Datum: 2018-06-04 Händelseanalys Synskada vänster öga i samband med ryggoperation Analysledare: Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting
Sammanfattning Uppdraget är att utreda händelseförloppet för en gravt kärlsjuk patient som genomgick en planerad operation pga spinal stenos (förträngning i ryggraden). Patienten har i samband med operationen fått en permanent synskada på vänster öga. Analysteamet identifierade bakomliggande orsaker och förbättringsåtgärder som kan minska risken för upprepning av liknade händelse. Syftet var också att bidra till organisatoriskt lärande. Efter operationen konstaterades svullnad i ansikte och ögonlock och synpåverkan misstänktes tidigt på vänster öga. De viktigaste faktorerna som kan ha påverkat utfallet berör utbildning och kompetens, kommunikation och information till patienten, procedurer, rutiner och riktlinjer samt dokumentation i samband med ingrepp med risk för tryckskador. Sammantaget visar analysen att det olyckliga utfallet troligen var blodtrycksrelaterat i kombination med svullnad och/eller långvarigt tryck mot ögat i samband med bukläge. Därtill kommer patientens grava kärlsjukdom med ökad risk för propputveckling. Följande åtgärder föreslås: Tydligare identifiering av patienter med mycket stor komplikationsrisk. Överväga införande av riskvärderingsinstrument samt om en speciellt preoperativ utredningsprocess behövs för patienter med hög risk för komplikationer. Utreda möjlighet till ytterligare tryckavlastande åtgärder under långvarig operation samt införa TimeOut vid långa operationer. Implementera att kontroll av patienters neurologstatus görs rutinmässigt på postoperativ avdelning på ryggopererade patienter. Ordination av gränsvärden för MAP, medelartärtryck vid ryggkirurgi i bukläge. Gemensam riktlinje för ryggkirurgi vo ortopedi/anestesi Åtgärdsförslagen riktar sig framför allt till behandlande läkare, anestesiläkare samt anestesi- och operationspersonal.
Innehållsförteckning 1 Uppdrag 4 1.1 Uppdragsgivare 4 1.2 Uppdrags- och startdatum 4 1.3 Återföringsdatum 4 2 Deltagare i analysteam 4 3 Metodik 5 4 Resultat 5 4.1 Händelseförlopp 5 4.2 Bakomliggande orsaker 6 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker 7 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader 7 4.5 Åtgärdsförslag 7 5 Tidsåtgång 8 6 Uppdragsgivarens kommentarer 9 6.1 Åtgärder 9 6.2 Återkoppling 9 6.3 Uppföljning 9 7 Ordförklaringar 10 8 Bilagor 11
1. Uppdrag a. Att göra en kartläggning av händelseförloppet för en patient som ådrog sig permanent ögonskada med synbortfall på vänster öga i samband med en planerad komplicerad ryggoperation b. Att göra en analys av det inträffade och identifiera eventuella brister i rutiner samt bidra till ett organisatoriskt lärande. c. Att ge förslag till förbättringsåtgärder 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef vo Ortopedi, Södersjukhuset Verksamhetschef vo Anestesi, Södersjukhuset 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-04-05 Startdatum: 2018-05-21 1.3 Återföringsdatum 2019-01-21 2 Deltagare i analysteam. Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Enhet Verksamhetsutvecklare Överläkare, spec ortopedi Överläkare, geriatrik Överläkare, spec ryggkirurgi ortopedi Överläkare, spec anestesi Verksamhetsutvecklare VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Ortopedi, Södersjukhuset VO Anestesi, Södersjukhuset VO Anestesi, Södersjukhuset 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på: Genomgång av journalanteckningar, dokumentation i narkoskurva och
operationsplaneringsprogram. Intervjuer med narkossköterska, undersköterska och operatör som deltog under operationen. Litteratursökning kring risk för ögonskada i samband med bukläge under operation. Genomgång av riktlinje för uppläggning vid ryggoperation och bukläge och checklista vid långa operationer. 4 Resultat Operationen 20171214 blev ca sex timmar lång i bukläge. Följande har kunnat konstateras rörande tänkbara orsaker till ögonkomplikationen: Uppläggningen på operationsbordet gjordes enligt ryggrutin vilket bla innebär lite höjt huvud men ordination av gräns för MAP (medelartärtryck) saknades. Sjukhusövergripande rutiner för kontroller under operation följdes och patientens blodtryck kontrollerades kontinuerligt och var stabilt över 100 systoliskt. Rutiner för tryckavlastning vid ryggoperation i bukläge har följts och dokumenterats. Ingen av de intervjuade som var med under operationen minns något avvikande. Det finns inte dokumenterat att det skulle ha förelegat några tryckmärken i ansiktet. På uppvakningsavdelningen noterades att patienten var svullen i ansiktet och ögonlocken och att han såg lite suddigt på vänster öga. Detta tolkades som att det kunde vara relaterat till svullnaden. Nästa dag vid ronden konstaterades att patienten såg dåligt på vänster öga och remiss skrevs till ögonläkare som undersökte patienten samma dag. Ögonläkares diagnos var propp i central artär i ögat eller syrebrist som kan ha uppkommit i samband med tryck mot ögat. Vid ögonkonsult ett par dagar senare anger ögonläkare att synförsämringen sannolikt är blodtrycksrelaterad. Patienten fick en permanent skada på patientens vänstra öga. 4.1 Händelseförlopp Händelsebeskrivningen bygger på det som framkommit i samband med faktainsamling. 170510 72-årig multisjuk man, med diabetes typ 1 sedan många år, med multipla diabeteskomplikationer såsom ögon- och njurpåverkan, utbredd kärlsjuka, dubbelamputerad, hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, tidigare ryggopererad för spinal stenos.
