Effekten av empowerment vid egenvård för personer med diabetes mellitus typ 2 Alexandra Bremer Sara Karlsson

Effekten av empowerment vid egenvård för personer med diabetes mellitus typ 2 Alexandra Bremer Sara Karlsson Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats Omvårdnad Jönköping, Maj 2015

The effect of empowerment on self-care for people with diabetes mellitus type 2 Alexandra Bremer Sara Karlsson Bachelor s thesis, 15 credits Nursing Science Jönköping, May 2015

Sammanfattning Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 förväntas öka drastiskt de kommande åren. För att uppnå förändring behöver personerna få insikt och förståelse för sambandet mellan delar i egenvård. Empowerment har visat sig vara av betydelse för att uppnå egenkontroll och självständighet i egenvård. Syfte: Syftet var att beskriva effekten av empowerment på egenvård hos personer med diabetes mellitus typ 2. Metod: En litteraturöversikt har genomförts baserad på vetenskapliga artiklar med kvantitativ design och analyserades enligt Fribergs trestegsmodell. Resultat: Resultatet är en sammanställning av totalt tio artiklar bestående av ett sjukdomsspecifikt- eller patientdrivet program innehållande empowermentinterventioner. Interventionerna visar på olika förbättringar i utfallen fysisk aktivitet, kosthållning, kunskap och attityder, egenmätning av blodglukos samt tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet. Utfall i egenvård har påvisat en signifikant effekt på reducerad blodglukosnivå i samtliga artiklar. Slutsats: Genom hela litteraturöversikten har effekter av empowerment bevisats ha en betydelse då deltagarna har erhållit en förbättrad egenvård efter interventionerna. Nyckelord: Blodglukosmätning, fysisk aktivitet, intervention, kosthållning, livskvalitet

Summary Background: The prevalence of diabetes mellitus type 2 is expected to rise dramatically within the upcoming years. To achieve a difference, the persons need insight and understanding regarding the connections of the elements in the self-care. Patient empowerment has shown to be of great importance when it comes to being able to take control of their self-care. Aim: The aim was to describe the effect of empowerment on self-care in patients with diabetes mellitus type 2. Method: An overview of the literature was used, including relevant articles with a quantitative design analyzed according to Fribergs three step model. Results: The result is a compilation of a total of ten articles consisting of either a diseasespecific or a patient-driven program containing interventions of empowerment. The intervention shows a variation of improvements in the events of physical activity, diet, knowledge and attitudes, the self-measurement of blood glucose together with an increased life quality and satisfaction in the everyday life. The outcome in self-care has shown a significant effect considering the reduction in the blood glucose level in all of the articles. Conclusion: Throughout the literature review, it s been found that empowerment has shown to be an important and positive factor to patients health and treatment programs, as patients have improved and maintained self-care as a result of interventions. Keywords: Blood glucose measurement, physical activity, intervention diet, quality of life

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Diabetes mellitus typ 2... 1 Omvårdnad vid diabetes mellitus typ 2... 1 Egenvård... 2 Empowerment... 3 Motiv för litteraturöversikten... 3 Syfte... 3 Material och metod... 4 Design... 4 Urval och datainsamling... 4 Dataanalys... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Programmens innehåll och utformning... 12 Sjukdomsspecifikt program... 13 Patientdrivet program... 13 Utfall... 13 Fysisk aktivitet... 13 Kosthållning... 14 Kunskap och attityder... 14 Egenmätning av blodglukos... 14 Tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet... 15 Diskussion... 15 Metoddiskussion... 15 Resultatdiskussion... 16 Slutsatser... 18 Kliniska implikationer... 18 Referenser... 19 Bilagor Kvalitetsgranskningsprotokoll... Bilaga 1.

Inledning Diabetes mellitus typ 2 (DMT2) är en världsomfattande hälsosjukdom som år 2014 omfattade 382 miljoner personer och förväntas öka till 592 miljoner år 2035. Den dramatiska tillväxten är relaterad till ökad globalisering och livsstilsförändringar i form av fysisk inaktivitet och mer ohälsosamma kostvanor (Costanian, Bennett, Hwalla, Assaad, & Sibai, 2014). Den kroniska sjukdomen har visats sig ha en negativ inverkan på livskvaliteten hos drabbade personer. Således har det framkommit att behov av empowerment finns hos personer med DMT2, då det möjliggör till insikt och tillfredsställelse i tillvaron (Caro-Bautista et al., 2014). Då DMT2 förväntas öka drastiskt de kommande åren krävs det att sjuksköterskor besitter evidensbaserad kunskap, främjar egenvård och vägleder till empowerment. Med den här litteraturöversikten möjliggörs det för sjuksköterskor att inse vikten av empowerment genom att beskriva dess effekt vid egenvård som kan generera till att personer gör livsstilsförändringar. Syftet var att beskriva effekten av empowerment vid egenvård hos personer med DMT2. Bakgrund Diabetes mellitus typ 2 DMT2 är en kronisk metabol sjukdom som inverkar på livskvalitet och tillfredsställelse i det dagliga livet (Caro-Bautista et al., 2014). DMT2 utgör 90 procent av antalet diagnostiserade personer med diabetes och orsakas av insulinresistens då kroppens vävnader inte längre har förmåga att ta upp insulin (Sürücü & Kizilci, 2012). Sjukdomen kännetecknas av ett smygande förlopp som till en början ofta är asymtomatisk men utvecklas genom att blodglukosnivåerna gradvis ökar (Socialstyrelsen, 2015). Symtom som då kan uppkomma kännetecknas av ökad törst och urinmängd samt viktnedgång (Van der Does et al., 1996). Vid höga blodglukosnivåer under en längre tid ökar risken för vanliga komplikationer som kardiovaskulära sjukdomar, njurskador, nervskador och synförändringar (Sürücü & Kizilci, 2012). Blodglukosnivå är ett utfall som bland annat används för att kontrollera effektiviteten av behandling. Personer över 40 år har en ökad risk att drabbas av DMT2, men nyare forskning visar att sjukdomen debuterar i allt tidigare åldrar (Clark, 2014). De mest betydande riskfaktorerna har visats sig vara genetiskt arv och livsstilsfaktorer som fysisk inaktivitet, ohälsosamma kostvanor och övervikt (Tomlin & Asimakopoulou, 2014). Primärbehandlingen är egenvård där livsstilsförändringar ingår. Livsstilsförändringar används i första hand men ses ofta som ett komplement till medicinsk behandling, som blir nödvändigt om livsstilsförändringar inte ger tillräcklig effekt. Målet med behandlingen är att uppnå egenvård med strävan efter att reducera blodglukosnivån (Bagnasco et al., 2014). Omvårdnad vid diabetes mellitus typ 2 Inom omvårdnad används fyra konsensusbegrepp: människan, hälsan, miljö och vårdandet. Begreppen beskriver omvårdnadens intresseområden utifrån ett etiskt perspektiv, vilket medför att personens upplevelse av omvårdnad och livssituation måste synliggöras. En del är personcentrerad omvårdnad som ska leda till hälsa och välbefinnande, vilket utgör en kärna i 1

