Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation

Datum: 2017-12-11 Händelseanalys Dödsfall till följd av läkemedelsintoxikation Januari 2017 1

Sammanfattning Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient skrivs ut till hemmet efter slutenvård pga. intoxikation av läkemedel och avled. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser i handläggningen av vården strax före och efter slutenvårdstillfället. I uppdraget ingår att identifiera bakomliggande orsaker till det inträffade samt föreslå åtgärder som förhindrar att en liknande händelse upprepas. Ärendet handlar om en patient som inkommer tillakutmottagningen efter att ha drabbats av andningsstillestånd i hemmet efter intag av beroendeframkallande läkemedel. Patienten har under flera år behandlats med såväl smärtstillande som lugnande läkemedel efter en ryggoperation. Några dagar innan patienten inkommer till sjukhuset har doser av ovanstående läkemedel höjts. Patienten vill inte stanna på vårdavdelningen och skrivs ut. Ett dygn senare hittas patienten avliden i hemmet till följd av samverkande effekt av läkemedel som intagits i var för sig terapeutisk dos. Patienten har intagit läkemedel som ordinerats men också läkemedel som okänt av hälso- och sjukvården kommit patienten till handa. De viktigaste bakomliggande orsakerna till de identifierade felhändelserna är att familjeläkare får omhänderta förskrivning av smärtstillande och lugnanande läkemedel som är startade av andra verksamheter och kompetenser samt att det är otydligt hur handläggning/planering av patienter som intoxikerat sig skall gå till. Åtgärder som föreslås handlar om att säkerställa i verksamheterna att patienter med redan inledd behandling med beroendeframkallande läkemedel inkluderas i den kommande regionövergripande handlingsplanen för iatrogent beroende samt utarbeta strategier på sjukhuset för omhändertagande av patienten som intoxikerat sig avseende både medicinsk behandling samt dokumentation av vårdtillfället. 2

Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Metodik...4 3 Resultat...5 3.1 Händelseförlopp...5 3.2 Bakomliggande orsaker...7 3.3 Bifynd och andra upptäckta risker...7 3.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...7 3.5 Åtgärdsförslag...7 4 Konklusion...8 5 Uppdragsgivarens kommentarer...9 5.1 Åtgärder...9 5.2 Återkoppling...9 5.3 Uppföljning...10 6 Ordförklaringar...10 7 Bilagor...10 3

1 Uppdrag Syftet med händelseanalysen är att kartlägga händelseförloppet i samband med att en patient skrivs ut till hemmet efter slutenvård pga. intoxikation av läkemedel och avled. Ytterligare syfte är att identifiera eventuella felhändelser i handläggningen av vården strax före och efter slutenvårdstillfället. I uppdraget ingår att identifiera bakomliggande orsaker till det inträffade samt föreslå åtgärder som förhindrar att en liknande händelse upprepas. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef för Medicinklinik Västmanlands sjukhus Region Västmanland 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2017-08-23 Startdatum: 2017-08-29 1.3 Återföringsdatum 2017-12-11 Följande personer genomförde analysen Roll / titel Analysledare Vice analysledare Enhet Centrala patientsäkerhetsteamet Region Västmanland Centrala patientsäkerhetsteamet Region Västmanland 2 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverade personer: Läkare primärvård, läkare internmedicin, sjuksköterska internmedicin, enhetschefer medicinklinik, ÖL internmedicin - Intervju med expert/sakkunnig. ÖL internmedicin, Apotekare, VC/ÖL psykosocial medicin - Intervju med närstående - Journalhandlingar - Riktlinjer/rutiner - Skriftlig redogörelse från närstående 4

