Baslinjemätning och förslag till kvalitetsindikatorer i samband med huvudmannaskifte för hemsjukvården i Jönköpings län 2012/-13

Baslinjemätning och förslag till kvalitetsindikatorer i samband med huvudmannaskifte för hemsjukvården i Jönköpings län 2012/-13 Rapport från KomHem Arbetsgrupp Kvalitetsindikatorer. Författare: Marie Ernst Bravell, fil dr, leg sjuksköterska, Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Iréne Josephson, forsknings- och utvecklingsledare FoUrum, Regionförbundet Jönköpings län, och Jenny Hallgren, leg sjuksköterska och doktorand, Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping. Rapport framtagen med övriga deltagare i Arbetsgrupp Kvalitetsindikatorer:Peter Kammerlind och Pernilla Söderberg, Landstinget i Jönköpings län, Rigmor Åstrand-Broberg, representant för länets kommuner. 1

Sammanfattning Inför den kommande kommunaliseringen av hemsjukvården Jönköpings län har en bred och fördjupad baslinjemätning genomförts. Syftet med baslinjemätningen är att beskriva hemsjukvården år 2012 ur flera perspektiv, samt att föreslå indikatorer för uppföljning. Utifrån denna baslinjemätning föreslås uppföljning med kvalitetsindikatorer inom följande värdegrundsområde (utan inbördes rangordning): tillgänglighet (för patient respektive personal), patientsäkerhet, delaktighet, kontinuitet, och samverkan (mellan huvudmän respektive professioner). De operativa indikatorerna som bör användas i framtida uppföljningar av dessa områden är: 1. Hemsjukvårdsbesök a. Kommunernas dokumentationssystem b. Personalenkät 2. Kompetens a. Personalenkät 3. Informationsöverföring, team och delegeringar a. Personalenkät b. Förekomst av team c. Dokumentation 4. Läkemedel a. Registerutdrag SKL b. Personalenkät 5. Sjukhusinläggning a. Utdrag från Cosmic 6. Preventivt arbete a. Utdrag från Senior Alert b. Utdrag från BPSD-registret 7. Palliativ vård a. Utdrag från Svenska Palliativregistret 8. Rehabilitering a. Personalenkät b. Patient-/Brukarenkät 9. Delaktighet a. Utdrag från Äldreguiden b. Patient-/Brukarenkät Dessa ska användas för två uppföljningar av KomHem* ett respektive 3-5 år efter genomförandet. Syftet med en uppföljning är att undersöka om och i så fall hur KomHem påverkar vård och omsorg till de personer som är inskrivna i hemsjukvård, samt resurseffektivitet och säkerhet i arbetet för personal. Den kunskap som uppföljningen genererar förväntas vara relevant och funktionell för utveckling av hemsjukvården. Baslinjemätning och förslag till kvalitetsindikatorer i samband med huvudmannaskifte för hemsjukvården i Jönköpings län 2012/-13. Rapport från KomHem, Arbetsgrupp Kvalitetsindikatorer. Landstinget och Regionförbundet i Jönköpings län, Jönköping, 2013. *KomHem är det namn som valdes för projektet att byta av huvudman. Arbetet pågick som projekt april 2011 - mars 2013. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 1. Introduktion5 1.1 Historik och uppdragsbeskrivning...5 1.1.1 Nationellt...5 1.1.2 Jönköpings län...5 2. Baslinjemätning och fördjupad uppföljning... 6 2.1. Vad är hemsjukvård?...7 2.2. System som stödjer samverkan...8 2.2.1. IT-baserade kommunikationssystem...8 2.2.2. Modeller för samverkan...9 2.2.3. Nationella register.9 2.3. Att studera hemsjukvård... 10 3. Syfte... 11 4. Metod... 11 4.1. Genomförande... 11 4.1.1. Datainsamling... 12 4.1.2. Deltagare i enkätundersökning och intervjuer... 15 4.2. Analyser... 16 4.2.1. Kvantitativa analyser... 16 4.2.2. Kvalitativa analyser... 16 5. Resultat... 18 5.1. Arbetsuppgifter och innehåll i hemsjukvården... 18 5.1.1. Hemsjukvårdsbesök... 19 5.1.2. Delegering... 24 5.1.3. Palliativ vård... 24 5.1.4. Rehabilitering... 25 5.1.5. Preventiva åtgärder... 26 5.1.6. Läkemedel... 26 5.1.7. Slutsats... 30 5.2. Sjukhusinläggningar... 30 5.2.1. Registeruppgifter 30 5.2.2. Slutsats... 32 5.3. Kompetens... 32 5.3.1. Personalens perspektiv på sin kunskap och kompetens... 32 5.3.2. Patienters upplevelser av personalens kunskap och kompetens... 32 5.3.3. Slutsats... 34 5.4 Samverkan... 35 5.4.1. Team... 35 5.4.2. Informationsöverföring... 37 5.4.3. Slutsats... 41 5.5. Tillgänglighet... 41 5.5.1. Personalens upplevelse... 42 5.5.2. Patienternas upplevelse... 42 5.5.3. Slutsats... 42 5.6. Kontinuitet... 42 5.6.1. Personalens upplevelse av kontinuitet... 43 3

5.6.2. Patienters upplevelse av kontinuitet... 43 5.6.3. Slutsats... 44 5.7. Delaktighet... 44 5.7.1. Patienters delaktighet i genomförandeplan... 44 5.7.2. Patienters upplevelse av delaktighet... 45 5.7.3. Slutsats... 46 5.8. Gränsdragningar... 46 5.8.1. Gränsdragningar mellan huvudmän, profession och arbetsuppgift... 46 5.8.2. Styrkor och svagheter... 47 5.8.3. Förslag till uppföljningar... 48 5.8.4. Slutsats... 48 6. Diskussion... 49 6.1. Metoddiskussion... 49 6.1.1. Preventivt arbete 49 6.1.2. Palliativ vård... 49 6.1.3. Läkemedelsstatistik... 49 6.1.4. Registerdata från Cosmic... 50 6.1.5. Enkätsvaren... 50 6.1.6. Intervjuer... 51 6.2. Resultatdiskussion... 51 6.2.1. Arbetsuppgifter och innehåll i hemsjukvården... 51 6.2.2. Kompetens... 52 6.2.3. Samverkan... 52 6.2.4. Tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet... 54 6.2.5. Gränsdragning... 54 7. Förslag till indikatorer för uppföljning samt genomförande... 55 7.1. Förslag till indikatorer. 56 7.1.1. HSV arbetsuppgifter och hemsjukvårdsbesök... 56 7.1.2. Kompetens... 57 7.1.3. Informationsöverföring... 57 7.1.4. Läkemedel... 57 7.1.5. Sjukhusinläggningar... 58 7.1.6. Preventivt arbete 58 7.1.7. Palliativ vård... 58 7.1.8. Rehabilitering... 59 7.1.9. Delaktighet... 59 7.2. Förslag till genomförande av uppföljningen... 59 8. Referenser... 61 Medarbetare i rapporten och baslinjemätningen... 63 Appendix. Förslag till kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsen... 64 BILAGOR... 67 4

1. Introduktion 1.1 Historik och uppdragsbeskrivning 1.1.1 Nationellt Regeringen har klargjort att man på frivillig väg vill få till stånd ett enhetligt kommunalt huvudmannaskap för landets hemsjukvård, därför att hittillsvarande undersökningar visar fördelar med kommunalt driven hemsjukvård i jämförelse med hemsjukvård bedriven i landstingets regi 16. Ett strategiskt beslut för att genomdriva kommunaliseringen är att utse en nationell samordnare 1 med uppdrag att stödja landsting och kommuner i överförandet av ansvaret för hemsjukvården från landsting till kommunerna. Två sätt att ytterligare förstärka den nationella satsningen på bättre äldrevård och omsorg är de nationella satsningarna Bättre liv för sjuka äldre 24 och Ledningskraft 25 som genomförs under ledning av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Bättre liv för sjuka äldre lyfter fram särskilda kvalitetsregister och stimulerar kommuner och landsting genom att dela ut prestationsersättning för uppnådda målnivåer. Ledningskraft bidrar med ytterligare en dimension genom att peka på ledningens betydelse för god samverkan mellan huvudmän. 1.1.2 Jönköpings län Den 8 december 2010 nåddes en överenskommelse i Läns-LAKO (landstingets planeringsdelegation (PD) samt primärkommunala nämnden (PKN)) om att Landstinget i Jönköpings län har för avsikt att verka för en kommunalisering av länets hemsjukvård. Den 16 december 2010 beslutade PKN att åta sig att utgöra den kommunala arenan för arbetet med att överföra hemsjukvården till kommunerna. En uppdragsbeskrivning 3, Sammanhållen Hemvård i Jönköpings län, att föra över hemsjukvården från Landstinget till länets kommuner togs fram 2010. Uppdragsbeskrivningen 3 bytte namn under hösten 2011 till Kom Hem vård, omsorg och rehab nära dig och leds av en styrgrupp sammansatt av chefer för länets kommuner samt landsting, med hälso- och sjukvårdsdirektör Mats Bojestig som ordförande. Styrgruppen arbetar på uppdrag av Läns-LAKO och tog fram en avsiktsförklaring i oktober 2011 innehållande definitioner, avgränsningar samt de gemensamma ambitioner som huvudmännen ställer sig bakom. Denna avsiktsförklaring har godkänts av PD och PKN. Avtal mellan Landstinget och kommunerna i Jönköpings län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, politiska beslut avseende avtalet har tagits under hösten 2012 varefter skrivelse lämnades till regeringen om godkännande om skatteväxling. 5

