Erfarenheter av information hos hjärtsviktspatienter

Erfarenheter av information hos hjärtsviktspatienter En litteraturöversikt HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad FÖRFATTARE: Sanna Asp & Rebecca Nordström HANDLEDARE: Therese Karlsson JÖNKÖPING 2018 maj

Experiences of Information in Heart Failure Patients A literature review MAIN FIELD: Nursing AUTHORS: Sanna Asp & Rebecca Nordström SUPERVISOR: Therese Karlsson JÖNKÖPING 2018 May

Sammanfattning Bakgrund: Hjärtsvikt drabbar många personer såväl i Sverige som internationellt. Information är grundläggande för hantering av sjukdomen samt för att förebygga negativa följder. Som teoretisk utgångspunkt användes KASAM, känslan av sammanhang. Syfte: Att beskriva hjärtsviktspatienters erfarenheter av information. Metod: En litteraturöversikt med tolv kvalitativa artiklar har gjorts. Artiklarna har analyserats med Fribergs femstegsmodell. Resultat: I litteraturöversiktens resultat framkommer två teman, "Tillfredsställelse med information" samt "Former för information". Hjärtsviktspatienter hade skilda erfarenheter gällande information. Vissa patienter hade upplevt att informationen var tillfredsställande och tillräcklig medan andra upplevde informationen som bristande. Informationen som gavs upplevdes ofta vara i behov av anpassning utifrån patientens förutsättningar. Patienter hade erfarenheter av aspekter som såväl hindrade som underlättade information. I vissa fall använde patienter andra källor utöver vården för att hitta information. Slutsatser: För att omvårdnaden kring hjärtsviktspatienter ska bli tillgodosedd krävs att sjuksköterskan tar sig tid och ger anpassad information till patienterna. Sjuksköterskan bör se till att anpassa informationen utifrån patienternas förutsättningar, önskemål, resurser och behov. Litteröversikten visar att det finns rum för förbättring angående givning av information till hjärtsviktspatienter. Nyckelord: hjärtsvikt, patienters erfarenheter, information, kvalitativ, litteraturöversikt

Summary Background: Heart failure affect many people both in Sweden and internationally. Information is key to managing the illness and preventing negative consequences. KASAM (SOC), sense of coherence, was used as the theoretical starting point. Aim: To describe heart failure patients' experiences of information. Method: With Friberg's five step model as the analytic method, a literature review was conducted on twelve qualitative studies about heart failure patients' experiences of information. Result: The literature review's result shows two themes, "Satisfaction with Information" and "Forms of Information". Heart failure patients had different experiences concerning information. Some patients experienced the information as satisfactory and sufficient while others experience the information as lacking. The information that was given was often experienced as in need of adaptation to fit the patient's situation. Patients had experiences of aspects that both hindered and facilitated information. In some cases, patients used sources other than the health care to find additional information. Conclusion: In nursing of heart failure patients the nurse has to take time to inform and to adapt information to the patients. The nurse should make sure to adapt the information after the patients' condition, wishes, resources and needs. The literature review shows that there's room for improvement concerning information given to heart failure patients. Keywords: heart failure, patients' experiences, information, qualitative, literature review

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Hjärtsvikt... 1 Information... 2 Sjuksköterskans ansvar... 3 KASAM... 4 Syfte... 5 Material och metod... 5 Design... 5 Urval och datainsamling... 5 Dataanalys... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Tillfredställelse med information... 8 Former för information...10 Diskussion... 12 Metoddiskussion...12 Resultatdiskussion...14 Slutsatser... 16 Referenser... 17 Bilagor... 1 Bilaga 1 Litteratursökning Bilaga 2 Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod Bilaga 3 Artikelmatris

Inledning Ett stort antal av patienter diagnostiserade med hjärtsvikt har inte kunskap till att identifiera, tolka och utvärdera sina symtom vilket leder till att de söker vård för sent (Gravely-Witte, Jurgens, Tamim & Grace, 2010). Forskning visar att fördröjd behandling av hjärtsvikt kan förvärra sjukdomen och leda till fler fysiska, psykiska och emotionella symtom, fler sjukhusinläggningar, högre mortalitet samt förkortad livslängd (Harkness, Spaling, Currie, Strachan & Clark, 2015). Då andelen människor som idag lever med hjärtsvikt är stor ökar vikten av kvalitetssäkring av omvårdnaden av patienter med diagnosen. En väsentlig del av omvårdnaden vid hjärtsvikt är den information kring tillståndet som ges den drabbade. Forskning visar att utrymme för förbättring finns inom området (Ängerud, Boman, Ekman & Brännström, 2017). Bakgrund Hjärtsvikt beräknas drabba 1-2% av befolkningen i dagens industriländer (Ponikowski et al., 2016). I USA är ca fem miljoner personer diagnostiserade och årligen insjuknar mer än 500 000 personer (Yancy et al., 2013). I Sverige är 2,2% av befolkningen diagnostiserad med hjärtsvikt, en procentsats som under slutet av 2000-talet och början av 2010-talet varit oförändrad (Zarrinkoub et al., 2013). Årligen rapporteras 500 nya fall av sjukledighet relaterat till hjärtsvikt, varav 25% är kvinnor (Lindwall, 2015). Genomsnittliga åldern på patienter med hjärtsvikt skiljer sig något mellan olika delar av världen (Moser et al., 2014). I Europa är genomsnittliga åldern ca åtta år högre än i Asien och USA. Diagnosen är mer utbredd hos män än hos kvinnor i samtliga åldersgrupper (Zarrinkoub et al., 2013). Hjärtsvikt Hjärtsvikt är en kardiovaskulär sjukdom (Tawalbeh et al., 2017). Kardiovaskulär sjukdom är ett samlingsnamn för sjukdomar som drabbar de cirkulatoriska organen i kroppen (Folsom et al., 2011). Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom som utvecklas progressivt då hjärtats pumpförmåga är nedsatt, vilket gör att blodet inte kan pumpas runt tillräckligt effektivt i kroppen (Chamberlain, 2017). Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd som har en hög sjuklighet och dödlighet. Förekomsten av sjukdomen fortsätter att öka världen över, vilket har ett samband med att befolkningen blir äldre (Giezeman, Arne & Theander, 2017). Risken att drabbas av hjärtsvikt är störst i den äldre befolkningen. Vid 70 års ålder är risken förhöjd med så mycket som 10% (Ponikowski et al., 2016). Hjärtsvikt delas in i fyra olika funktionsklasser (NYHA), vilket innebär olika symtom beroende på vilken grad av hjärtsvikt. NYHA I innebär inga symtom vid fysisk ansträngning. Över tid kan NYHA I utvecklas till NYHA IV vilket innebär att patienten inte kan utföra någon fysisk aktivitet utan att få symtom på hjärtsvikt (Gilbert & Xu, 2017). 1