omvårdnaden och skapar således en betydelsefull relation mellan patient och sjuksköterska (Björck & Sandman, 2007). Personcentrerad- och evidensbaserad omvårdnad är två kärnkompetenser som belyser sjuksköterskans omvårdnadsarbete (Sherwood & Zomorodi, 2014). Kontinuerlig omvårdnad är väsentligt för personer med sjukdomen då tillståndet kan variera. En av sjuksköterskans roller i teamet är att med kompetens motivera, ge vägledning och kunskap för att personen ska kunna hantera sjukdomen effektivt och själv erhålla huvudansvaret för omvårdnad (Bartol, 2012). En tredje kärnkompetens är lagarbete och samverkan. Det innebär att sjuksköterskan kan involvera andra professioner beroende på aktuellt egenvårdsområden för att tillgodose patienten behov (Sherwood & Zomorodi, 2014). Det är viktigt att sjuksköterskan förhåller sig till helheten i personens tillvaro då DMT2 endast är en aspekt i personens liv. För att få ökad förståelse för personens perspektiv och behov är det väsentligt att se vart personen befinner sig i livssituationen då det inverkar på personens attityder (Bartol, 2012). Sjuksköterskan kan motivera personer att använda sig av strategier för att hantera livsstilsförändringar som kan uppstå i samband med DMT2 (Li, Drury & Taylor, 2013). Utöver motivation krävs det att personerna är delaktiga och engagerade i utformningen av strategier för god följsamhet (Bartol, 2012). Sjuksköterskan ska förklara och tydliggöra effekterna av behandlingen för att personerna ska förstå betydelsen med egenvård. Utifrån förståelse och delaktighet kan personen sätta mål för behandling (Bartol, 2012). Sjuksköterskan är ett viktigt stöd för personen i målsättningen likväl som i planering och genomförandet för att nå dit (Adolfsson, Smide, Gregeby, Fernström & Wikblad, 2004). God kommunikation följt av samarbete med sjuksköterskan är en grund i patientutbildningen (Hörnsten, 2004). Egenvård Egenvård definieras som en inlärd och medveten process där den personliga omvårdnaden kontinuerligt utförs. Egenvård kan påverkas av ålder, hälsotillstånd, miljöförhållanden och effekter av sjukvården (Orem, 2001). Patientutbildning utgör en central roll då personerna ansvarar för att ta beslut om sjukdomen. Det är angeläget att sjuksköterskor erbjuder patientutbildning då målet är att skapa förutsättningar för en välfungerande egenvård och upplevd livskvalitet (Kleier & Dittman, 2014). Patientutbildning bidrar till att utveckla kunskap, färdigheter och förmågor som krävs för att hantera egenvården. Således kan personerna ta kunskapsbaserade beslut, ta ansvar, lösa problem och ha ett aktivt samarbete med sjuksköterskan och andra professioner, vilket skapar möjlighet till förbättrat hälsotillstånd. För att personerna ska bli behandlade som specialister på sin sjukdom krävs ett förhållningssätt där de har förtroende för den egna förmågan och får undervisning efter eget behov (Bagnasco et al., 2014). Det övergripande med egenvård vid DMT2 är livsstilsförändringar inom kosthållning, fysisk aktivitet och egenmätning av blodglukos (Tomlin & Asimakopoulou, 2014). Det är viktigt att sjuksköterskan främjar en förståelse för sambandet mellan kost, fysisk aktivitet och blodglukosvärden. Livsstilsförändringar ska presenteras motiverande i mötet med personerna och erbjudas på ett nivå- och individanpassat sätt (Bartol, 2012). Det är av stor vikt att personer med DMT2 är medvetna om sina styrkor och svagheter i egenvården för att sätta adekvata mål (Adolfsson et al., 2004). För att uppnå god blodglukoskon- 2

troll krävs självständiga och regelbundna mätningar, vilket skapar en motiverande faktor till ökad följsamhet. God attityd är också en bidragande faktor till ökad följsamhet. För upplevd egenkontroll och självständighet i egenvården har empowerment visat sig vara av betydelse (Kleier & Dittman, 2014). Empowerment Ordet empowerment härstammar från det latinska ordet potere som betyder att kunna och att ha möjlighet. Det är svårt att få grepp om vad empowerment betyder men det har visat sig vara lättare att förstå begreppet genom dess frånvaro i termer som maktlöshet, hopplöshet, hjälplöshet och minskad känsla av kontroll över sitt liv. Begreppet definieras som både en process och ett resultat (Gibson, 1991). Det är dock svårt att definiera empowerment som ett resultat eftersom det uttrycker sig olika beroende på vilka personer det berör och i vilka sammanhang det förekommer (Rappaport, 1987). Processens komplexitet gör att den är beskriven ur flera perspektiv. Det är en process för personer att inta eller ge makt och är definierat som en möjliggörande process för personer att utveckla kritisk medvetenhet om grundorsakerna till problemet och därefter kunna ta beslut och uppnå en förändring (Gibson, 1991). Empowerment är beskrivet både på individ- och samhällsnivå. För att möta en persons behov är det således viktigt att se empowerment på en individnivå. Det utgörs av personens känsla av kontroll över personlighet, kognition och motivation till en konkret kontroll som har effekt på personens liv (Nygårdh, 2013). Individuell empowerment tillämpas främst i relationen mellan sjuksköterska och patient (Koelen & Lindström, 2005). Det ses som en medverkanprocess som handlar om att tillsammans ändra ohälsosamma beteenden till självständiga hälsosamma beteenden. I relationen betonas empowerment som ett ömsesidigt deltagande, kunskapsinhämtning och kontinuitet. Således ansvarar sjuksköterskan för att bemöta individuella behov och önskemål (Nygårdh, 2013). Adolfsson et al. (2004) har studerat vårdpersonals förmåga att implementera empowerment i patientutbildning om DMT2. Sjuksköterskan har där visats ha en viktig roll för att ge möjlighet till ökad empowerment. På individnivå möjliggör det för personerna att inta makt och upptäcka den kapacitet de innehar. Om personerna har empowerment skapar det självständigt ansvar och kontroll inom DMT2 (Adolfsson et al., 2004). Motiv för litteraturöversikten DMT2 handlar om att ta viktiga beslut om egenvård där det ingår att göra livsstilsförändringar. Det är viktigt att sjuksköterskan stärker empowerment för att skapa ökad motivation och kontroll. Det är betydelsefullt för att påbörja och bibehålla livsstilsförändringar som sjukdomen omfattar (Kleier & Dittman, 2014). Forskning har således påvisat ett samband mellan empowerment och hur personer klarar att hantera sin egenvård (Nygårdh, 2013). Det som studeras i litteraturöversikten är på vilket sätt egenvård kan påverkas av empowerment. Syfte Syftet var att beskriva effekten av empowerment vid egenvård hos personer med diabetes mellitus typ 2. 3