2. Baslinjemätning och fördjupad uppföljning Kommunalisering av hemsjukvården har genomförts i flera län i landet men det är få som har följt upp och dokumenterat effekten av kommunaliseringen. Två län som arbetar aktivt med att följa och utveckla verksamheten är Sörmland och Kalmar. I Sörmlands län 4 övertog länets nio kommuner ansvaret för hemsjukvård på primärvårdsnivå den 1 januari 2010. Våren 2011 konstaterades att överförandet gav patienterna tillgång till hemsjukvård dygnet runt i hela länet samt att genomförandet skedde snabbt utan att några patienter utsattes för allvarlig fara. Vidare konstaterades att ett närmare samarbete och tydligare stöd till omvårdnadspersonalen har utformats i kommunernas hemtjänstgrupper och att vårdcentralerna har fått ett mer renodlat uppdrag. De problem som uppkommit i samband med växlingen har successivt belysts och bearbetats 4. I Kalmar län 5 överfördes ansvaret för hemsjukvården till den 1 januari 2008 innefattande hemsjukvård, hembesök, rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i ordinärt boende. Drygt ett år efter kommunernas övertagande undersöktes hur den legitimerade personalen hade upplevt övertagandet och förberedelserna inför förändringen av huvudmannaskapet för hemsjukvården 6. Det konstaterades 2010 bland annat att för att få en helhetssyn som sätter patientens behov i centrum krävs en fortsatt väl fungerande samverkan mellan kommuner och landsting och att det därför är nödvändigt med en utvärdering av båda huvudmännens förutsättningar och villkor. Personalen upplevde flera förbättringar efter övertagandet, såsom att den samlade organisationen möjliggjorde en mer sammanhållen vård i hemmet och att kommunernas övertagande av hemsjukvården blev inkörsporten till att kunna utveckla en betydligt effektivare hemrehabilitering. Personalen upplevde däremot en brist i att kommunerna och landstinget har olika journalsystem och att det rådde oklarheter kring rutinerna för hembesök till patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården. Det fanns också varierande synpunkter på hjälpmedelshantering/förskrivning, läkarmedverkan samt läkemedelshantering 5. Det finns inga uppföljningar gjorde med baslinjemätningar som jämförelsegrund. Inför en kommunalisering av hemsjukvården i Jönköping har en bred baslinjemätning genomförts i syfte att kunna genomföra en fördjupad utvärdering efter övertagandet. Syftet med en utvärdering är att undersöka om och i så fall hur kommunalisering av hemsjukvården påverkar vård och omsorg till de personer som är inskrivna i hemsjukvård, samt resurseffektivitet och säkerhet i arbetet för personalen. Inför en fördjupad uppföljning finns det begrepp och problematik som bör förklaras och definieras. De definitioner som används i den här rapporten har hämtats från nationella dokument, särskilt Hemsjukvård i förändring, en kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer från 2008 16. Dokumentet beskriver områden som bör förbättras inom hemsjukvården: tillgänglighet till läkare och sjuksköterskor; vad gör hemsjukvården egentligen och vad kostar den; delegeringar av hälso- och sjukvårdsuppgifter; samt samverkan och kommunikation mellan slutenvård och hemsjukvård. Dessa områden utgör grund för baslinjemätningen och uppföljningen. Bakgrunden till dessa områden är brister i dagens hemsjukvård. Det handlar framför allt om att krav på god kvalitet och hög patientsäkerhet dygnet runt kräver bättre 6

tillgängligheten till både läkare och sjuksköterskor inom hemsjukvården. Idag har till exempel har inte läkare alltid möjlighet att göra de hemsjukvårds-besök som efterfrågas, och sjuksköterskor ansvarar för ett allt för stort antal personer i hemsjukvård under helger, kvällar och nätter vilket också påverkar tillgänglighet för patienten. Hemsjukvården präglas av att personer som är inskrivna i hemsjukvård (fortsättningsvis benämnda patienter) ofta får insatser av flera olika yrkesgrupper och från flera olika vårdgivare. Detta innebär ett tydligt behov av att samordna hälso- och sjukvårdsinsatserna i syfte att säkerställa trygghet och patientsäkerhet. Vårdplanering är ett exempel på en central del i samverkansprocessen. Landsting och kommuner ska ha rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information 10. Granskningar visar att det inte är så vanligt med systematiska och fortlöpande möten för vårdplanering i hemsjukvården 11,17. Patientens behov av vård, omsorg och rehabilitering i hemmet måste vara det centrala om man ska kunna ge hemsjukvård med god kvalitet och hög patientsäkerhet. Resurserna måste samordnas och verksamheten följas upp bättre. Ett sätt att skapa en funktionell hemsjukvård är att delegera hälso- och sjukvårdsuppgifter till icke legitimerad personal. Arbetsuppgifter kan även delegeras över organisatoriska verksamhetsgränser, dvs. en landstingsanställd distriktssköterska kan överlåta en viss sjuksköterskeuppgift till en undersköterska inom kommunal verksamhet eller inom enskild hälso- och sjukvård. Det förutsätter emellertid att mottagaren av delegeringen har tillåtelse att utföra arbetsuppgiften av sin arbetsledning. Inom den primärvårdsanslutna hemsjukvården förekommer delegeringar av hälso- och sjukvårdsuppgifter både till landstingsanställda och kommunanställda undersköterskor. Socialstyrelsen 17 reglerar förfarandet kring arbetssätt med delegeringar etc. Verksamhetschefen inom det aktuella verksamhetsområdet är ytterst ansvarig för att delegeringarna går rätt till i den primärkommunala hemsjukvården. I den kommunala hälso- och sjukvården, 18 HSL 9, är det medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller sjukgymnast/arbetsterapeut (MAR) som har motsvarande ansvar. En vanlig orsak till behov av hemsjukvård är att en person behöver hjälp med att hantera ordinerade läkemedel. Läkemedelshantering är dock strikt reglerad. Inom den öppna vården får enbart en legitimerad yrkesutövare som är reellt och formellt kompetent på området delegera uppgiften. För patientens säkerhet och trygghet bör läkemedelshanteringen skötas av så få som möjligt och därför bör delegering göras restriktivt. Delegering är inte avsett att användas för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl 16. Det finns emellertid inte alltid resurser till att följa riktlinjerna och för att lösa hemsjukvården rent praktiskt sker därför ofta delegeringar avseende läkemedelshantering 9. 2.1. Vad är hemsjukvård? Det finns olika benämningar för olika typer av hemsjukvård. I rapporten används basal respektive specialiserad hemsjukvård. Primärvårdsansluten basal hemsjukvård utgår allmänt från en vårdcentral/motsvarande med uppdrag i ordinärt boende. Verksamheten är allmänt inriktad och omfattar sådan hemsjukvård som inte kräver motsvarigheten till slutenvårdens insatser 22. Samtliga insatser hänförs till primärvård oavsett om insatserna sker i patienters hem, av privata specialister i allmänmedicin eller 7

