www.pwc.se Förstudie Jenny Engelmark Cert. kommunal revisor Hälso- och sjukvårdsansvaret Pajala kommun
Hälso- och sjukvårdsansvaret Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Bakgrund... 2 2.2. Syfte... 2 2.3. Metod och avgränsning... 2 3. Iakttagelser... 3 3.1. Dokument... 3 3.2. Intervjuer... 5 3.3. Enkätsvar... 7 Pajala kommun
1. Sammanfattning På uppdrag av Pajala kommuns förtroendevalda revisorer har genomfört en förstudie i syfte att kartlägga hur ansvarsfördelningen ser ut avseende den kommunala hälso- och sjukvården i Pajala kommun. Utifrån de frågeställningar vi haft att besvara är våra sammanfattande iakttagelser följande: - Hur är ansvaret avseende den kommunala hälso- och sjukvården fördelat mellan olika nivåer och yrkeskategorier i Pajala kommun? Se redogörelse av iakttagelser - Är ansvarsfördelningen tydlig? Förbättringsområde med behov av uppdateringar - Är ansvarsfördelningen dokumenterad? Förbättringsområde med behov av uppdateringar - Framgår delegerade arbetsuppgifter avseende hälsooch sjukvårdsområdet av delegationsordningen? - Känner kommunstyrelsen till sitt uppdrag som ansvarig vårdgivare och vad som ingår i det uppdraget? Förbättringsområde med behov av uppdateringar Förbättring krävs Utifrån genomförd förstudie/kartläggning vill vi framförallt lyfta fram följande: - Ansvaret kring den kommunala hälso- och sjukvården är till stora delar reglerat av lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd. Det finns dock behov av att utbilda och informera kommunstyrelsen om de huvudsakliga lagar som styr området samt vilket ansvar kommunen har i egenskap av huvudman och ansvarig vårdgivare. - I kommunen finns ett antal dokument som syftar till att tydliggöra ansvarsförhållanden avseende funktioner och yrkeskategorier inom den kommunala hälso- och sjukvården. Vi noterar dock att en del av dessa dokument är föråldrade och hänvisar till icke gällande lagstiftning. - Flera yrkeskategorier inom den kommunala hälso- och sjukvården saknar skriftliga beskrivningar kopplat till arbetsuppgifter och ansvarsförhållanden. - Det finns behov av att, utifrån gällande lagar, förordningar och föreskrifter, uppdatera/revidera och/eller komplettera de dokument som finns avseende ansvarsförhållanden kopplat till vårdnivåer, yrkeskategorier och funktioner inom den kommunala hälso- och sjukvården. Utifrån genomförd förstudie/kartläggning och det behov av utveckling som finns avseende dokumentering och tydliggörande av ansvarsförhållanden, samt behov av utbildning för kommunstyrelsen är vår bedömning att området även fortsättningsvis bör följas upp av revisorerna. Pajala kommun 1 av 7
2. Inledning 2.1. Bakgrund Hälso- och sjukvårdslagstiftningen i Sverige är uppbyggd kring vårdgivarens och vårdpersonalens skyldigheter och är därmed en så kallad skyldighetslagstiftning, det vill säga att det framgår indirekt av lagtexten vad patienten kan förvänta sig av vården. Kommunens skyldigheter och ansvar för hälso- och sjukvård finns bland annat beskrivna i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Lagen reglerar det som kommunen, landstinget eller annan vårdgivare är skyldig att erbjuda patienterna. Den 1 april 2017 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) i kraft. Den nya lagen syftar till att göra regelverket tydligare, mer överskådligt och lättillgängligt samt mer i enlighet med intentionen om en målinriktad ramlag. 2.2. Syfte Syftet med denna förstudie har varit att kartlägga hur ansvarsfördelningen ser ut avseende den kommunala hälso- och sjukvården i Pajala kommun. Förstudien har ämnat besvara följande frågeställningar: - Hur är ansvaret avseende den kommunala hälso- och sjukvården fördelat mellan olika nivåer och yrkeskategorier i Pajala kommun? - Är ansvarsfördelningen tydlig? - Är ansvarsfördelningen dokumenterad? - Framgår delegerade arbetsuppgifter avseende hälso- och sjukvårdsområdet av delegationsordningen? - Känner kommunstyrelsen till sitt uppdrag som ansvarig vårdgivare och vad som ingår i det uppdraget? 2.3. Metod och avgränsning Förstudien har genomförts genom: - Insamling och analys av dokument samt intervjuer med socialchef och enhetschef för den kommunala hälso- och sjukvården. - I den enkät som skickades ut i samband med årets ansvarsutövande ställdes en fråga om det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret till kommunstyrelsens ledamöter. Området togs även upp vid den hearing revisorerna hade med kommunstyrelsen i slutet av november 2018. - De som intervjuats för granskningen samt kommunens MAS och kommunstyrelsens ordförande har haft möjlighet att faktakontrollera innehållet i rapporten innan den behandlades av revisorerna. Förstudien har avgränsats till att omfatta en kartläggning avseende ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvårdsområdet i kommunen. Pajala kommun 2 av 7