Vanliga symtom vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet samt kliniska fynd som upptäcks av vårdpersonal vid fysisk undersökning. Exempel på kliniska fynd är rassel över lungorna, takykardi, bensvullnad och halsvenstas (Brake & Jones, 2017; Ponikowski et al., 2016). Symtomen kan variera och vara svårtolkade hos vissa individer till exempel kvinnor, överviktiga personer, äldre personer samt personer med lungsjukdom (Läkemedelsverket, 2017). Personer som drabbas av hjärtsvikt har vanligtvis även andra sjukdomar, exempelvis högt blodtryck och tidigare hjärtinfarkt, som kan påverka sjukdomsprogressionen. Högt blodtryck och hjärtinfarkt är orsaken till 75% av alla fall av hjärtsvikt. Andra orsaker kan vara hjärtmuskelsjukdomar, arytmier och diabetes (Läkemedelsverket, 2017). Livsstilen är en grundläggande orsak till kardiovaskulär sjukdom. Ett sätt att förebygga och minska risken att drabbas av hjärtsvikt är att ha en hälsosam livsstil. En hälsosam livsstil innebär ett liv med regelbunden träning, ett måttligt alkoholintag samt hälsosam kost med frukt och grönsaker. Dessutom bör rökning undvikas (Djoussé, Driver & Gaziano, 2009). Behandling vid redan uppkommen hjärtsvikt kan innefatta såväl farmakologiska som icke farmakologiska metoder. Farmakologiska metoder utgör grunden för behandling av hjärtsvikt. Ett vanligt läkemedel som används vid både akut och kronisk hjärtsvikt är diuretika som bland annat lindrar andfåddhet och vätskeretention. Diuretika kombineras ofta med ACE-hämmare, betablockerare och aldesteronantagonister. Icke farmakologiska metoder är livsstilsförändringar som innebär att patienten får livsstilsråd för att möjliggöra egenvård av sjukdomen. Egenvård kan innebära bra kostvanor som innehåller mindre salt, minskat alkoholintag, regelbunden motion samt att kunna identifiera och hantera symtom (Brake & Jones, 2017). Trots behandling leder sjukdomen ofta till psykisk ohälsa i form av ångest och depression (Moser et al., 2010; Rohrbaugh, Shoham, Cleary, Berman & Ewy, 2009). Hjärtsvikt leder till succesiv funktionell försämring samt ökade sjukhusvistelser som tillsammans med ovanstående exempel bidrar till en förändrad livssituation för patienten. Patientens sociala stöd påverkar hur stor inverkan på livssituationen blir. En patient som är drabbad av hjärtsvikt samt är socialt isolerad tenderar att vara mer sårbar samt utföra sämre egenvård (Timonet Andreu et al., 2015). Information Information angående hälsotillståndet är en bidragande faktor i den personcentrerade omvårdnaden (Brown, Greenfield & Thompson, 2016; Plewnia, Bengel, & Körner, 2016). Personcentrerad omvårdnad innebär att se patienten som en helhet och därmed utifrån ett salutogent synsätt utgå ifrån patientens resurser och behov samt respektera och bekräfta patientens upplevelse av hälsa och ohälsa (Kogan, Wilber & Mosqueda, 2016). Dessutom är informationen kring hälsotillståndet viktig för patientens självständighet (Brown et al., 2016; Plewnia et al., 2016). Idag har de personer som besöker vården en bättre förutsättning att vara delaktiga och ta del av såväl information som att ta beslut i samråd med vårdpersonal (Shklarov, Marshall, Wasylak & Marlett, 2017). Detta påverkar vårdens förhållningssätt till patienterna och resulterar i ett ökat ansvar att göra dem delaktiga. Delaktighet innebär ett utbyte av information och kunskap mellan vårdpersonal och patienten, samt att patienten får delta i beslutsfattandet i sin vård (Miller, 2016). Människan har subjektiva upplevelser som aldrig kan förstås fullt ut av utomstående vilket gör henne till en viktig roll i 2

patientens vård, en resurs (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Grundläggande är därmed att patienten är aktiv i sin vård vilket betyder att patienten är motiverad, har kunskap, kompetens och självsäkerhet för att ha möjlighet att ta egna beslut gällande sin vård och behandling (Miller, 2016). En dialog med vårdpersonal, öppen kommunikation och kontinuerlig informationen upplevs vara grundläggande för patienterna (Näsström, Idvall & Strömberg, 2015). Att tillgodose patienternas behov av information leder till högre skattad självupplevd hälsa samt ett mer tillfredställande resultat av behandling (Plewnia et al., 2016; Tan et al., 2012). För att kunna involvera patienten i behandlingen krävs att vårdpersonal visar sitt stöd samt utgår ifrån patientens önskemål (Näsström et al., 2015). Hälso- och sjukvårdspersonal har den professionella kunskapen och då patienternas förkunskap är olika bör informationen individanpassas. Individanpassa informationen bör göras för att patienten ska förstå informationen samt att vårdpersonal och patienten ska ha en möjlighet att skapa en relation sinsemellan. Att skapa en relation inger tillit och trygghet för individen (Näsström et al., 2015). Patienter med hjärtsvikt bör ha kunskap om hantering av medicinering, övervakning av symtom, nutrition, vätska, vikt samt fysisk aktivitet och rökstopp (Tawalbeh et al., 2017). Kunskap kring den egna sjukdomen är en förutsättning för patientens möjlighet att bedriva egenvård, hälso- och sjukvårdsåtgärder på egen hand (Tawalbeh et al., 2017). Patienten upprätthåller en fysiologisk stabilitet genom att följa ett behandlingsschema samt att på egen hand kunna identifiera och hantera symtom (Vellone et al., 2015). För att patienten ska ha möjlighet att hantera egenvård krävs att patienten har tillräcklig kunskap samt vilja för efterlevnad av en hälsosam livsstil. Optimal egenvård anses vara en god icke farmakologisk åtgärd för att förbättra patientens chans till överlevnad, välbefinnande samt mindre antal sjukhusvistelser (Tawalbeh et al., 2017). God egenvård innebär att sjuksköterskan ser patienten som en helhet och att patienten självständigt utför aktiviteter för att bibehålla den egna hälsan (Orem, 2001). Patientens förmåga att upprätthålla god egenvård varierar beroende på ålder, hälsotillstånd, livserfarenhet, kunskapsnivå samt andra resurser (Orem, 2001; Socialstyrelsen, 2011). Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskans ansvar är att informera patienten och eventuellt närstående för att uppnå förståelse för sjukdomen genom tillräcklig kunskap. Ett långsiktigt mål med sådan information är att patienten på egen hand ska klara av att bedriva egenvård. Därför ska sjuksköterskan motivera patienten till läkemedelshanteringen, kostbegränsningar, aktivitetsrekommendationer samt att uppmärksamma tecken och symtom på försämrat tillstånd (Edwardson, 2007). Omvårdnad ska bygga på en relation mellan jämlika parter (Dahlberg et al, 2003). Vården ska stötta och stärka den naturliga omvårdnaden, den som patienten utför i vardagen, och endast när patienten inte självständigt kan sköta den egna, naturliga omvårdnaden ska den professionella omsorgen kompensera, eller helt ersätta. Ett holistiskt synsätt ligger till grund för sjuksköterskans arbete (Wisur-Hokkanen, Glasberg, Mäkele & Fagerström, 2015), vilket innebär ett ansvar att se samtliga patientens grundläggande behov. Dessa aspekter är biologiska, psykologiska, sociala samt andliga och skapar tillsammans en helhet. En grundläggande del av arbetet är information för att bland annat bygga upp patientens självsäkerhet (Jasemi, Valizadeh, 3