hos andra yrkesutövare så som privata vårdgivare som landstingen tecknat avtal med eller som arbetar med ersättning enligt den nationella taxan 22. Till specialiserad hemsjukvård hör till exempel de palliativa rådgivningsteam som finns i de flesta län. Gemensamt är att de i första hand arbetar konsultativt gentemot kliniker, hemsjukvård, särskilda boenden och liknande verksamheter samt ofta består av läkare och sjuksköterskor 13. Psykiatrisk hemsjukvård är en annan typ av specialiserad hälso- och sjukvård som omfattar allmän psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri, samt psykiatrisk vård av personer som missbrukar alkohol eller narkotika 14. Hemsjukvården i Jönköpings läns landsting är omfattande och kvalificerad, den inkluderar specialiserade somatiska insatser som i andra län sköts inom specialiserad hemsjukvård som lasarettsansluten hemsjukvård (LAH) och avancerad sjukvård i hemmet (ASIH). Förutsättningen i avtalet för Jönköpings län är att kommunerna skall överta ansvaret för hemsjukvård för alla personer, oavsett ålder och diagnos, hela dygnet; samt all planerad hälso- och sjukvård inklusive rehabilitering och habilitering på primärvårdsnivå, specialiserad somatisk vårdnivå och specialiserad psykiatrisk vårdnivå, som kan ske med bibehållen patientsäkerhet i hemmet (enligt tröskelprincipen), planerade och oplanerade hälso- och sjukvårdsinsatser till patienter inskrivna i hemsjukvård (upprättad vårdplan) samt oplanerade hembesök vid oförutsedda behov för patienter som inte är inskrivna i hemsjukvården. Socialstyrelsen 16 menar att det generellt i landet bör göras en översyn av hemsjukvårdens arbete, samt kring vilka personer det är som erhåller hemsjukvård. I ett nationellt perspektiv är patienter som är inskrivna i hemsjukvård i de flesta fall äldre och har flera olika sjukdomar samt stort behov av insatser från såväl hemtjänst som hemsjukvård. Det innebär inte bara stort vårdbehov utan även behov av kontinuitet och god samverkan 16. Denna baslinjemätning avser att utgöra underlag för framtida översyn samt utveckling av hemsjukvården i Jönköpings län. 2.2. System som stödjer samverkan Samverkan behöver organiseras och systematiseras för att fungera optimalt. Inom Jönköpings län pågår ett arbete för att befintliga IT-system ska kunna användas över huvudmannagränser utan att säkerhet och integritet riskeras. Vilka dessa IT-system är och hur de fungerar beskrivs nedan. Därefter nämns kort de särskilda, lokalt anpassade samverkansmodeller som utvecklats och etablerats i de tre länsdelarna. Slutligen beskrivs de nationellt identifierade kvalitetsregister som används för att säkra kvalitén, men som också kan identifiera specifika områden där samverkan av relevans för hemsjukvård behövs. 2.2.1. IT-baserade kommunikationssystem Cosmic Cosmic är ett omfattande IT-stöd för sjukvården med många funktioner, bland annat dokumentation, läkemedel, remisser, kassa samt tidbokning. Meddix Meddix är ett webbaserat IT-stöd för samordnad vårdplanering mellan landstingets verksamheter respektive mellan landstingets verksamheter och länets kommuner. 8

Systemet ger en god överblick av status i enskilda vårdplaneringsärenden. Statistik, rapporter och historik är möjligt att få fram från systemet. Nationell patientöversikt (NPÖ) En annan förutsättning för god och säker vård är en väl fungerande informationshantering mellan huvudmän och olika vårdinstanser. I Jönköpings län pågår ett projekt med Nationell Patient Översikt (NPÖ). Målsättningen var att länets samtliga kommuner skulle vara anslutna till NPÖ, som konsumenter för att kunna läsa information publicerad av landstinget från Cosmic, under 2011. Projektet pågår i länets samtliga kommuner. Projektet har försenats och i nuläget fungerar NPÖ, om än bristfälligt, i pilotkommunerna. Vid årsskiftet 2012/13 har fem av länets kommuner ännu inte tillgång till information via NPÖ. 2.2.2. Modeller för samverkan Det finns tre olika modeller för samverkan, en i vardera länsdel 7. Varje team har specifika och olika syften och är organiserade på olika sätt. Höglandets team kallas Esther, GGVV-regionens team kallas Herman och Brita, och teamet i Jönköpings sjukvårdsområde kallas KLAS. På den länsgemensamma webbplatsen för samverkan finns mer information 7. Dessutom finns reglerad samverkan kring vårdplanering av patienter som bedöms vara klara att skrivas ut från sjukhus 6. 2.2.3. Nationella register De nedan beskrivna nationella register har stor relevans för hemsjukvårdens uppdrag. Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) 27 drabbar någon gång de flesta som lever med en demenssjukdom. Exempel på symptom är aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. För att nå framgång i behandlingen, krävs det förutom gott bemötande och god omsorg, även en tydlig struktur i omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD-registret kan vara ett stöd i denna process. Senior alert Senior alert 8 är ett register där varje vårdtagare som är 65 år och äldre registreras utifrån personliga riskbedömningar av att falla, få trycksår, bli undernärd eller drabbas av ohälsa i munnen, samt genomförda åtgärder. Med hjälp av Senior alert kan följa det förebyggande arbetet följas tillsammans med andra vårdgivare och framförallt tillsammans med de personer som söker vård och eller omsorg. Svenska palliativregistret Svenska palliativregistret 21 är ett nationellt register som är till för alla som vårdar människor i livets slut. I beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom så är detta kvalitetsregisters mål att alla som dör en av sjukvården väntad död, samt deras närstående, ska kunna känna en trygghet. 9

Äldreguiden Äldreguiden 19 ger möjlighet att jämföra kommuners äldreomsorg; hemtjänstverksamheter, äldreboenden och dagverksamheter, och bidrar med information om verksamheterna. Äldreguiden innehåller också uppgifter om läkemedelsförskrivning och äldreomsorg samt en granskning av kommunernas webbplatser. Både enskild och kommunal verksamhet ingår. Äldreguiden bygger på uppgifter som kommunerna och stadsdelarna själva lämnar in till Socialstyrelsen. Under 2011 deltog 321 kommuner och stadsdelar, varav samtliga kommuner i Jönköpings län 19. Öppna jämförelser hälso- och sjukvård Öppna jämförelser av hälso- och sjukvård ger möjlighet till nationella jämförelser. Öppna jämförelser har funnit sedan 2006. Materialet finns tillgängligt via en sökbar webbapplikation 20 och via årlig rapport 26 från Socialstyrelsen och SKL om hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivet 26. 2.3. Att studera hemsjukvård Socialstyrelsen 16 ger förslag på indikatorer som kan bidra till redovisning, värdering och jämförelse av hemsjukvårdens processer och resultat. De föreslagna indikatorerna på individnivå ingår i följande områden: 1) planering av hälso-, sjukvårds- och socialtjänstinsatser; 2) förebyggande av undernäring, fallskador och trycksår; 3) läkemedelsanvändning/hantering; samt; 4) vård i livets slutskede. En mer detaljerad beskrivning av områdena och föreslagna indikatorer finns i Appendix. Utöver detta lyfter Socialstyrelsen 18 fram ytterligare områden där indikatorer bör tas fram: sociala aktiviteter, gemenskap, delaktighet, bemötandefrågor, livskvalitet, ADL-förmåga, urininkontinens, sömn samt vårdplanering i samband med in- och utskrivning av patienter i sluten vård enligt SOSFS 2005:27 10. Socialstyrelsens föreslagna indikatorer bör vara utgångspunkt för uppföljning av kommunaliseringen men för att ta ett större helhetsgrepp bör de justeras och kompletteras med parametrar som mer noggrant belyser dels resursutnyttjande och säkerhet i arbetssätt i hemsjukvården, och dels hemsjukvårdspatientens situation med fokus på kontinuitet, vård och behandling. 10

3. Syfte Det övergripande syftet med en fördjupad uppföljning är att undersöka de förändringar som sker i hemsjukvården i och med skiftet av huvudmannaskap. Frågeställningar inför den fördjupade uppföljningen är: Påverkar förändringen av hemsjukvårdens huvudmannaskap: - situationen för personen som erhåller hemsjukvård med fokus på tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet? - resursutnyttjande och säkerhet i arbetssätt inom hemsjukvården med fokus på samverkan, delegering och informationsöverföring? Syftet med baslinjemätningen är att undersöka flera olika aspekter av hur hemsjukvården fungerar år 2012 för att skapa ett gediget underlag inför framtida fördjupade uppföljningar. Resultaten av baslinjemätningen används för att ta fram förslag till kvalitetsindikatorer som kan användas i uppföljningen av KomHem. Resultaten kan också användas som jämförelsegrund vid uppföljningen. 4. Metod Det finns olika sätt att studera hemsjukvård och olika perspektiv att belysa. Eftersom kunskapen om bästa sätt att följa upp hemsjukvården och dess utfall är begränsad, genomfördes en empirisk undersökning i tre delar. Den första delen utgår delvis från nationella rekommendationer från Socialstyrelsen och baseras på uppgifter som finns dokumenterade i befintliga register, samt från landstingets dokumentationssystem (Cosmic). Den andra delen baseras på erfarenheter från de personer som är föremål för (patienter) respektive utför (personal) hemsjukvården. I det här avsnittet beskrivs hur baslinjemätningen som är den första delen av den fördjupade uppföljningen har gått till. Först beskrivs vilka personer som besvarat de olika delarna i datainsamlingen. Därefter redogörs för hur data har samlats in via tre olika metoder register, enkäter och intervjuer. I resultatdelen används vedertagna förkortningar för hemsjukvård (HSV), arbetsterapeut (AT), distriktsläkare (DL), distriktssköterska (DSK), sjukgymnast (SG), sjuksköterska (SSK), undersköterska (USK). 4.1. Genomförande Baslinjemätningen genomfördes under år 2012 och består av: - Utdrag från register som utgår från Socialstyrelsens föreslagna indikatorer samt ifrån landstingets dokumentationssystem. - Enkäter till personal som arbetade i hemsjukvården under tiden för datainsamlingen - Intervjuer med personer som erhöll HSV och hemtjänst under tiden för datainsamlingen. 11

