Kvinnors upplevelser av postpartumdepression samt stöd och bemötande från vården

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Kvinnors upplevelser av postpartumdepression samt stöd och bemötande från vården En litteraturstudie Marie Battisti Marie Pettersson Handledare: Pranee Lundberg Examinator: Helena Volgsten Examensarbete i sjuksköterskeprogrammet, 15 hp VT 2019

SAMMANFATTNING Bakgrund: Postpartumdepression (PPD) drabbar cirka 10 15% av de kvinnor som har fött barn. Tillståndet påverkar inte bara mammorna utan också barnet och hela familjen. PPD ger allvarliga symtom som påverkar förmågan att anknyta till barnet och som kan leda till långa depressiva perioder om åtgärder inte sätts in. Därför är det av stor vikt att kunna identifiera hur kvinnor upplever tillståndet, bemötande och stöd. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka kvinnors upplevelser av PPD, samt stöd och bemötande från vården. Metod: En litteraturstudie genomfördes med 17 artiklar från olika länder som valdes ut från databaserna PubMed och CINAHL. Artiklarna granskades och tre kategorier identifierades. Resultat: En vanlig uppfattning hos kvinnor med PPD var att de var dåliga mammor. Många förnekade tecken på PPD och upplevde rädsla och förvirring över tillståndet. Tidigare erfarenhet av depression innebar större acceptans av symtomen. Socialt stöd och kunskapsstöd verkade det mest effektiva stödet utifrån kvinnornas perspektiv. Att kunna mobilisera dessa typer av stöd verkade kopplat till kvinnornas tidigare upplevelser och påverkan av omgivningen. Att söka vård var för vissa förknippat med negativa känslor eftersom fokus ofta istället låg på barnet och att vissa vårdgivare hade en förmyndarmentalitet, gav bristfällig information eller inte var tillräckligt lyhörda för vad kvinnorna själva upplevde. Däremot uppskattade kvinnorna bemötandet från vårdpersonal som visade förståelse och hade ett personligt förhållningssätt. Slutsats: Kvinnors upplevelser av PPD är associerat med en mängd negativa känslor. Uppfattningen att inte duga som mamma eller inte kunna leva upp till omvärldens förväntningar gör kvinnorna sköra och skamfyllda. Omvårdnaden behöver bli mer empatisk och förstående. Vidare forskning behöver fokusera på kvinnorna och behovet av mer specifik och individuellt anpassad information kring PPD och omställningen till mammarollen för att kunna förbättra upplevelsen av bemötande och stöd. Ytterligare behövs mer forskning om betydelsen av personlighetsdrag och kultur relaterat till förmågan att kunna mobilisera stöd. Nyckelord: Kvinnor, postpartumdepression, upplevelser, bemötande, stöd.

ABSTRACT Background: Postpartum depression (PPD) affects about 10-15% of women who give birth. PPD not only affects the mothers but also the child and the whole family. PPD leads to serious symptoms that affect the ability to attach to the child and can lead to long depressive periods if not treated. Therefore, it is of great importance to be able to identify how women experience the condition, the encounter and support. Aim: The purpose of this literature study was to investigate women's experiences of PPD and support and encounter from care givers. Method: A literature study was conducted with 17 articles from different countries selected from the databases PubMed and CINAHL. The studies were reviewed and three categories were identified. Results: A common opinion of women with PPD was that they were bad mothers. Many denied signs of PPD and experienced fear and confusion over their condition. Previous experience of depression meant greater acceptance of the symptoms. Social support and knowledge support seemed to be the most effective supports from a woman's perspective. Being able to mobilize these types of support seemed to be linked to women's past experiences and social circles impact. Seeking care was often associated with negative emotions because focus was often on the child, that some caregivers showed paternalism and provided inadequate information or were not sufficiently sensitive to what women experienced themselves. However, women appreciated the caregivers who showed understanding and had a personal approach. Conclusions: Women's experiences of PPD are associated with a variety of negative emotions. The perception of not being able to fit as a mother or not being able to live up to the expectations of the outside world makes the women fragile and ashamed. Care needs to be more empathetic and understanding. Further research needs to focus on the women and their need for more specific and individually adapted information about PPD and about the transition to the mother's role which improve the experience of encounter and support. Further, more research is needed on the importance of personality and culture related to the ability to mobilize support Keywords: Women, postpartum depression, experiences, encounter, support.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 Postpartumdepression (PPD), ett karaktäristiskt tillstånd 1 Riskfaktorer 1 Symtom på PPD 1 Konsekvenser för hela familjen 2 Screening för PPD 2 Hinder att söka vård 3 Stöd och behov 3 Bemötande från vården 4 Teoretisk referensram 5 Problemformulering 6 Syfte 6 METOD 6 Design 6 Sökstrategi 7 Bearbetning och analys 8 Kvalitetsanalys 8 Resultatanalys 9 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 10 RESULTAT 11 Hur det är att leva med PPD 11 Förväntningar och förnekelse 11 Känslor kring mammarollen och relationen till barnet 12 Upplevda symtom 13 Mobilisering av stöd 13 Upplevt stöd 13 Instrumentellt och socialt stöd 14 Kunskap och professionellt stöd 16 Vikten av en förstående och kompetent vård 17 Bemötande från vården var markerat med obehag 17 Empati med fokus på kvinnor 18 Information före och efter PPD-symtom 18 DISKUSSION 19 Resultatdiskussion 20 Krossade förväntningar och känsla av misslyckande 20 Tidigare depression bättre förståelse 20

Ambivalens i relationen till barnet 20 Känsla av att vilja fly 21 Vikten av socialt stöd 21 Kunskapsstöd som möjlighet att förebygga och lindra lidande 22 Etiska- och samhällsperspektiv 23 Metoddiskussion 24 Kliniska implikationer 25 Slutsats 26 REFERENSER 27 Bilaga 1. 33

