FAKTA OM MAGSÄCKSKIRURGI Information om dina behandlingsalternativ Patientinformation
INNEHÅLL InleDnInG...3 DITT BMI (BODY MASS INDEX)...4 VAD ÄR FETMA?...6 VAD ÄR SJUKLIG FETMA?...8 FÖlJDERNA AV FETMA OCH SJUKlIG FETMA... 10 FAKTA OM MAGSÄCKSKIRURGI... 12 FAKTA OM ICKE-KIRURGISKA BEHANDLINGAR... 18 Det multidisciplinära teamet... 21 SÅ HÄR FUNGERAR MAG-TARMKANALEN... 24 SÅ HÄR KAN MAGSÄCKSKIRURGI MINSKA ÖVERVIKT... 26 Justerbart Gastric band... 27 Gastric bypass... 31 Biliopankreatisk avledning med Duodenalomkoppling... 33 DIn nya livsstil efter OPeRATIOnen... 40 PRAKTISK INFORMATION... 43 Laparoskopisk kirurgi (titthålskirurgi) jämfört med öppen kirurgi... 43 Före och efter operationen... 44 Sjukhusvistelsen... 45 DeT FÖRSTA STeGeT PÅ en VIKTIG ReSA... 46 Frågor till din kirurg... 47 Vikten av stöd... 48 BIlAGA 1 RISKeR OCH KOMPlIKATIOneR VID MAGSÄCKSKIRURGI.. 49 BIlAGA 2 ORDlISTA... 50 ReFeRenSeR... 52 FÖRSLAG TILL YTTERLIGARE LÄSNING... 54 INLEDNING Om du läser den här broschyren funderar du sannolikt på magsäckskirurgi, eller så känner du någon som gör det. Du har troligen flera gånger försökt gå ner i vikt genom diet, träning, läkemedelsbehandling, psykoterapi eller gruppterapi. Du kanske har gått ner i vikt, men sedan har du gått upp igen. Och nu har du beslutat dig för att besegra fetman och återfå din hälsa. Magsäckskirurgi är en effektiv behandling för svår fetma, med utmärkta långsiktiga resultat. Men när du gör ditt val måste du ta hänsyn till alla tänkbara faktorer. Den här broschyren är den första i serien Ditt nya liv kan börja idag! som är uppdelad i två delar: Fakta om magsäckskirurgi Din framtid nu Den här broschyren, Fakta om magsäckskirurgi, ger dig en helhetsbild av fördelarna, nackdelarna och riskerna i samband med magsäckskirurgi. Kom ihåg att informationen i den här broschyren inte är avsedd att vara en ersättning för en läkares och en dietists råd. Din bästa informationskälla är en kirurg som har erfarenhet av magsäckskirurgi och hans eller hennes team. 2 3
lär KÄnnA DIG SJÄlV BÄTTRe BÖRJA MeD DITT BMI (BODY MASS InDeX) Det första du måste göra är att ta reda på om du är överviktig eller inte, och om du är det, med hur mycket. Det finns en beprövad metod för att göra detta: BMI (Body Mass Index), som visar förhållandet mellan en persons kroppsvikt och längd (vikt/längd 2 ). Räkna ut ditt BMI: BMI = (Kg/m 2 ) Klassificering Övervikt Fetma Sjuklig fetma BMI = 25-29,9 = 30-39.9 40 BMI Översikt UNDERVIKT NORMALVIKT ÖVERVIKT FETMA SJUKLIG FETMA VIKT LÄNGD (METER) (KG) 1.47 1.52 1.57 1.63 1.68 1.73 1.78 1.83 1.88 1.93 1.98 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 99 102 105 108 111 114 117 120 123 126 129 132 135 138 141 144 147 150 153 156 159 162 165 169 172 175 178 181 184 187 190 193 196 199 202 205 208 211 214 217 220 30.1 31.5 32.9 34.2 35.6 37.0 38.4 39.8 41.2 42.6 44.0 45.8 47.2 48.6 50.0 51.4 52.8 54.1 55.5 56.9 58.3 59.7 61.1 62.5 63.9 65.3 66.6 68.0 69.4 70.8 72.2 73.6 75.0 76.4 78.2 79.6 81.0 82.4 83.8 85.1 86.5 87.9 89.3 90.7 92.1 93.5 94.9 96.3 97.6 99.0 100.4 101.8 28.1 29.4 30.7 32.0 33.3 34.6 35.9 37.2 38.5 39.8 41.1 42.8 44.1 45.4 46.7 48.0 49.3 50.6 51.9 53.2 54.5 54.8 57.1 58.4 59.7 61.0 62.3 63.6 64.9 66.2 67.5 68.8 70.1 71.4 73.1 74.4 75.7 77.0 78.3 79.6 80.9 82.2 83.5 84.8 86.1 87.4 88.7 90.0 91.3 92.6 93.9 95.2 26.4 27.6 28.8 30.0 31.2 32.5 33.7 34.9 36.1 37.3 38.5 40.2 41.4 42.6 43.8 45.0 46.2 47.5 48.7 49.9 51.1 52.3 53.6 54.8 56.0 57.2 58.4 59.6 60.9 62.1 63.3 64.5 65.7 66.9 68.6 69.8 71.0 72.2 73.4 74.6 75.9 77.1 78.3 79.5 80.7 82.0 83.2 84.4 85.6 86.8 88.0 89.3 24.5 25.6 26.7 27.9 29.0 30.1 31.2 32.4 33.5 34.6 35.8 37.3 38.4 39.5 40.6 41.8 42.9 44.0 45.2 46.3 47.4 48.6 49.7 50.8 51.9 53.1 54.2 55.3 56.5 57.6 58.7 59.8 61.0 62.1 63.6 64.7 65.9 67.0 68.1 69.3 70.4 71.5 72.6 73.8 74.9 76.0 77.2 78.3 79.4 80.5 81.7 82.8 23.0 24.1 25.2 26.2 27.3 28.3 29.4 30.5 31.5 32.6 33.7 35.1 36.1 37.2 38.3 39.3 40.4 41.5 42.5 43.6 44.6 45.7 46.8 47.8 48.9 50.0 51.0 52.1 53.1 54.2 55.3 56.3 57.4 58.5 59.9 60.9 62.0 63.1 64.1 65.2 66.3 67.3 68.4 69.4 70.5 71.6 72.6 73.7 74.8 75.8 76.9 77.9 21.7 22.7 23.7 24.7 25.7 26.7 27.7 28.7 29.7 30.7 31.7 33.1 34.1 35.1 36.1 37.1 38.1 39.1 40.1 41.1 42.1 43.1 44.1 45.1 46.1 47.1 48.1 49.1 50.1 51.1 52.1 53.1 54.1 55.1 56.5 57.5 58.5 59.5 60.5 61.5 62.5 63.5 64.5 65.5 66.5 67.5 68.5 69.5 70.5 71.5 72.5 73.5 20.5 21.5 22.4 23.4 24.3 25.2 26.2 27.1 28.1 29.0 30.0 31.2 32.2 33.1 34.1 35.0 36.0 36.9 37.9 38.8 39.8 40.7 41.7 42.6 43.6 44.5 45.4 46.4 47.3 48.3 49.2 50.2 51.1 52.1 53.3 54.3 55.2 56.2 57.1 58.1 59.0 60.0 60.9 61.9 62.8 63.8 64.7 65.6 66.6 67.5 68.5 69.4 19.4 20.3 21.2 22.1 23.0 23.9 24.8 25.7 26.6 27.5 28.4 29.6 30.5 31.4 32.2 33.1 34.0 34.9 35.8 36.7 37.6 38.5 39.4 40.3 41.2 42.1 43.0 43.9 44.8 45.7 46.6 47.5 48.4 49.3 50.5 51.4 52.3 53.2 54.0 54.9 55.8 56.7 57.6 58.5 59.4 60.3 61.2 62.1 63.0 63.9 64.8 65.7 18.4 19.2 20.1 20.9 21.8 22.6 23.5 24.3 25.2 26.0 26.9 28.0 28.9 29.7 30.6 31.4 32.3 33.1 34.0 34.8 35.6 36.5 37.3 38.2 39.0 39.9 40.7 41.6 42.4 43.3 44.1 45.0 45.8 46.7 47.8 48.7 49.5 50.4 51.2 52.1 