns utsagor inte får ett eget värde utan det läggs in tolkningar utifrån teorier om vad barnen anses uttrycka (Näsman, 1995:284 287). Ungdomar på särskilda ungdomshem är i synnerhet not yets. De klarar inte sin ungdomstid utan har i flesta fall blivit tvångsomhändertagna på grund av sitt eget beteende. De kan sakna insikt om sina problem och vara omotiverade att förändra sin situation. Skälen till att de befinner sig på särskilda ungdomshem är att frivillig vård av olika skäl inte kan genomföras eller att annan vård inte kan tillgodose den unges behandlingsbehov. Att i ett vårdsystem ge utrymme för ungdomars egen syn och att de ungas erfarenheter kommer till uttryck, kan beskrivas som demokrati i det lilla. Denna beteckning användes i maktutredningen när det gäller människors möjligheter till inflytande och påverkan i situationer som berör ett vardagsliv, t ex skola och hälsovård (Petersson, Westholm, & Blomberg, 1989). Möjligheten att göra sin röst hörd och vara delaktig i sin egen behandling knyter även an till begreppet empowerment, ett mångtydigt, svåröversatt begrepp som används för att bl a beteckna en teori, en metod, eller en process (Adams, 1996; Hagquist & Starrin, 1995). Empowerment innefattar en maktaspekt, att människor, individer eller grupper får kontroll över sina förhållanden och når egna mål. Inom den allmänna barn- och ungdomsvården innefattar ett arbete inriktat på empowerment ofta att försöka öka barns och ungdomars deltagande i samhällets utformning (Hagquist & Starrin a.a.). Hasenfeld (1987) pekar även på vikten av att uppmärksamma kontakten mellan klient och socialarbetare i diskussionen om empowerment. Delaktighet i den egna behandlingen kan också knytas till ett salutogent behandlingsperspektiv och Antonovskys begrepp begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (Antonovsky, 1991). Genom att uppleva att man själv kan påverka och styra utvecklingen av sitt liv kan den egna inre kontrollen ökas, vilket är en viktig individuell faktor för att nå begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Medel som kan användas är bl a att den unge deltar i utredning och planering samt får information om den egna behandlingen och verksamheten (Hult m fl, 1996; se även Hansson & Cederblad, 1995). Ett steg mot att stärka de ungas egna resurser, att arbeta för demokrati i det lilla, inom ramen för de konfliktfyllda villkoren på ett ungdomshem kan vara att göra ungdomarna delaktiga i den egna behandlingen; att ge ungdomarna möjligheter att komma till tals, och få kunskap om och insyn i sin egen behandling. 8

Syfte och frågeställningar Syftet med denna undersökning är att öka kunskapen om ungdomars upplevelse av och uppfattning om delaktighet i sin vård och behandling på särskilda ungdomshem. De frågeställningar som behandlas är: 1. Är ungdomarna delaktiga i planeringen av sin vård och behandling? 2. Kan ungdomarna uttrycka sina åsikter och önskningar om sin vård och behandling? 3. Har de kunskap om och insyn i sin egen vård och behandling? 4. Hur upplever de behandlingen och vården? 5. Hur ser ungdomarna på de lagar och andra bestämmelser som reglerar vården och hur upplever de tillämpningen av dessa regler? Lagstiftning I den svenska sociallagstiftningen finns klart markerat att all verksamhet enligt socialtjänstlagen skall bedrivas med respekt för människors självbestämmanderätt och integritet (SoL 1:1 ). 1 I socialtjänstlagen är demokrati ett av de övergripande målen och omfattar även den enskildes kontakt med socialtjänsten. I lagens förarbeten betonas att klienterna skall ges ett ökat inflytande i det egna ärendet, vilket var en reaktion mot ett paternalistiskt socialt arbete som byggde på ett omyndigförklarande av klienten. I Socialtjänstkommitténs betänkande om ny socialtjänstlag betraktades den enskildes insyn i det egna ärendet och ett reellt inflytande också som en kvalitetsaspekt inom vården (SOU 1994:139). I allt väsentligt överensstämmer den nya Socialtjänstlagen med den ursprungliga med avseende på övergripande målsättningar, förvaltningsprinciper och rättssäkerhetsvärden. Värdegrunden för lagstiftningen har således inte ändrats. Barnperspektiv kan betyda att se något ur den unges synvinkel, att ta reda på hur olika förhållanden uppfattas av den unge samt vad de har för önskemål och synpunkter (Andersson & Hollander, 1996). För att stärka ett barnperspektiv, som ofta saknades och fortfarande i stor utsträckning saknas i socialtjänstens arbete med barn och familjer ändrades socialtjänstlagen (Andersson, 1995; Andersson m fl, 1996; Hollander, 1985; Socialstyrelsen, 1990; SOU 1994:139; Wåhlander, 1994). Portalparagrafen kompletterades 1997 med en särskild skrivning om att barns bästa särskilt skall beaktas vid alla åtgärder inom socialtjänsten som rör barn (1:2 SoL, SOU 1994:139, Prop 1996/97:124). Samtidigt infördes en annan bestämmelse som också stärker barnets eller den unges intressen. Socialtjänsten skall se till att den unges egen inställning klarlägges, samtidigt som myndigheten skall, med hänsyn till den unges ålder och mognad, ta hänsyn till den unges egen uppfattning och vilja. 1 Om inte annat anges, kommer hänvisningar till Socialtjänstlagen att göras till den nya Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). 9

Av lagstiftningen framgår också tydligt att den enskilde skall hållas underrättad om journalanteckningar och andra anteckningar (11:6 SoL). Vidare finns angivet att barn fyllda 15 år har talerätt i sociala mål som rör dem själva. De kan själva vidta de processhandlingar de önskar (11:10 SoL, Prop. 1989/90:28, Prop. 1994/95:224). Kommunernas arbete med barn och ungdomar styrs av framförallt tre lagar; SoL, LVU samt föräldrabalken (FB). Beslut om utredningar och insatser i frivilliga former fattas med stöd av SoL. När barn eller unga behöver vård men föräldrarna och/eller den unge inte samtycker kan socialnämnden ansöka hos länsrätten om vård med stöd av LVU. LVU är en social tvångslag som kan tillämpas när barn riskerar att fara illa till följd av missförhållanden i hemmet (2 ) och när ungdomar utsätter sin hälsa eller utveckling för påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende (3 ). När barns behov och barns rättigheter har diskuterats har ofta de yngre barnen åsyftas. Rättigheter för ungdomar som själva på grund av eget beteende har försatt sig i en bekymmersam situation har inte lyfts fram på samma sätt. Det är viktigt att framhålla att även i de fall den unge bereds vård enligt LVU skall innehållet och utformningen av vården ske enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen. På senare år har dock barns och ungas rättigheter stärkts även i LVU och flera lagregler som återfinns i SoL finns nu också i LVU. Dessutom används begreppet den unge för både barn och ungdomar, bl a för att lyfta fram att även ungdomar åsyftas. Sedan lagändringen 1998 framgår det tydligare att insatserna inom socialtjänsten skall genomföras i samförstånd med den unge och hans vårdnadshavare (1 LVU). Arbetet skall präglas av respekt för den unges människovärde och integritet (1 LVU). Barns bästa skall vara i fokus och de skall själva höras och få säga sin mening. Hänsyn till den unges vilja skall tas med beaktande av ålder och mognad (1 LVU). Ungdomar från 15 års ålder har, som nämnts tidigare, även förut haft talerätt (36 LVU). Den unges vilja skall således beaktas också vid tvångsvård, även om situationen är mer komplicerad än när vården är frivillig. Vuxenvärlden har tolkningsföreträde när det gäller vad som är barns och ungdomars bästa och hur mycket hänsyn som skall tas till den unges åsikter, för föräldrars del genom Föräldrabalken och för socialtjänsten genom SoL och LVU. Särskilda ungdomshem De ungdomar som står i fokus för denna undersökning befinner sig på särskilda ungdomshem. Statens institutionsstyrelse (SiS) har ansvaret för denna vårdform. De flesta som placeras på särskilda ungdomshem är omhändertagna enligt LVU, d v s omhändertagna med tvång. Ansökan om placering görs av socialnämnd när man bedömer att den unge behöver stå under 10