BAKGRUND Postpartumdepression (PPD), ett karaktäristiskt tillstånd PPD är en av de vanligaste komplikationerna efter en förlossning. Av de kvinnor i västvärlden som har genomgått en förlossning drabbas cirka 10-15% av PPD. PPD debuterar under de första fyra veckorna efter förlossningen och sträcker sig över det första, och ibland andra, året som nybliven mamma (Santos Junior, Rosa Gualda, De Fátima Araújo Silveira & Hall, 2013). Det är ett allvarligt tillstånd som orsakar lidande, funktionshinder och påverkar relationen mellan mamma och barn samt barnets utveckling (Alexandrou, Sakellari, Kourakos & Sapountzi- Crepia, 2018; Brummelte & Galea, 2016). Enligt American Psychiatric Association (APA, 2007) kan postpartumdepression delas i två kategorier: mild och svår, beroende på symtom och svårigheter kvinnor uppvisar. Vid mild depression är kvinnan stressad, har ångest, känner sig ledsen, trött efter barnafödandet till exempel, men tillståndet går över efter en kort tid. Tillståndet kallas då för baby blues. I denna studie ska författarna fokusera på upplevelser vid det allvarliga tillståndet, den svåra och långvariga depressionen, och inte på baby blues eller mild depression som är relativt vanliga tillstånd och brukar gå över utan specifika behandlingar. Postpartumdepression (PPD) är ofta använt i litteraturen, eller postnatal depression, vilket är samma tillstånd (Swami, Barron, Smith & Furnham, 2019). I detta arbete används postpartumdepression (PPD). Riskfaktorer Det finns en rad olika faktorer som ökar risken för att drabbas av PPD, till exempel om kvinnan är ung (under 20 år) eller äldre (över 35 år). Andra riskfaktorer är förstagångsförlossning, tidigare depression, prematur förlossning, tidig moderkaksavlossning, kejsarsnitt och havandeskapsförgiftning (Youn et al., 2017). Även psykosociala faktorer, som att vara ensamstående eller att ha en dålig relation till partnern eller andra familjemedlemmar, med eller utan våldsinslag, kan ligga till grund för PPD (Wszolek et al., 2018). Låg utbildning och låg inkomst är också faktorer som ökar risken för att drabbas (Santos Junior et al., 2013). Symtom på PPD Fem av följande symtom krävs för att ställa diagnosen PPD: deppigt humör, minskat intresse för aktiviteter, minskad energi, ändringar i sömnrutiner, viktförändring, minskad koncentrationsförmåga och tveksamhet, skuldkänslor eller värdelöshet, nedsatt psykomotorisk 1

funktion eller agitation och suicidtankar. Vissa kvinnor upplever också aggressivitet mot sina barn, vilket kan leda både till viljan att undvika barn och till störningar i anknytningen (Hirst & Moutier, 2010). Ett starkt symtom som delas av många kvinnor med PPD är att de upplever en känsla av overklighet, som om de befinner sig i en dimma eller en dröm. Att inte känna igen sig själv känslomässigt och förvirring över sin egen identitet är upplevelser som uttrycks efter barnets födelse (Mollard, 2014). Vissa symtom eller faktorer påverkar särskilt kvinnors psykiska hälsa vid postpartum tillstånd, till exempel stress som leder till frustration, osäkerhet och dåligt samvete (Borglin, Hentzel & Bohman, 2015). Kvinnor som drabbas av PPD kan ifrågasätta sin egen kompetens som förälder och sin förmåga att ha ett positivt inflytande på barnet (Letourneau et al., 2012). De upplever svåra känslor av skuld och skam, uppfattar sig själva som misslyckade föräldrar och är extremt sårbara (Hadfield & Wittkowski, 2017). Konsekvenser för hela familjen Depressionssymtom efter förlossningen påverkar inte bara den nyblivna moderns egen hälsa utan kan även påverka barnet i hög grad då kvinnan blir mindre mottaglig för barnets signaler och därmed utsätter det för fara. Kvinnan kan få en nedsatt förmåga att tillgodose barnets känslomässiga och sociala behov och det finns evidens för att barn till deprimerade mödrar får rubbade rutiner för matning och sömn och även kan utsättas för fysiska bestraffningar (Letourneau et al., 2012). Minskad tillgång till amning medför även sämre anknytning till modern. En annan allvarlig konsekvens är att barnets neurologiska utveckling också kan påverkas i form av förändringar i hjärnstrukturen (Tuovinen et al., 2018). Enligt Letourneau och medarbetare (2012) kan relationen till partnern bli fientlig och PPD hos mamman kan också frambringa depression och stress hos pappan, vilket i sin tur även påverkar relationen och anknytningen mellan pappan och barnet (Santos Junior et al., 2013). Screening för PPD Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) är ett ganska vanligt instrument som används 6 8 veckor postpartum för att utvärdera mammors psykiska hälsa. Formuläret innehåller 10 frågor som kvinnan besvarar själv. Formuläret utvärderar kvinnans mående de sju senaste dagarna. Varje fråga skattas mellan 0 3 och formuläret kan ge maximalt 30 poäng. 12 13 poäng innebär att kvinnan troligtvis lider av depression och vid resultat på 9 10 poäng bedöms kvinnan möjligtvis vara deprimerad. De två gränserna kan också användas för svår respektive mild 2