52.9 53.8 54.6 55.5 56.3 57.2 58.0 58.9 59.7 60.5 61.4 62.2 17.5 18.3 19.1 19.9 20.7 21.5 22.3 23.1 23.9 24.7 25.5 26.6 27.4 28.2 29.0 29.8 30.6 31.4 32.2 33.0 33.8 34.6 35.4 36.2 37.0 37.9 38.7 39.5 40.3 41.1 41.9 42.7 43.5 44.3 45.4 46.2 47.0 47.8 48.6 49.4 50.2 51.0 51.8 52.6 53.4 54.2 55.0 55.8 56.6 57.5 58.3 59.1 16.6 17.3 18.1 18.9 19.6 20.4 21.2 21.9 22.7 23.5 24.2 25.3 26.0 26.8 27.5 28.3 29.1 29.8 30.6 31.4 32.1 32.9 33.7 34.4 35.2 36.0 36.7 37.5 38.3 39.0 39.8 40.6 41.3 42.1 43.1 43.9 44.6 45.4 46.2 46.9 47.7 48.5 49.2 50.0 50.8 51.5 52.3 53.1 53.8 54.6 55.4 56.1 2.03 15.8 16.5 17.2 18.0 18.7 19.4 20.1 20.9 21.6 22.3 23.1 24.0 24.8 25.5 26.2 26.9 27.7 28.4 29.1 29.8 30.6 31.3 32.0 32.8 33.5 34.2 34.9 35.7 35.7 37.1 37.9 38.6 39.3 40.0 41.0 41.7 42.5 43.2 43.9 44.7 45.4 46.1 46.8 47.6 48.3 49.0 49.7 50.5 51.2 51.9 52.7 53.4 4
VAD ÄR FeTMA? Orsakerna till fetma omfattar: Genetiska faktorer Fetma är en kronisk sjukdom som innebär en ansamling av överskottsfett som kan skada hälsan. Personer med ett BMI som är 30 eller högre betraktas som feta. Fetma är följden när storleken på fettcellerna eller andelen fettceller i kroppen ökar. När en person går upp i vikt ökar dessa fettceller först i storlek och därefter i antal. Fetma är mer än ett kosmetiskt problem. Fetma är en sjukdom och ett allvarligt hot mot hälsan. 1 Att vara fet missförstår många som en enkel fråga om självkontroll. Likaledes förväxlas fetma ofta med att vara överviktig. I kliniska termer är skillnaden viktig och ofta livshotande. Flera medicinska organisationer, inklusive WHO (World Health Organization), klassificerar fetma som en sjukdom och ett allvarligt hot mot hälsan. 2 Fetma är inte bara en enkel fråga om självkontroll. Det är en komplex sjukdom som omfattar aptitreglering och energimetabolism. Det sker en alarmerande ökning av övervikt och fetma över hela världen. I europa finns idag minst 135 miljoner feta personer och cirka 6 miljoner som är sjukligt feta. Och sjukdomens utbredning tros fördubblas under de närmaste 20 åren. Ökningstakten varierar mellan olika länder i europa. England är det land som har en av de snabbaste ökningarna. Där rapporteras förekomsten av fetma vara över 20%. 3 Fetma tenderar att gå i arv, vilket tyder på att det finns en genetisk orsak. Men familjer delar också kost- och livsstilsvanor som kan bidra till fetma. Att skilja dessa från genetiska faktorer är inte enkelt. Likväl visar forskningen att genetiska faktorer svarar för cirka 80% av en persons anlag för att utveckla fetma 4 vilket direkt kan leda till fetma vid flera sjukdomar. Tyvärr så vet vi inte hur gener gör oss feta eller smala. Vissa gener kan påverka delar av hjärnan som kontrollerar aptit och känslan av att ha ätit tillräckligt. Andra kan bestämma hur kroppen sparar eller förbränner kalorier. Miljöfaktorer Miljön har en kraftig påverkan på fetma. Detta inkluderar livsstilsbeteende såsom vad en person äter och hans eller hennes fysiska aktivitet. Den ökande utbredningen av övervikt och fetma speglar flera förändringar under de senaste 20 till 30 åren när det gäller matvanor, motion etc. 5 Även om du inte kan förändra dina genetiska egenskaper, kan du förändra dina matvanor och din fysiska aktivitet. Psykologiska faktorer Även psykologiska faktorer påverkar matvanorna. Många människor äter som en reaktion på negativa känslor som leda, nedstämdhet eller ilska. Fetma betraktas också ofta som en följd av bristande viljestyrka, svaghet eller ett livsstilsval valet att äta för mycket och motionera för lite. Det är emellertid mer lämpligt att betrakta fetma som en kronisk sjukdom än ett livsstilsval. Fysiska sjukdomar Vissa sjukdomar kan leda till fetma eller viktökning. Dessa är bland annat hypothyreoidism, depression, flera syndrom och vissa neurologiska besvär som kan leda till att man äter för mycket. Även läkemedel som steroider och vissa antidepressiva medel kan leda till viktökning. En läkare kan berätta om det finns underliggande medicinska sjukdomar som orsakar viktökning eller gör det svårt att gå ner i vikt. 6 7
VAD ÄR SJUKlIG FeTMA? Sjuklig fetma är en kronisk, livslång och genetiskt relaterad sjukdom. Den defineras som ett BMI på 40 eller högre. När fetman blir sjuklig innebär övervikten en livsfara. Sjuklig fetma associeras med ett stort antal tärande och livshotande sjukdomar som påverkar hälsan och livskvaliteten och samtidigt förkortar medellivslängden. När fetman blir sjuklig innebär övervikten en livsfara. Eftersom fetma är en kronisk sjukdom utvecklas dess symtom successivt. I dess tidiga stadier kan fetma göra det svårt att gå, ge ryggvärk och trötthet, hudsjukdomar och andfåddhet. Men obehandlad fetma har en tendens att försämras. När fetman blir sjuklig kan den leda till livshotande sjukdomar, s.k. komorbiditeter, såsom typ 2-diabetes, högt blodtryck, vissa cancerformer, höga kolesterolvärden och sömnapné. 6 Studier visar att när sjuklig fetma väl fått fäste, har ansträngningar som kostoch motionsprogram liten chans att ge någon betydande viktminskning som kan bibehållas under en längre period. 7 När sjuklig fetma konstaterats är det enda sättet att behandla aktuella symtom, samt förhindra debut av nya symtom, genom att uppnå en långvarig viktminskning. Det enda sättet att förhindra ytterligare utveckling av symtomen är att uppnå en långvarig viktminskning. Faktum är att så snart man gått upp i vikt igen, så kommer komorbiditeten tillbaka. 8