3 Resultat 3.1 Händelseförlopp Ärendet som utreds handlar om en patient i 35-årsåldern med flerårig smärtproblematik efter en ryggoperation 2014. Patienten har haft många kontakter med sjukvården (specialistvård, familjeläkare) gällande smärta och behov av sjukskrivning sedan operationstillfället. Patienten har sedan operationen ordinerats smärtstillande morfinpreparat. Innan sjukskrivning har patienten arbetat inom vården och i restaurangbranschen. 2016-12-21 12.00 Patienten kommer på remiss från familjeläkaren till Ortopedmottagningen på besök. Detta har initierats av smärtmottagningen (där patienten gjort ett besök tidigare under året) som rekommenderat detta eftersom de bedömt att smärtan kan vara av ortopedisk karaktär. Patienten undersöks av specialistläkare som bedömer att inga ytterligare ortopediska åtgärder kan förbättra patientens problem. Rekommenderar att patienten skall omhändertas på psykosomatisk vårdenhet (EPM). Läkaren förnyar recept på Stesolid som patienten behöver nu men för övrig receptförnyelser och sjukskrivning hänvisas till familjeläkaren. Patienten avslutas på ortopeden. 2016-12-28 kl.10:00 Planerat besök på vårdcentralen hos familjeläkare efter att själv samma dag som besöket hos ortopeden, bokat tid för receptförnyelse. Vid besöket dokumenteras huvuddiagnos medelsvår depression samt smärta. MADRs test utförs med resultat 30 poäng. Recept förnyas. Oxycontindos höjs från 15 mg till 20 mg två gånger dagligen, skrivs ut 98 st. tabletter. Stesoliddosen höjs från 5 mg till 10 mg, skrivs ut 50 st. tabletter. T. Imovane 7.5 mg förnyas, skrivs ut 100 st. tabletter. Ny ordination, Buspiron mot ångest förskrivs. Patienten bokas för återbesök om ca en månad för att göra en längre tids planering och eventuell behandling med antidepressiva (SSRI preparat) som patienten erbjuds men avböjer vid detta besök. Läkaren diskuterar också med patienten om behandling på EPM (Enheten för Psykosocial Medicin). Felhändelse: 1. Resonemang kring förändrad läkemedelsbehandling finns inte dokumenterat i journal 2. Patienten får tillgång till stora doser av smärtstillande och lugnande läkemedel Orsaken till varför läkemedelsändringen inte beskrivs i journaltext är okänd. Läkaren har inga misstankar att det kan föreligga något missbruk och bedömer att patienten har behov av ökade doser just nu för att komma till rätta med smärtan och sömnbesvären inför återbesöket som skall fokusera på en mer långsiktig planering. 2017-12-31 kl. cirka. kl. 17.00 Patienten kommer till Akutmottagningen med ambulans pga. Andningsuppehåll i hemmet. Fått antidot mot morfinpreparat av ambulanssjuksköterska och är vid ankomst på sjukhuset vaken men kan inte helt redogöra för vad som hänt. ST-läkare 1 lägger in patienten på MAVA (medicinsk akutvårdsavdelning) för fortsatt övervakning och observation. MEWS poäng = 0 Ordinationslistan justeras. 5