Material och metod Design Uppsatsen utgjordes av en litteraturöversikt som är en sammanställning av tidigare relevant forskning för att få en överblick inom området (Kristensson, 2014). Sammanställningen baserades på vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats eftersom litteraturöversikten syftar till att beskriva hur effekter av empowerment påverkar egenvård Urval och datainsamling Urvalet bestod av kvantitativa vetenskapliga artiklar. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara publicerade från år 2005 och framåt samt bestå av vuxna personer med DMT2. Vuxna personer från 18 år och uppåt inkluderas då sjukdomen de senaste åren visat sig debutera i allt lägre åldrar (Clark, 2014). Litteratursökningen började med en generell sökning för att identifiera hur välpublicerat området var. Efter den generella sökningen skapades en sökstrategi (Kristensson, 2014). Sökningarna gjordes i CINAHL som är den mest omfattande databasen för vetenskapliga artiklar i omvårdnad. Ytterligare sökningar utfördes i databasen PsycINFO som framförallt innefattar psykologisk forskning inom omvårdnad och i Medline som är en databas inom omvårdnad och hälso- och sjukvård (Kristensson, 2014). Utifrån litteraturöversiktens syfte valdes sökorden: diabetes mellitus type 2, diabetes type 2, self care, self management, diabetes education, empowerment och review. Sökorden kombinerades med de booleska sökoperatorerna AND, OR och NOT (Tabell 1). I den avancerade sökningen gjordes avgränsningarna peer-reviewed, English language och publiceringsår från 2005 till 2015. Efter databassökningarna gjordes det första urvalet där 256 titlar lästes och efter titlarnas relevans lästes 173 abstrakt. Av de valda abstrakt som tycktes svara på litteraturöversiktens syfte lästes 21 artiklar i sin helhet och valdes ut för kvalitetsgranskning (Tabell 1). Kvalitetsgranskningen gjordes utifrån ett protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod som framtagits av avdelningen för omvårdnad vid Hälsohögskolan i Jönköping, (Bilaga 1). För att artikeln skulle inkluderas i resultatet krävdes det att fyra av fyra kriterier i Del I skulle bli uppfyllda i protokollet för kvalitetsgranskning. I Del II av protokollet accepterades det att sex av sju kriterier uppfylldes. Det var ett krav att ett etiskt förhållningssätt skulle genomsyra artikeln (Wallengren & Henricson, 2012). Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt och poängsattes, därefter jämfördes granskningen varav nio artiklar godkändes till resultatet utifrån anvisat protokoll (Bilaga 1). Tolv artiklar exkluderades för att de inte uppnådde kriterierna i kvalitetsgranskningen. Dubbletter som redan framkommit i tidigare sökningar har exkluderats i tabellredovisningen. Efter utförd kvalitetsgranskning utfördes en manuell sökning, för att försöka utöka antal artiklar till resultatet. De nio utvalda artiklarnas referenslistor granskades, där ytterligare en artikel framkom och kvalitetsgranskades (Kristensson, 2014). Totalt ingick tio artiklar i resultatet varav tre artiklar var genomförda i USA, två i Storbritannien, två i Kina och en vardera i Thailand, Sverige och Belgien. 4

Tabell 1. Översikt över databassökningar Databas, datum vid sökning Sökord Antal träffar CINAHL 2015-02-23 PsycINFO 2015-02-25 Medline 2015-02-24 (Diabetes mellitus, type 2 OR diabetes type 2) AND empowerment AND (self care OR self management OR diabetes education) (Diabetes mellitus, type 2 OR diabetes type 2) AND empowerment AND (self care OR self management OR diabetes education) (Diabetes mellitus, type 2 OR diabetes type 2) AND empowerment AND (self care OR self management OR diabetes education) NOT review Antal lästa abstract Antal utvalda artiklar 82 56 8 5 79 55 8 2 95 62 5 2 Utvalda artiklar efter kvalitetsgranskning 1 256 173 21 9 1= kvalitetsgranskning enligt Hälsohögskolan i Jönköpings granskningsprotokoll, se Bilaga 1. Dataanalys Efter utförd kvalitetsgranskning genomfördes en dataanalys med hjälp av Fribergs trestegsmodell (Friberg, 2012). I steg ett lästes de utvalda artiklarna var för sig flera gånger för att skapa djupare förståelse om dess innehåll och sammanhang. I steg två granskades respektive artikels resultat mer ingående. Resultaten analyserades gentemot litteraturens syfte. Analysen utfördes först enskilt genom att utfall som utmärktes i förhållande till egenvård i resultatet markerades med olika färger med markeringspennor. Sedan analyserades de olika överstrykningarna gemensamt för att enklare kunna urskilja likheter och skillnader som framkommit. I steg tre skapades en artikelmatris gemensamt som är en kort sammanfattning av varje artikel utifrån följande rubriker: Författare, Titel, År, Syfte, Metod, Datainsamling, Urval, Sammanfattning av resultat, utfall och Kvalitet utifrån granskningsprotokoll (Tabell 2). Således skapades en översikt och sammanställning av artiklarnas delar. Slutligen kunde likheterna och skillnaderna om varje utfall sammanställas under olika utfallsrubriker (Tabell 3). Etiska överväganden Artiklarna granskades gemensamt i samband med kvalitetsgranskningen för att se om artiklarna hade blivit etiskt godkända eller inneha ett etiskt resonemang, vilket var ett krav för att de skulle ingå i litteraturöversikten. Det indikerar att individernas rättigheter har blivit tillgodosedda genom respekt för självbestämmande, givet informerat samtycke och tagit hänsyn till anonymitet och konfidentialitet för att deltagarna i artiklarna ska behandlas på ett rättvist och 5