Tidslinje baslinjemätning 2012 Jan Feb Mars Apr Maj Jun Aug Sept Okt Nov Dec Registerutdrag Enkäter Intervjuer Dataanalys + identifiering av indikatorer Två centrala aspekter har varit vägledande vid urval av deltagare och i val av insamling av uppgifter. I valet av deltagare har stor betydelse lagts vid personliga erfarenheter av HSV. Vid val och formulering av kvalitetsindikatorer har stor betydelse lagts vid att uppgifterna ska vara enkla att samla in och samtidigt funktionella avseende kvalitet av hemsjukvården. 4.1.1. Datainsamling 4.1.1.1. Register I enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer hämtades en ansenlig mängd data från befintliga register. Insamlingen av registerdata för perioden januari- mars 2012 gjordes under april månad. Uppgifter från följande områden hämtas i register: demens, inläggning på sjukhus, läkemedel, planering av hälso- och sjukvårdsinsatser, preventivt arbete, vård i livets slutskede, antal hembesök relaterat till profession. Demens Från BPSD-registret inhämtades uppgifter om antal enheter som infört ett standardiserat arbetssätt och registrerar bedömning och hantering av BPSD-symptom. Inläggning på sjukhus Från Cosmic inhämtades uppgifter om antal patienter inskrivna i HSV och som haft ett vårdtillfälle på sjukhus vid något tillfälle under perioden januari-mars 2012. Uppgifterna inhämtades den 11 december 2012 och avser perioden januari, februari och mars år 2012. Läkemedel Uppgifter hämtades från Socialstyrelsen Öppna Jämförelser: Hälso- och sjukvård 20. Uppgifterna hämtades 20 december 2012, och avser situationen i riket och länet 31 december 2011 visar andelen äldre ( 80 år): - med tio eller fler läkemedel - som har kombinationer av läkemedel med risk för D-interaktioner; 3) som hade minst ett av fyra olämpliga läkemedel (bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, det smärtstillande medlet tramadol och sömnmedlet propiomazin). Dessa siffror är ej uppdelade kommunvis, och avser inte enbart hemsjukvårdspatienter. 12

Planering av hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser Nedanstående uppgifter hämtades i Äldreguiden 19 10 december 2012 och avser situationen i kommunerna oktober 2011. - Hänsyn till äldres åsikter och önskemål: Andelen personer 65 år och äldre som var mycket nöjda med hur hemtjänstpersonalen tar hänsyn till deras åsikter och önskemål. - Aktuell genomförandeplan: Andelen personer 65 år och äldre i verksamheterna i kommunen med minst en aktuell genomförandeplan den 1 oktober 2011. - Delaktighet: Andelen personer 65 år och äldre i verksamheterna i kommunen/stadsdelen som varit delaktiga vid utformandet av den aktuella planen den 1 oktober 2011. Preventivt arbete Från kvalitetsregistret Senior Alert 8 hämtades uppgifter om listade patienter vid vårdcentraler i länet som bodde i eget boende och fanns registrerade i Senior Alert. Patienter som var listade på respektive vårdcentral antogs tillhöra den kommun som vårdcentralen tillhörde. Det är således inte helt säkert att personerna var inskrivna i hemsjukvården. Följande variabler hämtades: - andel personer som vårdas i HSV och som erhållit en riskbedömning med avseende på undernäring, risk att fall och samt risk för trycksår - andel personer som erhållit någon form av åtgärd i relation till riskbedömning - andel personer som vårdas och som har utvecklat undernäring och/eller vårdas för trycksår, och/eller vårdats för en höftfraktur orsakad av ett fall - andel personer som vårdas i hemsjukvård där uppföljning genomförts Vård i livets slutskede Från Svenska palliativregistret 21 inhämtades dag månad år uppgifter om patienter som var inskrivna i HSV i Jönköpings län fördelat på respektive kommun avseende: - andelen personer där det genomförts ett brytpunktsamtal - andelen personer som vårdas och som har smärtskattats med hjälp av vedertaget instrument (NRS-skalan, VAS-skalan, Abbey Pain Scale) under sista veckan i livet - andelen närstående till personer inskrivna i hemsjukvården i Jönköpings län som har erbjudits efterlevandesamtal vid dödsfall - andel personer vars munhälsa bedömts Antal hembesök av olika professioner Från Cosmic inhämtades uppgifter om hur många hemsjukvårdsbesök (registrerade hembesök som klassas som HSV) som genomförts per månad fördelat på yrkesgrupp (AT, DL, DSK, SG, USK) respektive kommun under perioden januari, februari och mars år 2012. Uppgifterna baseras på tillhörighet till vårdcentral. Patienter antogs vara folkbokförda i den kommun på vars vårdcentral de var listade. 4.1.1.2. Enkäter Resursanvändande och säkerhet i arbetssätt belystes genom enkäter till personal som vid tillfället för undersökningen helt eller delvis arbetade i, hemsjukvården. Samtlig personal i hemsjukvården inkluderades. Enkäten delades ut till verksamhetschefer för 13

vårdcentraler vid Vårdvalsforum den 11 april, 2012 och publicerades samtidigt på KomHems webbplats. Verksamhetscheferna informerades om uppföljningen och syftet med enkäten samt uppmanades att dela ut den till samtlig personal som var involverad i hemsjukvården i sitt verksamhetsområde. De närvarande verksamhetscheferna uppmanades att fylla i hur många enkäter de tog med sig. Totalt delades då 420 enkäter ut till 47 av 51 primvårdschefer. Fyra primärvårdschefer som inte var närvarande informerades via e-mail med enkäten bifogad i PDF-form. Deadline för att lämna in enkäten var den 19 maj. Därefter sändes påminnelse ut via e-mail till samtliga verksamhetschefer. Exakta uppgifter för antal utdelade enkäter respektive svarsfrekvens och bortfall kan inte beräknas. Enkäten (Bilaga 1a och 1b) innehåller frågeställningar inom följande områden: läkemedelsgenomgångar; delegeringar; informationsöverföring; team/samverkan; gränsdragningar, samt kompetens. Dessa områden definieras av Socialstyrelsen (appendix). 4.1.1.3. Intervjuer Deltagare identifierades och rekryterades utifrån fastställda kriterier. Samordnare/enhetschefer i respektive kommuner informerades per telefon om syfte och genomförande samt tillfrågades om att vara behjälpliga i urvalsprocessen. Dessa personer kontaktade sedan biståndshandläggare som i sin tur kontaktade de patienter som uppfyllde inklusionskriterierna och gav såväl muntlig som skriftlig information om studiens syfte och genomförande, samt tillfrågade dem om intresse av att delta i studien. Kontaktuppgifterna till de patienter som accepterade och gav samtycke till deltagande lämnades till JH som kontaktade dem per telefon. Tid och plats för intervjuer bestämdes i samråd med respektive deltagare. Totalt genomfördes 31 intervjuer fördelade i tolv av länets 13 kommuner. Majoriteten av intervjuerna genomfördes i patienternas bostad. Intervjuerna genomfördes under perioden maj-september 2012. Intervjun innehöll följande öppna frågeställningar: Berätta om dina upplevelser av hemsjukvård samt Beskriv hur hemsjukvården som du får fungerar, följda av fördjupningsfrågor (Bilaga 2a och 2b). Intervjuerna varade mellan 25 och 80 minuter (median 50 minuter), spelades in på band samt transkriberades. JH intervjuade och transkriberade inspelat material. Etiska reflektioner Ansökan om etiskt tillstånd ansöktes ifrån Etisk Kommitté i Linköping och erhölls mars 2012, dnr 2012-22-31. Risker och nytta för enskilda deltagare avvägdes. Genomgående beaktades följande aspekter: patienternas identitet hanterades genomgående konfidentiellt både vid rekrytering och av insamlat material; deltagarna försäkrades muntligt och skriftligt om att deras svar inte skulle lämnas vidare till hemsjukvården; nyttan med intervjuerna avvägdes och befanns mycket stor för patienterna i relation till riskerna. Om hemsjukvården har ambitionen att vara så bra som möjligt är det nödvändigt att möta behov och upplevelser hos de som är föremål för hemsjukvården. 14