Felhändelse: Remiss till psykiatrin skrivs inte på akutmottagningen Detta beror på att läkaren gör bedömningen att läkemedelsintaget sannolikt var oavsiktligt och därmed ansåg att psykiatrisk konsultation inte var nödvändig. 2016-12-31 cirka kl. 19.00 Patienten vill enligt journalanteckning starkt gå hem, vill inte stanna på sjukhuset. UL 1 kommer till avdelningen och skriver ut patienten som varit vaken och haft stabila vitalparametrar under vårdtillfället. Patienten förnekar suicidtankar på direkt fråga. Felhändelse: 1. Saknas anteckning i journal om resonemang förts med patienten om lämplighet och risker med hemgång så snart efter kritiskt tillstånd 2. Utskrivning sker utan att uppföljning planeras Detta beror på att det är storhelg och mycket att göra för läkaren som är jour. 2017-01-01 kl. 18.00 Patienten kontaktar sjukhuset för att hämta sina Oxycontintabletter som blev kvarglömda på avdelningen i samband med vårdtillfället dagen innan. Patienten är inte nöjd med smärtlindringen som ordinerats avseende det varunamn som utlämnats via recept denna gång. Patienten återfår sin kartong med smärtstillande tabletter. Felhändelse: 1. Ytterligare smärtstillande lämnas ut 2. Saknas läkaranteckning för vårdtillfället Patienten hade inte tilltro till de tabletter (varunamn) som förskrivits tidigare och läkaren ansåg att det inte var meningsfullt att inleda ett resonemang kring olika läkemedelssorter och doser i detta ögonblick. Fokus var på att hjälpa patienten till smärtlindring fram till nästa dag då vårdcentralen var öppen igen efter helgerna. Läkaranteckning skrivs inte alltid då snabba möten sker på jourtid. Dokumentationen kan i stället ske av sjuksköterska. 2017-01-02 Patienten hittas avliden i hemmet. Enligt rättsobduktionen anges att dödsfallet kan ha orsakats av en blandförgiftning av de i blod påvisade substanserna (läkemedel). Uppmätta substansers koncentrationer i blod motsvarar behandlingsordinär dos. En av substanserna är ett av sjukvården inte förskrivet läkemedel (klonazepam). Vidare kan inte dödssättet avgöras då det är oklart i vilket syfte förgiftningen har skett. En av substanserna är (klonazepam) är inte utskriven av vårdgivare inom regionen 6

3.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras:, Teknik, utrustning & apparatur och Utbildning & kompetens. Kommunikation & information Otillräcklig dokumentation i journal Procedurer/rutiner & riktlinjer Avsteg eller feltolkning av gällande rutiner för omhändertagande av intoxikerade patienter som inkommer akut Otydligt hur handläggning/planering av patienter som intoxikerat sig skall gå till Omgivning & organisation Familjeläkare får omhänderta förskrivning av smärtstillande och lugnanande läkemedel som är startade av andra verksamheter och kompetenser 3.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga bifynd har identifierats 3.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Vårdskadekostnad har inte beräknats 3.5 Åtgärdsförslag Arbete pågår (Akutkliniken, MAVA, Psykiatri) att utforma ett vårdprogram för omhändertagande av patienter som intoxikerat sig eller gjort suicidförsök. Inkludera i detta arbete strategi för läkemedelshantering, strategi för att motivera patienter som vill skriva ut sig för tidigt att stanna på sjukhuset för fortsatt vård, samt strategi för hur ett sådant vårdtillfälle skall dokumenteras. Gör känt befintliga lokala instruktioner om beroendeframkallande läkemedel (35168 och 2783) i verksamheten samt överväg anpassning till regionövergripande nivå Regionövergripande arbete pågår med översyn av förskrivning av beroendeframkallande läkemedel samt handlingsplan för de patienter som redan har en pågående förskrivning. Säkerställ i verksamheten att patienter med redan inledd behandling med beroendeframkallande läkemedel inkluderas i den kommande regionövergripande handlingsplanen för iatrogent beroende Säkerställ att psykkonsult skrivs redan vid akutmottagandet av intoxikerad patient även om indikationen kan vara tveksam initialt. Detta pga. att det är vanligt att patienter avviker från sjukhuset snart efter ankomst Säkerställ att viktiga förändringar i behandling journalförs och att läkemedelsgenomgång genomförs. Följ upp med journalgranskning Överväg att införa sökord i journal som underlättar dokumentation av utskrivning på egen begäran i slutanteckning 7

4 Konklusion Analysledarna har kunnat identifiera ett antal brister i händelsekedjan för denna patient. Dödsfallet konstateras av Rättsmedicinalverket kunna vara orsakat av samverkande effekt av intagna läkemedel. Läkemedel har vid obduktion kunnat uppmätas i blod i koncentrationer motsvarande behandlingsordinär dos. Det har även uppmätts i blod koncentration av klonazepam vilket i denna analys inte kunnat påvisas vara ett av sjukvården i regionen ordinerat läkemedel. De åtgärder som föreslås i analysen riktas mot identifierade brister. Då det uppmätts i blod förekomst av läkemedel som inte ordinerats av hälso- och sjukvården i regionen är det osäkert om dödsfallet kunnat förhindras om dessa brister inte förelegat Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 125 För analysteam 0 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA 130 8