depression (Gibson, McKenzie-McHarg, Shakespeare, Price & Gray, 2009). Även om instrumentet används i fler länder finns det inget internationellt accepterat eller pålitligt verktyg för PPD-bedömning (Alexandrou et al., 2018; Gibson et al, 2015). I vissa länder används EPDS som rutinundersökning medan andra länder bara rekommenderar användning av skalan (Borglin et al., 2015; Gibson et al., 2015). Emellertid noteras att utvärdering av mammans psykiska hälsa med EPDS flyttar fokus från barnet till mamman, vilket uppskattas av både mammor och vårdpersonal och betonar vikten av hälsobesök och ett gott bemötande vid depressiva symtom hos nyblivna mammor (Borglin et al., 2015; Delaney, George Dalmida & Gaydos, 2015; Turner, Chew-Graham & Sharp, 2010). Ytterligare ger EPDS också ett tillfälle att kunna prata om strategier, behandlingar av depressiva symtom och mammors perspektiv av screening vilket ses som ett viktigt steg för vårdens kontinuitet (Canty, Sauter, Zuckerman, Cobian & Grisby, 2019; Delaney et al., 2015). Hinder att söka vård Trots att forskningen har identifierat ett stort antal riskfaktorer för PPD är det fortfarande många kvinnor som aldrig blir diagnostiserade eller får relevant behandling. En anledning är att många kvinnor inte aktivt söker vård för sitt tillstånd, vilket kan bero på oförmåga eller rädsla att sätta ord på sina känslor och som i sin tur kan relateras till förminskande av kvinnans uttryck av upplevda problem både från familjemedlemmar och sjukvårdspersonal (Delaney et al., 2015). Okunskap om symtom på PPD och det faktum att man accepterar depressionen som ett normalt, övergående, tillstånd är fler anledningar till att kvinnor inte söker hjälp (Delaney et al., 2015; Dennis & Chung-Lee, 2006) eftersom de inte vet när det är dags att söka, det vill säga de vet inte vilka symtom är avgörande för att behöva söka vård (Delaney et al., 2015). En upplevd stigmatisering kring psykisk ohälsa och en önskan att uppfattas som en bra mamma är ytterligare orsaker (Slade et al., 2010) samt oro vid medicineringens påverkan både på amning och långsiktigt (Almalik & Dean, 2017). Stöd och behov Stöd och behov för mammor har studerats med fokus på effektivitet (Dennis, 2010; Hadfield & Wittkowski, 2017; Turner et al., 2010). Peer-grupper eller hembesök som stöd verkar vara bra insatser till bättre vård för kvinnor med PPD eftersom de berörde jämlikar eller gav känslan av hemmet / trygghet (Alexandrou et al., 2018; Dennis, 2010; Hadfield & Wittkowski, 2017; Turner et al., 2010). Medan behov påträffas på båda nivåer, den praktiska delen av mammans nya liv samt den emotionella (Almalik & Dean, 2017; Dennis, 2010). 3

I vissa fall behöver kvinnor söka vård och be om hjälp för att kunna få stöd, vilket verkar vara en komplicerad och flerskiktad process på grund av kvinnors självbild, brist på förtroende för vården och internaliserade stigma (Hadfield & Wittkowski, 2017). Dessutom uppfattas vården som fragmenterad vilket leder till brist på förtroende samt motvilja till att söka vård (Alexandrou et al., 2018; Hadfield & Wittkowski, 2017). Ytterligare visade det sig att mammors kunskap om depressiva symtom vara begränsad. Kvinnor har felaktig information om vilka symtom som räknas och som ska tas på allvar och om vilka kriterier som ingår i diagnosen. De saknar även kunskap om vart de kan få tag på den information de behöver (Delaney et al., 2015; Hadfield & Wittkowski, 2017). Bristen på kunskap om PPD leder till att vissa kvinnor inte förstår när och varför de behöver söka vård eller vilka rekommendationer som finns för vård efter barnafödande (Brodribb, Zadoroznyj & Dane, 2013) eftersom de heller inte förstår vad normalt eller väntat betyder (Scrandis, 2005). Emellertid har vissa studier visat att kvinnor som drabbades av svåra symtom oftare söker vård än de med mildare symtom och att kvinnor identifierade med PPD träffar sin husläkare oftare (Slomian, Honvo, Emonts, Reginster & Bruyère, 2019). Bemötande från vården Forskning om bemötande ur sjuksköterskans perspektiv visar på vikten av screening, hembesök och kunskap bland vårdpersonal för att kunna identifiera tecken på PPD (Alexandrou et al., 2018; Turner et al., 2010). Vårdpersonalen märker till exempel av samhällets påverkan på kvinnornas välbefinnande och påpekar att de blir mer känsliga för stress, kompetenskrav och för höga förväntningar, vilket kan ha en effekt på bemötande och följaktligen på vård och stöttning av kvinnor med PPD (Borglin et al., 2015). Däremot är fortfarande kunskapen om kvinnors upplevelser av bemötande från vården vid svåra symtom bristfällig och lite fokus läggs också på detta. Studier har visat hur kvinnor diagnostiserades och vilka åtgärder som hade bra effekt men det är lite forskat om hur kvinnor upplever screening, medicinering, åtgärder eller bemötande från vårdpersonal när svåra depressiva symtom förekommer efter förlossningen (Canty et al., 2019). När det gäller bemötande från vården uppger många kvinnor att de känner sig felbehandlade eller ignorerade av vårdpersonalen, något som uppfattas bero på personalbrist eller att befintlig personal inte har tid att lyssna på dem. Ofta får de heller ingen information om andra ställen att söka vidare stöd på. De kvinnor som uppgav att de upplevde ett gott bemötande från vården var de som hade 4

lyckats skapa en personlig relation med en enskild vårdgivare som de vågade anförtro sig åt med sina känslor utan att känna sig stressad (Coates, Ayers & de Visser, 2014; Dennis, 2010; Hadfield & Wittkowski, 2017). Teoretisk referensram Denna litteraturstudie använder Joyce Travelbees omvårdnadsteori som referensram. Travelbee beskriver att en god omvårdnad förutsätter en förståelse av sjuksköterskan för hur interaktionen mellan sjuksköterska och patient kan upplevas av patienten och vad detta kan få för konsekvenser för patientens upplevelse av sjukdom. Ett viktigt begrepp inom Travelbees teori är människan som individ. Hon avfärdar ett generaliserande av människan och menar att varje människa är en unik individ med egna upplevelser (Kirkevold, 2000). Kvinnan måste känna förtroende för sjuksköterskan för att vilja delge sin berättelse, vilket är nödvändigt för att kunna utföra en personcentrerad vård baserat på kvinnans unika upplevelser av PPD (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). På samma sätt ser Travelbee lidandet som en individuell upplevelse som uppstår när man förlorar eller riskerar att förlora någon man bryr sig om. Lidandet kan enligt Travelbee bestå av olika faser, från ett övergående obehag till extremt lidande med apatisk likgiltighet (Kirkevold, 2000). En typ av lidande med känsla av förlust som kan relateras till kvinnor med PPD är ett oavsiktligt avståndstagande till sitt barn (Allgulander, 2014). För att kunna ge en god omvårdnad lyfter Travelbee fram ytterligare ett begrepp, kommunikation, som ett viktigt redskap för sjuksköterskan för att kunna etablera en mellanmänsklig relation till patienten. Kommunikation kan ske verbalt och icke-verbalt och kräver både ett sinne för timing och kunskap om kommunikationstekniker. När kommunikationen sker på ett tillfredsställande sätt och sjuksköterskan har ett empatiskt förhållningssätt gentemot patienten, där hen både vill och kan förstå den andres situation, uppstår en relation med förtroende på individnivå (Kirkevold, 2000). Detta gör det möjligt att, som Skärsäter (2011) beskriver, uppmärksamma tecken på PPD i ett tidigt stadium för att kunna förhindra allvarliga konsekvenser. En kvinna som drabbas av PPD tillhör en utsatt och känslig patientgrupp och i mötet med sjuksköterskan befinner sig kvinnan dessutom i en beroendeposition där sjuksköterskan har ett stort ansvar för hur kvinnan uppfattar både sig själv som individ och tillståndet hon befinner sig i (Svensk sjuksköterskeförening, 2010), vilket också Travelbee lyfter fram i sin teori. 5

Problemformulering PPD drabbar ett stort antal kvinnor över hela världen och är en av de vanligaste komplikationerna efter en förlossning. Många kvinnor får aldrig en diagnos och därmed heller inte behandling. PPD är ett mycket svårt tillstånd för kvinnan, men det drabbar ofta även övriga familjemedlemmar. Framför allt är barnet i en utsatt position då det utsätts för påfrestningar som kan ge konsekvenser för resten av livet. Samlad kunskap om individuella upplevelser av PPD kan bidra till att kvinnors upplevelser lättare uppmärksammas och till att förhindra att både kvinnan och barnet drabbas av allvarliga och långdragna konsekvenser. Mer kunskap om kvinnans upplevelse av stöd och bemötande kan identifiera kunskapsluckor om PPD inom vården och i förlängningen leda till ett ökat och mer behovsanpassat stöd för kvinnan där hon också kan känna sig mer delaktig. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka kvinnors upplevelse av postpartumdepression samt stöd och bemötande från vården. Frågeställningar: Vilka upplevelser uttrycker kvinnor vid postpartumdepression? Vilka upplevelser uttrycker kvinnor av stöd? Vilka upplevelser uttrycker kvinnor av bemötande från vården? METOD Design I detta arbete användes en beskrivande design med litteraturstudie som metod eftersom författarna ville undersöka kvinnors upplevelser av postpartumdepression, samt stöd och bemötande från vården vid PPD. Kvalitativa studier var därför ett krav och beskrivande design lämplig för att sammanställa olika synpunkter eftersom den är flexibel, anpassar sig till nya data, försöker att ta hänsyn till alla data och ser dem som en helhet (Polit & Beck, 2010). Litteraturstudie är också ett utmärkt sätt att sammanställa bred data, att kunna jämföra olika resultat och identifiera kategorier eller underkategorier för att få fram relevanta slutsatser (Polit & Beck, 2010). 6

Sökstrategi För att få fram artiklar som besvarar syftet valdes kvalitativa vetenskapliga studier Inklusionskriterierna som användes var: kvalitativa studier på engelska publicerade år 2000 och framåt, granskade av en etisk kommitté och som beskrev upplevelser av PPD och bemötande och stöd. Exklusionskriterierna var: artiklar på andra språk än engelska, som inte var kvalitativa studier, publicerade före år 2000. De databaser som nyttjades var PubMed och CINAHL eftersom de sammanställde ett brett spektrum av artiklar inom medicin och omvårdnad. För att kunna bredda sökningen användes också Svenska MeSH tills nya sökord hittades: depression, postpartum samt postpartumdepression. Sökorden som användes i PubMed var postpartum depression, period, women, experiences, mothers, first-time mothers, expectations, illness, perceptions, stories, needs, encounters, qualitative study. Sökorden som användes i CINAHL var postpartum depression, nurse, support, women, experiences, qualitative study, encounters. Antal lästa artiklar var 43 och bland dessa valdes till slut 17 artiklar ut som besvarade syftet och ingick i litteraturstudien, se tabell 1. 7

Tabell 1. Resultat av litteratursökning. Databaser Sökord Antal träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar PubMed (Mellan 2000 2019) Postpartum depression, women, experiences, qualitative study 123 15 15 7 PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) PubMed (Mellan 2000 2019) CINHAL (Mellan 2000 2019) CINHAL (Mellan 2000 2019) CINHAL (Mellan 2000 2019) PPD, women, experiences, qualitative study 20 4 3 0 Stories, women, postpartum depression 9 4 3 2 Postpartum depression, needs, first-time mothers 17 2 1 0 Postpartum depression, mothers, perceptions 214 5 5 3 Postpartum depression, mothers, perceptions, qualitative study Postpartum depression, women, expectations, qualitative study 24 2 1 0 14 2 2 1 Postpartum depression, women, expectations 156 4 4 2 Postpartum period, illness, women, stories 5 2 2 1 Postpartum depression, women, experiences, 7 1 1 0 encounters Postpartum depression, women, encounters 30 1 1 0 Postpartum depression, nurse, women, support 95 4 3 1 Postpartum depression, nurse, support, women, experiences Postpartum depression, encounters, women 32 3 1 0 22 2 1 0 Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Artiklarna som valdes ut till denna studie var godkända utifrån studiens syfte och specifika kriterier. De som valdes bort uppfyllde inte inklusionskriterierna. För att utvärdera artiklarnas kvalitet användes kvalitetsgranskningsmall. Eftersom författarna till denna studie ville undersöka kvinnors upplevelser vid förlossningsdepression och bemötande och stöd användes kvalitativa vetenskapliga artiklar och kvalitetsgranskningsmall för kvalitativ metod (Willman et al., 2011), se bilaga 1. Genom att granska artiklarna med kvalitetsmallar framkom information om urval, datainsamling eller analys genom frågeställningar som besvarades med ja eller nej. 8