FÖlJDeRnA AV FeTMA OCH SJUKlIG FeTMA 1. Hälsorisker Fetma är mer än ett kosmetiskt problem, det är en allvarlig hälsorisk. Fetma är kopplad till en rad kroniska och tärande sjukdomar, även så kallade komorbiditeter såsom typ 2-diabetes, hjärtsjukdom, högt blodtryck, vissa typer av cancer, sömnapné samt rygg- och ledvärk. 7 I takt med att BMI-värdet ökar, ökar även risken att utveckla komorbiditeter. När fetman blir sjuklig (BMI 40) kan de medicinska problemen bli livshotande. 2. Dödlighet Risken att dö i förtid av en rad sjukdomar ökar i takt med att BMI-värdet ökar. 8 Dessutom är risken för tidig död högre ju längre en person varit fet. I europa dör varje år 320 000 människor av orsaker som är direkt kopplade till fetma. 3 Den ökade dödlighetsfrekvensen är direkt kopplad till viktökning. För personer vars vikt är 50% över genomsnittsvikten är risken för en för tidig död dubbelt så stor jämfört med personer som inte är feta. 7 3. Lägre livskvalitet Hälsorisker vid fetma: Typ 2- diabetes Hypertoni Gallsten FETMA Högt kolesterolvärde Depression En tidig död är inte den enda eventuella följden av fetma och sjuklig fetma. Sociala, psykologiska och ekonomiska effekter är verklighet och kan vara särskilt förödande. 9 Fetma förknippas med en nedsatt livskvalitet. Fysisk, känslomässig och social funktion försämras vid fetma. Många feta personer möter ofta födomar och diskriminering, de blir deprimerade, intar försvarsställning och kan inte leva livet fullt ut. 10 Feta personer måste anpassa sig till dagliga problem, från att hitta kläder som passar och ser bra ut, till att hitta bekväma sätt att resa och bo på. Dessutom blir vardagsaktiviteterna tröttande och svåra att utföra. Feta personer möter också ett socialt stigma när de söker arbete och utbildning. De betraktas vanemässigt som mindre kvalificerade för arbeten, att ha sämre arbetsmoral samt att ha känslomässiga problem i sina relationer till sig själva och andra. 11 Sömnapné Infertilitet Hjärtsvikt Gastroesofageal refluxsjukdom Bearbetad från: IASO Diabetes and obesity: time to act 10 11
FAKTA OM MAGSÄCKSKIRURGI För sjukligt feta personer är magsäckskirurgi den enda vetenskapligt dokumenterade metoden för att minska i vikt och långsiktigt bevara viktminskningen, när alla andra behandlingar har misslyckats. Studier visar att magsäckskirurgi är det enda sättet för patienter med sjuklig fetma att få en långsiktig viktminskning och att förhindra debut av nya fetmarelaterade sjukdomar. 12 En studie med mer än 22 000 patienter visade att de gick ner i genomsnitt cirka 61,2% av sin övervikt efter magsäckskirurgi. 13 Ickekirugisk behandling däremot fungerar bara hos 1 av 20 personer med sjuklig fetma. Färre än 5% av deltagarna i ett icke-kirurgiskt viktminskningsprogram uppvisar någon betydande viktminskning och bibehåller den långsiktigt. 7 Magsäckskirurgi vid sjuklig fetma är förenat med långsiktig viktnedgång och minskad risk för dödsfall. 14 50 TRADITIONELL BEHANDLING KIRURGISK BEHANDLING Även om magsäckskirurgi ofta anses vara riskabel, är risken att förbli sjukligt fet mycket högre än risken vid operation för många patienter. Magsäckskirurgi minskar dödlighetsfrekvenserna betydligt och förhindrar utvecklingen av nya fetmarelaterade hälsotillstånd hos patienter med sjuklig fetma. Vetenskaplig forskning visar att magsäckskirurgi minskar risken för dödsfall med 30%. 14 BMI 40 Magsäckskirurgi är en säker behandling. Under det senaste årtiondet har antalet magsäcksoperationer ökat signifikant. Således har dessa ingrepp blivit säkrare och mer effektiva. 15 I nuläget är dödlighetsfrekvenserna vid magsäckskirurgi jämförbara med dödsfallen för ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen borttagande av gallblåsan 13, 16 med titthålsoperation. 30 0 1 2 3 4 År 5 6 7 Viktminskningskurvor för patienter behandlade traditionellt och kirurgiskt (bearbetade från Martin LF et al. Comparison of the costs associated with medical and surgical treatment of obesity. Surgery 1995; 118: 599-607). 12 13