Zamanzadeh & Keogh, 2017). Information som ges patienten kan även påverka patientens förmåga att begripa, hantera och finna meningsfullhet i den nya situationen. KASAM Aaron Antonovsky var professor i medicinsk sociologi och började tidigt under 1970- talet att intressera sig för hälsa och vad som håller människor friska. Fokus var på människans resurser som skapar hälsa, istället för sjukdomarna, vilket är ett salutogent synsätt. Han funderade på varför vissa människor kunde uppleva hälsa trots påfrestningar utifrån och därigenom utvecklade han begreppet KASAM, känsla av sammanhang (Antonovsky, 2005). KASAM består av tre centrala komponenter: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Begriplighet beskriver hur människan upplever inre och yttre stimuli som hanterbara. Information upplevs antingen som förnuftig, strukturerad och sammanhängande eller tvärtom oordnad, oväntad och oförklarlig. En känsla av hög begriplighet innebär att människan förväntar sig framtida stimuli som förutsägbara och som följd kan hantera händelsen då den uppkommer. Vid låg begriplighet har människan svårare att hantera en händelse då den uppfattas som oförutsägbar. Hanterbarhet beskriver resurser som människan kan vända sig till vid behov. Resurserna är under individens egen kontroll eller kontrolleras av personer som individen kan lita på, till exempel, familj, partner, vänner, kollegor, Gud eller läkare. Vid hög känsla av hanterbarhet kan människan hantera yttre omständigheter och inte känna sig som offer trots orättvisor. Meningsfullhet betraktas som den tredje komponenten och är grundläggande för att patienten ska orka vara engagerad i sin egen hälsa. En individ med hög meningsfullhet har delar i livet som de upplever som viktiga samt betydelsefulla och genom detta uppnås meningsfullhet (Antonovsky, 2005). 4

Syfte Att beskriva hjärtsviktspatienters erfarenheter av information. Material och metod Design En litteraturöversikt av tolv kvalitativa artiklar genomfördes. En pilotsökning av vetenskapliga artiklar, vilken visade att tillräcklig data om valda området fanns, genomfördes innan litteraturöversikten skrevs. Valet att granska artiklar genomförda med kvalitativ metod gjordes för att studera individers subjektiva erfarenheter av ett visst område, vilket innebar att ingen erfarenhet var rätt eller fel (Henricson & Billhult, 2017). Litteraturöversikt valdes då målet var att samla kunskap som redan finns inom ett visst område och skapa en helhetsbild (Friberg, 2017b). I litteraturöversikten tillämpades en induktiv ansats. Urval och datainsamling Urvalet av material inkluderade enbart artiklar som genomgått vetenskaplig granskning. Artiklarna skulle även vara skrivna på engelska samt som tidigast vara publicerade 2007 och som senast i mars 2018. Artiklar som berörde personer under 18 år samt utsatta grupper såsom personer med psykisk ohälsa och individer med mentala funktionsnedsättningar exkluderades ur urvalet. Även artiklar som saknade abstract exkluderades. Artiklar med patienter med olika NYHA-graderingar inkluderades i urvalet. I resultatet ingick artiklar från sju länder. Fyra artiklar från Sverige, två från Storbritannien, två från Kanada, en från Australien, en från Tyskland, en från Norge och en från Singapore. Artiklarna använda i resultatet markerades med asterisk (*) i referenslistan. För att finna vetenskapliga artiklar som besvarade litteraturöversiktens syfte användes relevanta sökord i databaserna CINAHL och MEDLINE. Databaserna erbjöd engelskspråkiga tidskrifter med fokus på omvårdnad, hälso- och sjukvård samt medicin (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). De sökord som användes var följande: heart failure, chronic heart failure, chf, patient*, information, education, knowledge, experienc*, perspective* och qualitative. Se bilaga 1. Asterisk (*) användes bakom ordstammar för trunkering, vilket innebar att databaserna även sökte på ändelser och böjningar av ordet. AND, OR och NOT, så kallade booleska sökoperatörer, användes mellan sökorden för att specificera sökningarna. AND innebar att både ordet framför och bakom söktes, OR breddade ett sökord genom att inkludera synonymer till sökordet bakom och NOT sattes framför sökord som önskades uteslutas ur sökningens resultat (Östlundh, 2017). Med hjälp av "Advanced search" på såväl CINAHL som MEDLINE avgränsades publikationsdatum till 2007 till mars 2018. Tre vetenskapliga artiklar i resultatet hittades genom sekundärsökning, sökning i databaserna via andra artiklars referenslistor. Avgörandet av valet av artiklar till litteraturöversikten grundades i ett kritiskt förhållningssätt till artiklarnas resultat samt tillvägagångssätt (Friberg, 2017b). Kvalitetsgranskning av artiklarna genomfördes med protokoll framtaget av Hälsohögskolan, avdelningen för omvårdnad. Detta dokument avsåg 5

kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (bilaga 2). Enligt protokollet skulle fyra av protokollets fyra punkter i del 1 vara besvarade "ja" samt att artikeln skulle ha ett relevant resultat i relation till litteraturöversiktens syfte, för att artikeln skulle gå vidare till resultatet. Utifrån del 2 av protokollet bedömdes artiklarna som kvalitet låg, medel eller hög. Kvaliteten graderades utifrån antalet punkter besvarade "ja". Del 2 hade åtta punkter. Författarna valde att gradera artiklarna med 1-3 "ja" låg kvalité, 4-6 "ja" medelhög kvalité och 6-8 "ja" hög kvalité. Artiklar med medelhög samt hög kvalité godkändes till resultatet medan de av låg kvalité exkluderades. Dataanalys Litteraturöversikten analyserades efter de fem stegen i Fribergs (2017a) analysmodell. Samtliga steg av dataanalysen genomfördes gemensamt av litteraturöversiktens författare. Artiklarna skrevs ut i pappersformat inför analyseringen. Steg ett innebar att studierna lästes igenom, med fokus på resultaten, flertalet gånger för att skapa en uppfattning om vad de handlade om. Delar relevanta för litteraturöversiktens syfte markerades med överstrykningspenna. Eftersom en del studier var uppbyggda på flertalet olika sätt lästes de med öppenhet för den individuella strukturen. Nyckelfynd i studiernas resultat identifierades i steg två. Fynden lästes med det egna syftet i åtanke och konkreta beskrivningar samt citat lästes med noggrannhet då dessa används av författare för att lyfta specifikt viktig kunskap. I steg tre utformades en sammanställning av studieresultaten, då var och ett av resultaten sammanställdes för att skapa en lättläst översikt i innehållet. Sammanfattning av varje artikel dokumenterades i ett gemensamt dokument på datorn (bilaga 3). Nyckelfynd skrevs sedan ner på post-it-lappar för att skapa en enklare översikt. Studiernas resultat ställdes i relation till varandra i steg fyra. Såväl likheter som olikheter uppmärksammades genom att post-it-lapparna sorterades på en yta med god överblick och subteman skapades (tabell 1). Tabell 1. Presentation av analysprocess. Nyckelfynd Subtema Tema Tillfredställande information Vården som bra källor Inte tillfredställande information Obefintlig information Bristande kontinuitet Inkonsekvent information Personalens bristande kunskap Nöjd Mindre nöjd Tillfredsställelse med information Tillfredsställelse med information Bra mängd information Tillräcklig information Tillfredsställelse med För lite information Eget ansvar Ställa frågor Tidsbrist Personalens bristande kunskap Bristfällig information information Tillfredsställelse med information 6

För avancerat Språkbarriärer Önskemål Fysiska nedsättningar Psykiska nedsättningar Emotionella nedsättningar Kognitiva nedsättningar Någon annan med Kontroll Söka svar Källor utanför vården Behov att anpassa information Hinder för information Omständigheter som underlättar information Andra källor Former för information Former för information Former för information Former för information I det sista steget, steg fem, formulerades en beskrivning av resultatet utifrån subteman och teman. Beskrivningen utformades i text sammanställd från samtliga artiklar tillhörande subteman och teman (Friberg, 2017a). Etiska överväganden Författarna hade eget ansvar att göra forskningsetiska överväganden av de artiklar som ämnades inkluderas, genom att ta ställning till forskningsetiska frågeställningar. Artiklarna som inkluderades i studien behövde inte genomgått etisk prövning då studien inte genomförs i empirin. Däremot krävdes att artiklar genomgått noggranna etiska överväganden för att inkluderas i litteraturöversikten (Kjellström, 2017). Vid omvårdnadsforskning har forskningsetiken en grundläggande betydelse då deltagarna i den aktuella studien ofta befinner sig i en utsatt situation (Kjellström & Fridlund, 2010). Grunden till forskningsetik är att människan är självbestämmande och att individen tar eget beslut angående viljan till deltagandet samt hur länge individen vill delta i studien (Kjellström, 2017). Helsingforsdeklarationen handlar om att stärka deltagarnas rättigheter och behandlar övervägandet av risker och fördelar för såväl samhället som individen i samband med medicinsk forskning. Även informerat samtycke behandlas i deklarationen (World Medical Association, 2013). 7

Resultat Resultatet baseras på tolv vetenskapliga artiklar och presenteras i två teman: Tillfredställelse med information och Former för information samt åtta subteman uppdelade mellan teman (figur 1). Nöjd Anpassnings behov Bristfällig mängd Tillfredställelse med information Mindre nöjd Källor utanför vården Former för information Hinder Tillräcklig mängd Möjliggörare Figur 1. Presentation av teman och subteman. Tillfredställelse med information Patienter med hjärtsvikt hade skilda erfarenheter av tillfredställelse med information given av vården. Vissa patienter var nöjda med informationen medan var andra mindre nöjda. Erfarenheter angående mängden information var även den skild mellan patienterna. Nöjd Informationen given tiden i anslutning till diagnostisering var högt uppskattad av vissa patienter. Hjärtsviktkliniken gav enligt patienterna tillfredställande information och sjuksköterskorna i synnerhet framhävdes som uppskattade källor till information. Patienterna upplevde att de fick svar på grundläggande frågor från sjuksköterskorna på hjärtsviktskliniken (Liljeroos, Ågren, Jaarsma & Strömberg, 2014). Patienter som fick information i form av broschyrer samt video var tillfredsställda då dessa upplevdes som lättförstådda källor för information (Boyde et al., 2008). Mindre nöjd Information från vården upplevdes av vissa patienter som otillfredsställande (Andersson, Eriksson & Nordgren, 2012; Boyde et al., 2008; Browne, Macdonald, May, Macleod & Mair, 2014; Clark et al., 2009; Seah, Tan, Huang & Wang, 2011). Vissa ansåg till och med att de inte blivit informerade alls (Andersson et al., 2012). En del patienter upplevde ytterligare behov av information för att kunna hantera vardagen med hjärtsvikt (Liljeroos et al., 2014). Bristen av information kunde leda till upplevd ilska 8