Beroende på vilka svar som inhämtades vid varje granskning formulerades en subjektiv bedömning om artikelns kvalitet mellan hög, medelhög eller låg. Bedömningen gjordes utifrån varje kriterium som ingick i kvalitetgranskningssmallen, varje kommentar eller ja / nej -svar. Ett poängsättningssystem tillämpades där varje ja gav ett poäng och där 14 poäng var ett maximum. Om en artikel får 12 poäng eller mer bedömdes artikelns kvalitet som hög. Om artikeln fick mellan 8 och 11 poäng bedömdes artikeln som medelhög. Lägre än 8 poäng innebar låg kvalitet och artikeln valdes därför bort. Utifrån sammanställda data summeras information i en tabell som presenterar varje studies syfte, vilken studiedesign som används, resultat/slutsatser som kommer fram, vilka styrkor och eventuella svagheter eller inskränkningar som finns i utvalda studier samt vilken vetenskaplig kvalitet studierna har fått utifrån varje enskild bedömning (Willman et al., 2011), se bilaga 2. Resultatanalys Metoden som har nyttjats till resultatanalysen var en sammanställning av kvinnors upplevelse av PPD samt deras upplevelse av stöd och av bemötande från vården. En innehållsanalys gjordes sedan genom att dela upp alla upplevelser utifrån kategorier och underkategorier som hittades i artiklar och som sammanställdes i en tabell med hjälp av skillnader och likheter mellan olika kategorier. Därefter identifierades specifika mönster som sammanfattade vilka typer av upplevelser som var relevanta för denna studie och blev därmed studiens huvudsakliga kategorier (Willman et al., 2011), se tabell 3. 9

Artiklar Tabell 3. Översikt av kategorier och artiklar. Kategorier Hur det är att leva med PPD Vikten av en kompetent och förstående vård Underkategorier Förväntningar Känslor kring och förnekelse mammarollen Upplevda symtom på PPD Bemötande markerat med obehag Information före och efter PPDsymtom Empati med fokus på kvinnor Mobilisering av stöd Upplevt stöd Instrumentellt och socialt stöd Kunskap och professionellt stöd Buultjens et al., 2007 Chew-Graham et X X X X X al., 2009 Coates et al., 2015 X X X X Feeley et al., 2015 X X X X X Habel et al., 2015 X Hall, 2006 X X X Hanley et al., 2006 X X X X Holopainen, 2001 X X X X X Montgomery et X X X X al., 2012 Negron et al., X X X X X X 2013 Patel et al., 2013 X X X Power et al., 2014 X X X X Skoog et al., 2019 X X X X X Slomian et al., X X X X X X 2017 Sword et al., 2008 X X X X X X X Thomas et al., 2014 X X X Ugarizza, 2002 X X X FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN Enligt lagen får forskning endast göras om den inte utsätter människa för fysisk eller psykisk skada. Forskning ska genomföras med respekt för människans rättigheter och grundläggande möjligheter att själv bestämma över sina handlingar. Godkänt ges om forskningen inte innebär stora risker för deltagaren. Därefter ska forskningen utföras av personer som har beprövade kompetenser för själva projektet (Etikprövningsmyndigheten, 2019). Eftersom utvalda artiklar var vetenskapliga och därmed granskade av specifika kommittéer genom peer-review framgick det i texten om de var godkända från den ansvariga myndigheten för att kunna genomföra den planerade forskningen. Bland de valda inklusionskriterierna till denna litteraturstudie framgick det att artiklarna ska vara granskade av en etisk kommitté. 10

RESULTAT I denna studie identifierades tre kategorier utifrån de granskade kvalitativa originalstudierna som besvarade studiens syfte och frågeställningar, se tabell 4. I tabellen ses hur varje del av denna studie besvarades med kategorier och underkategorier. Svar till vilka upplevelser uttrycker kvinnor vid postpartumdepression förklarades med första kategorin och underkategorierna. Frågan vilka upplevelser uttrycker kvinnor av bemötande och stöd besvarades med andra och tredje kategorierna samt motsvarande underkategorier. Tabell 4. Översikt av kategorier och underkategorier. Kategorier Underkategorier Hur det är att leva med PPD Mobilisering av stöd Vikten av en kompetent och förstående vård - Förväntningar och förnekelse - Känslor kring mammarollen och relationen till barnet - Upplevda symtom på PPD - Upplevt stöd - Instrumentellt och socialt stöd - Kunskap och professionellt stöd - Bemötande markerat med obehag - Empati med fokus på kvinnor -Information före och efter PPD-symtom Hur det är att leva med PPD Förväntningar och förnekelse Att bli mamma innebar en stor omställning i en kvinnas liv, men många var inte förberedda på i vilken utsträckning livet skulle komma att förändras. Förväntningarna inför en spännande och glädjefylld tid kunde snabbt övergå till en besvikelse då en känsla av att inte trivas med eller kunna hantera den nya situationen infann sig hos de kvinnor som drabbats av PPD (Buultjens et al., 2007; Hall, 2006). Ett romantiserat moderskap styrde vissa kvinnor till onåbara idealiseringar (Montgomery, Mossey, Adams & Bailey, 2012; Patel, Wittkowski, Fox & Wieck, 2012; Slomian et al., 2017). Kvinnorna upplevde ett behov av att kunna uppnå den perfekta statusen eller good mothering baserad på sociala normer, känslor kring tillståndet, inverkan av samhället och normalisering av symtom (Patel et al., 2012; Slomian et al., 2017; Sword, Busser, Ganann, McMillan & Swinton, 2008; Thomas, Sharp & Paxman, 2014). PPD påverkade kvinnornas förmåga att tänka och reflektera över sitt moderskap och speglade deras känsla av hopplöshet, energilöshet eller 11