Magsäckskirurgi leder till att fetmarelaterade medicinska problem; komorbiditeter försvinner helt eller förbättras. 13 En studie med fler än 22 000 patienter visade att magsäckskirurgi ledde till att medicinska problem, däribland typ 2-diabetes, höga kolesterolvärden, högt blodtryck och obstruktiv sömnapné, helt försvann eller förbättrades. 13 En studie som jämförde långvarig effekt av magsäckskirurgi med icke-kirurgisk behandling visade att: 17 Efter 2 år hade den totala kroppsvikten minskat med 23% i kirurgigruppen och ökat med 0,1% i icke-kirurgigruppen. Efter 10 år hade den totala kroppsvikten minskat med 16% i kirurgigruppen och ökat med 1,6% i icke-kirurgigruppen. 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 86% 77% 71% 62% Diabetes Hypertoni Sömnapné Högt kolesterolvärde Andel opererade som blir fria från eller förbättras beträffande komorbiditeter. Magsäckskirurgi gör det möjligt att minska i vikt och behålla viktminskningen länge. Efter magsäckskirurgi kan minst två tredjedelar av patienterna bibehålla minst 50% av sin viktminskning i 10 år eller mer. 15 Viktförändring (%) 5 0-5 -10-15 -20-25 -30-35 -40 Kontroll Banding Vertical banded gastroplasty Gastric bypass -45 0,0 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Uppföljning antal år Antal deltagare Kontroll 627 585 594 587 577 563 542 535 627 Gastric banding 156 150 154 153 149 150 147 144 156 Vertical banded gastroplasty 451 438 438 438 429 417 412 401 451 Gastric bypass 34 34 34 34 33 32 32 29 34 Bild 1. Viktförändringar hos deltagare i SOS-studien under en 10-årsperiod. Alla data avser deltagare som fullföljde 10 år av studien. Medelviktförändringen för hela gruppen av deltagare som fick kirurgisk behandling var närmast identisk med den i undergruppen av deltagare som genomgick vertical banded gastroplasty. 17 SOS-studien har visat att viktnedgång efter kirurgi är bestående över en 10 15-årsperiod. Viktreducerande kirurgi har även lett till minskad dödlighet. 14 14 15
ÄR JAG en KAnDIDAT FÖR MAGSÄCKSKIRURGI? Endast en kirurg som är specialiserad på magsäckskirurgi kan fastställa om du är en kandidat för magsäckskirurgi. De allmänna kraven är: 18 Ditt BMI är 40 eller högre. Ditt BMI är 35 eller högre och du har ett eller flera fetmarelaterade hälsoproblem (t ex typ 2-diabetes, hjärtbesvär, ledbesvär, sömnapné etc). Du har tidigare försökt gå ner i vikt med medicinsk övervakning t ex med kost, motion, läkemedel men har inte lyckats bibehålla viktminskningen. Du har inga andra sjukdomar som orsakar övervikten (t ex hormonsjukdomar). Du är villig att göra ett livslångt åtagande för uppföljning och att följa omfattande kost- och motionsanvisningar samt medicinska anvisningar. Det finns inga medicinska eller psykologiska hinder för narkos eller operation. Inget alkohol- eller narkotikamissbruk. Rökstopp minst 6 veckor före operationen. HUR STOR VIKTMInSKnInG KAn JAG FÖRVÄnTA MIG? Hur mycket du går ner i vikt efter operationen beror på flera faktorer. Dessa omfattar: Din ålder Din vikt före operationen Din allmänna hälsa Vilken typ av operation du går igenom Din förmåga att motionera Ditt engagemang för att följa kostanvisningar och annan uppföljning Din egen motivation och samverkan från din familj och dina vänner En ny studie fastställde att en magsäcksoperation anses som framgångsrik när den lyckas uppnå och bibehålla minst 50% av viktminskningen utan betydande biverkningar. 19 Patienterna tappar i genomsnitt 61,2% av sin övervikt efter en operation. 13 Hur snabbt du når detta beror på de faktorer som angetts ovan. Detta kommer att klarna vid samtal med din kirurg. Efter magsäckskirurgi kan patienterna långsiktigt bibehålla 50 till 60% av sin viktminskning. En genomförd långsiktig studie under 14 år visade varaktig viktkontroll. 20 Efter operationen minskar de flesta patienterna snabbt i vikt och fortsätter att göra så 18 till 24 månader efter operationen. 7 Patienter med ett högre initialt BMI har benägenhet att tappa mer i vikt. Men patienter med ett lägre initialt BMI kan tappa en större procentandel av sin övervikt och har lättare att närma sig sin idealvikt. Men det som är ännu viktigare är att du efter operationen kommer att återfå din hälsa. Du kommer att kunna röra dig lättare, andas lättare, sitta bekvämt och ta bort många av de läkemedel du kanske måste ta idag. Nu kan du leva livet till fullo igen. 16 17
FAKTA OM ICKe-KIRURGISKA BeHAnDlInGAR KOST Behandlingar mot fetma Icke-kirurgiska behandlingar fungerar bara hos 1 av 20 sjukligt feta personer. 7 De flesta icke-kirurgiska viktminskningsprogram är baserade på en kombination av kost, läkemedel, beteendeförändring och regelbunden motion. Tyvärr så fungerar dessa program bara för 1 av 20 personer med sjuklig fetma. Färre än 5% av deltagarna i icke-kirurgiska viktminskningsprogram visar någon betydande viktminskning och bibehåller den långsiktigt. 7 De flesta som deltar i dessa program återfår sin vikt inom ett år 5 och löper allvarliga hälsorisker i samband med en oavbruten cykel av viktminskning och viktökning. Viktförändring (kg) +5 0-5 -10-15 Lågkalorikost Ändrad kost och beteendeterapi Lågkalorikost och beteendeterapi -20 Intervention Månader efter behandling -12 12 24 36 48 60 Källa: Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119:688-93. Under de kommande fem åren efter behandling kommer majoriteten av de patienter som kostbehandlats att gå upp ännu mer i vikt än vad de minskat. 21 En viktminskning på 5 till 10% har visat sig vara till fördel för flera fetmarelaterade medicinska problem. Därför är kosthållning tillrådligt vid övervikt och fetma (BMI 25 40 utan komorbiditet) men inte vid sjuklig fetma (BMI 40). 18 19