3. Iakttagelser 3.1. Dokument Inom ramen för förstudien har vi tagit del av följande dokument/material: - Kommunstyrelsens delegationsordning Pajala kommun (antagen 2018-10- 22 av kommunstyrelsen) - Delegationsguide Pajala kommun socialtjänst (gällande fr.o.m. 2017-01-13) - Checklista, Pajala kommun Socialtjänst/Hälso- och sjukvård - Ansvarsfördelning inom kommunens Hälso- och sjukvård (2003-11-19) - Kvalitetsplan för sjuksköterska inom Pajala kommuns Särskilda boende, Funktionshindrade och Psykiatrin - Socialnämndens arbetsutskott 1998-03-25 11 Verksamhetschef - Socialnämnden 1998-04-15 25 Verksamhetschef Delegationsordning Pajala kommun (antagen 2018-10-22 av kommunstyrelsen) I delegationsordningen framgår vilken beslutanderätt som kommunstyrelsen delegerat, vilket regelverk som omfattas samt vem delegaten är liksom eventuell anmärkning/kommentar. Av delegationsordningen framgår att beslut i fråga om anmälan av händelse till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om allvarlig skada eller risk för allvarlig skada inom hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslagen 3 kap. 5-6 ) är delegerat till kommunens MAS. Vidare anges att anmälan enligt smittskyddslagen (Smittskyddslagen 6 kap 10 och 12 ) är delegerat till enhetschef och att uppgiftslämnande till smittskyddsläkare (Smittskyddslagen 6 kap 9 ) är delegerat till MAS. Även anmälningsskyldighet enligt Smittskyddslagen (16 kap. 12 ) är enligt delegationsordningen delegerat till MAS. Utöver detta framgår inte av delegationsordningen någon ytterligare delegering av beslutanderätt som berör hälso- och sjukvårdsområdet. Kommentar från de intervjuade: Delegationsordningen ska revideras utifrån beslutade organisationsförändringar. Delegationsguide Pajala kommun Socialtjänst/Hälso- och sjukvård Av dokumentet framgår att hälso- och sjukvårdsuppgifter i särskilt boende, hemsjukvård/ordinärt boende och daglig verksamhet omfattas av delegeringsguiden. Vidare framgår att delegeringsguiden även är en vägledning för vad kommunens vård- och omsorgspersonal kan motta för delegation av primärvård/landsting vid tjänsteköp. I delegationsguiden tydliggörs arbetsuppgift, vem (vilken yrkeskategori) som har behörighet att delegera/instruera, om arbetsuppgiften kräver instruktion, delegering eller om arbetsuppgiften inte får delegeras. Det framgår även Pajala kommun 3 av 7
anmärkning/kommentarer såsom exempelvis om förskrivningsrätt krävs eller om annat av vikt bör beaktas. Kommentar från de intervjuade: MAS har som ansvar att kontinuerligt se över delegationsguiden. I nuläget finns t.ex. behov av att precisera vad som gäller vid utredning av inkontinenshjälpmedel. Checklista, Pajala kommun Socialtjänst/Hälso- och sjukvård Checklistan beskriver vad den som är behörig att delegera eller instruera ska gå igenom med delegaten inför delegering. Kommentar från de intervjuade: Listan ska gås igenom av den som ämnar delegera arbetsuppgifter tillsammans med den tilltänka delegaten inför delegering. Alla som tar på sig en delegering ska skriva ett prov som sedan gås igenom och diskuteras tillsammans med den som lämnar delegering. Ansvarsfördelning inom kommunens Hälso- och sjukvård Dokumentet, som är upprättat 2003, beskriver bland annat lagstiftning och föreskrifter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Även nämndens respektive verksamhetschefs och MAS ansvar och uppgifter avseende hälso- och sjukvård beskrivs. Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef enligt HSL samt MAS tydliggörs utifrån den lagstiftning som gällde vid tiden för upprättande av dokumentet. Kommentar från de intervjuade: Dokumentet har många år på nacken och föregicks av ett gediget arbete när det togs fram. Nu är dokumentet inte aktuellt till exempel hänvisas till lagar och föreskrifter som inte gäller idag. Planen är att revidering och uppdatering ska ske nu när den nya MAS:en finns på plats i kommunen. Kvalitetsplan för sjuksköterska inom Pajala kommuns Särskilda boende, Funktionshindrade och Psykiatrin Planen beskriver omvårdnadsansvarig sjuksköterskas (OAS) roll och ansvar samt de grundläggande