abnormalitet, vilket bröt ned det romantiserade moderskapet (Montgomery et al., 2012; Thomas et al., 2014). Till skillnad från kvinnor som tidigare i livet hade upplevt depression kunde det för kvinnor utan den erfarenheten vara svårt att förstå vad som var på väg att hända när känslan av att någonting inte var som det skulle infann sig. I en strävan att leva upp till både sina egna och samhällets förväntningar förnekade många kvinnor de första symtomen på PPD (Hanley & Long, 2004; Patel et al., 2012) och avfärdade dem som en övergående fas, orsakad av tillfälliga omständigheter som hormoner och utmattning (Patel et al., 2012). Andra tyckte sig inte ha rätten att känna sig nedstämda när de hade ett fått ett sådant vackert och friskt barn (Hall, 2006). Vissa kvinnor var dock medvetna om att de drabbats av PPD men vågade inte berätta om sina upplevelser för sina närstående av rädsla att bli stämplad som galen (Hanley & Long, 2004). De som vågade beskriva sina upplevelser använde ord som: det, obeskrivlig verklighet, abnormalitet, onaturliga tankar och berättade om vilken påverkan sjukdomen hade på deras hälsa, både psykiskt och fysiskt (Montgomery et al., 2012; Thomas et al., 2014). Känslor kring mammarollen och relationen till barnet En mycket vanlig företeelse bland kvinnor som hade drabbats av PPD var känslan av att vara en dålig mamma (Buultjens et al., 2007; Hall, 2006; Patel et al., 2012; Ugarizza, 2002). Bland vissa var denna känsla grundad på en upplevd uppfattning om hur andra människor och samhället såg på dem (Hall, 2006; Patel et al., 2012) medan andra kände skuld över den negativa påverkan de utsatte barnet för när de själva var upptagna med att hantera sina känslor av besvikelse över hur de misslyckats med mammarollens åtaganden (Patel et al., 2012). Flera kvinnor uppgav att de ständigt ifrågasatte sig själva och trodde att de hanterade barnet på fel sätt. Samtidigt som upplevelsen av att inte ha förmågan att ta hand om sitt barn var påtaglig påtalade några kvinnorna att de heller inte ville anförtro någon annan att ta hand om barnet då de inte själva skulle kunna finnas till hands för att skydda barnet (Hall, 2006). Flertalet mammor uttryckte oro över anknytningen till sitt barn. Vissa ifrågasatte om de verkligen älskade sitt barn, andra upplevde att barnet inte visade tillräckligt intresse och ytterligare andra kände ilska mot sitt barn. Samtidigt som delaktighet från barnets far oftast uppskattades, kunde han också upplevas som ett hinder för anknytningen mellan mor och barn för de kvinnor som upplevde att barnet verkade föredra fadern framför dem (Hall, 2006). 12

När barnet var sjukt eller uppvisade ett hett temperament upplevde vissa kvinnor en ökad stress och PPD-symtom som hopplöshet och oro (Buultjens et al., 2007; Habel, Feeley, Hayton & Zelkowitz, 2015). De kvinnor som hade tankar om att vilja skada sitt barn, genom allt från att skaka till att knivhugga, uttryckte känslor av chock, skam och skuld (Ugarizza, 2002). De var besvikna på sig själva och rädda för att tappa kontrollen över sina känslor, även om de inte hade för avsikt att skada sitt barn (Ugarizza, 2002). Några kvinnor uttryckte även oro för att orsaka psykiska skador på barnet (Hall, 2006). Upplevda symtom Kvinnor som drabbats av PPD beskrev att de levde med en ständigt överväldigande känsla av sorgsenhet som ofta fick dem att bryta ut i okontrollerbara gråtattacker över till synes banala händelser (Ugarizza, 2002). Brist på både sömn, självkänsla och självförtroende ledde till att även enkla vardagssysslor upplevdes som stora ansträngningar (Buultjens et al., 2007). Många kvinnor vittnade om en önskan att vilja fly från situationen, dels för att de kände sig fångade men också för att de tyckte att familjen skulle klara sig bättre utan dem. Några kvinnor uppgav att de hade tankar på att ta sitt liv (Hall, 2006). Upplevelsen av PPD uttrycktes som ett tyst rop på hjälp med en önskan att bli sedd eller upptäckt utan att behöva berätta för någon (Hall, 2006). Majoriteten av kvinnornas uppgav att deras främsta rädsla var att de aldrig skulle bli fria från PPD, att de skulle fortsätta känna sig värdelösa och inte kunna slutföra saker de påbörjat, för lång tid framöver. Vissa kvinnor upplevde att depressionen gick i cykler, då de ena dagen kunde må ganska bra och nästa dag kände en bottenlös känsla av både hopplöshet och hjälplöshet (Ugarizza, 2002). Flertalet kvinnor som levt med PPD under en lång tid var efter tillfrisknandet rädda för att drabbas av depression igen senare i livet (Patel et al., 2013) och rädslan skapade också oro över att skaffa flera barn (Ugarizza, 2002). Mobilisering av stöd Upplevt stöd Stödgrupper, sociala aktiviteter och hembesök som vårdens förslag till förbättring uppskattades bland kvinnorna på grund av dess positiva effekter på måendet. Detta belyste vikten av socialt stöd för kvinnor med PPD (Coates, de Visser & Ayers, 2015; Feeley et al., 2015; Montgomery et al., 2012; Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019; Slomian et al., 2017). Att dela sina erfarenheter med andra mammor eller andra som upplevde samma situationer var ett annat sätt 13

att kunna uttrycka sina behov och därmed få råd och stöd för att kunna hantera de olika känslorna som uppkom postpartum och för att kunna bryta ned isoleringen (Hanley et al., 2005; Montgomery et al., 2012; Slomian et al., 2017; Skoog et al., 2019). Medicinering var mindre uppskattat på grund av brist på alternativ och paternalism i stället för lyhördhet från läkare. Det verkade vara ett billigt alternativ för de som inte hade råd till psykiater samt ett kortsiktigt alternativ (Feeley et al., 2015; Holopainen, 2001). Dessutom visade det sig att de föreslagna behandlingarna inte alltid stämde med vad kvinnornas önskade (Sword et al., 2008). Ytterligare identifierades en koppling mellan förväntningar och behov av stöd (Negron et al., 2013; Coates et al., 2015; Sword et al., 2008). Kvinnors förväntningar var avgörande för hur de upplevde sitt mående postpartum och hur de kunde mobilisera det stöd de behövde (Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Ett till samband lyftes upp i familjens kulturella inverkan på förmågan att kunna mobilisera stöd och uttrycka särskilda behov (Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). I vissa fall underlättades vårdsökande av familjens inverkan eftersom kvinnorna kunde känna att någon annan var orolig för dem eller uppmuntrade dem att söka vård i fall kvinnorna själva tvekade att göra det (Sword et al., 2008) medan den möjligheten i andra fall försvårades på grund av omgivningens åsikter om moderskap (Negron et al., 2013). Kvinnorna beskrev olika typer av stöd ur olika perspektiv (Coates et al., 2015; Feeley et al., 2015; Negron et al., 2013; Slomian et al., 2017; Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008) och belyste också deras egen värdering av behov av stöd. Utifrån dessa perspektiv skapades en bild om kvinnornas möjlighet att mobilisera stöd, det vill säga hur kvinnorna kunde få hjälp, hur de vågade be om hjälp och vilken hjälp som var tillgänglig. Bland de olika formerna av stöd har socialt, kunskaps- och professionellt stöd uppmärksammats särskilt bland utvalda artiklar (Feeley et al., 2015; Negron et al., 2013; Montgomery et al., 2012; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Instrumentellt och socialt stöd Betydelsen av instrumentellt och socialt stöd vid depressiva symtom identifierades eftersom båda påverkade kvinnors upplevelser av situationen postpartum (Coates et al., 2015; Negron et al., 2013; Slomian et al., 2017). 14