MOTIOn Bland patienter som har gått ner i vikt och inte går upp igen är motion den gemensamma nämnaren för att bibehålla vikten. Nyckelfaktorn för att bibehålla vikten är motion i kombination med rätt kost. Du får kostbehandling allt du behöver göra är att följa den. läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling måste åtföljas av kosthållning, beteendeförändring och fysisk aktivitet. Läkemedelsbehandling kan övervägas för: Patienter med ett BMI > 30 utan komorbiditet. 22 Patienter med ett BMI > 27 med komorbiditet. Läkemedel ger 6 till 10% viktminskning efter ett år, med stor viktökning när behandlingen avslutas. 23 Det multidisciplinära teamet Magsäckskirurgi utförs av kirurger, både på privata och offentliga sjukhus specialiserade på magsäckskirurgi. Eftersom sjuklig fetma är en komplex sjukdom måste den behandlas ur flera perspektiv. De flesta enheter för magsäckskirurgi använder en multidisciplinär metod. Ett team bestående av flera yrkeskategorier som är experter på fetma och som är lyhörda för de specifika behoven hos patienter med sjuklig fetma: Utvärderar patienten före operation, bedömer både kirurgiska alternativ och alternativa behandlingar Ger utbildning och behandling före och efter operation Rådgivning om kost och ätbeteende Postoperativt konditionsprogram Långsiktig uppföljning och stöd som krävs för att bibehålla viktminskningen Läkemedlet Xenical kan ordineras för viktminskning, vilket generellt ger en viktminskning på ca 6-10% av den ursprungliga kroppsvikten efter 1 år, men kan sedan efter att behandlingen är avslutad ge en högre viktökning. Beteendeförändring Kost Patient Magsäckskirurgi Fysisk aktivitet 20 21
exempel på multidisciplinärt team (MDT): Nedan följer korta beskrivningar på hur ett MDT arbetar och hur de kan hjälpa dig. Läkare: invärtesmedicinare, endokrinolog/diabetolog, primärvårdsläkare, gastroenterolog eller kardiolog Koordinering av patientvård Kontroll och behandling av fetmarelaterade medicinska problem Noggrann läkarundersökning och sjukdomsspecifik testning Dietist: Bedömning av kostintaget och patientens förutsättning att klara av kostförändringar Preoperativ behandling med lågkaloripulver för att minska leverförfettning 24 Utbildning angående kost- och näringsbehandling efter operationen (konsistens, livsmedelsval, portionsstorlek, måltidsordning, proteintillskott, kosttillskott) samt beteendeförändringar (tugga väl, äta långsamt, inte dricka till måltiderna) Uppföljning av kost- och näringsbehandling samt beteendeförändring efter operationen En narkosläkare med långvarig erfarenhet och intresse av magsäckskirurgi Preoperativ förberedelse: >> noggrann medicinsk bedömning >> uppnå optimal kontroll av alla fetmarelaterade medicinska sjukdomar Operationsdagen: >> >> intervju och undersökning av patienten alla magsäcksoperationer utförs under narkos Det är framför allt din motivation som är nyckeln till framgång. Magsäckskirurgi blir bara framgångsrik när du engagerar dig i den långsiktigt d v s resten av ditt liv genom att ändra ditt beteende. Operationen är bara ett verktyg, inte en magisk kur slutresultatet beror på hur strikt du följer de rekommenderade anvisningarna när det gäller kost, motion och livsstilsförändringar. Du bör betrakta operationen som början på en helt ny fas i livet. Psykolog eller rådgivare: Preoperativ psykologisk utvärdering med bedömning av realistiska förväntningar och inblick i de livslånga beteendeförändringar som krävs Tidig och fortgående postoperativ uppföljning: Stöd och uppmuntran Bedömning av emotionell status Livsstilsförändringar Diskutera reaktion på operationen Kirurg: Preoperativ bedömning av patientens motivation och förväntningar Diskussion av fördelar och risker med de olika typerna av magsäckskirurgi Val av den operation som är bäst för varje individuell patient Postoperativ uppföljning av det utförda ingreppet 22 23
SÅ HÄR FUNGERAR MAG-TARMKANALEN Det är viktigt att du vet hur mag-tarmkanalen fungerar för att få en bättre förståelse för magsäckskirurgi. När maten du äter går genom mag-tarmkanalen förs olika matspjälkningssafter och enzymer in vid specifika stadier och möjliggör absorption av näringsämnen. Livsmedel som inte absorberas förbereds därefter för att föras ut ur mag-tarmkanalen. 1. 1. Maten blandas i munnen med saliv och mosas sönder när du tuggar. 2. 2. Maten går från munnen till magsäcken genom ett långt muskulärt rör (esofagus eller matstrupen). 3. Buken innehåller alla matspjälkningsorgan. 4. Maten passerar till magsäcken genom en klaff som 4 5. förhindrar att maten rinner tillbaka till matstrupen 8. efter att den blandats med syra, vilket skulle kunna leda till skada och smärta. 3. 7. 5. Magsäcken är en säck som sitter högst upp i buken och som lagrar och smälter maten. I magsäcken blandas maten med syra, som kroppen producerar 9. för att underlätta nedbrytningen av proteiner, fetter och komplexa kolhydrater till små mer absorberbara enheter. Magsäcken kan normalt rymma upp till 1,5 liter mat och/eller vätska. 6. När maten har smält ordentligt går den in i den första 12. delen av tunntarmen genom en liten rund muskel som 11. 10. kallas pylorus. Matsmältningsvätskor i form av bukspott och galla tillförs tarminnehållet så att ytterligare en nedbrytning åstadkoms. 