Kommer på remiss från vårdcentralen pga tilltagande smärtor i rygg med utstrålning i benen, MR visat progress av spinal stenos. Patienten kommer på mottagningsbesök och får träffa ryggkirurg. 1. 170510-171204 Under första mottagningsbesöket 10 maj diskuterade ryggkirurgen och patienten om eventuell ryggoperation, man pratade då om riskerna med sådan omfattande operation som det skulle innebära. Patienten informeras sålunda om risker enligt rutin och man kom överens om att avvakta till efter sommaren innan man bestämmer sig för operation. Efter sommaren 2017-09-04 kom patienten på återbesök till ryggkirurgen och berättade att han inte blivit bättre utan tvärtom och att han önskade bli opererad, för livet hade blivit inskränkt pga smärtorna. Man talade då om riskerna för komplikationer i samband med operation och ryggkirurgen skrev remiss till patientens diabetesläkare samt narkosläkare för att möjliggöra en riskbedömning. HjärtECO och EKG gjordes som var väsentligen normala och diabetesspecialistläkaren beskriver i journalen den ökade risken för komplikationer, men han hade inte några direkta kontraindikationer mot att operationen genomfördes. 2. 171214 kl 11.27-15.45 Patienten opereras för spinal stenos i 6-7 timmar i bukläge, huvudet i lätt högläge och ansiktet fixerades i en ansiktsmask, enligt rutin. Checklista och kontroller av huvud och ansikte under operation gjordes enligt riktlinje för långa operationer. Vid operationens slut dokumenterar operationssjuksköterska att det finns rodnad på kindben, panna, revbensbåge samt båda knäna. 3. 171214-20171215 På uppvakningsavdelningen efter operationen noterade man att patienten var svullen på ögonlocken och i ansiktet och att han såg suddigt på vänster öga. Detta var mitt i natten efter operationen och man förmodade att synpåverkan kunde bero på svullnaden. Det dokumenterades att avvakta till morgonen och göra ny synkontroll, om synpåverkan kvarstod skulle man kontakta ögonläkare. 4. 171215 På morgonen i samband med ronden noterar man att patienten inte kan se på sitt
vänstra öga. Ögonläkare kontaktades och patienten fick komma på synundersökning samma dag. Patienten fick diagnosen, propp i central artär i vänster öga, eventuellt till följd av långvarigt tryck mot ögat i samband med operation. Vid ögonkonsult ett par dagar senare anger ögonläkare att synförsämringen sannolikt är blodtrycksrelaterad. 4.2 Bakomliggande orsaker Patienten är en högriskpatient inte minst med avseende risk för blodproppar, pga grav kärlsjuka. Kommunikation & information, Bakomliggande orsak: Patienten upplevde sig inte fått information om risken för ögonskada men han hade genomgått omfattande preoperativa utredningar samt flera mottagningsbesök där risker i samband med operation hade diskuterats. Risken för att drabbas av en specifik ögonskada diskuterades inte med patienten. Trots omfattande risker med den planerade operationen finns ingen samlad helhetsbedömning dokumenterad efter de gjorda utredningarna i journalen. Omgivning & organisation, Bakomliggande orsak: Det finns inga rutiner för att ta timeout vid längre operationer för att säkerställa att allt går som planerat. Procedurer/rutiner & riktlinjer, bakomliggande orsak: Vo Anestesis riktlinje för uppläggning för ryggoperation och checklista för kontroll vid långa operationer har följts. Dokumentation att ögon, ansikte och huvudkontroller är utförda enligt rutin för långa operationer. Att positioneringen är gjord enligt riktlinje dokumenteras inte. Därför vet vi inte när eventuella avvikelser från riktlinjen görs. Patienten var svullen i ansikte och kring ögonen efter operationen vilket är förväntat vid den här långa operationstiden. I rutinen anges att MAP ska ordineras. Ingen ordination för gränsvärden fanns för denna patient. Teknik, utrustning & apparatur, Bakomliggande orsak: Patienten var svullen i ansiktet trots lätt högläge av huvudet och ansiktet placerat i ansiktsmask som används vid operationer i bukläge. Det finns olika kuddar/stöd för att placera patientens huvud i under operationen. Utbildning & kompetens, Bakomliggande orsak: Bättre helhetsbedömning av patientens sammanlagda risker. Införa riskbedömningsinstrumentet, t ex NSQUIP eller POSSUM, som pedagogiskt verktyg för att tydliggöra för patienten och vårdpersonal vilka risker operationen innebär. Verktyget skulle kunna användas för bedömning av högriskpatienter 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker I rutinen står inte att operatören ska godkänna uppläggningen. Det är dock