säkert sätt. Dessa riktlinjer ska finnas med enligt Helsingforsdeklarationen som är ett krav för att forskning ska kunna bedrivas (Kristensson, 2014). Vid genomförande av en litteraturöversikt behövs inget etiskt godkännande. Däremot ska den etiska aspekten beaktas och nyttan till genomförandet ska motiveras (Kjellström, 2012). Ett kritiskt förhållningssätt genomsyrade arbetet. Det här genom att allt relevant material som svarade på syftet har använts i resultatet med ärlighet och tydlighet utan medvetna feltolkningar. Genom det här har ett neutralt ställningstagande tillämpats och därmed har inget material undanhållits som kunde varit missvisande för resultatet. Resultat Resultatet är en sammanställning av totalt tio artiklar med kvantitativ design som är publicerade mellan år 2005 och 2014. Fem av tio artiklar är randomiserade kontrollerade studier, två är kohortstudier, två är kvasiexperimentella och en är pilotstudie (Tabell 2). Samtliga empowermentinterventioner är genomförda i grupp i två olika program och visar på förbättringar i olika utfall inom egenvård. En sammanställning av resultatet presenteras i Tabell 2. Därefter presenteras programmens innehåll och utformning följt av en innehållsöversikt över utfallsmåtten inom egenvård (Tabell 3). Utfallsmåtten presenteras sedan under följande rubriker: fysisk aktivitet, kosthållning, kunskap och attityder, egenmätning av blodglukos och tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet. 6

Tabell 2. Artikelmatris Författare År Titel Syfte Metod Datainsamling Urval Sammanfattning av resultat Utfall Kvalitet utifrån gransknings- Adolfsson, E., Walker- Engström, M., Smide, B., & Wikblad, K. (2007) Patient education in type 2 diabetes - a randomized controlled 1-year follow-up study. Syftet var att utvärdera effekten av gruppbaserad empowermentundervisning för patienter med typ 2 diabetes jämfört med effekterna av rutinbaserad diabetesvård på samma faktorer vid en 1-års uppföljning. RCT-studie. 4-5 gruppsessioner á 180 minuter. Interventionen pågick i 7 månader. Uppföljning efter 12 månader. N= 101 Sverige. Resultatet påvisar ökad diabeteskunskap och tillfredsställelse med det dagliga livet. En minskning av blodglukosvärdet konstaterades. - Kunskap och attityder - Tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet protokoll 1 Del I: 4/4 Del II: 7/7 Anderson, R. M., Funnell, M. M., Nwankwo, R., Gillard, M. L., Oh, M., & Fitzgerald, T. (2005) Evaluating a problem-based empowerment program for African Americans with diabetes: results of a randomized controlled trial. Syftet var att utvärdera effekterna av ett problembaserat empowermentpatientutbildnings program specifikt utarbetat för afroamerikaner med typ 2 -diabetes. RCT-studie. 6 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 1 ½ månad. Uppföljning efter 12 månader N= 239 USA. Interventionen påvisar effekter av minskat blodglukosvärde. Deltagarna ökade förmågan att mäta blodglukos och ökade diabeteskunskapen. - Kunskap och attityder - Egenmätning av blodglukos Del I: 4/4 Del II: 6/7 7

Författare År Titel Syfte Metod Datainsamling Urval Sammanfattning av resultat Utfall Kvalitet utifrån gransknings- Bastiaens, H., Sunaert, P., Wens, J., Sabbe, B., Jenkins, L., Nobels, F., Snauwaert, B & Van Royen, P. (2009) Supporting diabetes selfmanagement in primary care: pilotstudy of a group-based programme focusing on diet and exercise. Syftet var att utveckla och genomföra ett utbildningsprogram på gruppnivå om egenvård för personer med typ 2-diabetes på samhällsnivå inom primärvården. Pilotstudie. 6 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 3 månader. Uppföljning efter 18 månader. N= 44 Belgien. Interventionen påvisar en minskning av blodglukosvärdet. Konkreta förbättringar gällande kost och fysisk aktivitet. - Fysisk aktivitet - Kosthållning protokoll 1 Del I: 4/4 Del II: 7/7 Cooper, H., Booth, K., & Gill, G. (2008) A trial of empowerment-based education in type 2 diabetes-global rather than glycaemic benefits. Syftet var att bedöma effekterna av ett gruppstrukturerat empowermentbaserat utbildningssystemen för patienter med typ 2-diabetes. RCT studie. 8 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 2 månader. Uppföljning efter 12 månader. N= 89 England. Minskat blodglukos-värde har påvisats. Det har även konstaterats förbättringar i hälsosam kost, fysisk aktivitet och mätning av blodglukos. Positivare attityder till sjukdomen har också påvisats efter interventionen. - Fysisk aktivitet - Kosthållning - Kunskap och attityder - Egenmätning av blodglukos Del I: 4/4 Del II: 6/7 8

Författare År Titel Syfte Metod Datainsamling Urval Sammanfattning av resultat Utfall Kvalitet utifrån gransknings- Deakin, T. A., Cade, J. E., Williams, R., & Greenwood, D. C. (2006) Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Lou, V., & Zhang, Y. (2006) Evaluating the effectiveness of a participatory empowerment group for Chinese type 2 diabetes patients. Syftet var att utveckla ett patientcentrerat, gruppbaserat egenvårds-program baserad på teorier om empowerment, och att sedan bedöma programmets effektivitet på klinisk, livsstil och psykosociala utfall. Syftet var att studera effekten av en deltagande i en empowermentgrupp för patienter med typ 2 diabetes i Shanghai, Kina. RCT-studie. 6 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 1 ½ månad. Uppföljning efter 14 månader. N= 314 England. RCT- studie. 6 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 1 ½ månad. Uppföljning efter 1 ½ månad. Interventionen visade minskat blodglukos-värde. Förbättringar av diabeteskunskap, fysisk aktivitet, hälsosam kost samt mätning av blodglukos. Interventionen minskar blodglukosvärdet. Förbättrad hälsorelaterad livskvalitet. - Fysisk aktivitet - Kosthållning - Kunskap och attityder - Egenmätning av blodglukos - Tillfredställelse och livskvalitet i det dagliga livet protokoll 1 Del I: 4/4 Del II: 6/7 Del I: 4/4 Del II: 7/7 N= 20 Kina. 9