särskilt noggrann tillsyn enligt 12 LVU. En del genomgår utredning när socialnämnden behöver utreda den unges problem och behov av insatser, andra vistas för långvarig behandling och en del placeras akut för att bryta ett destruktivt beteende. SiS ansvarar även för ungdomar dömda enligt LSU (Lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård), enligt vilken ungdomar som begått grova brott i åldern 15 17 år i stället för fängelse skall dömas till sluten ungdomsvård. I denna undersökning ingår enbart ungdomar som är placerade för behandling och de är antingen omhändertagna med LVU eller placerade frivilligt med stöd i socialtjänstlagen, SoL. Till skillnad från andra institutioner för ungdomar har de särskilda ungdomshemmen befogenhet att vårda ungdomar på låsbara avdelningar under viss tid. De särskilda befogenheterna regleras i LVU och Socialtjänstförordningen. De ger institutionerna rätt att under vissa förhållanden avskilja ungdomar, visitera dem, begränsa deras kontakter med omvärlden och kräva att de lämnar urinprov. Dessa regler innebär att ungdomarnas rätt att bestämma över sig själva deras autonomi starkt begränsas och måste därför tillämpas med stor försiktighet och i enlighet med de bestämmelser som råder. Hur dessa befogenheter eller regler används och kommuniceras till ungdomarna har betydelse för deras möjligheter att påverka och få inflytande. Garbarino (2000) betonar bl a att regler måste vara meningsfulla för ungdomar i vård. Befogenheter och regler kan både förstärka ungdomarnas situation och slå undan benen för dem. Om ungdomar t ex inte förstår varför reglerna används, om de används orättvist och olika av personalen kan det minska ungdomarnas motivation till delaktighet och till att ta till sig behandling. I en undersökning av etiska dilemman på särskilda ungdomshem fann Colnerud (1997, 1999) att regelverket och dess tillämpning utgör en källa till etiska konflikter för personalen. Den etiska konflikt som många i personalen upplever, dock inte alla, är att om de följer regelverket ger de avkall på sina skyldigheter mot ungdomarna. De kränker deras integritet. Exempel på sådana situationer är enligt personalen vid inlåsning, avskiljning/isolering, kroppsvisitation, urinprovstagning, rumsvisitation samt även vid väckning och läggning samt restriktioner angående parrelationer. Förutom de särskilda befogenheterna finns andra regler som utformats på institutionerna som påtagligt berör ungdomarnas situation och vardagsliv. En av de svårigheter som finns när det gäller vård av ungdomar på särskilda ungdomshem är konflikten mellan en individualiserad vård där hänsyn skall tas till enskilda ungdomars problem och önskningar och de regler som omfattar alla, kollektivet (Levin, 1996). 11

Ungdomar i vård och behandling Ungdomar i olika former av vård har i allmänhet en sammansatt problematik vilket i högsta grad gäller ungdomar som placeras på särskilda ungdomshem. Det finns också påtagliga skillnader mellan pojkars och flickors problematik (Andersson, 1993; Armelius m fl, 1996; Sarnecki, 1996; Forsling, 1991). Pojkarna har främst problem med brottslighet och missbruk. Flickornas problematik är ofta missbruk, psykisk och fysisk hälsoproblematik samt problem med familjerelationer. Både pojkar och flickor har en problematisk skolsituation. Med tanke på att problematiken samt flickors och pojkars villkor ser olika ut, är ett könsperspektiv centralt vid studier av ungdomars delaktighet i den egna behandlingen. Pojkar agerar utåt med kriminalitet och droger. Flickors problem är ofta förknippade med familjen och inte sällan finns sexuella och moraliska implikationer med flickors problem (Hudson, 1989; Andersson, 1990; Lees, 1989). Flickor är ofta självdestruktiva med skador mot egen person och inte sällan finns en psykisk problematik. Det finns även skillnader i hur man bedömer pojkars och flickors problematik. Schlytter (1999) har undersökt om 3 LVU bättre motsvarar pojkars problematik och asocialitet än flickors. Av studien framgår att det finns ett dubbelt normsystem, ett för flickor och ett för pojkar. Pojkarnas handlingsutrymme är betydligt större än flickors eftersom pojknormerna är mer tillåtande. Ungdomarnas egen syn på sin delaktighet i behandlingen är inte särskilt väl belyst. Få studier fokuserar enbart på deras delaktighet. Däremot finns