operatörens ansvar att säkerställa att patienten är rätt upplagd. Utförandet göras av anestesi- och operationspersonal gemensamt. Ordination av neurologstatus är inte dokumenterat på övervakningsjournal på UVA. Det var ordinerat av operatör på det lila papperet som är ett ordinationsblad till avdelningen. Det finns inte någon gemensam rutin på vo anestesi- och ortopedi för ryggkirurgi tex att neurologi rutinmässigt ska kontrolleras på ryggpatienter. Patienten drabbas av ytterligare komplikationer efter operationen som denna analys inte har i uppdrag att utreda men som redovisas här nedan. 2017-12-20 Patienten uppger att han har en skada på tänderna. Patienten misstänker att skadan skede under operation. Han har svårt att tugga maten, då han har vid flera tillfället bitit sig i tungan under måltider. Dagen efter gör tandläkaren en provisorisk lagning 2017-12-22 Telemetriövervakning på kardiologen 2017-12-23 Flyttas till HIA bedöms som instabil angina sk NSTEMI. 2017-12-24 Lungödem och får lågt blodtryck 2017-12-25 Staffsepsis bedöms komma från operationssåret. Sätts in på antibiotika. 4.4 Åtgärdsförslag 1. Utreda om riskvärderingsinstrument t ex POSSUM eller NSQUIP är av värde för att tydliggöra den sammanlagda risken för komplikationer både för patienten och vårdpersonal. Utreda om en speciell preoperativ utredningsprocess behövs för patienter med stor samsjuklighet och hög risk för komplikationer. Gemensamt förbättringsprojekt vo Ortopedi och Anestesi. Studiebesök hos etablerad mottagning för patienter med hög risk för komplikationer. 2. Utreda om ytterligare åtgärder och utbildning avseende tryckavlastning av ansiktet bör göras på operation t ex trycksänkande ögondroppar pre/peroperativ. Införa timeout vid längre operationer för att säkerställa att allt går som planerat
3. Implementera att kontroll av patienters neurologstatus görs rutinmässigt på postoperativ avdelning efter ryggoperationer. 4. Tillse att ordination av gränsvärden för MAP (medelartärtryck) görs av anestesiläkare för patienter som opereras i bukläge. 5. Göra vo Anestesis riktlinje för uppläggning i bukläge till en gemensam riktlinje med vo Ortopedi samt ta fram en gemensam riktlinje för ryggkirurgi för vo Ortopedi och Anestesi. 5 Tidsåtgång Tidsåtgång För analysledare 10 För analysteam 30 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) SUMMA 42 Tid i timmar 2 6 Referenser Cheng, M.A, Todorov, A, Tempelhoff, R, McHugh, T, Crowder, C.M. & Lauryssen, C. 2001. The Effect of Prone Positioning on Intraocular pressure in Anesthetized Patients. Anesthesiology. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 95(6):1351-1355. Edgecombe, H, Carter, K & Yarrow, S. 2008. Anaesthesia in the prone position. British Journal of Anaesth, 100(2):165-83. 7 Uppdragsgivarens kommentarer 7.1 Åtgärder Åtgärdsförslagen är realistiska, relevanta och robusta samt riktar sig mot bakomliggande orsaker. Åtgärdsförslagen bygger på senaste rön och kan förstås av en utomstående som ej deltagit i analys. Vissa av åtgärderna om de införs efter utredning bör testas i liten skala. 7.2 Återkoppling Händelseanalysen kommer att återkopplas till medarbetarna på vo Anestesi/IVA och vo
Ortopedi på APT och läkarmöten. Analysen kommer också att publiceras på vo Ortopedis samt vo Anestesi/IVA s hemsida för patientsäkerhet. 7.3 Uppföljning Åtgärdsförslagen kommer att följas upp på patientsäkerhetsrådet och på det medicinska rådet på vo Ortopedi. På Vo Anestesi/IVA sker uppföljning i patientsäkerhetsrådet samt i ledningsgruppen på Anestesisektionen. Resultatmått är svårt att definiera för denna och sällsynta händelser. Möjligen kan antalet vårdavvikelser kring tryckskador i samband med operation följas per helår. 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf