SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2

Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange viktiga kontakter eller din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök. Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! - - 9089501844 2 / 20

ALLMÄNBEFINNANDE AMB1 Vad anser du om ditt hälsotillstånd för närvarande, om du jämför dig själv med personer i samma ålder som du? Mår mycket bättre än flertalet i min egen ålder Mår bättre än flertalet i min egen ålder Mår vare sig bättre eller sämre än andra i min egen ålder Mår sämre än andra i min egen ålder Mår mycket sämre än flertalet i min egen ålder Vet ej AMB2 Hur känner du dig just nu, om du ser till din hälsa och välbefinnande? Nedanstående fält är en skala för hälsa/välbefinnande. Markera genom att ringa in var du själv befinner dig! 5 6 7 Mycket dåligt, kunde inte må sämre Alldeles utmärkt, kunde inte må bättre KÄNSLA AV STRESS OCH ENERGI SOE1 Hur känner du dig just nu? Inte alls Knappast alls Något Ganska Mycket Mycket, mycket Avslappnad Aktiv Spänd Slapp Stressad Energisk Ineffektiv Avspänd Skärpt Pressad Passiv Lugn 0431501846 3 / 20

SOE2 Hur fysiskt ansträngd känner du dig just nu? 0 inte alls 0,5 extremt svagt (just märkbart) 1 mycket svagt 2 svagt (lätt ansträngning) 3 måttligt 4 5 starkt (kraftigt) 6 7 mycket starkt 8 9 10 extremt starkt SOE3 Hur pigg eller sömnig känner du dig just nu? 1 mycket pigg 2 3 pigg 4 5 varken pigg eller sömnig 6 7 sömnig, ej ansträngande 8 att vara vaken 9 mycket sömnig, ansträngande att vara vaken, kämpar mot sömnen LIVSKVALITET LQB1 LQB2 LQB3 LQB4 LQB5 Hur väl tillfredsställs dina fundamentala biologiska behov för närvarande? Det rör sig här om kroppsnära behov, t ex föda, kläder, värme, boende, sömn, sex och trygghet. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte dessa behov Hur väl tillfredsställs dina sociala behov för närvarande? Det rör sig här om behov av nära mänskliga relationer, erkännanden, vänskap och socialt samförstånd. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte dessa behov Hur väl tillfredsställs ditt behov av att göra nytta för närvarande? Det rör sig här om ett behov av att hjälpa andra människor, hålla världen i gång eller göra den bättre. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov Hur väl tillfredsställs ditt behov av att förverkliga dig själv för närvarande? Det rör sig här om att utveckla sin insikt och sin förmåga att agera, så att man lever i ständigt djupare överensstämmelse med sig själv. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov Hur väl tillfredsställs just nu ditt behov av ett spännande och varierat liv? Det rör sig här om ett behov av ett spännande och omväxlande upplevelse- och handlingsliv. Mycket bra Bra Varken eller Dåligt Mycket dåligt Jag har inte detta behov 7742501848 4 / 20

SMÄRTA FRÅN RÖRELSEAPPARATEN ELLER MAGEN LOKALISATION SLK0 SLK1 SLK2 OBS! Har du ingen smärta markera med ett kryss här och gå vidare till fråga SCL1 på sidan 10. Rita först noga, genom att skugga figuren, var din smärta är belägen. Har du smärta på flera ställen markera även detta. Markera sedan, med en pil, det ställe där smärtan känns som mest besvärande. SLK1 SLK2 Ifylles av personal 0167501842 5 / 20