Författare År Titel Syfte Metod Datainsamling Urval Sammanfattning av resultat Utfall Kvalitet utifrån gransknings- Ounnapiruk, L., Wirojratana, V., Meehatchai, N., & Turale, S. (2014) Effectiveness of a behavior modification program for older people with uncontrolled type 2 diabetes. Syftet med studien var att utvärdera effekten av ett beteendeförändrings-program för äldre personer med okontrollerad typ 2 diabetes i Thailand. Kvasiexperimentell studie. 4 gruppsessioner á 120 minuter. Interventionen pågick i 3 månader. Uppföljning efter 3 månader. Interventionen påvisar en signifikant ökning av diabetes-kunskap, ett hälsosamt kostbeteende och fysisk aktivitet. Minskning av blodglukosvärdet konstaterades. - Fysisk aktivitet - Kosthållning - Kunskap och attityder protokoll 1 Del I: 4/4 Del II: 6/7 N=59 Tang, T., Funnell, M., Brown, M., & Kurlander, J. (2010) Self-management support in "realworld" settings: an empowermentbased intervention. Syftet var att undersöka inverkan av en 6 månaders empowermentintervention gällande självbestämmande egenvård för diabetes avseende kliniska resultat, egenvårdsbeteenden och livskvalitet. Thailand. Kohortstudie 24 sessioner á 75 minuter. Intervention pågick i 6 månader. Uppföljning efter 12 månader. N= 77 USA. Interventionen påvisar en förbättring av ökad fysisk aktivitet, hälsosam kost, mätning av blodglukos och ökad livskvalitet. Ett reducerat blodglukosvärde konstateras. - Fysisk aktivitet - Kosthållning - Egenmätning av blodglukos - Tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet Del I: 4/4 Del II: 7/7 10

Författare År Titel Syfte Metod Datainsamling Urval Sammanfattning av resultat Utfall Kvalitet utifrån gransknings- Tang, T., Funnell, M., Noorulla, S., Oh, M., & Brown, M. (2012) Sustaining short-term improvements over the long-term: Results from a 2-year diabetes self-management support (DSMS) intervention. Syftet var att undersöka den långsiktiga effekten av en 24- månaders, självbestämmande empowermentbaserad intervention inom diabetes, för att upprätthålla hälsovinster från tidigare utbildning om egenvård vid diabetes. Kvasiexperimentell studie. 88 gruppsessioner á 75 minuter. Interventionen pågick i 24 månader. Uppföljning efter 24 månader. N= 89 Interventionen bidrog till hälsosamma kostvanor, ökad mätning av blodglukos samt ökad livskvalitet. Ingen skillnad i fysisk aktivitet påvisades. Minskad blodglukosnivå konstaterades. - Fysisk aktivitet - Kosthållning - Egenmätning av blodglukos - Tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet protokoll 1 Del I: 4/4 Del II: 6/7 Wong, C. H., Wong, W. W., Lam, C. K., Wan, Y. F., Wong, W. T., Chung, K. L., Dai, D., Tsui, E. H., & Fong, D. T. (2014) Effects of Patient Empowerment Programme on clinical outcomes and health service utilization in type 2 diabetes mellitus in primary care: an observational matched cohort study. Syftet var att utvärdera effektiviteten av ett empowermentprogram för patienter på kliniska resultat samt utvärdera sjukvårdens utnyttjande av kapaciteter för typ 2- diabetes mellitus patienter i primärvården. 1Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod USA. Kohortstudie. Gruppsessioner á 300 minuter. Interventionen pågick i 6 månader. Uppföljning efter 12 månader. N= 1141 patienter Kina. Resultatet visar en signifikant förbättring av reducering av blodglukosvärde. Antal vårdbesök minskade efter interventionen. - Kunskap och attityder Del I: 4/4 Del II: 6/7 11

Programmens innehåll och utformning Samtliga artiklar baseras på ett program som utförs på personer i grupp. Innehåll och utformning tydliggjorde två olika typer av program, som är antingen sjukdomsspecifikt eller patientdrivet. Programmen utgörs av interventioner som baseras på empowerment. Tabell 3. Innehållsöversikt Sjukdomsspecifikt program Patientdrivet program Fysisk Kosthållning Kunskap Egenmätning Tillfredsställelse Fysisk Kosthållning Kunskap Egenmätning Tillfredsställelse aktivitet och av blodglukos och livskvalitet i aktivitet och av blodglukos och livskvalitet i attityder det dagliga livet attityder det dagliga livet Adolfsson et al., 2007 X X Anderson et al., 2005 X X Bastiaens et al., X X 2009 Cooper et al., X X X X 2008 Deakin et al., 2006 X X X X Lou & Zhang, X 2006 Ounnapiruk et al., 2014 X X X Tang et al., 2010 X X X X Tang et al., 2012 X X X X Wong et al., 2014 X 12