4.1.2. Deltagare i enkätundersökning och intervjuer 4.1.2.1. Enkät Enkäten besvarades av 235 personer som arbetar i hemsjukvården. Demografiska data presenteras i Tabell 1. Tabell 1. Beskrivning av anställningsförhållanden för personal som svarat på enkäten. Profession Anställd av* Antal år** Tjänstgöringsgrad** Landsting Privat I HSV På arbetsplatsen Andel (%) av heltid Andel (%) av tid i HSV*** DSK (n 56) 50 6 10,7 (9,89) 6,65 (7,35) 85,2 (26,23) 70,82 (21,92) SSK (n 36) 25 11 6,74 (7,42) 4,08 (5,87) 90,26 (18,1) 65,9 (31,1) USK (n 64) 61 3 16,94 (9,54) 19,75 (29) 83,72 (15,71) 60,5 (31,1) AT (n 30) 28 2 12 (7,9) 9,1 (8,46) 83,87 (17,68) 53,04 (19,55) SG (n 11) 9 2 9,77 (8,5) 7,67 (7,21) 78,42 (27,40) 12,6 (21,18) DL (n 33) 24 9 12,47 (9,94) 9,17 (9,42) 76,89 (34,21) 6,67 (6,27) * antal personer, ** medelvärde (standardavvikelse), *** Andel (%) av arbetstid som läggs på HSV-uppgifter 4.1.2.2. Intervjuer För att säkerställa patienternas erfarenhet av HSV och av samverkan mellan hemtjänst och HSV tillfrågades patienter som varit inskrivna i HSV och hemtjänst sedan minst sex månader. Antal intervjuer i respektive kommun varierade i relation till kommunernas befolkningsmängd. Vid rekrytering av deltagare eftersträvades en så rik variation som möjligt av olika aspekter som kan tänkas påverka erfarenheter. Följande aspekter övervägdes: medicinska hälsoproblem (somatiska, psykiatriska sjukdomar, demenssjukdom respektive palliativ vård); vård- och omsorgsbehov (från enkla provtagningar till avancerade sjukvårdsinsatser); demografisk spridning (tätort, mindre samhällen respektive landsbygd). Trettioen personer i åldern 66-93 år (median 84 år) intervjuades. Majoriteten (66 %) var ensamboende. Fler kvinnor (66 %) än män deltog. Fördelning mellan kommun, kön, samt ensamboende redovisas i Tabell 2. 15

Tabell 2. Deltagare i intervjuer angående hemsjukvård. Kommun Antal Kvinnor Ensamboende Aneby 1 1 1 Eksjö 2 2 1 Gislaved 6 3 4 Gnosjö 1 0 1 Habo - Jönköping 5 4 4 Mullsjö 1 1 0 Nässjö 2 2 0 Sävsjö 2 2 2 Vaggeryd 2 2 2 Vetlanda 3 2 1 Värnamo 3 2 2 Tranås 3 0 2 Totalt 31 21 20 4.2. Analyser Insamlade uppgifter hanterades utifrån krav på tillförlitlighet och trovärdighet. Kvantitativa data ger i första hand beskrivande information. Analys av kvalitativ data har präglats av närhet till deltagarnas svar samtidigt som vedertagna analysmetoder tillåter och kräver en viss tolkningsnivå för att resultatet ska skapa mening både för de som bidragit med sin erfarenhet och kunskap samt att resultatet ska ge vägledning för vad som bör följas upp och hur det ska gå till. 4.2.1. Kvantitativa analyser Svaren från enkäten har matats in och analyserats med PASW 19.0. Flera av frågorna var flervalsfrågor och/eller frågor med kvantitativa uppgifter. Frågorna om huvudsakliga arbetsuppgifter i hemsjukvården och vid hembesök har analyserats kvantitativt. I ett första steg matades alla uppgifter in i databasen som enskild uppgift (till exempel såromläggningar, hjälpmedelsprovning etc). Eftersom en del svar var mycket övergripande som till exempel rehabilitering eller omvårdnad så kategoriserades också svaren om till större områden (se Tabell 3) och analyserades utifrån dessa. Till allra största delen har frågor med slutna svar och/eller de frågor som kategoriserats, analyserats med deskriptiv statistik med redovisning av frekvenser och presenteras i diagram. Vissa deskriptiva statistiska beräkningar, så som oberoende t-test och ANOVA har genomförts för att jämföra olika yrkesgrupper respektive olika kommuner. 4.2.2. Kvalitativa analyser 4.2.2.1. Enkäter Enkäterna innehöll flera öppna frågor. Dessa frågor grupperades till två frågeområden: informationsöverföring respektive gränsdragning. Varje frågeområde analyserades var för sig i fyra steg. Först kodades svaren på varje enskild öppen fråga. Varje svar kan innehålla flera koder. De svar som inte svarade på frågan exkluderas. Därför kan det totala antalet koder skilja sig från antalet svar. I nästa steg grupperades koderna till 16

subkategorier. I det tredje steget sammanfördes subkategorierna för samtliga frågor inom ett frågeområde till kategorier. I det här steget jämfördes likheter och skillnader mellan samtliga koder och subkategorier inom frågeområdet. Justeringar gjordes tills resultatet var robust, i betydelsen att varje kategori är klart urskiljbar och tydlig i förhållande till varandra. Slutligen abstraherades innehållet i kategorierna till teman som beskriver de områden som bör följas upp samt identifierar och formulerar specifika frågor som bör besvaras vid en uppföljning. Denna analys genomfördes av IJ och samstämmighet bedömdes med JH. 4.2.2.2. Intervjuer De ljudbandade intervjuerna transkriberades ordagrant. Transkriptionerna analyserades med utgångspunkt från upplevelser av HSV och hemtjänst och sorterades till följande teman: kunskap och kompetens, tillgänglighet, kontinuitet, samt delaktighet. Denna analys genomfördes av JH och samstämmighet bedömdes med IJ. 17

5. Resultat Resultatet beskrivs med utgångspunkt från de områden som tidigare i rapporten har beskrivits som avgörande för uppföljning av kvalitén på en god HSV. Dessa områden är: i) arbetsuppgifter och innehåll i hemsjukvården; ii) sjukhusinläggningar; iii) kompetens; iv) samverkan; v) tillgänglighet; vi) kontinuitet; vii) delaktighet samt viii) gränsdragningar. Varje delområde avslutas med en ämnesfokuserad slutsats, genom att resultat från olika datakällor integreras. Slutsatserna formuleras i termer av mätbara hypoteser, som är möjliga att avläsa i uppföljningar. I redovisningen av kvalitativa analyser hänvisas till respektive datakälla. Citerade enkätsvar kodas med en bokstavskombination som kan kopplas till ställd fråga samt ett nummer som kan kopplas till visst svar. Citerade uttalanden är kodade med en bokstav för specifik kommun och en sifferkombination som kan kopplas till specifik deltagare och sida/rad i transkriptionen. 5.1. Arbetsuppgifter och innehåll i hemsjukvården En av de första frågorna i enkäten till personal var: Vilka är dina huvudsakliga arbetsuppgifter inom hemsjukvården? Personalen har besvarat öppna frågor med fritext. Svar har sedan kategoriserats enligt Tabell 3. Tabell 3. Beskrivning av huvudsakliga arbetsuppgifter i hemsjukvården. Kategori Vård Rehabilitering/ hjälp med aktivitet Palliativ vård Medicinsk konsult Preventivt arbete Administration Samverkan Exempel på typiska arbetsuppgifter Hembesök med såromläggning, läkemedelshantering, infusioner, smärtlindring, vårdplanering och medicinska bedömningar. Hjälp med insulin- och blodsockerkontroller, subcutana injektioner, ögondroppar, medicindelning, såromläggningar och venprovtagningar. KAD-sättningar, spolning, lavemang, olika bedömningar, injektioner, ögondroppar Träningsinstruktioner för t.ex balans och funktion. Hjälpmedelsutprovning, för patienter, anhöriga och personal. Rådgivning till patienter, anhöriga och personal, genomgång av träningsprogram, mäta rörlighet samt funktionella tester. Gåträning i syfte att öka säkerhet och minska rörelserädsla. Hemrehabilitering Palliativ vård Konsulteras av DSK, vissa hembesök samt läkemedelsgenomgång Bistå DSK med konsulterande hembesök Kartlägga hemmiljö i fallprevention Riskbedömningar Förskrivning av inkontinenshjälpmedel Senior Alert Beställa förråd Dokumentation Receptförskrivning Kontakt med andra vårdinrättningar och anhöriga Samverkan med hemtjänst, biståndshandläggningar, sjukhus, mm Vårdplanering 18