delaktighet ofta med som en faktor när det gäller forskning om behandling. Ungdomars egen involvering lyfts t ex fram som en viktig faktor när det gäller framgångsrik behandling för unga som begår brott (McMurphy, 1996). Vad gäller psykoterapibehandling framhålls att centralt för behandlingen är att den unge själv formulerar sina problem och behov av hjälp (Fransson & Armelius, 1996). Andreassen (2003) hänvisar till Mørch som säger att när det handlar om tvång är det särskilt viktigt att det finns en gemensam uppfattning mellan den unge och behandlaren, att det finns en arbetsallians. En arbetsallians är beroende av tre ingredienser: enighet om behandlingsmål, förmåga att samarbeta om uppgifterna för att nå dessa mål och att en förtrolig och ömsesidigt respektfull relation upprättas. De ovan refererade studierna framhåller att delaktighet är viktigt eller undersöker delaktighet som metod för bättre resultat i vården. Däremot undersöks inte delaktigheten i sig, i vilken utsträckning ungdomarna faktiskt är delaktiga. Nyligen kom dock en rapport från barnombudsmannen (Barnombudsmannen, 2004) som i samarbete med länsstyrelsen i Skåne undersökt hur barn som är placerade utanför hemmet själva uppfattar att de kommer till tals. 73 ungdomar från 18 ungdomsinstitutioner (både HVBhem och särskilda ungdomshem) i Skåneregionen hade besvarat en enkät med frågor om sina möjligheter att komma till tals och påverka det dagliga 12

livet. Resultatet visar att det är många unga som anser att de inte kan påverka sin situation, att de inte har några rättigheter och att beslut fattas över deras huvuden. Exempelvis hade en knapp tredjedel svarat att de tyckte att socialsekreteraren brydde sig om vad de sade inför placeringen, ungefär hälften kände motivation att bo på ungdomshem och nästan lika många tyckte att de kunde påverka och säga vad de tyckte där. I Norge undersöktes barns och ungdomars kunskaper om sina rättigheter under pågående vård och behandling på institutioner och i familjehem. Undersökningen var ett led i ett kvalitetsarbete där lagstiftning, mål och riktlinjer hade operationaliserats i olika frågor. 48 barn och ungdomar intervjuades, varav sju under 12 år. Det framkom att en del av barnen inte visste varför de var där de var, hälften kände till att de kunde läsa det skrivna materialet, såsom aktmaterial. Över hälften kände inte till att det fanns en behandlingsplan för dem (Hagen m fl, 1995). Michael Tärnfalk (1995) intervjuade sju pojkar som var placerade på ett 12-hem. Deras uppfattning om sin vistelse, om möjligheten att påverka behandlingen, om sina behov av hjälp och om behandlingen är ambivalent och splittrad. I andra studier lyfts fram att flickorna är mer relationsinriktade både gentemot personal och andra ungdomar medan pojkarna är mer inriktade på prestation, att ta en plats i gruppen och att hålla ihop (Jahn, 1996; Kersten, 1989). I intervjuer med sju flickor som på olika sätt haft problem och behövt hjälp fann Ina Müller att flickorna inte kände till sina rättigheter och kände sig maktlösa inför mötet med socialsekreterare. Det framkom frustration över att tappa kontrollen över hjälpen de skulle få (Müller, 1996). Hudson (1989) menar att flickor kan vara särskilt känsliga för att bli misstolkade eftersom de då kan anse att det inte är värt att diskutera sina problem och behov. Att involvera flickorna framhålls som ett enkelt sätt att stärka dem. Empowerment och delaktighet ses som centralt för flickor med problem. Som en del av utvärderingen av sluten ungdomsvård genomförde Palm (2003) en undersökning som bland annat syftade till att belysa om vistelse på SiS-institution i enlighet med LSU innebar mer av vård och behandling än fängelsevistelse. Hon genomförde en enkät med ungdomar som var placerade både enligt LVU och LSU på SiS-institutioner samt en grupp placerade i fängelse där hon bland annat frågade om behandlingsplaner, kontakt och samtal med personal o s v. En majoritet av de LVU-placerade (66%) och 44 procent av de LSU-placerade uppgav att de hade en behandlingsplan. Enligt Palm bör man tolka siffrorna med försiktighet; det kan vara så att det finns behandlingsplaner men att det inte tydliggjorts för ungdomarna. Hon fann också att personal och ungdomar föreföll ha olika uppfattningar om vad som menas med begreppen behandlingsplan och behandling. Personalen tycktes ha en bredare definition av behandling. 13