Sjukdomsspecifikt program I fem av de tio artiklarna är programmet redan utformat med en utarbetad och strukturerad empowermentintervention. Interventionen innehåller redan vedertagna strategier om att utveckla praktiska och teoretiska färdigheter, erhålla grupprådgivning om egenvård vid DMT2 samt att kunna hantera och lösa problem för att uppnå förbättringar i egenvård. Empowermentinterventionerna varierar i tid och längd. Majoriteten av interventionerna undervisas av sjuksköterskor samt andra professioner i vårdkedjan (Bastiaens et al., 2009; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014; Wong et al., 2014), (Tabell 2). Patientdrivet program Fem artiklar innehåller det patientdrivna programmet som består av empowermentinterventioner där personerna styr vad som ska ingå. Interventionerna baseras då på deltagarnas behov, önskemål, svårigheter och livsstilsprioriteringar. Fokus är även att kunna identifiera problem relaterade till DMT2. Gemensamt för interventionerna är att de präglas av gruppdiskussioner och är utformade så att deltagarna kan styra programmet för att erhålla förbättringar i egenvård. Empowermentinterventionerna undervisas av sjuksköterskor men även andra professioner i vårdkedjan är delaktiga och varierar i tid och längd (Adolfsson et al., 2007; Anderson et al., 2005; Lou & Zhang, 2006; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012), (Tabell 2). Utfall Livsstilsförbättringar inom egenvård har påvisat en signifikant effekt på reducerad blodglukosnivå i samtliga artiklar som ligger till grund för det här resultatet (Adolfsson et al., 2007; Anderson et al., 2005; Bastiaens et al., 2009; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Lou & Zhang, 2006; Ounnapiruk et al., 2014; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012; Wong et al., 2014). Studierna använde i övrigt olika utfall vilka, tillsammans med effekterna av interventionerna, presenteras nedan. Fysisk aktivitet Totalt berörs sex av tio artiklar av fysisk aktivitet. Empowermentinterventionen påvisar förbättrad effekt av ökad frekvens i fem av sex artiklar (Bastiaens et al., 2009; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). Det sjukdomsspecifika programmet utgörs av tre artiklar med interventionsperioder som pågått upp till tre månader. De påvisar signifikanta förbättringar i utövandet av fysisk aktivitet med en markant ökad frekvens (Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014). Empowermentinterventioner inom det sjukdomsspecifika programmet undervisas av en sjuksköterska och fysioterapeut och påvisar konkreta förbättringar av ökad vardagsmotion (Bastiaens et al., 2009). I det patientdrivna programmet där empowermentinterventionerna undervisas av sjuksköterskor påvisas en minimal förbättring i ökad frekvens av fysisk aktivitet (Tang et al., 2010). Däremot påvisar Tang et al. (2012) ingen skillnad i utövandet av fysisk aktivitet efter 24 månaders intervention inom det patientdrivna programmet. 13

Kosthållning Effekter av empowermentintervention på kosthållning berörs av totalt sex artiklar. Samtliga artiklars resultat påvisar förbättringar till hälsosammare kostvanor (Bastiaens et al., 2009; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). Fyra empowermentinterventioner inom det sjukdomsspecifika programmet påvisar förbättringar med ökat intag av hälsosammare kost hos deltagarna (Bastiaens et al., 2009; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014). En signifikant förbättring till hälsosammare kost i form av ökat intag av frukt och grönsaker påvisas efter 1,5 månads intervention då interventionen utförs av en dietist (Deakin et al., 2006). I artikeln av Bastiaens et al. (2009) undervisar sjuksköterskor och dietister i interventionen, vilket påvisar konkreta förbättringar i form av nyttigare mellanmål bestående av frukt. Däremot påvisas minimala förbättringar till att följa en hälsosam kost i två artiklar med det patientdrivna programmet (Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). Kunskap och attityder Totalt berör sex artiklar kunskap och attityder. Empowermentinterventionerna påvisar effekt med ökad kunskap om diabetes och positiva attityder till DMT2 (Adolfsson et al., 2007; Anderson et al., 2005; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006; Ounnapiruk et al., 2014; Wong et al., 2014). Det sjukdomsspecifika programmet påvisar en ökning av diabetesrelaterad kunskap hos deltagarna (Ounnapiruk et al., 2014). Ett signifikant resultat av empowermentinterventionen påvisar ett minskat antal besök i öppenvården i det sjukdomsspecifika programmet. Artikeln har dock konstaterat en oväntad ökning av besök till diabetesspecialistvården (Wong et al., 2014). Det konstateras även en signifikant ökning av diabetesrelaterad kunskap i det patientdrivna programmet (Adolfsson et al., 2007). Gemensamt för empowermentinterventionerna är att förbättrad kunskap om DMT2 även inverkat till ökade positiva och seriösa attityder till sjukdomen (Anderson et al., 2005; Deakin et al., 2006). Deltagarna erhåller också ökade positiva attityder till att leva med DMT2 i Cooper et al. (2008). Egenmätning av blodglukos Förändringar på egenmätningen av blodglukos berörs av totalt fem artiklar. Tre artiklar konstaterar positiva resultat (Anderson et al., 2005; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006). Däremot påvisar två artiklar ingen förbättring (Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). Två empowermentinterventioner i det sjukdomsspecifika programmet påvisar en signifikant förbättring med ökad frekvens av blodglukosmätningar (Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006). Det har även framkommit en ökad mätfrekvens av blodglukos i det patientdrivna programmet (Anderson et al., 2005). Samtliga interventioner har undervisats av majoriteten sjuksköterskor samt pågått upp till två månader (Anderson et al., 2005; Cooper et al., 2008; Deakin et al., 2006). Det patientdrivna programmet i Tang et al. (2010) påvisar inga förändringar av blodglukosmätning. Däremot minskar frekvensen av antal blodglukosmätningar efter en 24 månaders intervention i det patientdrivna programmet (Tang et al., 2012). 14

Tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet Effekter av empowermentinterventioner på tillfredsställelse och livskvalitet berörs av totalt fyra artiklar som påvisar förbättringar inom respektive utfall. Resultat av tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet har endast framkommit inom det patientdrivna programmet (Adolfsson et al., 2007; Lou & Zhang, 2006; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). Det påvisas en minimal ökning av tillfredsställelsen i det dagliga livet (Adolfsson et al., 2007). När sjuksköterskor undervisar konstateras en ökad hälsorelaterad livskvalitet relaterat till DMT2 (Lou & Zhang, 2006; Tang et al., 2010; Tang et al., 2012). En signifikant ökning konstateras efter 1,5 månads intervention (Lou & Zhang, 2006). Diskussion Metoddiskussion En litteraturöversikt har gjorts för att sammanställa vetenskapliga artiklar med kvantitativ design. Det utfördes för att en överblick skulle skapas inom valt område. Det framgick av databassökningarna att det var ett begränsat antal artiklar publicerade inom ämnet som svarade mot översiktens syfte. Således var det intressant att skriva den här litteraturöversikten även om det visade sig vara utmanande. Valda databaser för sökningen var CINAHL och Medline, vilka var väsentliga för valt område och omfattar vetenskapliga artiklar inom omvårdnad. Sökningar har också utförts i databasen PsycInfo som trots den psykologiska aspekten använts då empowerment var ett socialt begrepp. Litteraturöversiktens reliabilitet ökar genom att artiklar sökts i flera databaser och utökar möjligheten att hitta fler relevanta artiklar (Henricson, 2012). Endast en sökkombination har använts i vardera databas. Däremot har flertalet sökord använts i varje sökning med hjälp av booleska sökoperatorn OR. Ju fler sökord som använts i en kombination desto mer specificerad blir sökningen mot litteraturöversiktens syfte. En styrka med att den manuella sökningen utfördes utifrån resultatartiklarnas referenslistor var att det bidrog till att ytterligare en artikel tillgodoräknades till resultatet (Kristensson, 2014). I samband med databassökningarna har handledning erhållits av bibliotekarien på högskolan i Jönköping som har goda kunskaper och erfarenheter (Karlsson, 2012). Tre olika databaser har använts vid sökningarna som ökade möjligheten till att hitta relevanta artiklar. Det är en styrka att många dubbletter framkommit vid databassökningarna då sökkombinationerna är liknande vilket givit flertalet identiska artiklar. I databassökningen exkluderades ett stort antal artiklar från Antalet lästa abstrakt till Antalet utvalda artiklar. Det visade på att abstrakten var tillräckligt informativa för att kunna avgöra vilka artiklar som skulle kvalitetsgranskas. Samtliga artiklar var skrivna på engelska vilket utgjorde en risk för feltolkningar och missförstånd vid översättningen då modersmålet var på svenska. Eventuella misstolkningar kan ha påverkat resultatet och dess validitet (Wallengren & Henricson, 2012). En styrka är däremot att flertalet artiklar var publicerade från 2012 till 2014 men ingen var mer än tio år äldre vilket ökar reliabiliteten och generaliserbarheten till dagens hälso- och sjukvård där utveckling kontinuerligt går framåt. Artiklarna som använts är gjorda i olika världsdelar och länder vilket 15