INTENSITET INT1 INT2 Markera genom att ringa in två siffror på denna linje hur stark den smärta du markerat med pilen på sidan 5 känns? Sätt en ring för smärtan när den är som minst och en ring för smärtan när den är som värst. 0 5 6 7 8 910 11121314151617181920 Ingen smärta Värsta tänkbara smärta INT3 Markera genom att ringa in en siffra på denna linje hur stark den smärta du markerat med pilen på sidan 5 känns som oftast. 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ingen smärta Värsta tänkbara smärta INT5 Med hjälp av intensitetsskalan nedan kan du tala om hur stark du upplever att smärtintensiteten är för de olika kroppsregionerna som du har skuggat på sidan 5. Huvudet Nacken, Skuldra/axel, höger, Skuldra/axel, vänster, Armbåge, höger, Armbåge, vänster, Hand/handled, höger, Hand/handled, vänster, Ryggens övre del, Ländrygg/korsrygg, Höft, höger, Höft, vänster, Knä, höger, Knä, vänster, Fotled/fot, höger, Fotled/fot, vänster, Magen,, Intensitetsskala 0 Ingen alls 0,5 Extremt svagt (just märkbart) 1 Mycket svagt 2 Svagt (lätt ansträngning) 3 4 5 Starkt (kraftigt) 6 7 Mycket starkt 8 9 10 Extremt starkt 7083501846 6 / 20

TIDSASPEKTER TAS1 När började du första gången känna smärtan som du har nu? År månad - Uppgiften osäker Minns ej TAS2 Om du svarat uppgiften osäker eller minns ej ovan, vilket årtal kan du med säkerhet säga att din smärta började? År - månad TAS3 Vilket stämmer bäst med din situation under det senaste året? Haft mer eller mindre smärta hela tiden Haft smärta från och till men varit smärtfri däremellan, dock haft smärta under större delen av tiden Haft smärta från och till men varit smärtfri däremellan, dock varit smärtfri under större delen av tiden Haft smärta enstaka korta perioder, mindre än 1 månad TAS4 När hade du smärta senast? För över 6 månader sedan För mellan 3 och 6 månader sedan För mellan 1 och 3 månader sedan För mindre än 1 månad sedan Har smärta nu TAS5 Hur länge har smärtan varit som den är nu? Ange antal månader 8980501843 7 / 20

TAS7 När du har en period med smärta, när på dygnet stör din smärta dig som mest? Du kan markera med flera kryss! På morgonen när du precis vaknat Senare på förmiddagen På eftermiddagen På kvällen Vid sänggåendet Under natten (när man normalt sover) Jag är störd lika mycket av min smärta hela dygnet Det varierar när jag är mest störd, det finns inget karakteristiskt dygnsmönster TAS8 När du har en period med smärta, vilken beskrivning passar bäst på din besvärligaste smärta? Alltid smärta, alltid lika stark Alltid smärta, varierande styrka Nästan alltid smärta, korta perioder utan Ofta smärta, men perioder utan besvär på en till några timmar Ofta smärta, men ingen smärta mesta delen av dygnet Attacker av smärta, en till flera gånger dagligen, från några minuter till en timme Korta attacker av smärta, från sekunder till några timmar TAS8X Du kan även markera här om du tycker denna beskrivning passar. Sällan smärta dagar eller veckor utan Som ett annat sätt att värdera den senaste perioden med smärta, ber vi att du med två kryss markerar hur smärtan har påverkat ditt liv. BPV1 BPV2 Sätt ett kryss för smärtan när den är som minst Sätt ett kryss för smärtan när den är som värst Ingen smärta Viss smärta som jag kan bortse ifrån Viss smärta som jag inte kan bortse ifrån men som inte försvårar mina vardagsaktiviteter Smärta som försvårar koncentrationen på vissa sysslor och aktiviteter Smärta som försvårar alla sysslor och aktiviteter utom de mest grundläggande som att äta eller att gå på toaletten Smärta som fordrar att jag håller mig i stillhet såsom att jag sitter ner eller går och lägger mig Smärta som är så svår att jag inte står ut och måste söka hjälp akut 3321501847 8 / 20

BPV5 I ditt nuvarande eller senaste arbete, beskriv vilka arbetsuppgifter som gav ökade besvär eller som du fick avstå från på grund av dina besvär. OBS! Besvara denna fråga oavsett om du är sjukskriven eller arbetslös. Om du har varaktig sjukersättning eller pension kan du forstätta på sidan 10, SCL1. Besvär från Inga besvär Ingen påverkan av besvären ökade besvär av arbetsuppgift Fick avstå från arbetsuppgift Beskriv arbetsuppgiften Huvudet Nacken Skuldra/axel, höger Skuldra/axel, vänster Armbåge, höger Armbåge, vänster Hand/handled, höger Hand/handled, vänster Rygg, övre Rygg, nedre Höft, höger Höft, vänster Knä, höger Knä, vänster Fotled/fot, höger Fotled/fot, vänster Magen Använd gärna dessa rader om du inte får plats med din beskrivning ovan. 0989501844 9 / 20