7. I tunntarmen absorberas de flesta näringsämnena. Tunntarmen består av tre delar: duodenum, jejunum och ileum och är cirka 4,5 till 6 meter lång. 8. Duodenum, eller tolvfingertarmen, är den första delen av tunntarmen. Här blandas maten med galla som produceras av levern och med matsmältningsvätskor från bukspottkörteln. Här absorberas mycket järn och kalcium. 9. Jejunum är tunntarmens mittersta del och den ansvarar för matspjälkning. 10. Den sista delen av tunntarmen är ileum, där de fettlösliga vitaminerna A, D, E och K samt vitamin B12 absorberas. 11. Ileocekalklaffen skiljer tunntarmen från tjocktarmen (colon) för att förhindra det bakteriefyllda coloninnehållet att rinna tillbaka till tunntarmen. 12. Material som inte spjälkats passerar över till colon, där det förvaras tillfälligt och koncentreras genom återupptag av salter och vatten. Slutligen töms avföringen ut. MÄTTnADSMeKAnISMen Den mat vi äter innehåller näringsämnen som våra kroppar använder som bränsle. För att den mat vi äter ska passa våra energibehov har hjärnan flera roller när det gäller maten. En av dem är mättnad en känsla av att vara mätt efter en måltid. Mättnad är en mage-till-hjärna-reflex som påverkas av receptorer i övre delen av magsäcken. Vi måste därför fylla magsäcken nästan helt innan vi känner att vi har ätit tillräckligt. När vi har ätit så mycket mat att magsäcken tänjs ut, signalerar receptorerna mättnad till hjärnans mättnadscentrum hypothalamus, som reglerar den varaktighet och frekvens med vilken vi känner att vi vill äta. Hos vissa personer är de roller som hjärnan använder för matintag dåligt reglerade. Om man upprepade gånger äter för mycket kan de glatta muskelfibrerna i magsäcken förlora sin elasticitet. Då krävs större och större mängder mat för att ge samma receptorsvar. Detta skulle förklara varför extremt feta personer inte känner sig nöjda med den mat de äter och kan konsumera mycket stora mängder mat under en måltid. Jag är mätt! Förutom detta finns det även andra faktorer som kan påverka. 24 25
SÅ HÄR KAn MAGSÄCKSKIRURGI MInSKA ÖVeRVIKT ÄnDRA energibalansen nyckeln TIll VIKTMInSKnInG Energibalans är förhållandet mellan hur mycket mat som absorberas och hur mycket energi som kroppen förbrukar. ENERGIBALANS = energiintag energiåtgång Överskottsenergi i form av fett lagras i kroppen och sparas som reserv tills den förbränns som energi. När energin som förbrukas under fysisk aktivitet är högre än energin i maten du äter, används fettreserverna och överskottsfett förbränns för att möta kroppens behov. Justerbart Gastric band Så här fungerar det Magsäckskirurgi med justerbart gastric band leder till att den mängd mat du kan äta vid ett tillfälle minskar. Bandet gör att du känner dig mätt tidigare och längre. Följaktligen äter du mindre och går ner i vikt. Vid det här ingreppet placerar kirurgen ett mjukt band med lågt tryck runt den övre delen av magsäcken och formar den till ett timglas. En smal passage mellan den lilla övre fickan (ca 30 ml) och resten av magsäcken gör det möjligt för mat och vätska att passera igenom. När du äter samlas maten snabbt i den lilla övre fickan och passerar sakta ned till den nedre delen av magsäcken. Det behövs bara en liten mängd mat för att fylla den lilla magsäcksfickan. Övre delen av magsäcken signalerar en mättnadskänsla till hjärnan, som om hela magsäcken vore fylld. Därför känner du dig mätt snabbare och under en längre tid, och slutligen äter du mindre. Minskat matintag eller ökad fysisk aktivitet leder således till viktminskning. MAGSÄCKSKIRURGI MInSKAR ÖVeRVIKTen GenOM ATT: Minska matintaget Minska matintaget och göra så att du absorberar mindre av den mat du äter Minska matintaget till viss del och göra så att du bara absorberar en del av den mat och näring du äter 26 27
Anatomin förändras inte vid operationen. Operationen är således helt reversibel. Bandet går att avlägsna. Dessutom sker matspjälkning och absorption på helt vanligt sätt i mag-tarmkanalen. Patientsamarbete är mycket viktigt vid restriktiva ingrepp. Efter ingreppet måste du följa de specifika kostanvisningar och beteendeförändringar som ditt multidisciplinära team ordinerar och anpassa dig till nya matvanor. Om du inte följer anvisningarna kan du tänja ut magsäcksfickan och/eller den smala öppningen mellan magsäckens två delar och omintetgöra syftet med operationen. energiintag ENERGIBALANS = energiåtgång Bandet är justerbart Den inre sidan av bandet är uppblåsbar och innehåller en vätska. Det finns en direkt koppling mellan hur trång eller hur vid öppningen mellan magsäckens två delar är och hur mycket vikt du kommer att tappa. Passagens storlek beror på hur mycket vätska som finns i ditt band. Den uppblåsbara ballongen fylls via en liten ingångsport, som placeras under huden vid operationen och är ansluten till bandet med en slang. Bandet är tomt när det placeras runt magsäcken. Efter cirka 4 veckor sker den första justeringen med vätska. Detta är en del av uppföljningen och sker polikliniskt och kräver ingen smärtlindring eller bedövning. Det utförs normalt på kirurgens eller läkarens mottagning eller på röntgenavdelningen om läkaren vill se hur vätskan når bandet med hjälp av en speciell röntgenundersökning. Då ombeds du svälja ett ämne (barium) som visar om maten på ett tillfredsställande sätt kan passera genom passagen. Beroende på hur din viktminskning fortskrider kommer läkaren och hans eller hennes team att ange när det krävs en justering av bandet. 4. Det kan krävas en operation för att ändra eller placera om magbandet och eller injektionsporten. 1. Liten magsäcksficka 2. Mjukt band - Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) 3. Större del av magsäcken 4. Ingångsport 1. 2. 3. Gastric banding Mjukt band med ingångsport/sagb 28 29
Fördelar: Bandet kan enkelt tas bort och magsäckens originalform och struktur återställas. Eftersom ingreppet normalt är minimalinvasivt (titthålsoperation) återhämtar sig patienterna snabbt från operationen och behöver bara stanna kvar en kort tid på sjukhuset (normalt 48 timmar). Volymen på bandet är justerbar, vilket innebär att den takt med vilken magsäcksfickan töms kan ökas eller minskas enligt patientens situation och behov. Nackdelar: Operationen kan omintetgöras om patienten hela tiden äter eller dricker vätska med högt kalori- eller fettinnehåll. Viktminskningen är lägre och långsammare än vid andra ingrepp. Men andra typer av magsäckskirurgi förknippas med högre risker och mer komplikationer. Postoperativa komplikationer till följd av magsäckens utvidgning eller rörelse kan inträffa. Resultat: Med gastric banding tappar patienterna i genomsnitt 50 60% av sin övervikt. Patienterna tappar omkring 30% av sin övervikt inom de första 12 till 18 månaderna efter operationen. Europeiska studier har visat att patienterna tappade 49, 55 och 57% av sin övervikt tre, fyra respektive fem år efter operationerna. 25 Efter magsäckskirurgi kan patienterna bibehålla större delen av sin viktminskning under 10 år. 17 Den stora majoriteten av medicinska problem som associeras med fetma (typ 2-diabetes, högt blodtryck, sömnapné, depression och ryggvärk) antingen förbättras eller försvinner efter operation. 13 Gastric Bypass Så här fungerar det Gastric bypass är ett kirurgiskt ingrepp som leder till att du: minskar den mängd mat du äter vid en måltid absorberar något mindre av den mat du äter kan bli intolerant mot livsmedel du ändå bör undvika såsom koncentrerat socker och fett Vid gastric bypass skapar kirurgen en liten magsäcksficka (20-30 ml). Fickan fungerar som en liten kanal mellan matstrupe och tarm. En viss restriktion finns då man är nyopererad eftersom det är relativt trångt i kopplingen mellan den lilla magsäcksfickan och tarmen. Så småningom vidgas denna och det blir lättare att öka portionsstorleken. En av anledningarna till att portionsstorleken efter gastric bypass till en början är liten är att tarmen måste anpassa sig till kaloritillförsel direkt till tarmslemhinnan. Om man äter för fort, för mycket eller alltför energität mat (fett och socker) kommer man att känna av det i form av s k dumping. Dumping är ett fysiologiskt fenomen där vätska dras från blodbanan in i tarmen för att späda ut energitäta livsmedel. Dumping som uppträder hos ca 75% av patienter opererade med gastric bypass tenderar att avta i styrka med tiden. En annan anledning till att man minskar portionsstorleken efter gastric bypass är att signalsystemet för hunger och mättnad ändrar sig. Detta kan yttra sig genom att aptiten kan vara nedsatt och man måste då påminna sig själv om att behöva äta. Även smaken kan förändras på så vis att man får ändrade smakpreferenser, det kan t ex vara så att man blir mindre sugen på fet mat och att man blir känslig för matdoft. 30 31
Något mindre mängd kalorier kan tas upp speciellt om man äter en fet måltid. Detta märks av genom att avföringen blir ljus, är svår att spola ner och luktar illa. Att kroppen absorberar mindre mängd energi (kalorier) är dock inte den största anledningen till viktnedgången. Tarmen har en stor reservkapacitet och huvuddelen av kalorierna kommer att absorberas längre ner i tarmen. Fördelar: En större total viktminskning jämfört med gastric band uppnås. Biliopankreatisk avledning med Duodenalomkoppling (Duodenal switch) Så här fungerar det Duodenal switch innebär att man minskar magsäckens storlek och att matspjälkningsprocessen påtagligt förändras så att du: minskar den mängd mat du äter vid en måltid. absorberar betydligt mindre av den mat du äter. Nackdelar: Eftersom gastric bypass förändrar anatomin och matspjälkningsprocessen är riskerna för komplikationer och biverkningar större. 7 Eftersom det sker en malabsorption av näringsämnen, kan mineral- och vitaminbrister uppkomma. Resultat: 26 Ett år efter operationen har patienterna tappat cirka 77% av sin övervikt. Vetenskaplig forskning visar att efter 10 till 14 år har patienterna kvar 60% av sin viktminskning. 20 Den stora majoriteten av medicinska problem som associeras med fetma (typ 2-diabetes, högt blodtryck, sömnapné, depression och ryggvärk) antingen förbättras eller försvinner efter operation. 13 I de flesta fall rapporterar patienterna en tidig mättnadskänsla, kombinerad med en känsla av tillfredsställelse som minskar önskan att äta. 1. Ingreppet minskar också storleken på magsäcken, men den magsäcksficka som skapas är mycket större än vid andra kirurgiska ingrepp. Anatomin i tunntarmen förändras så att matspjälkningen försenas (galla och pankreassaft avleds så att de möter den intagna maten närmare mitten och slutet av tunntarmen). Absorption av näringsämnen och kalorier minskar således i betydligt större omfattning än vid gastric bypass. Resultatet blir inte bara att du äter mindre, utan även att du absorberar färre kalorier. ENERGIBALANS = energiintag energiåtgång 3. 2. 1. Matstrupe 2. Magsäck 3. Magsäcksficka 4. Jejunum 4. Gastric bypass 32 33