utgör ett bredare perspektiv i litteraturöversikten. Det är dock något som begränsar överförbarheten då det är svårt att generalisera resultatet till ett specifikt land (Kristensson, 2014). Då hälften av artiklarna varit RCT-studier ökade det bevisvärdet och påvisade reliabilitet till resultatet. I resultatet inkluderades också en pilotstudie. Den inkluderades på grund av ett informativt resultat, trots ett begränsat antal deltagare i artiklarna och ett mer begränsat bevisvärde än en RCT-studie (Billhult & Gunnarsson, 2012). Artiklarna i CINAHL och PsycInfo var peer-reviewed, vilket innebär att artikeln är granskad av vetenskapliga forskare. Det talar däremot inte för att artiklarna var av god vetenskaplig standard på grund av att de blivit publicerade i en tidskrift (Östlundh, 2012). För att säkerhetsställa kvaliteten på artiklarna utfördes en kvalitetsgranskning. Artiklarna som kvalitetsgranskades behövde endast uppnå sex av sju kriterier på Del II i kvalitetsgranskningsprotokollet. Ett krav var dock att ett etiskt förhållningssätt skulle finnas med då det vetenskapliga värdet stärks i litteraturöversikten (Wallengren & Henricson, 2012). I kvalitetsgranskningen var det sex av tio artiklar som inte diskuterar kvalitetssäkringsbegreppen validitet och reliabilitet i diskussionen. Det anses dock vara av tillräckligt god kvalitet om sex av sju möjliga kriterier var godkända för att kunna tillgodoräkna artikeln till resultatet. Resultatets artiklar användes i varierande omfattning på grund av att artiklars innehåll skilde sig och en del artiklar svarade bättre mot litteraturöversiktens syfte än andra. En styrka i analysen är att samtliga resultatartiklar granskats enskilt och därefter gemensamt vilket bidrar till att granskningarna kan jämföras och stärker på så sätt litteraturöversiktens reliabilitet. Innan dataanalysen genomfördes var trestegsmodellen väl påläst vilket stärkte utförandes av analysen. Det har funnits en medvetenhet om att förhålla sig neutralt till materialet. Detta för att inkludera allt som ansågs vara relevant för resultatet och svarade på syftet. Arbetet har genomsyrats av handledning vid handledarträffar vilket stärkt litteraturöversiktens validitet och reliabilitet då handledaren har kunskap och erfarenhet inom forskningsmetodik (Karlsson, 2012). Resultatdiskussion Utmärkande faktorer som kommer att diskuteras är vilken typ av gruppprogram som utförts, sjuksköterskans roll och samverkan med andra professioner samt tid och varaktighet på empowermentinterventionerna. Resultatet har visat förbättringar kopplade till samtliga empowermentinterventioner inom fysisk aktivitet, kosthållning, kunskap och attityder, egenmätning av blodglukos och tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet. Förbättringarna inom egenvård visar på ett utfall av reducerad blodglukosnivå. Således besvarar resultatet litteraturöversiktens syfte och interventionerna styrker målet med empowerment (Bagnasco et al., 2014). Flertalet andra artiklar med empowermentinterventioner konstaterar likvärdiga resultat av utfall med minskad blodglukosnivå (Anderson et al., 1995; Davies et al., 2008; Khunti et al., 2012; Molsted, Tribler, Poulsen & Snorgaard., 2012; Spencer et al., 2011). De mest signifikanta ökningarna påvisas i det sjukdomsspecifika programmet inom utfallen fysisk aktivitet, kosthållning, kunskap och attityder samt egenmätning av blodglukos. Det kan vara väsentligt för interventionens effekt att programmet innehåller vedertagna strategier och struktur. För att personerna i programmet ska skapa en förståelse för sambandet mellan utfallen är det av betydelse att de erhåller undervisning, som i det här fallet redan är bestämd utan påverkan av deltagarna. Sjuksköterskans kompetens kan vägleda patienterna till att hantera DMT2 effektivt (Bartol, 2012). Utbildning gör att personerna kan utveckla ett förtroende för 16