Rapportens uppläggning I det kommande kapitlet redovisas tillvägagångssättet i undersökningen. Urval och bortfall redovisas och materialet presenteras. I kapitel 3 visas hur delaktiga ungdomarna är vid placeringen på institutionen och vilken information de fick när de kom dit. Där ingår också frågor kring deras journaler. I kapitel 4 står ungdomarnas upplevelse av institutionsvistelsen i fokus; om de trivs, hur de kommer överens med andra ungdomar och med personal. I kapitel 5 behandlas ungdomarnas upplevelse av att komma till tals. I kapitel 6 redovisas frågor om ungdomarnas delaktighet i planeringen av sin behandling på institutionen. Kapitlet börjar med en presentation av ungdomarnas problem och om de vill få hjälp. I kapitel 7 behandlas de regler och särskilda befogenheter som finns på institutionen; vilken kunskap ungdomarna har om dem, hur de ser på dem samt deras egna erfarenheter och upplevelser. I kapitel 8 redogörs för den uppföljning som genomfördes med ett urval av ungdomarna. I uppföljningen ville vi få svar på om ungdomarnas upplevelse av delaktighet förändrades under behandlingstiden. Kapitel 9 är en diskussion och avslutande kommentar. Rapporten är upplagd så att varje kapitel avslutas med en sammanfattning. I redovisningen av empirin undersöks systematiskt om skillnader finns mellan pojkars respektive flickors upplevelser samt mellan ungdomar i olika åldrar. I vissa frågor undersöks om skillnader finns mellan ungdomar som varit olika tid i behandling avseende dessa frågor. I rapporten redovisas en stor andel citat från de öppna frågor vi ställde. De citat som redovisas åtföljs av en kod för att kunna särskilja ungdomarna som avgett svaren. Varje ungdom har en unik kod. De olika institutionerna representeras av en egen bokstav och ungdomarna har också varsitt nummer. Citaten som presenteras är skrivna som ungdomarna själva uttryckt sig, men i några få fall har de redigerats för att öka läsbarheten. 14

2 Studiens genomförande Undersökningen genomfördes på särskilda ungdomshem som drivs av Statens institutionsstyrelse. Vi valde att intervjua ungdomarna eftersom deras röster och upplevelser sällan blir hörda, ofta blir de behandlade som objekt i studier (Grover, 2004). Undersökningen består av en första intervju med alla ungdomar. En uppföljningsintervju genomfördes med ett urval av ungdomarna. Intervjuformulären är strukturerade och undersökningen är kvantitativ. För att fånga ungdomarnas upplevelser ställdes många öppna följdfrågor. Undersökningarna genomfördes från hösten 2001 till sommaren 2002. Den första intervjun Urval och bortfall Ungdomarna i undersökningen skulle vistas på en behandlingsavdelning. De skulle ha varit på institutionen för behandling minst 1 månad, så att en behandlingsplan skulle ha hunnit upprättas eller påbörjas. Ungdomarna skulle vara minst 14 år fyllda samt vara placerade med tvång (LVU) eller frivilligt (SoL). Ungdomar som vid intervjutillfället var placerade på institutionen ingick i urvalet. En anledning till att 14-åringar inkluderades var att vi även ville belysa yngre ungdomars upplevelser. En annan var att vi på varje institution ville göra så många intervjuer som möjligt. Med 14-åringarna breddades urvalet men komplicerade också intervjuandet eftersom vi bedömde att även föräldrarna skulle ge sitt medgivande till den unges deltagande. SiS har ett 35-tal särskilda ungdomshem varför det blev nödvändigt att göra ett urval. Urvalet är stratifierat. Flickorna skulle vara väl representerade. Alla institutioner som enbart har flickor inkluderades därför och institutioner som har både pojkar och flickor prioriterades. En variation av stora och små institutioner eftersträvades liksom god spridning mellan ungdomar i olika åldrar samt en jämn representation av ungdomar som vistades i låsbara respektive öppna former. Urvalet av institutioner har gjorts i samråd med SiS FoU. De institutioner som deltog i undersökningen var Bergsmansgården, Folåsa behandlingshem, Brättegården, Eknäs, Långanässkolan, Nereby skolhem, Björkbackens skol- och behandlingshem, Behandlingshemmet Ljungaskog, Stigbyskolan, Åbygården, Margretelunds utrednings- och behandlingshem och Ryds brunns skola. I de fall en institution hade flera behandlingsavdelningar valdes avdelningarna utifrån att få god variation avseende kön, ålder, problematik, slu- 15

