Datum: 2018-06-26 Händelseanalys Oväntat dödsfall vårdavdelning Maj 2018 1
Sammanfattning Patient läggs in pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten beskrivs som orolig och desorienterad av och till och har nedsatt allmäntillstånd, nu på bättringsvägen. Hög arbetsbelastning och vårdtyngd på avdelningen, varpå man beställer förstärkningsresurs från visstidsbemanningen till em. Under kvällspasset går vikarie in till patienten, för att förbereda för maten. Beskriver att patientens mun är öppen, ögonen stängda, svarar ej på tilltal. Känner ingen puls och ser ingen andning. Tar av täcket ser att fingrar är blå. "Ser att patienten är död". Hjärtlarmar ej omedelbart från patientsalen utan går ut ur rummet för att hämta hjälp. Säger till SSK att patient har avlidit 16.45. Ssk hjärtlarmar inte, utan kontaktar läkare. Läkare dödförklarar patienten och Rätts-medicinsk obduktion beställs. Den visar att ingen säker dödsorsak kan påvisas. Dödssättet talar för att sjukdom orsakat dödsfallet (dvs. naturlig karaktär). Händelsen innefattar en förstärkningsresurs från bemanningen där man anser att personen inte påkallat/larmat avdelningens personal då patient hittats avliden. Patienten förväntades inte avlida under sjukhusvistelsen. Olika uppgifter om hur länge förstärkningspersonen som kommer via bemanningen ska ha befunnit sig inne hos patienten utan att påkalla hjälp. 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag...4 1.1 Uppdragsgivare...4 1.2 Uppdrags- och startdatum...4 1.3 Återföringsdatum...4 2 Deltagare i analysteam...4 3 Metodik...4 4 Resultat...5 4.1 Händelseförlopp...5 4.2 Bakomliggande orsaker...6 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker...6 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader...6 4.5 Åtgärdsförslag...6 5 Tidsåtgång...7 6 Uppdragsgivarens kommentarer...8 6.1 Åtgärder...8 6.2 Återkoppling...8 6.3 Uppföljning...8 7 Ordförklaringar...8 8 Bilagor...9 3
1 Uppdrag Utreda händelse kring ett dödsfall på vårdavdelning där ansvarig överläkare anser att omständigheterna är extraordinära. De extraordinära omständigheterna innefattar en förstärkningsresurs från bemanningen där man anser att personen inte påkallat/larmat avdelningens personal då patient hittats avliden. Patienten förväntades inte avlida under sjukhusvistelsen. Olika uppgifter om hur länge förstärkningspersonen som kommer via bemanningen ska ha befunnit sig inne hos patienten utan att påkalla hjälp. Händelseanalysen omfattar: Läkare på avdelningen, ansvarig sjuksköterska samt ev. övriga personer som arbetet det specifika passet då händelsen inträffade. Ansvarig överläkare, personen som kom från bemanningsenheten och ev. övriga berörda som analysteamet anser nödvändiga. Syftet med analysen: Om det finns omständigheter kring händelsen som går att härleda till kompetensbrist eller annat vikt som går att förebygga i framtiden. 1.1 Uppdragsgivare VC Specialmedicin 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: 2018-06-01 Startdatum: 2018-06-04 1.3 Återföringsdatum 2018-08-31 2 Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare/Sjuksköterska Vice analysledare/sjuksköterska Analysteammedlem/Läkare Enhet Patientsäkerhet och Vårdkvalitet Specialmedicin Patientsäkerhet och Vårdkvalitet 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Intervju med direkt/indirekt involverad personal (uskx2, ssk, läkx2, enhetschef visstidsbemanning) - Journalhandlingar - Kunskapsbanken - Rutiner (styrande dokument för HLR) 4
4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 180527-180528 Inläggning avdelning pga infektiöst och nekrotiskt trycksår på ben. Sårrevision 28/5 samt antibiotikabehandling. Patienten beskrivs som orolig och desorienterad av och till och har nedsatt allmäntillstånd. 1. 180530 fm Patienten har gröngryniga kräkningar och diarréer. Är för övrigt något förbättrad 2. 180530 em Hög arbetsbelastning och vårdtyngd på avdelningen. Undersköterska (USK1) beställd från visstidsbemanningen till em som förstärkningsresurs 3. kl 14.30 Sjuksköterskan som arbetar på em (SSK) ger iv antibiotika till patienten som sover på sitt enkelrum. Vill ej väcka patient då natten haft det jobbig pga diarréer. 4. kl 15.00 16.00 ca Undersköterska från visstidsbemanningen (USK 1) börjar sitt arbetspass kl 15. Får rapport inne på sal 8 att patientent varit orolig men nu är lugn och pratar. Patienten går på toa och lägger sig sedan i sängen för att vila. USK 1 går ut från rummet ca 16.00 för att hjälpa till i vårdlaget inför middagen. 5.16.00 - ca 16.40/45 USK 1 tittar till pat. genom fönstret i dörren då och då. Ser att patienten sover. 6. kl 16.30 Matvagnen kommer. SSK1 ber USK1 gå in med mat till pat på sal 8. 7. ca kl 16.40-16.45 USK 1 går åter in till patienten, för att förbereda för maten. Beskriver att pat mun är öppen, ögonen stängda, svarar ej på tilltal. Känner ingen puls och ser ingen andning. Tar av täcket ser att fingrar är blå. "Ser att patienten är död". Felhändelse: Hjärtlarmar ej omedelbart från patientsalen vid konstaterat hjärtstopp 8. 180530 kl 16.50 16.56 USK 1 går ut ur rummet för att hämta hjälp. Säger till SSK1 att patient har avlidit 16.45 Felhändelse: Säger ej att det är hjärtstopp 9. 180530 kl 16.57 16.58 USK2 + SSK går in till patienten, ser att denne är avliden, ser ut som "det varit ett tag". SSK ringer LÄK som kommer snabbt till avdelningen, då hen är på sitt kontor i samma byggnad. LÄK säger först starta hjärtlarm, men efter kort diskussion med SSK1 så beslutas det att inte göras. SSK beskriver vid intervju att hen vet att man alltid ska påbörja HLR och ser med facit i hand att det borde gjorts även här oavsett trolig prognos då O-HLR ej beslutats. Felhändelse: HLR och hjärtlarm ej påbörjat enligt rutin 10. 180530 kl 17.10 Läkare dödförklarar patienten. Händelsens utfall - Rätts-medicinsk obduktion: Ingen säker dödsorsak kan påvisas. Dödssättet talar för att sjukdom orsakat dödsfallet (dvs. naturlig karaktär). 5