arbetsuppgifterna för sjuksköterskan. Vidare beskrivs bland annat särskilda arbetsuppgifter och ansvarsområden för sjuksköterskor som tjänstgör under kvällar, helger och nätter. Dokumentet är senast uppdaterat 2011. I planen nämns inte sjuksköterskor som arbetar inom den kommunala hemsjukvården. Kommentar från de intervjuade: Planen behöver revideras och uppdateras utifrån att kommunen tagit över ansvar för hemsjukvården. Socialnämndens arbetsutskott 1998-03-25 11 Verksamhetschef Socialnämndens arbetsutskott beslutade 1998-03-25 att föreslå att socialchefen utses till verksamhetschef, men att uppgiften att tillgodose att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på god patientsäkerhet och omvårdnad, att det finns direktiv och instruktioner, som verksamheten kräver, att god samverkan mellan vårdenheter råder, att vårdpolicy utformas och följs delegeras till kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska, MAS. Pajala kommun 4 av 7
Socialnämnden 1998-04-15 25 Verksamhetschef Socialnämnden behandlade 1998-04-15 arbetsutskottets förslag från 1998-03-25 avseende verksamhetschef för hälso- och sjukvård. Nämnden beslutade i enlighet med arbetsutskottets förslag och utsåg socialchefen till verksamhetschef. Utöver dessa dokument har vi inte tagit del av någon ytterligare skrivning från kommunen avseende hur ansvar för den kommunala hälso- och sjukvården är fördelat mellan olika nivåer och vårdkategorier i Pajala kommun. Detta innebär att det bland annat saknas ansvarsbeskrivningar som berör baspersonal såsom exempelvis undersköterskor och vårdbiträden, sjuksköterskor inom hemsjukvården samt rehabpersonal. Viktigt att notera är även att det dokument som berör verksamhetschef och MAS inte är aktuellt och uppdaterat utifrån nu gällande lagstiftning. 3.2. Intervjuer För denna förstudie har vi intervjuat socialchef samt enhetschef för den kommunala hälso- och sjukvården. Vår ambition var att även intervjua kommunens MAS, men då denna tjänst tillsatts med en ny person tre dagar innan intervjutillfället och den nya MAS:en således inte hunnit sätta sig in i arbetet beslutades att inte genomföra intervjun. MAS:en har dock givits möjlighet att vid ett senare tillfälle läsa igenom ett utkast till rapporten och att lämna synpunkter på innehållet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, 2 kap. 2 avses med huvudman det landsting eller den kommun som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Vad gäller den kommunala hälso- och sjukvården i Pajala är således Pajala kommun huvudman. Region Norrbotten är huvudman för den regiondrivna hälso- och sjukvården som bedrivs i Norrbottens län. Av samma lag och kapitel, 3, framgår att med vårdgivare avses statlig myndighet, landsting, kommun eller annan juridisk person eller näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård. Detta medför att såväl Pajala kommun som Region Norrbotten även är vårdgivare inom det geografiska område som Pajala kommun omfattar. Enligt HSL kap. 2 ska det där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet finnas någon som svarar för verksamheten, d.v.s. en verksamhetschef. Verksamhetschefen behöver ej själv ha medicinsk kompetens, men får då inte bestämma över vård och behandling av patienter. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för verksamheten men kan inte bestämma över de arbetsuppgifter som en medicinskt ansvarig sjuksköterska eller en medicinskt ansvarig för rehabilitering har enligt lagar och föreskrifter. Hälso- och sjukvårdsverksamheten i Pajala kommun är organiserad på så sätt att socialchefen tillika är verksamhetschef för hälso- och sjukvården. I HSL 11 kap. 4 framgår att det inom det verksamhetsområde som kommunen bestämmer ska finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska. MAS ansvarar för att författningar och andra regler är kända och tillämpas, att nödvändiga direktiv och instruktioner finns för sjukvårds- och rehabiliteringsverksamheten samt att personalen har den kompetens som behövs i hälso- och sjukvårdsverksamheten. I Pajala kommun delas den medicinskt ansvariga sjuksköterskan med Övertorneå Pajala kommun 5 av 7