och skam hos patienterna samt att patienterna skuldbelade sig själva (Harding et al., 2008). Kontinuiteten av information upplevde patienterna som bristande (Browne et al., 2014; Liljeroos et al., 2014). Patienterna önskade att de fått information regelbundet då informationen upplevdes som överväldigande och svårhanterlig. En orsak till detta menade vissa patienter var att informationen gavs i för stora mängder vid samma tillfälle (Gerlich et al., 2012; Liljeroos et al., 2014). Nya funderingar som uppstod efter hand var en annan orsak till att vissa patienter önskade att de fått mer regelbunden information (Liljeroos et al., 2014). Upprepning av information upplevdes öka inlärningsförmågan enligt patienterna (Boyde et al., 2008). Informationen som gavs upplevdes av vissa patienter inte heller som konsekvent. Patienterna fick olika information från olika kontakter inom vården (Browne et al., 2014). Tillfällena då information gavs var även slumpmässiga enligt vissa patienter. Det upplevdes inte finnas en struktur för när informationen skulle ges (Kaasalainen et al., 2013). På grund av bristande kontinuitet menade patienterna att de hade önskat att ha endast en person att vända sig till (Liljeroos et al., 2014). Efter hand upplevde vissa patienter däremot att de lärde sig rutinerna kring när och av vem information gavs samt till vem de skulle vända sig (Kaasalainen et al., 2013). Tillräcklig mängd Vissa patienter upplevde att de blivit tilldelade tillräcklig mängd information gällande hantering av hjärtsvikt. Informationen möjliggjorde på så sätt hantering av vardagen (Andersson, Eriksson & Nordgren, 2011; Gerlich et al., 2012). Information angående kost samt vikten av att följa behandlingsscheman menade vissa patienter var särskilt bra (Seah et al., 2011). Bristfällig mängd Mängden information om sjukdomen menade vissa patienter var otillräcklig (Liljeroos et al., 2014), så som informationen om symtom (Harding et al., 2008). Andra menade att informationen brast gällande förväntad prognos (Liljeroos et al., 2014; Seah et al., 2011) samt hantering av hjärtsvikt (Seah et al., 2011). Exempelvis upplevde vissa patienter informationen om läkemedelshantering bristande (Boyde et al., 2008). Information om såväl fysisk aktivitet (Liljeroos et al., 2014) som kost (Boyde et al., 2008; Liljeroos et al., 2014) och vätskerestriktion (Burström, Brännström, Boman & Strandberg, 2011) upplevdes av en del patienter som otillräcklig. En del patienter skuldbelade sig själva och menade att det var deras eget fel att de inte fick tillräckligt med information. Patienterna upplevde att eftersom de inte ställde frågor låg skulden hos dem (Andersson et al., 2012). Korrekt formulering av frågor samt att veta vilka frågor som ska ställas gällande hjärtsvikt upplevdes av patienter vara svårt (Andersson et al., 2012; Harding et al., 2008; Hellesö, Eines & Fagermoen, 2012; Liljeroos et al., 2014). En del patienter kände sig inte tillräckligt kompetenta för att ifrågasätta den information som de fått. Det upplevdes även som svårt att be om förtydligande av informationen (Andersson et al., 2012; Clark et al., 2009). Vissa patienter menade att de saknade förmågan att ställa frågor (Harding et al., 2008). Andra patienter upplevde att det inte fanns tid till att ställa frågor på grund av att tiden då de hade direktkontakt med vården gick åt till att göra undersökningar. Patienter önskade på grund av detta ha tillgång att ringa vårdpersonal om frågor (Liljeroos et al., 2014). 9

Vissa patienter upplevde att vårdpersonalen hade bristande kunskap om hjärtsvikt (Kaasalainen et al., 2013; Liljeroos et al., 2014). Kunskapsnivån upplevdes som lägst på vårdcentral (Andersson et al., 2011). Vissa patienter upplevde även att vårdpersonalen hade otillräcklig tid för att ge den information som patienterna behövde (Boyde et al., 2008; Clark et al., 2009). Former för information Det sätt som information gavs på ansågs enligt patienter vara grundläggande för förståelsen av informationen. Vissa patienter nämnde aspekter som av erfarenhet sågs som hinder medan andra tog upp aspekter som upplevts underlätta informationen. Behov av anpassning av information från vården samt hur andra informationskällor upplevts var grundläggande erfarenheter. Anpassningsbehov Informationen som gavs upplevdes av vissa patienter inte vara anpassad efter deras behov (Andersson et al., 2012). Patienter upplevde att informationen från vårdpersonal var på en för avancerad nivå (Burström et al., 2011; Gerlich et al., 2012; Harding et al., 2008) och vårdpersonalen uppfattades av vissa patienter förvänta sig att patienterna skulle förstå informationen utan anpassning (Boyde et al., 2008). Andra patienter menade att vårdpersonalen använde sig av ett "vårdspråk" och vårdterminologi då de informerade. Denna information upplevdes som svår att ta till sig då patienterna inte förstod "språket" i sig (Boyde et al., 2008; Hellesö et al., 2012). Med tiden upplevde däremot vissa patienter att de lärde sig tolka "vårdspråket" trots att de inte hade grundförståelse för den (Kaasalainen et al., 2013). Vissa patienter upplevde att vårdpersonalen inte tog hänsyn till deras önskemål gällande informationsgivning (Hellesö et al., 2012). Vissa patienter önskade att de hade haft en kontaktperson som de kunde vända sig till. En kontaktperson sågs som en trygghet för patienterna (Liljeroos et al., 2014). Hinder Fysiska, psykiska, emotionella och kognitiva nedsättningar upplevdes av patienter som begränsningar som försämrade inlärning samt hantering av information (Andersson et al., 2012; Boyde et al., 2008; Harding et al., 2008; Hellesö et al., 2012; Liljeroos et al., 2014). Minnessvårigheter var en nedsättning som vissa patienter upplevde som problematisk (Boyde et al., 2008; Harding et al., 2008; Hellesö et al., 2012; Liljeroos et al., 2014). För vissa patienter berodde den nedsatta förmågan att minnas information på inaktivt lyssnade (Boyde et al., 2008). Andra patienter upplevde endast att det var svårt att minnas all information på egen hand på grund av kända minnessvårigheter relaterat till bland annat ålder (Boyde et al., 2008; Harding et al., 2008; Hellesö et al., 2012; Liljeroos et al., 2014). Andra orsaker till försämrad inlärning av informationen var hörsel- och synnedsättning. Att inte höra eller se information som gavs resulterade i att patienterna inte hade möjlighet att ta den till sig (Andersson et al., 2012). Patienter som hade lässvårigheter upplevde att detta var en begränsning då de inte kunde ta del av den information som gavs till dem i skriftlig form (Hellesö et al., 2012). Vårdgivare som bröt på eller talade ett annat språk sågs av patienter också som problematiskt för förståelse av informationen (Andersson et al., 2012; Boyde et 10