ANDRA SYMTOM Nedan följer en lista över ett antal problem och besvär som man har ibland. Din uppgift är att i den högra kolumnen kryssa för hur mycket problemet i fråga har besvärat dig den senaste veckan. SCL1 SCL2 SCL3 SCL4 SCL5 SCL6 SCL7 Huvudvärk Nervositet eller inre oro Svimningskänsla eller yrsel Förlust av sexuellt intresse eller njutning Smärtor i hjärttrakten eller bröstet Tröghet eller brist på energi Tankar på att ta ditt liv 0564501843 10 / 20

SCL8 SCL9 SCL10 SCL11 SCL12 SCL13 SCL14 SCL15 Att känna dig darrig Att ha lätt för att brista i gråt Känslan av att vara snärjd eller fångad Att plötsligt känna dig rädd utan anledning Att klandra dig själv för saker och ting Smärtor i nedre delen av ryggen Ensamhetskänslor Nedstämdhet 9289501846 11 / 20

SCL16 SCL17 SCL18 SCL19 SCL20 SCL21 SCL22 SCL23 Alltför mycket oro för saker och ting Brist på intresse för saker och ting Rädsla eller ängslighet Hjärtklappning eller andra obehagskänslor från hjärtat Illamående eller orolig mage Värk eller ömhet i musklerna Att ha svårt att andas Vågor av kyla eller värme genom kroppen 7580501848 12 / 20

SCL24 SCL25 SCL26 SCL27 SCL28 SCL29 SCL30 SCL31 Att det domnar eller sticker i olika delar av kroppen En känsla av en klump i halsen Känslor av hopplöshet inför framtiden Svaghet i delar av kroppen Att du känner dig spänd eller uppjagad Att du känner dig tung i armar eller ben Att allt känns ansträngande Oro och rastlöshet så du inte kan sitta still 1410501844 13 / 20

SCL32 SCL33 SCL34 SCL35 Känslor av att vara värdelös Känslan av att välbekanta saker är underliga eller overkliga Att du känner dig pressad att få saker gjorda Ångest eller panikattacker 6225501843 14 / 20

SÖMNPÅVERKAN PÅ EN VANLIG DAG/NATT: SPV1 Har du svårt att somna? inte alls lite grand måttligt ganska mycket väldigt mycket SPV7 Är du utsövd? 1 helt 2 3 ganska 4 5 inte alls SPV2 SPV3 SPV4 Hur brukar du sova? mycket bra bra varken eller dåligt mycket dåligt Har du orolig sömn? inte alls orolig sömn mycket lite något ganska mycket orolig sömn Vaknar du i förtid utan att kunna somna om? 1 nej 2 3 något för tidigt 4 5 mycket för tidigt SPV8 SPV9 Tar du alkohol eller läkemedel innan sänggåendet? (kryssa för flera svar vid behov) dl: nej ja, sömnmedel ja, alkohol ja, medel mot värk annat, vad? Hur många deciliter kaffe/te dricker du under hela dagen före sömnen? - avrunda (en normal kopp är ca 1,5 dl), (skriv 0 om du inte dricker något kaffe/te alls) SPV5 SPV6 Antal uppvaknanden? 0 (minns ej) 1 2 3 4 5 fler Är det lätt att stiga upp? 1 mycket lätt 2 3 varken eller 4 5 mycket svårt SPV10 Är det något särskilt som brukar orsaka ditt slutgiltiga uppvaknande och uppstigande? nej, inget särskilt, utsövd ja, väckarklockan ja, buller m m ja, toalettbehov ja, värk, smärta ja, symtom på ångest ja, vad? 5392501847 15 / 20