Analysteamets kommentarer: SSK och USK1 har olika bild av tiden från att USK1 går in på sal 8 till hen kommer ut. Utifrån samtal och intervjuer med USK1, SSK, USK2 och LÄK framkommer det att det rör sig om minst 10 och max 20 min. Bifynden i utredningen gällande säkerställandet av visstidsanställdas kompetens ses som viktiga underlag för förbättringsarbeten på systemnivå för att säkra en god samt säker vård för patienten och en god arbetsmiljö för personalen. Detta belyses i Socialstyrelsens rapport (2017) Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten. 4.2 Bakomliggande orsaker Kommunikation & information Kommunikationsbrist, kultur? och språkförbristning mellan SSK, USK2 och USK1? Omgivning & organisation Introduktion som innehåller larmrutiner från sal är inte genomförd innan tjänstgöringen påbörjas på sjukhuset Utbildning & kompetens Bristande kunskap hur agera vid hjärtstopp Introduktion ej anpassad efter individuell kompetens och erfarenhet 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Ej tydlig ansvarsfördelning mellan olika enheter (visstidsbemanning-avdelning), vilken chef som ansvarar för vad gällande timanställdas kompetens. Ej tydligt hur bedömning av god respektive mindre god kompetens hos timanställda hanteras. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Har ej beräknats. 4.5 Åtgärdsförslag Säkerställa att all personal från visstidsbemanningen har grundläggande kompetens innan de börjar arbeta. Introduktionsutbildning ska alltid genomföras innan tjänstgöring inom hälso- och sjukvården påbörjas. Tex Digital utbildning, lärarledd utbildning och uppföljning med kunskapstest efter utbildningen Säkerställa att all vårdpersonal från visstidsbemanningen har genomgått HLR utbildning för senast 1 år innan man börjar arbeta Säkerställa att vårdpersonal från visstidsbemanningen har minst GRUNDLÄGGANDE kompetens innan de börjar arbeta. T.ex. genom att: Skapa checklistor med beskrivning av VAD grundläggande kompetens är ex hur larma från sal, HLR, hygienrutiner mm. 6
Bestämma vad som ingår i grundläggande kompetens, samt vad som ska ingå i varje position (extravak, förstärkning, ersättare). Bör även ta fram checklistor med beskrivning av grundläggande kompetens ex hur larma från sal, HLR, hygienrutiner mm, som all ny personal får. Använda checklistan för att anpassa utbildning och introduktion efter individuell kompetens och erfarenhet KTC: Utbildningsdag/introduktion för undersköterskor Säkerställa att befintliga rutiner för HLR ex Hjärtstopp. Larmförfarande lokalt vid Gävle sjukhus och Hjärt- och Lungräddningsutbildning, Region Gävleborg inkluderar all vårdpersonal inom visstidsbemanningen Tydlig information på HLR utbildningarna att man alltid startar HLR på alla som det ej är 0- HLR på. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Obduktion Ansvarig läkare Sept 2018 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare För analysteam För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 6 SUMMA 40 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Uppdragsgivaren vill att alla åtgärdsförslag ska genomföras, vissa direkt och visa på sikt. Mer detaljerad beskrivning finns i handlingsplanen. Kortfattat önskar uppdragsgivaren att det ska finnas kompetensnivåer på de olika positionerna som finns inom Visstidsbemanningen: Extravak Kompetensnivå 1, Förstärkning på avdelning Kompetensnivå 2 Usk Kompetensnivå 3 Utforma riktlinjer för varje position, där man efter utbildning samt kunskapstest via Kompetensportalen blir behörig för positionerna. 7
6.2 Återkoppling Genomgång av utredningen sker med berörda chefer. Kortfattad presentation av utredningen presenteras på berörda enheter. De intervjuade får hela händelseanalysen. Kortfattad genomgång på HSL+. 6.3 Uppföljning Uppföljning av åtgärdslistan sker varje kvartal, då kontrolleras: - Vilka åtgärder som är påbörjade. - Vilka åtgärder som är klara. - Vilken effekt har åtgärderna haft, detta kommer att ske genom kontroll av avvikelser gällande kompetens, HLR situationer samt genomgång av synpunkter från avdelningar på personal med Visstidsbemanningen för att fånga upp ev brister samt om det har blivit mindre negativa synpunkter efter åtgärderna. - Kontrollera Kompetensportalen, utbud samt användningsfrekvens, följa om kompetenstest används samt om kompetens nivån stiger inom Regionen. 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf Bilaga 2: Hjärtstopp. Larmförfarande lokalt vid Gävle sjukhus Bilaga 3: Hjärt- och Lungräddningsutbildning, Region Gävleborg " 8