al., 2008). Utmattning, trötthet och sjukdomen i sig upplevde en del patienter begränsa dem från att ta till sig information. Patienter som var mycket sjuka och utmattade, så väl som de som upplevde rädsla och oro, upplevde att det resulterade i att informationen blev en börda (Hellesö et al., 2012). Möjliggörare Upplevelsen av att det var svårt att hantera all information själv var närvarande hos flertalet patienter. Därför ville patienterna ha med någon ytterligare person vid informationsbesök som hjälpte till med informationshantering (Hellesö et al., 2012). Anhörigas närvaro ge en känsla av trygghet och stöd, menade en del patienter, då patienten lättare hade möjlighet att lägga sin energi på att ta hand om sin hälsa istället för att ägna den åt information (Hellesö et al., 2012; Liljeroos et al., 2014). I vissa fall upplevde patienter att anhöriga fick mer information än vad patienten själv fick (Hellesö et al., 2012). Nackdelen med anhörignärvaro upplevde patienter vara ämnen så som prognos och framtiden då patienter ville "skydda" anhörig från att höra negativ information. Patienter ville själva bestämma hur mycket information som delades med anhöriga (Liljeroos et al., 2014). Källor utanför vården Vissa patienter letade information på internet när de upplevde att den informationen de hade var bristande (Boyde et al., 2008) och då att ställa frågor till vårdpersonalen upplevdes vara svårt (Liljeroos et al., 2014). Patienter sökte dessutom på internet när de inte litade helt på informationen som gavs från vårdpersonal. Informationen på internet upplevdes dock av patienter som svår att förstå på grund av att den medicinska terminologi som användes (Boyde et al., 2008). Vissa patienter upplevde att informationen de fann på internet var skrämmande. Denna upplevelse resulterade i osäkerhet hos patienterna (Liljeroos et al., 2014). Ytterligare informationskällor som patienter använde för att söka information var tidningar och broschyrer (Gerlich et al., 2012). En annan önskan som patienter hade var att de fått mer information av personer med egna erfarenheter av hjärtsvikt. Upplevelsen var att patienter som också hade hjärtsvikt kunde ge bättre information än vårdpersonalen (Boyde et al., 2008). 11

Diskussion Metoddiskussion Då båda författarna hade egna erfarenheter av såväl närstående med hjärtsvikt som att ha arbetat med patienter med hjärtsvikt fanns risk för viss överföring av dessa erfarenheter i samband med arbetet, vilket kunde påverkat arbetets tillförlitlighet negativt. I ändamål att undvika påverkan orsakad av författarnas egna erfarenheter uppmärksammades erfarenheterna innan arbetets början och hölls i åtanke genomgående. Vid handledningstillfällena diskuterades samtliga delar av arbetet med såväl handledare som utomstående studenter i ändamål att få medbedömares hjälp att identifiera eventuella missar. Peer debriefing, som utfördes under handledningstillfällena, var ett sätt att öka trovärdighet såväl som bekräftelsebarhet då det gav tillfälle för konstruktiv kritik från utomstående (Petersson, 2017). En litteraturöversikt var en relevant metod för att skapa en kunskapsbild av ett område (Friberg, 2017b). Under arbetets gång ändrades syftet då vetenskapliga artiklar som mötte syftet inte behandlade syftets samtliga delar. Kvalitativ metod användes för att undersöka upplevelser (Henricson & Billhult, 2017) och gav möjlighet till fördjupad förståelse av patienters erfarenheter, upplevelser samt förväntningar och behov (Friberg, 2017b). Metoden var lämplig för att besvara syftet då patienters erfarenheter erhålls. En induktiv ansats tillämpades vilket innebar att forskningen utgår från innehållet i texten och att en teori utarbetades först i slutet av forskningsprocessen (Henricson, 2017). Induktiv ansats ansågs vara mest relevant eftersom att målet med studien var att observera och förutsättningslöst studera resultaten i de olika artiklarna. Utifrån detta skapades ett resultat. KASAM upplevdes som en lämplig teoretisk referensram och ansågs ha koppling till litteraturöversiktens problemformulering då hjärtsvikt påverkar människans fysiska och psykiska existens. Vetenskaplig granskning var kvalitetssäkring av artiklar (Henricson, 2017). Exkludering av vetenskapliga artiklar som inte var granskade utifrån denna metod innebar att endast artiklar godkända av flertalet kunniga oberoende användes i litteraturöversikten vilket ökade trovärdigheten. Då litteraturöversiktens författare ej hade engelska som modersmål kunde valet att använda artiklar skrivna på engelska orsakat risker då språket kan översättas inkorrekt. Lexikon användes för att korrekt översätta ord och undvika felöversättningar. Begränsning av artiklarnas publikationsdatum valdes då detta säkrade att erfarenheterna av de medverkande var aktuella i relation till dagens vård i och med att vården förändras genom åren. För att avgränsa urvalet ytterligare kunde litteraturöversikten inkluderat ett begränsat antal NYHA-klasser. En begränsning hade troligen hade ökat litteraturöversiktens trovärdighet då erfarenheterna troligtvis skiljer mellan de olika klasserna. Sådan avgränsning hade emellertid inte varit av intresse för syftet då syftet inkluderade samtliga hjärtsviktspatienter, oberoende av hur långt framskriden sjukdomen var. Samtliga artiklar som godkändes till resultatet var från länder ansedda vara i-länder, varav fyra var från Sverige, med välutvecklade sjukvårdssystem. Detta resulterade i att arbetet kan vara överförbart till Sveriges sjukvård, eftersom sjukvården var liknande den i Sverige. Datainsamlingsmetoden var väldokumenterad med utförliga beskrivningar av tillvägagångssätt. Tabeller samt bilagor var infogade för en tydlig överblick. Utförlig och tydlig dokumentation tillät läsare att göra om studien om så önskas, vilket stärker 12