Fördelningen av de arbetsuppgifter som beskrevs är sammanställda i Tabell 4. Nittiosex procent (n=226) av deltagarna svarade på denna specifika fråga. En del av beskrivningarna är väldigt sparsamma. Tabell 4. Beskrivning av uppgivna arbetsuppgifter i hemsjukvården. Sam-verkan Palliativ vård Rehab/hjälp med aktivitet Profession Vård Administration Hjälpmedel Preventivt arbete Medicinsk konsult DSK 54 38 30 32 1 SSK 34 25 22 16 6 USK 62 43 2 2 2 1 AT 5 14 7 1 25 19 5 SG 5 5 3 12 3 2 DL 14 13 3 11 9 Totalt 174 138 67 62 39 22 15 9 DSK, SSK och USK uppger att hembesök med vårdinsatser är den primära arbetsuppgiften, men till skillnad från USK så uppger DSK och SSK att de till stor del också arbetar med administration och samverkan samt till viss del palliativ vård. Även DL ansåg att administration var en ansenlig del av deras hemsjukvårdsarbete, liksom palliativ och avancerad vård. Flera av läkarna uppgav att de arbetar som medicinsk konsult, rådgivare och/eller stöd till DSK. Endast AT, SG och två USK såg rehabilitering och/eller hjälp med aktiviteter i hemmet som en huvudsaklig arbetsuppgift i hemsjukvården. Ännu färre har uppgett preventivt arbete som en arbetsuppgift i hemsjukvården. Några personer har uppgett registrering i Senior Alert men inte något om hur man arbetar med prevention och har då tolkats som en administrativ uppgift. Samverkan beskrivs i ett särskilt avsnitt men redan här kan konstateras att det främst är DSK och SSK som uttrycker samverkan med andra yrkesgrupper, vårdinstanser och anhöriga. AT och SG uppger det till viss del och då främst i termer av vårdplanering och/eller teamträffar. 5.1.1. Hemsjukvårdsbesök När personalen skattar antal hembesök som genomförs per vecka så uppger USK flest: i medeltal 47 hembesök/vecka, följt av DSK som i medeltal genomför 28 hembesök/ vecka. Motsvarande frekvens för SSK är 25, DL ett, AT nio och SG tre hembesök/vecka. Skillnader finns mellan olika kommuner. Enligt en statistisk analys (ANOVA) av personalens svar är skillnaden signifikant (F=2,14, P=.043). Då är kommuner med totalt färre än tio svar borträknade. Denna skattning av antal hembesök stämmer till stor del (ej beräknad) överens med de registerdata som samlats in från Cosmic (Tabell 5). 19

Tabell 5. Antal hemsjukvårdsbesök enligt registerutdrag, januari 2012, fördelat på kommun och profession. Kommun Antal inskrivna i HSV Antal hemsjukvårdsbesök/profession Totalt AT DSK DL SG SSK USK Aneby 91 844 0 507 3 1 319 14 Eksjö 255 3465 0 1469 13 0 554 1429 Gislaved 289 4079 2 902 13 4 308 2850 Gnosjö 76 1000 18 173 2 0 22 785 Habo 95 1189 23 194 1 0 70 901 Jönköping 1058 10290 186 4017 27 16 1171 4873 Mullsjö 49 889 3 118 1 0 90 677 Nässjö 300 2804 2 1569 8 5 870 350 Sävsjö 144 1093 14 568 5 5 256 245 Tranås 243 2337 28 252 5 3 1415 634 Vaggeryd 147 1684 5 232 4 9 143 1291 Vetlanda 270 1872 0 828 3 2 757 282 Värnamo 287 3463 0 1283 5 0 471 1704 USK som står för största andelen hembesök förutom i Aneby, Nässjö, Sävsjö och Vetlanda, där DSK gör flest hembesök (Tabell 5). Dessa uppgifter stämmer också väl överens med personalens skattningar av hembesök. Enligt registerutdragen från Cosmic gör DL fler hembesök än SG, samtidigt som analys av enkätsvaren visar det omvända. Det skulle kunna antyda att SG överskattat sina hembesök i enkäten, alternativt att de inte registrerat dessa besök som hemsjukvårdsbesök i Cosmic. Det är emellertid för få besök för att dra några slutsatser. Tabell 6. Antal hemsjukvårdsbesök per hemsjukvårdspatient och månad. Antal inskrivna i HSV Antal HSV-besök Antal HSV-besök/patient och månad Jan Feb Mar Jan Feb Mar Jan Feb Mar Aneby 91 84 85 844 783 710 9,27 9,32 8,35 Eksjö 255 258 263 3465 3199 3346 13,59 10,60 12,72 Gislaved 289 302 288 4079 3799 4192 14,11 12,58 14,55 Gnosjö 76 74 83 1000 1032 977 13,16 13,94 11,77 Habo 95 111 106 1189 1174 1324 12,51 10,58 12,49 Jönköping 1058 1034 1024 10290 9782 10212 9,72 9,46 9,97 Mullsjö 49 44 47 889 872 973 18,1 19,82 20,7 Nässjö 300 318 315 2804 2644 2679 9,35 8,31 8,5 Sävsjö 144 144 139 1093 1097 908 7,60 7,62 6,53 Tranås 243 237 235 2337 2004 2226 9,62 8,45 9,47 Vaggeryd 147 147 145 1684 1551 1659 11,45 10,55 11,44 Vetlanda 270 266 266 1872 1852 1987 6,93 6,96 7,47 Värnamo 287 275 292 3463 3298 3597 12,07 11,99 12,32 Antal hembesök per inskriven hemsjukvårdspatient skiljer sig åt mellan kommunerna (Tabell 6) liksom genomsnittligt antal hemsjukvårdsbesök per profession genomför per patient (Tabell 7). 20

Tabell 7. Antal hemsjukvårdsbesök januari 2012 per inskriven hemsjukvårdspatient/profession och kommun. Kommun Antal inskrivna i HSV Antal HSV-besök/inskriven HSV-patient; totalt och per profession Totalt AT DSK Läkare SG SSK USK Aneby 91 23,04 0 5,5 0,03 0,01 3,50 14 Eksjö 255 13,58 0 5,76 0,05 0 2,17 5,60 Gislaved 289 13,14 <0,01 3,12 0,04 0,01 1,06 8,9 Gnosjö 76 13,18 0,24 2,28 0,03 0 0,30 10,33 Habo 95 12,51 0,24 2,04 0,01 0 0,74 9,48 Jönköping 1058 9,71 0,17 3,80 0,02 0,01 1,11 4,60 Mullsjö 49 17,74 0,06 2,00 0,02 0 1,84 13,82 Nässjö 300 9,3 <0,01 5,23 0,03 0,02 2,90 1,17 Sävsjö 144 1093 0,10 3,94 0,03 0,03 1,78 1,70 Tranås 243 2337 0,11 1,04 0,02 0,01 5,82 2,57 Vaggeryd 147 1684 0,03 1,58 0,03 0,06 0,97 8,78 Vetlanda 270 1872 0 3,07 0,01 <0,01 2,80 1,04 Värnamo 287 3463 0 4,47 0,02 0 1,64 5,94 Skillnaderna i antal hemsjukvårdsbesök/patient och månad mellan de enskilda kommunerna bör relateras till organisatoriska skillnader mellan de olika kommunerna. Till exempel säljer enstaka kommuner AT- och SG-tjänster till landstingets HSV. Dessa AT och SG hembesök registreras inte i Cosmic och syns därmed inte i den här redovisningen. Alla besök hos personer som är inskrivna i palliativ vård registreras inte alltid som hemsjukvårdsbesök. Det finns också en skillnad in antal inskrivna patienter i hemsjukvården mellan kommunerna i länet. Detta bör sättas i relation till befolkningen i kommunerna då det är känt att en äldre befolkning innebär ett större behov av HSV. Befolkningsstatistik i förhållande till inskrivna hemsjukvårdspatienter och besök redovisas i Tabell 8. 21

