År Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende. Roya Fard. Olovslunds Äldreboende

Relevanta dokument
Patientsäkerhetsberättelse för Tallbohovs äldreboende

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse Tallbohovs äldreboende, demens

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Rådans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse Kastanjens korttidsboende

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Gabriels gård

Patientsäkerhetsberättelse Tallbohovs äldreboende, demens för 2013

Patientsäkerhetsberättelse för vård och omsorgsverksamheter 2015

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2016 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2017 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Hur ska bra vård vara?

Division Vård och Omsorg Patientsäkerhetsberättelse 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Hemsjukvård i Hjo kommun

Patientsäkerhetsberättelse S:t Annas äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Elinsborgs äldreboende

Verksamhetschef: Annika Tumstedt Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Marieberg

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2016 Rådans Äldreboende

Verksamhetsberättelse patientsäkerhetsarbete

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Agaten

Förebyggande arbete. Att förebygga trycksår, undernäring, fallolyckor samt ohälsa i munnen. Socialförvaltningen

Patientsäkerhetsberättelse för Sävsjö kommun 2011

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Vendelsögården

Patientsäkerhetsberättelse

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 2011:9

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse Kastanjen

Patientsäkerhetsberättelse Vallentuna kommun

att anta Riktlinje för kontakt med legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Patientsäkerhetsberättelse Vård och omsorg Vellinge Kommun

2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för för Onsjövägens Gruppboende i Svalöv

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Silkeborg gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Skärholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för:

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Rutin för hantering av avvikelser

Mål, per verksamhet, för hälso- och sjukvåden i Sollentuna kommun 2018

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Karlsborgs kommun 2012

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Nutrition. Regel för hälso- och sjukvård Sida 1 (6)

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Landskrona LSS

Patientsäkerhetsberättelse 2016 LSS Rehab & Hälsa

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för hälso- och sjukvård i Sunne kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Ångarens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

Kvalitetsarbetet på enheten innebär att enheten har en kvalitetsgrupp som månadsvis träffas för att gå igenom föregående månads samtliga händelser.

Patientsäkerhetsberättelse Silkeborg gruppbostad

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

Spånga-Tensta stadsdelsförvaltning. Patientsäkerhetsberättelse. Tensta servicehus och Dagverksamhet Hedvig 2015

HÄSSELBY-VÄLLINGBY STADSDELSFÖRVALTNING. Hässelgården och Skolörtens vård- och omsorgsboende- Patientsäkerhetsberättelse 2010

TÄBY KOMMUN PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE ÅR Datum och ansvarig. Britta Svensson

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Växjö LSS

Patientsäkerhetsberättelse

Hälso- och sjukvårdsinformation till omsorgspersonal

Regel för hälso- och sjukvård: Nationella Kvalitetsregistret

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Krusmyntans Äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Sollentuna kommun 2014

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering. Medicinskt Ansvariga

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Transkript:

2019-02-05 1 (5) Olovslunds Äldreboende Patientsäkerhetsberättelse enligt Patientsäkerhetslagen (2012:659) för Olovslunds Äldreboende År 2018 2019-02-05 Roya Fard Olovslunds Äldreboende Socialförvaltningen Vård och omsorg Postadress: 177 80 JÄRFÄLLA Webbplats: www.jarfallaomsorg.se Besöksadress: Tornérplatsen 26 E-post: jarfallaomsorg@jarfalla.se Telefon växel: 08-580 285 00 Postgiro: 30918-7 Bankgiro: 239-2082 Organisationsnummer: 212000-0043 skapad/ändrad av godkänd av Roya Fard Roya Fard

2019-02-05 2 (5) Årets verksamhet Olovslunds Äldreboende är ett boende med 39 platser fördelade på fyra avdelningar. Tre omvårdnads avdelningar och en demens avdelning. Verksamhetschefen ansvarar för verksamheten och har till sin hjälp tre sjuksköterskor som är ansvariga för hälso- och sjukvården för de boende. Sjuksköterskorna är omvårdnadsansvariga för en tredje del av de boende var. För kvällar efter 18:00 och helger efter 16:00 finns det ett avtal mellan sköterskepatrull Klara kompetens och Järfälla Vård och Omsorg gällande sjuksköterska i beredskap för bland annat Olovslunds Äldreboende. Statistik kommer månadsvis från Klara på vilka insatser som utförs, övervägande kontakten mellan vårdpersonalen och Klaras beredskapssköterskor sker först och främst till följd av svängande blodsocker, KAD problem och vård i livets slutskede och vid behovsmedicin. Årliga uppföljningar sker för att säkerställa alla rutiner kring samarbetsavtalet. Vårdpersonalen har hög kompetens och arbetar med kontaktmanaskap. Ett nära samarbete sker med rehab personal från Vård och Omsorgs hemstödsgrupp. Läkarinsatserna kommer från Jakobsbergs geriatriken och kommer till boendet två gånger i veckan. Sjuksköterskorna har alltid tillgång till jourläkare dygnet runt. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetsarbetet ska kännetecknas av att Olovslunds Äldreboende bedriver en trygg och säker vård. De boende och deras närstående ska känna trygghet och veta vart och vem de ska vända sig vid tveksamheter i vården. Målet är att eliminera förekomst av vårdskador. Genom att identifiera risken för vårdskador, i vilken omfattning de förekommer och arbeta förebyggande kan de flesta vårdskador elimineras. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Olovslunds äldreboende följer medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer gällande hälso-och sjukvård. För att säkerställa att rätt boende får rätt medicin vid överlämnandet av läkemedel finns i signerings pärm tydlig markering med namn och personnummer. I samband med akut läkar-eller sjukhusbesök förses den boende med ID-band, enligt medicinskt ansvarig sjuksköterskas riktlinjer.