den egna förmågan till livsstilsförändring (Bagnasco et al., 2104). Liknande sjukdomsspecifika program bekräftar positiva effekter av utfallen (Anderson et al., 1995; Davies et al., 2008; Khunti et al., 2012). Det patientdrivna programmet visar inte lika betydande utfall relaterat till fysisk aktivitet, kosthållning och egenmätning av blodglukos som det sjukdomsspecifika programmet. Istället är de mest signifikanta utfallen av empowermentinterventionen ökad kunskap om DMT2 och positiva attityder samt hälsorelaterad livskvalitet. Innehållet i det patientdrivna programmet genomsyras av att personerna styr vad som ska ingå och få undervisning av en sjuksköterska eller andra professioner efter behov. En kärna i omvårdnaden utgörs av att en relation mellan patient och sjuksköterska skapas (Björck & Sandman, 2007). Den präglas av att personernas individuella behov och önskemål tillgodoses och att undervisning ges efter behov (Bagnasco et al., 2014: Nygårdh, 2013). Empowerment synliggörs framförallt i det patientdrivna programmet. Empowerment är att personerna ansvarar och kontrollerar över att få kunskap om den egenvård de är i behov av (Adolfsson et al., 2004). Ytterligare artiklar utförda med patientdriven empowermentintervention har konstaterat signifikanta ökningar av hälsorelaterad livskvalitet, positiva och seriösa attityder (Pibernik-Okanovic, Prasek, Poljicanin-Filipovic, Pavlic-Renar & Metelko, 2004) samt ökad kunskap om DMT2 (Keers et al., 2004). I empowermentinterventionerna har sjuksköterskor och andra professioner i vårdkedjan varit betydande för effekten av utfallen fysisk aktivitet, kosthållning, kunskap och attityder, egenmätning av blodglukos samt tillfredsställelse och livskvalitet i det dagliga livet. I Li, Drury och Taylor (2013) beskrivs sjuksköterskans roll i att motivera till och undervisa i egenvård samt stärka personernas egenvårdsförmågor för ökad hälsa. Majoriteten av interventionerna i det sjukdomsspecifika- och patientdrivna programmet undervisas av sjuksköterskor, men de mest betydande effekterna påvisas i egenmätning av blodglukos. Wong, Mok, Chan och Tsang (2005) styrker betydelsen av sjuksköterskans roll för betydande effekt av egenmätning av blodglukos. I Jerofke, Weiss och Yakusheva (2014) beskrivs sjuksköterskans undervisning av empowerment ha betydelse för personers hälsostatus efter utskrivning från en vårdavdelning. Vid uppföljning i hemmet påvisas empowerment ha positiva effekter för upplevd hantering och välmående. Det talar för att ytterligare sjukdomsgrupper som fått undervisning med empowerment av sjuksköterskor har erhållit positiva resultat (Jerofke, Weiss & Yakusheva, 2014). Således framgår vikten av en ömsesidig relation mellan sjuksköterska och patient för ökad kunskapsinhämtning och upplevd egenvårdskontroll (Nygårdh, 2013). Sjuksköterskan har däremot inte haft lika stor inverkan på utfallen kosthållning och fysisk aktivitet. Det har påvisats större effekter av utfallen då en sjuksköterska samverkat med en dietist i undervisningen om kosthållning och med en fysioterapeut om fysisk aktivitet. Det är sjuksköterskans uppgift samt en av kärnkompetenserna att samverka med andra professioner och på så sätt ta tillvara på varandras kompetenser (Sherwood & Zomorodi, 2014). Det tilllämpas genom ett tvärprofessionellt team där målet är att tillfredsställa personens behov optimalt (Kvarnström & Cedersund, 2006). Ett signifikant ökat intag av hälsosam kost och ökad frekvens i fysisk aktivitet har visats när dietister och fysioterapeuter undervisar i respektive intervention. Att vara konsekvent i val av adekvat vårdprofession till respektive egenvårdsområde är en betydande faktor för att få optimal effekt av interventionerna (Molsted et al., 2012). Empowermentinterventionernas varaktighet har varierat och påvisas vara signifikant för resultatets utfall. De mest betydande effekterna påvisas då interventionerna är korta med en varaktighet upp till tre månader, vilket konstateras i samtliga av resultatets utfall. Det har även framkommit i andra artiklar att en kortare intervention är betydande (Anderson et al., 1995; 17

Davies et al., 2008: Khunti et al., 2012). En avgörande betydelse med en kort intervention skulle kunna vara att den blir mer intensiv och med större sannolikhet bidrar till hög deltagandefrekvens genom hela interventionen (Keers et al., 2004). Resultatet påvisar ihållande effekter av utfallen fysisk aktivitet, kosthållning och egenmätning vid blodglukos upp till 1,5 år. Däremot påvisas det att de utfallen inte är kvarhållande vid två års uppföljning. Diabetesrelaterad kunskap och positiva attityder är däremot bestående upp till ett år. Khunti et al. (2012) styrker även att diabetesrelaterad kunskap och positiva attityder är kvarhållande vid tre års uppföljning. Utfallen fysisk aktivitet, kosthållning och egenmätning vid blodglukos har däremot avtagit efter tre års uppföljning (Khunti et al., 2012). Det skulle kunna relateras till att attityder och diabetesrelaterad kunskap erhålls och är ihållande livet ut. Däremot är utfallen kosthållning, fysisk aktivitet och egenmätning av blodglukos egenvård som kontinuerligt kräver uppdatering och uppföljning (Anderson et al., 1995). Slutsatser Genom hela litteraturöversikten har effekter av empowerment bevisats ha en betydelse då deltagarna har erhållit en förbättrad egenvård efter interventionerna. I de flesta områden inom egenvård påvisas en markant förbättring, framförallt inom den sjukdomsspecifika interventionen. Interventionens längd är av betydelse då en kortare intervention påvisat bäst resultat för att göra livsstilsförbättringar. Sjuksköterskan roll har genomgående varit betydande. Att involvera ytterligare professioner har påvisat tydliga effekter av empowermentinterventionerna. Kliniska implikationer Litteraturöversikten har framtagit kunskap för sjuksköterskan att applicera inom det kliniska arbetet. Då resultatet påtalar goda effekter av undervisning i grupp, är det en fördel för sjuksköterskan att applicera det i vården då sjuksköterskeyrket i många fall upplevs tidspressat. Således kan sjuksköterskan tillämpa undervisning i grupp istället för individuellt och på så sätt nå fler personer vid samma tillfälle. För att undervisningen ska ge god effekt bör sjuksköterskan tillämpa en sjukdomsspecifik utbildning som är utformad och strukturerad till ett bestämt ändamål för att stärka empowerment hos patienten. För att patienter ska få störst effekt av omvårdnaden är det av betydelse att sjuksköterskan tar hjälp av andra yrkesgruppers kompetens och samverkar i tvärprofessionella team för att tillfredsställa patientens komplexa behov. I omvårdnadsmötet är det även viktigt att lyssna och utgå ifrån patientens kunskap och erfarenhet då de bör betraktas som specialister på sin sjukdom. Empowermentbaserad omvårdnad ska inte ses som ett alternativ till traditionell vård utan istället integreras i nuvarande omvårdnad. I vidare forskning vore det intressant att intervjua deltagarna som varit med i empowermentinterventionen för att få deras upplevelser av empowerment och hur det bidrar till förändring. 18