Duodenal switch innebär att en del av magsäcken blir kvar, med pylorus och början av tunntarmen (duodenum) vid dess ände. Tunntarmen delas med en ände fäst vid duodenum för att skapa vad som kallas en näringsgren. All mat går igenom, men det är inte mycket som absorberas. Gallan och pankreassafterna som krävs för matspjälkning går genom den biliopankreatiska grenen som är kopplad till den del av tarmen som ligger nära slutet. Denna förser den del av tarmen som nu kallas den gemensamma grenen med matspjälkningssafter. Eftersom maten bara blandas med de biliopankreatiska safter som krävs för matspjälkning i ett senare skede, malabsorberas fetter och kolhydrater permanent. Kirurgen kan variera längden på den gemensamma grenen för att reglera absorptionsmängden av protein, fett och fettlösliga vitaminer. ENERGIBALANS = energiintag energiåtgång 1. 2. 4. 1. Matstrupe 2. Magsäcksficka 3. Näringsgren 4. Gallgång 5. Biliopankreatisk gren 6. Gemensam gren 5. 3. Biliopankreatisk avledning med Duodenalomkoppling (Duodenal switch) 6. 35
Fördelar: Duodenal switch leder till större total viktminskning jämfört med rent restriktiva ingrepp. Men ju mer matspjälkningsprocessen rubbas, desto större är risken för komplikationer och biverkningar. 7 Patienterna kan äta något större måltider än vid andra ingrepp. Nackdelar: Mycket stor risk för närings- och vitaminbrister. Livslångt vitamin- och mineraltillskott krävs. Om riktlinjerna för kost- och vitamintillskott inte följs rigoröst kommer minst 25% av patienterna att utveckla mag-tarmproblem eller näringsbrister som kräver behandling. Noggrann livslång kontroll avseende proteinbrist, anemi och benskörhet eller brist på vitamin D. Diarréer är vanliga och ju mer fett Du äter desto större risk för diarréer. Resultat: Patientstudier har visat på en minskning av deras övervikt med 74% efter ett år, 78% efter två år, 81% efter tre år, 84% efter fyra år och 91% efter fem år. 27 Vetenskaplig forskning visar att patienterna bibehåller större delen av sin viktminskning under 5 år. 27 Den stora majoriteten av medicinska problem som associeras med fetma (typ 2-diabetes, högt blodtryck, sömnapné, depression och ryggvärk) antingen förbättras eller försvinner efter operation. 13 36
KOMPlIKATIOneR OCH BIVeRKnInGAR Justerbar gastric banding Gastric bypass Duodenal switch Beskrivning Illamående och kräkningar Förstoppning Dilatation av fickan Bandet glider Obstruktion av utgång Erosion av bandet Att äta för snabbt eller för mycket, eller att inte tugga ordentligt, kan leda till kräkningar. Förstoppning är vanligt med tanke på det låga fiberintaget och narkotiska smärtlindrande medel i den tidiga postoperativa perioden. Tarmreglerande medel som sväller i magsäcksfickan bör inte användas. Lactulos som är ett bulkmedel i flytande form fungerar bra. Magsäcksfickan kan utvidgas. Bandet kan glida bort från avsedd placering. Passagen för mat och vätska kan bli för smal som en följd av att bandet glider eller för att mat fastnar. Bandet kan erodera magsäcksväggen. Läckage vid bandet Infektion eller dislokation av port Problem runt injektionsporten och slangen kan uppkomma. Mineral- och vitaminbrister Diarré Direkt efter operationen sker en period av tarmanpassning med återkommande diarré. Detta tillstånd kan minska med tiden, men kan vara ett permanent och livslångt tillstånd som försämrar livskvaliteten. Uppsvälld buk och illaluktande avföring eller gas Ökad risk för gallstenar Magsår Snabb viktnedgång kan leda till ökad risk för gallstenar och behov av att ta bort gallblåsan. Omdirigering av galla, pankreassafter och andra matspjälkningssafter utanför magsäcken kan leda till tarmirritation och sår. Lungemboli eller andningssvikt Anastomosläckage Tarmvred Ett anastomosläckage kan uppkomma som en följd av delning och sammanfogning av tarmen. Tarmen kan komma i kläm eller knickas med passagehinder som följd. Riskerna i samband med magsäckskirurgi Precis som vid alla kirurgiska ingrepp finns risker vid magsäckskirurgi. Patienterna bör tala med sina kirurger för att diskutera vilken typ av ingrepp som passar bäst. I bilaga 1 (se sid 49) anges några av de risker och komplikationer som kan inträffa efter magsäckskirurgi. Det är viktigt att du diskuterar de risker som är specifika för en person med dina sjukdomar som genomgår ditt specifika ingrepp med din kirurg. 38 39