5 Uppdragsgivarens kommentarer 5.1 Åtgärder Vårdcentral RO -primärvårds övergripande instruktioner. 35168-2 är känd och har presenterats för samtliga i läkargruppen. Lokal instruktion motsvarande 2783-2 (Herrgärdets FLM)) saknas men arbetssättet är liknande på FLM. Genomförs 1-2 gånger per år. Regionövergripande arbete pågår med översyn av förskrivning av beroendeframkallande läkemedel samt handlingsplan för de patienter som redan har en pågående förskrivning. Vårdcentralen inväntar en handlingsplan! Fortsatt arbete under 2018 med information kring korrekt journalinnehåll/info. Finns möjlighet att söka på pat. med opiatrecept? I så fall kan vi göra riktade jouransökningar/granskningar Medicinkliniken Händelsen är allvarlig och visar att de åtgärder som initierats senaste året är mycket angelägna att genomföra. Såväl pågående pilotprojekt (utgånget från SKL) som involverar Akutmottagningen, MAVA och Psykiatrin avseende patienter som intoxikerat sig som Regionövergripande process avseende Iatrogent beroende. Aktuell Händelseanalys förändrar inte detta arbete på något sätt utan visar bara på dess betydelse. Patienten skickades hem efter enbart två timmars observation vilket är för tidigt vid en intoxikation med en långverkande opioid där det dessutom i samband med ambulanstransport hade krävts Naloxon för att häva en andningsdepression. Patienten insisterade dock på att gå hem och jourhavande uppfattade patienten som opåverkad utan suicidtankar vilket innebar att det inte fanns möjlighet till tvångsvård. Visserligen hade Naloxon inte med säkerhet gått ur kroppen men patienten återkom ett dygn senare för att hämta sin medicin vilket ändå talar för att fortsatt observation inte hade förändrat den tragiska utgången. Rutinerna vid opioidintoxikationer måste i varje fall diskuteras på kliniken då handläggningen av denna patient utgjorde en risk. Som åtgärdsförslag finns att säkerställa att psykkonsult skrivs redan vid akutmottagandet av intoxikerad patienten även om indikationen kan vara tveksam initialt då det är vanligt att patienten avviker från sjukhuset snart efter ankomst. Händelseanalysen ger inte stöd för att avsaknad av psykkonsult var av betydelse och jourhavande läkares bedömning att det inte förelåg suicidrisk var antagligen korrekt då rättsmedicinsk analys inte visade toxiska nivåer av läkemedel i blodet. Således finns det inte utifrån den aktuella händelsen anledning att ändra rutiner för remiss till psykiater. Däremot kommer aktuell Händelseanalys att inbegripas i pågående projektarbete kring intoxikationer. Som åtgärdsförslag föreslås även att införa ett sökord som underlättar dokumentation av utskrivning på egen begäran vilket även får diskuteras i pågående projekt kring intoxikationer. 5.2 Återkoppling Vårdcentral Händelseanalysen återförs på arbetsplatsträff och läkarmöte. Medicinkliniken 9

Klinikledningsgrupp, APT Läkare, APT MAVA, Projektgrupp akutmottagningen/mava ang patienter som intoxikerat sig. 5.3 Uppföljning Vårdcentral Tar fram lokalt antal recept eller förskrivning per förskrivare under höst och vår om sökning är möjlig. Medicinkliniken Två betydelsefulla projekt pågår, dvs dels omhändertagande av patienter som intoxikerat sig dels iatrogent beroende, och uppföljning kommer att ske inom ramen för dessa arbeten varför det inte finns anledning att initiera någon separat uppföljning på Medicinkliniken 6 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader MADRs test MEWS Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Verktyg för analys och bedömning av depressionsgrad Medical Early Warning Score. Bedömningsskala för vitalparametrar 7 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Handlingsplan 10