Orsak till att ej delta Figur 1. Urval och deltagande i undersökningen ten och öppen avdelning. För att minska bortfallet besöktes en del institutioner vid flera tillfällen. I samband med uppföljningen inkluderades ytterligare två avdelningar som intervjuades en första gång för att få tillräckligt stort underlag i undersökningen. I undersökningen ingick 23 avdelningar som var fördelade på 12 institutioner. I figur 1 redovisas hur många som ingick i urvalet och hur många som deltog. Vid tiden för intervjuernas genomförande vistades 139 ungdomar på de utvalda avdelningarna. Av dessa 139 uppfyllde 119 urvalskriterierna. 77 procent tackade ja till att delta (92 ungdomar) medan 18 procent (21) sade nej. 6 ungdomar tillfrågades inte, i tre av dessa fall berodde det på att de var 14 år och föräldrarna inte tillfrågats och i tre fall att de var avvikna eller på permission. I undersökningen deltog således 92 ungdomar. Andelen undersökta flickor i undersökningsgruppen är något större än i hela urvalet (44% respektive 39%) medan det motsatta gäller för pojkarna (56%) jämfört med i urvalet (61%). Fler av de deltagande ungdomarna befinner sig på låsbar avdelning. I övrigt skiljer sig de deltagande ungdomarna inte nämnvärt från dem i urvalet. Genomsnittsåldern bland de deltagande ungdomarna är 16,5 år. Drygt tre femtedelar har svensk bakgrund, 16

Tabell 1. Urval respektive i studien deltagande ungdomar Urval Deltar Antal % Antal % Kön Pojkar 73 61 52 56 Flickor 46 39 40 44 119 100 92 100 Ålder 14 16 69 58 56 61 17 19 50 42 36 39 119 100 92 100 Bakgrund Svensk 74 63 59 64 Svensk+Utländsk 15 13 9 10 Utländsk 28 24 24 26 117 100 92 100 Avdelning Öppen 76 64 51 55 Låsbar 43 36 41 45 119 100 92 100 Placeringsorsak* Missbruk 39 33 31 34 Brottslighet 63 53 47 52 Annat 91 77 70 77 118 91 Ålder, medel 16 år 5 mån 16 år 6 mån Behandlingstid medel 11 mån 11 mån * Ungdomarna kan vara placerade för flera av dessa orsaker en fjärdedel utländsk bakgrund och 11 procent både svensk och utländsk bakgrund. En tredjedel är placerade för missbruksproblematik, drygt hälften för brottslighet och närmare fyra femtedelar för annat socialt nedbrytande beteende. Ungdomarna kan vara placerade för mer än en orsak. Genomsnittlig tid i behandling vid intervjutillfället är 11 månader. Den som varit kortast på institutionen har varit där 1 månad och den som varit längst 48 månader. Bortfallet om ca 20 procent i undersökningen innefattar främst pojkar som har tackat nej till att delta (25%) jämfört med 7 procent av flickorna. Dessutom tillkommer några ungdomar som inte tillfrågades, 4 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna. Sammanlagt blir bortfallet för pojkarna 29 procent och 13 procent för flickorna. Främst de äldre pojkarna har tackat nej till att delta. Totalt är bortfallet bland dem 42 procent och bland de yngre 19 procent. Däremot finns inga andra skillnader t ex avseende tid i behandling för pojkar som deltar respektive inte deltar. Orsaken till det stora bortfallet bland pojkar saknar vi kunskap om. Vi vet alltså inte om de som valde att inte delta var de kritiska ungdomarna eller om det handlade om bristande intresse eller motivation hos dem själva eller på institutionen. 17