Instrumentellt stöd innebar att kunna duscha, äta, städa, handla mat, alltså vardagslivets sysselsättningar. Det visade sig framförallt vara den glömda delen av postpartum period som påverkade upplevelsen av själva situation (Negron et al., 2013; Slomian et al., 2017). Bland kvinnornas berättelser avslöjades en viktig synpunkt på instrumentellt stöd, nämligen att önskan om fritid inte alltid betydde att få tid till städning, dusch eller matlagning utan att få tid själv med barnet (Slomian et al., 2017). Socialt stöd innebar att ha sällskap, möjlighet att prata om sina besvär och att ha någon i sin närhet för att kunna hantera de olika känslorna som uppkom (Coates et al, 2015; Feeley et al., 2015; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Stödet sågs som ett tillfälle för utbyte och uppmuntran (Feeley et al., 2015; Sword et al., 2008). Att be om stöd uppfattades som negativt från omgivningen enligt vissa kvinnor (Skoog et al., 2019). Att be om hjälp förväntades bli kritiserat och resultera i en negativ bedömning av deras förmåga att vara förälder. Frustration, högmod och besvikelse var också rädslor som uppgavs (Negron et al., 2013). Vissa kvinnor ville inte ge en negativ bild av barnets födelse eller känna acceptans över att det var okej att känna sig deprimerade (Coates et al., 2015; Feeley et al., 2015; Sword et al., 2008). Därför var identiteten för vissa kvinnor knuten till möjligheten att mobilisera stöd, om kvinnan inte hade för höga förväntningar på sig själv och om omgivningen inte hade för höga krav på mamman utan istället var behjälplig med stöd (Coates et al., 2015; Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019; Thomas et al., 2014). Dessutom uppgav en stor andel kvinnor att deras PPD-tillstånd orsakade följdproblem för dem, till exempel i relationen till deras partner (Feeley et al., 2015; Holopainen; Slomian et al., 2017; Ugarizza, 2002). Några uppgav att de kände sig som ensamstående då de inte fick något stöd alls från sin man, men flera av de som däremot hade ett fysiskt stöd saknade istället en genuin förståelse för deras tillstånd och situation från partnern, det vill säga mentalt stöd (Ugarizza, 2002). Andra kvinnor upplevde ambivalenta stöd från sin partner (Slomian et al., 2017; Holopainen, 2001) medan vissa partners kände sig negligerade eftersom de ansåg att deras egna känslor glömdes bort (Feeley et al., 2015). Kvinnorna i vissa kulturer hade lite lättare att involvera omgivningen och be om hjälp eftersom det kom mer naturligt för dem (Negron et al., 2013), medan kvinnorna i andra kulturer var tysta om vad de behövde eftersom de inte vågade fråga eller inte ville störa (Negron et al., 2013; 15

Skoog et al., 2019). Tysthet berodde också på kommentarer till kvinnorna om att de upplevda känslorna var normala att ha en tid efter förlossningen (Coates et al., 2015; Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019). Kunskap och professionellt stöd Kunskaps- och professionellt stöd identifierades som en typ av stöd utifrån kvinnornas upplevelser och uppskattades som hjälpmedel för att underlätta mobilisering av stöd (Coates et al., 2015; Feeley et al., 2015; Montgomery et al., 2012; Slomian et al., 2017). För att kunna ha kapacitet att ta hand om barnet behövdes mer information om hur det var att bli mamma. Förväntningar och verkligheten behövde stämma överens (Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Kvinnorna behövde också veta vad PPD-symtomen innefattade (Coates et al., 2015; Montgomery et al., 2012). Dessutom var det viktigt att olika vårdgivare gav samma information eftersom kontinuitet var av stor vikt för att kunna lita på vad som sades. Informationen som behövdes skulle också vara varierad, inte bara medicinsk eller praktisk utan också innefatta allt som var relaterat till födseln, även den administrativa delen (Feeley et al., 2015; Slomian et al., 2017). Ytterligare upplevde kvinnorna att läkarna hade mer fokus på gravida kvinnors behov eller bara på specifika symtom än på nyförlösta kvinnor, vilket blev förvirrande för kvinnorna. Läkarna förutsatte att kvinnorna antingen redan hade fått information eller visste var de kunde söka information om livet postpartum, men detta stämde inte överens med kvinnornas upplevelse av information (Feeley et al., 2015; Holopainen, 2001; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Samma diskrepans hittades mellan mammor och pappor vilken lyfte fram orsaker till olika upplevelser och krav att kunna möta allas behov och förmågor (Feeley et al., 2015; Slomian et al., 2017). Det gällde även när ingen diagnos hade fastställts (Coates et al., 2015). Däremot uppgav vissa kvinnor att de gjorde ett medvetet val att berätta eller inte berätta om sina känslor för läkaren. Valet att inte berätta grundades på personliga hinder, men även på deras uppfattning av läkarens bemötande, som att hen inte verkade villig att lyssna (Montgomery et al., 2012; Skoog et al., 2019). De kvinnor som inte upplevde något hinder för att berätta var de som kände en bra personkemi med läkaren och de som hade tidigare erfarenhet av depression och antidepressiva läkemedel (Chew-Graham et al., 2009). Att diagnostiseras med PPD beskrev många kvinnor som en motsägelsefull känsla av både rädsla och lättnad. Med 16