2019-02-05 3 (5) För att ge läkemedel till de boende får vårdpersonalen personlig delegering av sjuksköterskan. Sjuksköterskan gör en bedömning av vårdpersonalens utbildning, kompetens och lämplighet innan de får en personlig delegering. Den personliga delegeringen är skriftlig samt tidsbegränsad till högst ett år. Varje anställd som tar på sig att utföra arbetsuppgifter enligt delegering har skyldighet att ta del av gällande lagar och författningar samt allmänna råd och anvisningar. Samtliga delegeringsbeslut har granskats fortlöpande. Läkemedelsgenomgång görs inom två veckor efter inflyttning samt minst en gång per år. Läkaren är ansvarig för genomgången, men symtomskattning och övriga förberedelser ansvarar sjuksköterskan för. Den boende och/eller närstående är delaktiga. För att förebygga eller behandla undernäring identifieras de boende med ät- och näringsproblem. I en nutritionsbedömning ingår variabler som ofrivillig viktförlust, ätsvårigheter och undervikt enligt BMI. Vid behov finns alltid möjlighet att näringsberika maten för den boende. Även måltidssituationen är avgörande för hur de boende tillgodogör sig maten. Vårdpersonalen arbetar ständigt på att varje måltid ska bli så stimulerande som möjligt för att öka aptiten och den boendes behov av energi och näring tillgodoses. All personal har genomgått utbildning i förebyggande fallprevention. För att bedöma om en boende löper risk att utveckla trycksår används Nortonskalan. En riskbedömning görs vid inflyttning. Löpande riskbedömningar görs vid förändring i den boendes hälsotillstånd. Om trycksår finns vid inflyttning fotograferas såret vid behov och åtgärdsplan utarbetas. Avvikelse skrivs av ssk som skickas i sin tur till MAS. Kort vistelse på sjukhus kan också trycksår uppkommer, men mest hemma eller på enheten. Sjuksköterskan ordinerar förebyggande eller behandlande madrass om behov föreligger. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Varje personal har skyldighet att rapportera risker för vårdskador samt händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och missförhållande och risker för missförhållanden. Avvikelserapporten skrivs av den personal som upptäckte händelsen, avvikelserapporten tas emot av tjänstgörande sjuksköterska som vidtar åtgärder. Rapporten läggs in i systemet av ansvarig ssk. Det sker alltid en dialog mellan ssk och Rehab personal vid fall och åtgärder vidtas.

2019-02-05 4 (5) Alla avvikelserapporter lämnas sedan vidare till verksamhetschefen. Verksamhetschef tillsammans med omvårdnadsansvarig sjuksköterskor, rehabteam och vid behov vårdpersonal går igenom avvikelser som förekommit i verksamheten, i första hand på Hsl möte och anda hand på APT. Avvikelse gällande läkemedel: De flesta orsaker består av utebliven läkemedelsdos, de boende har fått sin medicin vid fel tidpunkt och utebliven signatur. Ingen förväxling av läkemedel och boende har skett. Åtgärder som vidtagits vid samtliga avvikelser är att tjänstgörande sjuksköterska samtalar med den vårdpersonal som berörts så snart avvikelsen uppdagats, samt med övriga på samma avdelning. Därefter får verksamhetschefen avvikelserapporten och gör en utredning. Om samma personal varit inblandad upprepade tillfällen kan det förekomma att delegeringen dras in. Avvikelse gällande fall: De flesta orsaker består av att den boende försöker ta sig mellan rullstol/rullator i och ur säng. Övervägande delen av fallen leder inte till någon skada. Avvikelser gällande trycksår: Under trycksår har funnits på Olovslund 2 trycksår. Avvikelser gällande medicintekniska produkter: Inga avvikelser har uppkommit avseende medicinsktekniska produkter på Olovslunds Äldreboende under föregående år. Basala hygienrutiner All personal på Olovslunds Äldreboende har genomgått utbildning i basala hygienrutiner och får skriva under att de lovar följa rutinerna. Praktikanter och elever hänvisas till E-utbildning i Basala hygienrutiner www.vardhygien.nu. Deltagande i registrering för kvalitetsutveckling av verksamheten Verksamheten ansluten till Senior Alert, ett kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg, där undernäring, fall och trycksår är viktiga områden. Registret medverkar till utvecklandet av nya arbetssätt, vilket ökar möjligheten för att säkerställa att Olovslunds Äldreboende bedriver en trygg och säker vård. Alla avlidna registreras i det Svenska Palliativregistret. För att särskilt säkerställa vården för de dementa, har Olovslunds Äldreboende börjat använda Checklista demens som är ett redskap för kvalitetsutveckling

2019-02-05 5 (5) som bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och är uppdelad i tio områden. Registreras alla med kognitiv svikt i BPSD register (teamarbete + BPSD administratör). De som registreras är boende med demens diagnos. Klagomålshantering På Olovslunds äldreboende har vi en postlåda som alla kan lämna in sina klagomål och synpunkter. Boende och anhöriga även informeras om våran centrala kalgomålshantering i Järfälla kommun. Möjlighet finn även att boende och anhöriga lämnar sina synpunkter till verksamhetschefen. Under året har inte kommit något klagomål på Olovslunds äldreboende när det gäller HSL frågor.