PÅ EN VANLIG DAG/NATT forts: SPV11 Brukar det inträffa något särskilt som stör sömnen? a) Under natten: nej ja, buller, oväsen ja, värk, smärta ja, arbetstiderna ja, annan oro ja, fel tid för sänggåendet ja, vad? b) Under dagen innan: nej ja, hård fysisk ansträngning ja, värk, smärta ja, arbetstiderna ja, stress ja, fel tid för sänggåendet ja, vad? ORO OCH ÄNGSLAN Vi ber att du fyller i dessa frågor oavsett att inte oro och ängslan är ett problem för dig! Nedan följer några påståenden som andra människor har använt om sina symtom. Läs varje påstående noga och ringa sedan in den siffra som bäst överensstämmer med hur du upplever det. Nästan inte alls Litet En hel del Mycket Väldigt mycket ASI1 Det är viktigt för mig att inte verka nervös 0 ASI2 När jag inte kan koncentrera mig på en uppgift oroar jag mig för att jag är på väg att bli galen/tokig 0 ASI3 Det skrämmer mig när jag känner mig "skakig" 0 ASI4 Det skrämmer mig när jag känner mig yr/ostadig 0 ASI5 Det är viktigt för mig att ha kontroll över mina känslor 0 6928501843 16 / 20

Nästan inte alls Litet En hel del Mycket Väldigt mycket ASI6 Det skrämmer mig när mitt hjärta slår snabbt 0 ASI7 När min mage kurrar gör det mig generad 0 ASI8 Det skrämmer mig när jag blir illamående 0 ASI9 När jag märker att mitt hjärta slår snabbt, oroar jag mig för att få en hjärtattack 0 ASI10 Det skrämmer mig när jag "tappar andan"/ får svårt att andas 0 ASI11 När min mage är i olag oroar jag mig för att jag kan vara allvarligt sjuk 0 ASI12 Det skrämmer mig när jag märker att jag har svårt att koncentrera mig på en uppgift 0 ASI13 Andra människor lägger märke till mig när jag är nervös/orolig 0 ASI14 Ovanliga kroppsliga symtom skrämmer mig 0 ASI15 När jag blir nervös oroar jag mig för att jag skall bli psykiskt sjuk 0 ASI16 De symtom jag får när jag blir nervös skrämmer mig 0 3670501844 17 / 20

TSK1 DIN UPPFATTNING AV SMÄRTA Vi ber att du fyller i dessa frågor oavsett att inte smärta och värk är ett problem för dig! Nedan följer några påståenden som människor har använt för att beskriva sina tankar om att ha ont och om att röra sig. För varje påstående, ringa in den siffra från 1 till 4 som stämmer bäst med din uppfattning. Jag är rädd att jag skulle kunna skada mig om jag tränar/gör övningar Instämmer inte alls Instämmer helt TSK2 Om jag skulle försöka övervinna smärtan, skulle den öka TSK3 Min kropp säger mig att det är något allvarligt fel med mig TSK4 Min smärta skulle förmodligen minska om jag skulle träna/göra övningar TSK5 Folk tar inte mitt medicinska tillstånd på tillräckligt allvar TSK6 Min skada har försatt min kropp i riskzonen för resten av livet TSK7 Smärta betyder alltid att jag har skadat kroppen TSK8 Bara för att något förvärrar min smärta behöver det inte vara farligt TSK9 Jag är rädd att jag kan skada mig oavsiktligt TSK10 Att helt enkelt se till att jag inte gör några onödiga rörelser är det säkraste jag kan göra för att hindra att smärtan blir värre 3779501844 18 / 20

TSK11 Jag skulle inte ha så här ont om det inte vore något som kan vara farligt Instämmer inte alls Instämmer helt TSK12 Fastän jag har ont, skulle jag må bättre om jag vore fysiskt aktiv TSK13 Smärtan signalerar när jag ska sluta träna/ göra övningar så att jag inte skadar mig TSK14 Det är faktiskt inte säkert att vara fysiskt aktiv i mitt tillstånd TSK15 TSK16 Jag kan inte göra alla de saker människor som inte har ont gör därför att det är för lätt för mig att bli skadad Även om något gör mycket ont, tror jag inte att det faktiskt är farligt TSK17 Ingen skulle behöva träna/göra övningar när han eller hon har ont 6307501844 19 / 20

Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! 2825501845 20 / 20