kommun. MAS:en arbetar 50 % som MAS i Pajala kommun och 50 % som MAS i Övertorneå kommun. I samband med att den nya MAS:en anställts ska arbetsbeskrivningen för MAS:en gås igenom för att säkerställa att arbetsbeskrivningen är densamma i de båda kommunerna. All hälso- och sjukvårdspersonal har ett eget yrkesansvar gentemot patienten, vilket innebär att var och en ansvarar för hur hen fullgör sina arbetsuppgifter samt att det medför krav på att hälso- och sjukvårdsarbetet ska ske i enighet med evidensbaserade metoder och vetenskap. Hälso- och sjukvårdspersonalen, d.v.s. sjuksköterskor, distriktsjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter är i Pajala kommun organiserad inom en hälso- och sjukvårdsenhet. Inom enheten arbetar dels omvårdnadsansvariga sjuksköterskor, vilka arbetar dagtid måndag till fredag, samt sjuksköterskor som arbetar obekväma arbetstider, d.v.s. kvällar, helger och nätter. I enheten ingår sedan årsskiftet även biståndshandläggare. Enheten leds av en enhetschef som är legitimerad sjuksköterska. Enligt de intervjuade ska det finnas en arbetsbeskrivning för enhetschefstjänsten, men inte för själva hälso- och sjukvårdsdelen. För denna förstudie har vi inte tagit del av arbetsbeskrivningen. Hälso- och sjukvårdsuppgifter utförs även inom såväl hemtjänst som personlig assistans och på kommunens särskilda boenden för äldre och funktionsnedsatta och då i form av arbetsuppgifter som delegerats från legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. I intervju med socialchef samt enhetschef för den kommunala hälso- och sjukvården lyftes det fram att en stor del av hälso- och sjukvårdsområdet är lagreglerat. Inte minst gäller detta vad olika yrkeskategorier och funktioner ansvarar för samt vad de får och inte får göra. När ny lagstiftning, föreskrifter och annat som berör den kommunala hälso- och sjukvården utkommer ansvarar MAS för att sprida detta till berörda yrkesgrupper. Även enhetschefen uppges ta upp sådant med sin personalgrupp samtidigt som det lyfts fram att legitimerad personal själva ansvarar för att hålla sig ajour med ny lagstiftning. I intervjuer beskrivs att det pågår ett arbete med att samla alla riktlinjer, rutiner och andra dokument som berör hälso- och sjukvården i kvalitetsledningssystemet. Detta arbete innebär även att alla processer inom hälso- och sjukvården har gåtts igenom liksom de riktlinjer och rutiner som finns. Tillgängligheten till riktlinjer och rutiner har förbättrats i och med att dokumenten läggs in i kvalitetsledningssystemet som all berörd personal har tillgång till. Vad gäller rehabilitering uppges att arbetet med beskriva och dokumentera processer samt gå igenom riktlinjer och rutiner inte har kommit lika långt. Vidare beskrivs i intervjuer att ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer och yrkeskategorier överlag är känd hos personal som arbetar inom hälso- och sjukvårdsverksamheten i kommunen, även om ansvarsfördelningen inte alltid är dokumenterad. De intervjuade uppger att det finns ett behov av att se över hur ansvaret är dokumenterat samt tydliggöra det genom att uppdatera, revidera och/eller komplettera de dokument finns framtagna. Pajala kommun 6 av 7
3.3. Enkätsvar Under oktober/november år 2018 skickades en enkät avseende årets ansvarsutövande ut till ledamöter och ersättare i kommunstyrelsen. I enkäten ingick även påståendet Jag anser mig veta tillräckligt om vad som ingår i kommunstyrelsens uppdrag som ansvarig vårdgivare. Sex av nio ordinarie ledamöter besvarade frågan liksom tre av nio ersättare. Jag anser mig veta tillräckligt om vad som ingår i kommunstyrelsens uppdrag som ansvarig vårdgivare. 33,33% 33,33% 33,33% 33,33% 33,33% 16,67% 16,67% Instämmer helt Instämmer till övervägande del Instämmer till viss del Instämmer inte alls Ordinarie (n = 6) Ersättare (n = 3) Som framgår av diagrammet instämmer en av de ordinarie ledamöterna helt och två instämmer till övervägande del. Två av de ordinarie ledamöterna instämmer till viss del medan en inte alls instämmer. Bland ersättarna instämmer en till övervägande del, en till viss del och en inte alls. I enkäten fanns även möjlighet att besvara fritextfrågan Ge exempel på vad ansvaret innebär. Två personer valde att besvara frågan. Svaren var: - HSL, SOL, LVM, LVU - Att vi har ett ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser för de som bor i särskilt boende. Av enkätsvaren, samt utifrån att det sedan enkäten genomfördes tillträtt en ny kommunstyrelse, tolkar vi det som att det finns behov av att utbilda ledamöter och ersättare i kommunstyrelsen avseende den kommunala hälso- och sjukvården samt det ansvar som enligt lagar och föreskrifter åligger kommunen inom detta område. Detta är även en bild som bekräftas genom de intervjuer som genomförts inom ramen för förstudien. Pajala kommun 7 av 7