resultatets tillförlitlighet och trovärdighet (Petersson, 2017). För att ta fram lämpliga sökord användes stödet av en fackbibliotekarie som var insatt i ämnet omvårdnad i litteraturöversiktens förarbete. Under datainsamlingsprocessen identifierades vissa av sökorden som överflödiga medan andra tillkom. Användningen av fackbibliotikarie och två databaser, CINAHL och MEDLINE, ökar trovärdigheten (Petersson, 2017). I vissa fall resulterade en sökning i ena databasen i att en relevant artikel fanns som inte funnits i den andra databasen. Även sekundära sökningar utfördes för att finna artiklar med resultat relevanta för litteraturöversiktens syfte. Sekundär sökning var en bra metod för att hitta relevant material (Östlundh, 2017). Med denna sökmetod hittades flertalet av artiklarna som användes i resultatet. Artiklar som genomgått granskningsprotokoll ökade tillförlitligheten (Friberg, 2017a). En beprövad granskningsmall användes såväl som tydliga gränser för kvalitetsgrader och en tydlig artikelmatris. Uteslutningen av artiklar med låg kvalitetsnivå ökade den sammanlaga kvaliteten av artiklarna använda till resultatet. De flesta artiklar som föll bort i granskningen var de som saknade etiskt övervägande. Begränsad erfarenhet av att bedöma artiklar samt att använda granskningsmallen var en svaghet då mer erfarna bedömare kanske hade graderat artiklarna annorlunda. Fribergs femstegsmetod ansågs vara lämplig då den beskrev dataanalys av kvalitativa artiklar vid litteraturöversikter. En svaghet var bristande erfarenhet av användningen av metoden. Fribergs bok (2017) fanns därför alltid till hands och analysprocessen var, liksom datainsamlingsmetoden, utförligt beskriven vilket kan stärka tillförlitligheten. Grundläggande var att läsa igenom artiklarna upprepade gånger för att öka förståelsen för dess innehåll (Friberg, 2017a). Artiklarna lästes således igenom grundligt flertalet gånger för att inte missa relevant innehåll. Författarnas engelska språkförmåga möjliggjorde översättning och tolkning av artiklarnas innehåll för att skapa ett sammanhang, vilket ökar trovärdigheten (Petersson, 2017). Erfarenheter är subjektiva och att tolka dessa var svårt vilket skulle kunna vara en svaghet. Relevant innehåll från valda artiklars resultat kortades ner och skrevs in i en artikelmatris innan nyckelfynd skrevs ned i en tabell för att ge en tydlig överblick av processen av framtagandet av subteman och teman. Sammanfattningarna användes inte efter det att subteman och teman skapats. Resultatet skrevs utförligt för lätt läsning och förståelse av innehållet. 13

Resultatdiskussion Resultatet visar att hjärtsviktspatienter hade erfarenheter av bristfällig information samt att informationen inte var anpassad efter patienternas behov. Dessutom fanns önskan från patienter om att i större utsträckning få kontinuerlig information av vårdpersonalen. I resultatet framkom att patienter hade erfarenheter av bristfällig information från vårdpersonal angående hjärtsvikt. Den bristande informationen resulterade i att patienter hade svårt att förstå och begripa hur vardagen skulle hanteras på grund av otillräcklig information gällande symtom, prognos, kost, vätskerestriktion, fysisk aktivitet och läkemedelshantering. Otillräcklig information kan ha minskat patienternas begriplighet (Antonovsky, 2005). Vissa patienter upplevde skam, ilska och kunde skuldbelägga sig själva då de ansåg att ansvaret låg på dem själva gällande informationshantering. Studier bekräftar att patienters upplevelse av information är bristande gällande hantering av hjärtsvikt (Currie, Strachan, Spaling, Harkness, Barber & Clark, 2015; Spaling, Currie, Strachan, Harkness & Clarks, 2015). Spaling et al. (2015) belyste att patienter som får bristande information upplever förvirring och osäkerhet i vardagen. I resultatet framgick att patienter upplever osäkerhet vid bristande information. Därmed kan de få nedsatt förståelse för sin situation och begripligheten minskar (Antonovsky, 2005). En känsla av hög begriplighet innebär att patienten har lättare att skapa ordning och struktur samt få ett sammanhang i sin omgivning. Detta genom att informationen som ges till patienten är förnuftig, strukturerad och sammanhängande. Vid bristande information upplevs framtida händelser oväntade och oförklarliga (Antonovsky, 2005). Därför är det viktigt att sjuksköterskan har en öppen och kontinuerlig kommunikation med patienten för att minska osäkerheten (Näsström, Idvall & Strömberg, 2015). Att tillgodose patienternas behov av information leder till högre skattad självupplevd hälsa hos patienten samt ett mer tillfredställande resultat av behandling (Plewnia, Bengel, & Körner, 2016; Tan et al., 2012). I resultatet framkom det att patienter vill ha regelbunden information efter diagnostisering av hjärtsvikt. De upplevde att kontinuiteten var bristfällig och att informationen gavs från många olika vårdpersonal. Därför hade de som önskemål att ha en kontakt som de kunde ringa vid rådfrågning då detta ansågs som en trygghet för patienterna. I en studie gjord av Doos et al. (2015) bekräftades patienters upplevelse av bristande kontinuitet. Patienterna förväntade sig bli kontaktade av vårdpersonal som en rutin efter sjukhusvistelsen men då inte detta skedde ledde det till besvikelse hos patienterna. Hade önskemålet mötts hade det kunnat leda till att hanterbarheten ökar (Antonovsky, 2005). Patienterna ansåg att de ville ha en kontaktperson som de hade möjlighet att ringa till vid rådfrågning och förvärrade symtom. I studien upplystes även vårdgivarens synpunkter vilket också överensstämmer med patienters önskemål. Vårdgivare ansåg att de också ville ha en uppföljningstelefon från sjukhuset för att vara tillgängliga samt kunna ta kontakt med patienterna för att veta hur de klarar sig efter sjukhusvistelsen. Orsaker till bristande kontinuitet och samordning är att vårdpersonalen upplevs av patienter vara för upptagna, vilket gör att patienter har svårt att utveckla relationer med vårdpersonal samt minskat förtroende (Gallacher et al., 2011). En god relation till vårdpersonal kan öka såväl hanterbarheten som meningsfullheten (Antonovsky, 2005). Resultatet antyder att bristande tid och engagemang från vårdpersonalen gjorde att patienter kände sig missnöjda och besvikna. Därför är det viktigt att sjuksköterskan är medveten om dessa orsaker för att 14