Tabell 8. Andel inskrivna hemsjukvårdspatienter i januari 2012 förhållande till befolkning och kommun, 31 december 2011. Antal <64 Befolkningsstatistik i länet och kommunerna Antal 65-79 år Antal 80 Totalt antal Totalt antal 65 Andel (%) 65 Antal HSV-patienter och besök Antal patienter Totalt antal besök Andel patienter/ åldersgrupp Andel (%) 65 Andel (%) 80 Aneby 5106 933 376 6415 1309 20 91 844 7 24 Eksjö 12499 2590 1215 16304 3805 23 255 3465 7 21 Gislaved 23403 3840 1625 28868 5465 19 289 4079 5 18 Gnosjö 7736 1182 482 9400 1664 18 76 1000 5 16 Habo 7506 1339 384 9229 1723 19 95 1189 5 25 Jönköping 104781 16545 6979 128305 23524 18 1058 10290 4 15 Mullsjö 5615 1050 369 7034 1419 20 49 889 3 13 Nässjö 23112 4197 2058 29367 6255 21 300 2804 5 15 Sävsjö 8470 1631 770 10871 2401 22 144 1093 6 19 Tranås 13881 2949 1278 18108 4227 23 243 2337 6 19 Vaggeryd 10665 1743 752 13160 2495 19 147 1684 6 19 Vetlanda 20502 4071 1729 26302 5800 22 270 1872 5 16 Värnamo 26344 4580 2010 32934 6590 20 287 3463 4 14 Totalt 269620 46650 20027 336297 66677 3304 35009 22

Vid hemsjukvårdsbesöken utför de olika professionerna i olika uppgifter enligt olika rutiner. DSK, SSK och USK utför till allra största delen vissa specifika omvårdnads-uppgifter och kontroller (Tabell 9). DL uppger att de gör hembesök tillsammans med DSK/SSK och då ofta som medicinska konsulter eller i palliativ vård. SG och AT uppger i högre grad att de genomför bedömningar av olika slag samt rehab och aktivitetsträning. Bedömningar av olika slag genomförs av samtliga yrkesgrupper men med olika fokus. DL beskriver oftast medicinska bedömningar och/eller bedömningar vid palliativ vård. Det gör även DSK och SSK i vissa fall men DSK beskriver också omvårdnadsbedömningar av t.ex. smärta och sår. Det ska också tilläggas att personal i Jönköpings kommun i högre grad än personal i de övriga kommunerna uppger avancerad vård och palliativ vård som huvudsakliga åtgärder vid hemsjukvårdsbesök. AT och SG gör bedömningar av aktivitet och funktion i högre grad, t.ex. gång, fallrisk, ADL-förmåga och förmåga att genomföra aktiviteter. Tabell 9. Arbetsuppgifter vid hembesök enligt DSK, USK och SSK. Typ av arbetsuppgift DSK SSK USK Totalt Sårvård 54 33 57 145 LM-hantering 53 30 59 142 Injektioner 39 22 55 116 Blodprov 21 13 44 78 Palliativ vård 25 13 3 51 Elimination 13 8 29 50 Avancerad vård 5 6 11 Kontroller 2 5 7 När det gäller läkemedelshantering så ska det förtydligas att DSK/SSK och USK genomför olika uppgifter till viss del. USK uppger i högre grad att de administrerar redan doserade läkemedel. DSK/SSK arbetar både med att dela dosetter (dosera läkemedel enligt läkarordination), dela ut APO-dos (läkemedel fördelat i påsar) samt administrering av läkemedel. Detsamma gäller för injektioner där USK oftast uppger insulingivning och subcutana injektioner, t.ex. Innohep (fördragna sprutor). DSK/SSK ger alla typer av injektioner, även intramuskulära och intravenösa. Avancerad vård avser uppgifter som till exempel syrgasbehandling, smärtlindring med smärtpumpar, intravenösa infusioner i CVK eller port á cath. Palliativ vård är inte specificerad av personalen. Det kan således innebära avancerade omvårdnadsuppgifter men även skattningar, bedömningar, stöd, samtal och anhörigkontakt. Elimination handlar nästan uteslutande om sättande och/eller spolning av KAD eller byte av KAD-påsar, men det kan också handla om stomivård eller hjälp vid förstoppning. Det var en stor andel av personalen (USK/DSK/SSK) som uppgav att de tog blodprov i hemmet därför redovisas det separat. I kontroller ingår uppgifter som blodtryckskontroll, kontroll av b-glukos ( stick i fingret ) och saturationsmätning (mätning av syrgas). 23

5.1.2. Delegering Uppgifterna om delegering baseras på enkätsvar och uppges bland annat som en del av DSK arbetsuppgifter i hemsjukvården. Delegering beskrivs också som en typ av samverkan och informationsöverföring. På grund av delegeringar kan USK utföra vissa av de mer avancerade vårduppgifterna som beskrivits ovan uppgifter som enligt formell kompetens ligger under DSK eller annan legitimerad personals ansvar. Det var 54 DSK/SSK som svarade på frågorna om delegeringar. I snitt har DSK/SSK ansvar för delegeringar till 36 USK, medianen ligger på 25 vilket antyder att några få DSK/SSK ansvarar för delegeringar till många USK, som mest 70 stycken, och resten ansvarar för delegeringar till cirka 25 stycken. Det är oroväckande att åtta DSK/SSK inte kan svara på hur många delegeringar de ansvarar för. Den största gruppen som DSK skriver delegeringar till är USK i kommunal hemtjänst (medeltal 21 USK/DSK). Femtiofyra DSK/SSK har uppgett att de gett delegering till USK i hemtjänst. Ytterligare fem DSK uppgav att de delegerat till USK i privat hemtjänst. Samtliga delegeringar till personal i kommunal och privat hemtjänst innehöll om delegering av läkemedelsadministration av redan doserade läkemedel i dosett eller APO-dos. Ytterligare 20 DSK/SSK har uppgett att de också delegerat insulingivning. Nitton delegerade givande av ögondroppar och enstaka delegeringar avsåg uppgifter som benlindning, sondmatning, KAD-spolning, respektive urintappning. Vidare var det 26 DSK som uppgav att de gett delegering till USK i HSV och då i snitt till fem personer vardera. Sex DSK/SSK uppgav att de gett delegeringar till personer i privat HSV och då i snitt till fyra personer. De delegerade arbetsuppgifterna är jämförbara med delegering till USK i hemtjänst men 13 DSK/SSK har också delegerat uppgifter som till exempel blodprovstagning, KADsättning, Innohep-injektioner, och byte av smärtplåster, till USK i hemsjukvården. Arbetsuppgifterna som USK i hemsjukvården genomför, enlig enkäten är emellertid mer avancerade än vad som syns i enkätsvaren om delegeringar från DSK/SSK. Till exempel uppger flera USK mer avancerad vård (Tabell 6 i avsnitt 5.1) som huvudsakliga arbetsuppgifter vid hemsjukvårdsbesök i primärvårdsområden i Jönköpings kommun medan det endast är tre DSK/SSK som uppgett att de delegerat den här typen av uppgifter. 5.1.3. Palliativ vård Enkät Enkätsvaren innehåller inga ingående beskrivningar av hur personalen arbetar med palliativ vård i hemsjukvården. De som har uppgivit att palliativ vård är en del av deras huvudsakliga arbetsuppgifter (32 DSK, 16 SSK, 2 USK, 1 AT och 11 DL) har oftast bara skrivit just palliativ vård. 24

Kvalitetsregister Registerutdragen från Svenska Palliativregistret visar variationer i andel genomförda smärtskattningar, efterlevandesamtal, bedömning av munhälsa, samt brytpunktsamtal, mellan länets kommuner (Tabell 10). Tabell 10. Utdrag från Svenska Palliativregistret avseende hemsjukvårdspatienter i länet under perioden januari- mars, 2012. Smärtskattning Andel (%) Efterlevande samtal Andel (%) Bedömd munhälsa Andel (%) Brytpunktssamtal Andel (%) Aneby 25 80 50 67 Eksjö 10 53 62 32 Gislaved 17 78 43 30 Gnosjö 23 93 69 56 Habo 0 29 50 60 Jönköping 12 55 64 57 Mullsjö 0 67 13 33 Nässjö 12 44 55 48 Sävsjö 42 71 92 100 Tranås 12 11 71 33 Vaggeryd 15 81 54 63 Vetlanda 27 42 64 57 Värnamo 1 19 39 26 Intervju Ett fåtal patienter i palliativ vård har specifika behov av framför allt avancerad HSV. De patienter som deltog i intervjun upplevde att plötsliga förändringar i vårdbehovet blev tillgodosedda på ett skyndsamt och professionellt sätt. De poängterade att kontinuitet bland vårdgivare är synnerligen viktigt att beakta. Det upplevdes mödosamt att träffa ny personal och därmed känna sig tvungen att upprepade gånger berätta om sitt vårdbehov och hur detta brukar hanteras (se även 5.7.2 Patienters upplevelse av kontinuitet). 5.1.4. Rehabilitering Enkät En liten andel av personalen uppgav rehabilitering/aktivitetshöjande åtgärder som en del av sina huvudsakliga arbetsuppgifter i hemsjukvården: 16 AT, 11 SG och en USK (12 %). SG uppgav inte delegering av rehabiliterande åtgärder som en del av sitt arbete. Det bör här noteras att AT och SG saknas i vissa primärvårdsområden, där kommunen säljer tjänster av SG och AT till hemsjukvården. Eftersom personal i kommunernas inte har svarat på enkäten är förmodligen bortfallet av dessa arbetsområden stort. 25

Intervju Få av intervjupersonerna uppgav att de hade haft hembesök av sjukgymnast eller arbetsterapeut. Den rehabiliteringen som erhållits beskrevs i positiva ordalag. Då började han gymnasten och sa att det var konstigt att vi inte fått igång ditt knä. Han tyckte det var konstigt att de inte gjort något. Så han började på och så göra gymnastik och så. Så lite bättre blir det. (I:1:51) 5.1.5. Preventiva åtgärder En liten andel av personalen (n=15; 6 %) uppgav preventivt arbete som en huvudsaklig arbetsuppgift i hemsjukvården. Några personer uppgav registrering i Senior Alert som arbetsuppgift men beskrev inte typ av åtgärder eller preventiva insatser. I dessa fall har registrering endast kategoriserats som administrativ uppgift i sammanställningarna. Registerutdragen från Senior Alert (Tabell 11) visar att kommunerna skiljer sig åt i registrering i riskbedömningar, genomförda åtgärder, uppföljning och förekomst av trycksår, fall eller malnutrition. Tabell 11. Registrering i Senior Alert, avser patienter skrivna på VC i januari 2012. Riskbedömning (antal) Åtgärd Uppföljning Skada (antal) Andel (%) Andel (%) Aneby saknas saknas saknas saknas Eksjö 11 82 18 2 Gislaved 28 78 0 0 Gnosjö 13 40 0 11 Habo 10 10 0 0 Jönköping 90 55 4 67 Mullsjö saknas saknas saknas saknas Nässjö 11 100 0 3 Sävsjö 1 100 0 7 Tranås 13 70 10 19 Vaggeryd 1 saknas saknas 1 Vetlanda 6 67 0 4 Värnamo 22 46 0 4 5.1.6. Läkemedel Enkät Som redan presenterat arbetar hemsjukvården mycket med administrering av läkemedel. Däremot är det inga många av professionerna som deltog i läkemedelsgenomgångar. I enkäten ställdes bland annat frågan: Hur många gånger har du de senaste tre månaderna varit med vid en läkemedelsgenomgång? Det var då 53 av personalen (22 %) som uppgav att de deltagit vid en sådan läkemedelsgenomgång de senaste tre månaderna; 23 DL; 17 DSK; 11 SSK och 2 USK. De flesta (n=51) uppgav att uppföljning av läkemedelsgången planerats, 26

något färre (n=47) uppgav att uppföljningen genomförts. Det var 29 personer angav i runda tal hur stor andel av deras hemsjukvårdspatienter som genomgått en läkemedelsgenomgång det senaste året. Drygt hälften av dessa (n=15) uppgav att alla inskrivna hemsjukvårdspatienter erhållit läkemedelsgenomgång. De flesta av de tillfrågade (n=122) visste inte alls och några har valt att inte svara på frågan. Den i särklass vanligaste åtgärden som uppgavs vid läkemedelsgenomgångarna var översyn av läkemedel och justering av läkemedel (både in- och utsättning) (n=49; 75 %). Några enstaka DL uppgav också insättning på APO-dos som åtgärd. Svaren på hur uppföljningen genomförts varierade mycket, alltifrån årlig genomgång till dosminskning av hypertonimedicinering, normaliserat blodtryck, mindre yrsel, ökad livskvalitet, mindre fallrisk och DSK återrapporterar. Kommentarer om uppföljning av blodtryck var vanligast (n=6) liksom årlig genomgång (n=5) och DSK återrapporterar (n=5). Enstaka kommentarer om minskning av biverkningar och minskning av smärtstillande förekom också. De allra flesta som svarat på frågan om funktionen av läkemedelsgångarna (n=226) menar att de är ett viktigt redskap för att säkerställa en god vård för personer med HSV. Samtidigt upplevde många att resurserna inte räckte till för att genomföra läkemedelsgångar på ett bra sätt. Bra för patienten, många står på allt för många läkemedel. Viktigt med översyn.. Det skulle ges mer tid och pengar. Behövs i större utsträckning än i nuvarande omfattning. Tror att det är många patienter som övermedicinerar. Hade vi fler resurser = tid skulle det vara bra med en SSK/USK som kände patienten och var med vid varje årsbesök. Register, Öppna jämförelser Andelen äldre ( 80) med tio eller fler läkemedel var i landets befolkning 12,3 % vid mättidpunkten för Öppna jämförelser 2012, dvs 31 december 2011. Variationen mellan landsting är förhållandevis stor och sträcker sig från 10,2 till 14,4 %. För landstinget i Jönköpings län var siffran 13,5 %, dvs något högre än för riket i genomsnitt. Andelen är mycket hög i gruppen äldre ( 80) med ApoDos, där totalt 27,8 % i riket hade tio eller flera läkemedel, att jämföra med 8,8 % för dem med receptexpedierade läkemedel. En betydande variation mellan landstingen återfanns framförallt inom gruppen med ApoDos-expedierade läkemedel, med en variation från 20,8 till 31,8 % för män och kvinnor sammantagna. I landstinget i Jönköpings län var siffran 29,4 % respektive 9,7 %. Andelen patienter i gruppen 80 år och äldre som har kombinationer av läkemedel med risk för D-interaktioner var i riket 2,05 % den 31 december 2011. I landstinget i Jönköpings län var siffran 2,02 %, dvs likvärdig med riket. Vissa läkemedel medför en betydande risk för biverkningar hos äldre och bör därför undvikas i denna åldersgrupp. Indikatorn innefattar läkemedlen/läkemedels-grupperna: bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, det smärtstillande medlet tramadol och sömnmedlet propiomazin. Andelen äldre av hela befolkningen som hade minst ett av dessa fyra olämpliga läkemedel var bland 27

kvinnor 12,5 % och bland män 9,5 %, i genomsnitt 11,4 % för riket. Variationen mellan landstingen är relativt stor och i Jönköpings län var siffran 13,5 %, dvs högre än för riket i snitt. Användningen av dessa läkemedel var högre i gruppen med ApoDos, där 21,2 % hade detta, att jämföra med 12,2 % i gruppen med receptexpedierade läkemedel i landstinget i Jönköpings län 29. I tabell 12 presenteras information om huruvida målen avseende: 1) antal olämpliga läkemedel 2) olämpliga kombinationer och 3) anti-psykotiska läkemedel är nådda för respektive kommun år 2012. Tabell 12. Tabellen Röd = ökning, gul = oförändrat, grönt = minskning, M = målet om 10 % minskning är uppnått. Data avser september 2012 jämfört med augusti 2011. Olämpliga Olämpliga läkemedel kombinationer Aneby M M Eksjö Gislaved M Gnosjö M Antipsykotiska läkemedel Habo M M Jönköping M M Mullsjö M M Nässjö M M Sävsjö M Tranås M M Vaggeryd M Vetlanda M Värnamo M M I figur 1presenteras andel personer (%) över 70 år med förskrivna olämpliga läkemedel, olämpliga kombinationer samt antipsykotiska läkemedel för länet som helhet. Resultaten har tagits fram av Qulturum. 28

Figur 1. Andel (%) personer i särskilda boendeformer (SäBo), hemsjukvård (HSV) samt i ordinarie boende utan hemsjukvård (Utan HSV) med förskrivna: Figur 1a. olämpliga läkemedel; Figur 1b. olämpliga kombinationer; samt Figur 1c. Antipsykotiska läkemedel. Blå stapel är registrerade läkemedel för juni 2012, röd stapel är registrerade läkemedel för juli 2012. 29