I undersökningen är det särskilt en institution som har lågt deltagande (36%). På den institutionen tackade över tre femtedelar nej till att delta. Uppföljningsintervju Urval och bortfall Vi ville undersöka om ungdomarnas delaktighet förändrades under behandlingstiden, om det var så att de blev mer delaktiga under behandlingstidens gång. Tänkbart är att de av personalen skulle ges större möjligheter till delaktighet men också att de unga själva mognat och tagit mer ansvar. En uppföljning med ett mindre antal ungdomar planerades därför. Vid den första intervjun tillfrågades alla ungdomar om de kunde tänka sig att vara med på en uppföljning om en sådan skulle genomföras. De allra flesta var positiva till detta. Ett urval av ungdomar skulle följas upp och strävan var att de skulle vara så representativa som möjligt i förhållande till alla de ungdomar som ingick i undersökningen. Ur praktisk synpunkt var urvalet tvunget att göras utifrån institutionerna. Institutioner med god respektive mindre god representation i undersökningen valdes att ingå i uppföljningen, sammanlagt sex institutioner. Uppföljningsformuläret utgick från formuläret som användes vid första intervjutillfället. Delvis ställdes samma frågor, delvis nya. En del frågor följde upp svaren från den första intervjun. Tabell 2. Uppföljning. Urval respektive i studien deltagande ungdomar Urval Deltar Antal % Antal % Kön Pojkar 23 54 18 56 Flickor 20 46 14 44 43 100 32 100 Ålder 14 16 25 58 19 59 17 19 18 42 13 41 43 100 32 100 Bakgrund Svensk 24 56 20 62 Svensk +Utländsk 6 14 5 16 Utländsk 13 30 7 22 43 100 32 100 Avdelning Öppen 17 40 13 41 Låsbar 26 60 19 59 43 100 32 100 Placeringsorsak* Missbruk 18 42 10 31 Brottslighet 24 56 19 59 Annat 35 81 27 84 43 32 Ålder, medel 16 år 8 mån 16 år 7 mån * Ungdomarna kan vara placerade för flera av dessa orsaker 18

I urvalet för uppföljning kom det att ingå 43 ungdomar (figur 1). Ungdomarna tillfrågades skriftligt och muntligt om de ville delta. Av samtliga deltog 74 procent (32). Av de elva ungdomar som inte deltog var sju utflyttade eller gjorde praktik på annan ort och två var avvikna. Endast två tackade nej. Vid båda intervjuerna användes bandspelare för att spela in öppna frågor men på grund av krånglande bandspelare saknas några (4) intervjuer i de öppna frågorna. Främst har detta drabbat intervjuer med pojkar. Det är en viss skillnad i urvalet jämfört med den första undersökningen eftersom en större andel befinner sig på låsbar avdelning. Av de 32 ungdomarna som deltog i uppföljningen var 44 procent flickor och 56 procent pojkar. Det finns inga skillnader i fördelningen mellan ungdomar i urval och dem som kom att ingå i uppföljningen. Bortfallet bland flickor är större vid tillfälle 2 (30%) än vid tillfälle 1 (13%). Bland pojkarna är bortfallet något mindre (22%) jämfört med tillfälle 1 (29%). Tillvägagångssätt Intervjuerna genomfördes från hösten 2001 till sommaren 2002. Ungdomarna informerades skriftligt om intervjuerna och även muntligt vid intervjun. Information gavs om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Även personalen informerade ungdomarna. Ungdomar 15 år eller äldre har processbehörighet, d v s rätt att själv eller genom ombud föra sin talan i en rättegång, och föräldrarnas samtycke bedömdes därför inte nödvändigt. Däremot skulle föräldrarna samtycka i de fall ungdomarna var 14 år gamla. Studien har blivit prövad och godkänd hösten 2001 i dåvarande forskningsetikkommittén vid Socialstyrelsen. Intervjuformulären bestod huvudsakligen av frågor med fasta svarsalternativ. Några frågor är hämtade från SiS formulär i ADAD-systemet, som används när ungdomarna skrivs ut. Några frågor angående delaktighet och behandling som använts i Jessica Palms (2003) undersökning har även använts i denna undersökning. Eftersom det saknas forskning inom detta område ställde vi många öppna frågor för att få ökad kunskap. Intervjuerna genomfördes på institutionerna av tre olika intervjuare. Strävan var att genomföra intervjuerna avskilt och ostört och så har fallet oftast varit. Exempel på mindre bra intervjusituationer finns dock, t ex där intervjuaren och den unge suttit i ett rum med glasrutor mot avdelningen eller där intervjun ägt rum i lyhörda rum. Ibland har personal eller andra ungdomar kommit in och avbrutit upprepade gånger vilket stört intervjun. Intervjuarna är dock imponerade av hur samlade och öppna ungdomarna har varit under intervjuerna. En del av intervjumaterialet angående ungdomarnas bakgrund har inhämtats ur SiS dokumentationssystem ADAD (Söderholm Carpelan & Her- 19