ta sig tid för att möjliggöra vårdrelationer med patienter vilket kan underlätta informationshanteringen. Antonovsky (2005) menar att personer som har en hög hanterbarhet har en bättre förutsättning för att möta yttre omständigheter. Därför är det viktigt att patienten kan vända sig till någon den kan lita på, exempelvis sjuksköterskan. Att skapa en relation inger tillit och trygghet för patienten (Näsström et al. 2015; Svavarsdóttir, Sigurdardottir & Steinsbekk, 2016). I studien av Dudas et al. (2013) bekräftas hur vårdpersonalen genom goda relationer och tydlig kommunikation minskar osäkerheten hos patienterna, vilket gör att patienten känner sig tryggare och säkrare för att hantera sin sjukdom. Patienter som upplevde att informationen inte var väl anpassad förekom i resultatet. Vissa patienter ansåg att för mycket informationen getts vid ett och samma tillfälle eller att informationen gavs vid fel tidpunkt. Andra upplevde att vårdpersonal talade ett vårdspråk som var för avancerat för att förstå. Andra studier bekräftar att patienter upplever att vårdpersonal använder ett för medicinskt språk som patienten inte förstår (Gallacher et al., 2011; Piamjariyakul, Smith, Werkowitch & Elayachar, 2012). Patienterna föredrog därför att få informationen visuellt för att både förstå och komma ihåg lättare. Att få information visuellt styrks av Doos et al. (2015), som visar att patienter föredrar både muntlig och skriftlig information framför bara muntlig information. Information som är skriftlig anses av patienter reducera osäkerheten då patienterna lätt kan kolla tillbaka på informationen. Därför är det viktigt att sjuksköterskan utgår ifrån patientens behov för att involvera patienten i behandlingen samt lyssna på patientens önskemål (Dudas et al., 2013; Näsström et al., 2015). Piamjariyakul et al. (2012) beskriver att patienter upplevde informationen från sjukhustiden för komplicerad, brådskande samt inte förstådd. Dessutom framkom det att patienten upplevde sig vara för sjuk när informationen gavs var också en orsak till att informationen upplevdes svårhanterad. Detta överensstämmer med litteraturöversiktens resultat då vissa patienter upplevde sig för trötta vilket gjorde att informationen kändes som en extra börda. Att individanpassa informationen är grundläggande för att patienten ska ha möjlighet att få förståelse för sin sjukdom samt bli mer delaktiga (Näsström et al., 2015). I studien av Svavarsdóttir et al. (2015) bekräftas att patienter önskar individanpassad information för att få en bättre förståelse för sjukdomen. Information angående hälsotillståndet är grundläggande i den personcentrerade omvårdnaden och viktig för patientens självständighet (Brown, Greenfield & Thompson, 2016; Plewnia et al., 2016). Patienter kan därigenom få en hög känsla av begriplighet (Antonovsky, 2005) genom att patienterna upplever tillfredställelse med information och har förståelse för sjukdomsutvecklingen. 15

Slutsatser Litteraturöversiktens resultat visade att vissa patienter med hjärtsvikt hade erfarenheter av att informationen de fått var tillfredställande medan andra patienter upplever att informationen var bristfällig. Resultatet av litteraturöversikten visade även att de olika behov som patienter upplevde gällande information inte tillgodosetts av vården. En del av dessa behov fanns hos patienterna, i grunden orelaterade till vårdens informationsgivning. Andra behov uppstod som konsekvens av den information som vården gett patienterna. I samband med informationsgivning till patienter med hjärtsvikt är det således grundläggande att vårdpersonal anpassar informationen utifrån patientens förutsättningar, önskemål, resurser och behov. Resultatet bidrar med förståelse för hur vårdsökande personer med hjärtsvikt upplever den information som de fått av vården. Denna förståelse kan användas i syfte att förbättra vilken information som ges samt det sätt som det ges på. Detta för att främja de vårdsökandes välbefinnande. För att omvårdnaden kring hjärtsviktspatienter ska bli tillgodosedd krävs att sjuksköterskan tar sig tid och ger anpassad information till patienten. Genom att sjuksköterskan utifrån personcentrerad vård utgår från det salutogena synsättet, patients behov och resurser ger det möjlighet för patienten att hantera sjukdomen. När personer får diagnosen hjärtsvikt startar en lång process av anpassning och därför är det viktigt att sjuksköterskan har flera uppföljningssamtal efter sjukhusvistelsen för att patienten ska uppleva tillfredställelse av information samt känna trygghet. Fortsatt forskning borde genomföras för att fördjupa kunskapen om hur hjärtsviktspatienter upplever informationen given av vården. Denna kunskap är grundläggande för fortsatt utveckling av hur information ges och för att säkerställa att patienter känner sig tillfredsställda. 16

Referenser *Andersson, L., Eriksson, I., & Nordgren, L. (2012). Living with heart failure without realising: a qualitative patient study. British Journal Of Community Nursing, 17(12), 630-637. Hämtad 15 mars 2017 från: http://web.a.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=121 &sid=7121687f-1851-459e-b4c4-e2aa513d5416%40sessionmgr4006 *Andersson, L., Eriksson, H., & Nordgren, L. (2013). Differences between heart failure clinics and primary health care. British Journal Of Community Nursing, 18(6), 288-292. Hämtad 23 mars 2017 från: http://web.a.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=124 &sid=7121687f-1851-459e-b4c4-e2aa513d5416%40sessionmgr4006 Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. *Boyde, M., Tuckett, A., Peters, R., Thompson, D., Turner, C., & Stewart, S. (2009). Learning for heart failure patients (the L-HF patient study). Journal Of Clinical Nursing, 18(14), 2030-2039. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02716.x Brake, R., & Jones, I. D. (2017). Chronic heart failure part 2: treatment and management. Nursing Standard, 31(20), 53-63. doi:10.7748/ns.2017.e10762 Brown, S., Greenfield, D., & Thompson, J. (2016). Knowledge and awareness of longterm and late treatment consequences amongst colorectal cancer survivors: A qualitative study. European Journal of Oncology Nursing, 20, 191-198. doi:10.1016/j.ejon.2015.08.005 *Browne, S., Macdonald, S., May, C., Macleod, U., & Mair, F. (2014). Patient, Carer and Professional Perspectives on Barriers and Facilitators to Quality Care in Advanced Heart Failure. PLoS ONE, 9(3). e93288. doi: 10.1371/journal.pone.0093288 *Burström, M., Brännström, M., Boman, K., & Strandberg, G. (2012). Life experiences of security and insecurity among women with chronic heart failure. Journal Of Advanced Nursing, 68(4), 816-825. doi:10.1111/j.1365-2648.2011.05782.x Chamberlain, L. (2017). Perceived social support and self-care in patients hospitalized with heart failure. European Journal Of Cardiovascular Nursing, 16(8), 753-761. doi:10.1177/1474515117715842 *Clark, A., Freydberg, N., McAlister, F., Tsuyuki, R., Armstrong, P., & Strain, L. (2009). Patient and informal caregivers knowledge of heart failure: necessary but insufficient for effective self care. European Journal of Heart Failure, 11(6), 617-621. doi:10.1093/eurjhf/hfp058 Currie, K., Strachan, P. H., Spaling, M., Harkness, K., Barber, D., & Clark, A. M. (2015). The importance of interactions between patients and healthcare professionals for heart failure self-care: A systematic review of qualitative research into patient perspectives. European Journal Of Cardiovascular Nursing, 14(6), 525-535. doi:10.1177/1474515114547648 17