en diagnos kunde de känna lättnad över att äntligen förstå vad symtomen berodde på och att inte behöva känna sig ensamma längre, att det var okej att känna sig deprimerad, då de fick tillgång till professionellt stöd (Hanley et al., 2005; Patel et al., 2012). Vikten av en förstående och kompetent vård Bemötande från vården var markerat med obehag Att söka vård eller möta vårdpersonal var förknippat med obehag av olika anledningar (Power, Jackson, Carter & Weaver, 2014; Skoog, Berggren & Hallström, 2019; Sword et al., 2008). Sjukdomen och mammans status var svårt att acceptera samtidigt som de var antonymer eftersom mamma som begrepp inte innebar att ta hand om sig själv (Feeley, Bell, Hayton, Zelkowitz & Carrier, 2015; Holopainen, 2001; Power et al., 2014). Kvinnorna simulerade hur de mådde och uppgav att allt var bra (Power et al., 2014). Även i ett sammanhang där kvinnorna var sjuka och blev behandlade som patienter blev upplevelsen otillräckligt bra på grund av en obalans mellan olika roller, vilket ledde till missförstånd, frustration eller dömande från vårdpersonalen (Holopainen, 2001; Power et al, 2014). Rädsla för att bli bedömd som svag och även oro för att barnet skulle tas ifrån dem uttrycktes också som förklaring till upplevt obehag vid bemötande från vården (Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). Diagnoskriterier och en flerskiktad vårdkedja ledde till uteblivna eller felaktiga diagnoser på kvinnor som var under behandling och stöttning (Coates et al., 2015; Sword et al., 2008). EPDS-screening upplevdes, till exempel, inte vara tillräckligt bra för att kunna värdera kvinnors mående då svar eller mående kunde ha ändrats väldigt mycket beroende på när formuläret var ifyllt eller om ingen följde upp skalans resultat (Coates et al., 2015; Sword et al., 2008). Däremot var screening positivt upplevt i vissa fall eftersom detta ledde till täta uppföljningar eller eftersom tillståndet identifierades (Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). Vissa kvinnor uttryckte att de inte ville söka vård på grund av de konsekvenser detta skulle kunna leda till, till exempel arbetslöshet, medicinering, skam och skuld (Holopainen, 2001; Sword et al., 2008; Thomas et al., 2014). Några antog att antidepressiva var den enda behandlingen de skulle erbjudas och rädslan för att fastna i ett beroende avskräckte dessa kvinnor från att söka vård (Chew-Graham et al., 2009). Normalisering av symtom och påverkan av omgivningen var andra anledningar till att kvinnorna inte ansåg det vara aktuellt att söka vård. Att vårdpersonal eller någon i kvinnornas 17

sociala nätverk rekommenderade att vänta tills symtomen återkom upplevdes både som obehag och hinder för att söka vård (Negron, Martin, Almog, Balbierz & Howell, 2013; Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). Empati med fokus på kvinnor En familjecentrerad vård upplevdes positivt bland intervjuade kvinnor på grund av bredare fokus och de inkluderade medlemmarna (Feeley et al., 2015; Holopainen, 2001; Skoog et al., 2019). Det stämde bättre överens med en önskan om att få rådgivning gällande hela paketet som det innebar att vara nybliven mamma (Feeley et al., 2015). Råd och tips var välkomna från empatisk vårdpersonal (Feeley et al., 2015; Hanley et al., 2005; Holopainen, 2001). De som själva hade barn och bättre förståelse för vad detta innebar på grund av deras delade erfarenhet föredrogs av kvinnorna, liksom vårdpersonal som hade tid (Skoog et al., 2019). Empatisk och erfaren vårdpersonalen kunde remittera kvinnorna till andra ställen på ett mänskligt sätt vilket var uppskattat (Holopainen, 2001). Att bli sedd som en person och en förälder uttrycktes som positivt trots att detta var bara möjligt om kontinuitet fanns samt en bra relation med vårdpersonalen (Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). Information före och efter PPD-symtom Att undersöka stöd och bemötande till kvinnor för depressiva symtom upptäcktes vara ett måste eftersom kvinnorna hade svårigheter att söka vård, både relaterat till kunskapsbrist och olika åsikter om tillståndet (Feeley et al., 2015; Negron et al., 2013; Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Vissa kvinnor tyckte till exempel att depression var ett väntat tillstånd efter barnafödande på grund av hormonbrist eller sömnbrist och att de skulle söka vård bara om de tänkte skada sig själv (Feeley et al., 2015; Sword et al., 2008). Depressiva symtom hade kunnat minskas om information om dessa hade givits innan tillståndet hade utvecklats (Buultjens et al., 2007; Feeley et al., 2015; Sword et al., 2008; Ugarizza, 2002). Vården behövde alltså vara proaktiv och identifiera drabbade kvinnor innan det hade gått för långt eftersom kvinnorna kanske väntade in ett spontant tillfrisknande (Feeley et al., 2015; Sword et al., 2008; Slomian et al., 2017). För att kunna göra detta behövdes ett ökat antal fysiska träffar mellan vårdpersonalen och kvinnorna med fokus på just kvinnorna och inte bara på barnet (Feeley et al., 2015; Holopainen, 2001; Skoog et al., 2019) eftersom en skillnad mellan att veta och att uppleva uttrycktes (Feeley et al., 2015; Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). 18

Flera träffar kunde ge möjlighet att identifiera rätt behov till rätt person och släppa obehagen relaterad till tankar om psykisk ohälsa (Holopainen, 2001; Sword et al., 2008). Vårdpersonalen behövde därför ha specifik utbildning (Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008; Turner et al., 2014). Dessutom skulle det underlätta om information var centraliserad eftersom det skulle ge anpassad vård till kvinnor samt bra timing för omhändertagandet (Slomian et al., 2017; Sword et al., 2008). Ytterligare information skulle inte bara hjälpa kvinnorna utan också deras sociala nätverk så att kvinnorna kunde visa eller berätta för andra hur de ville bli bemötta. Rätt information till partner och familj skulle också hjälpa dem att förstå vad som hände utan att vilja vänta tills symtomen normaliserades (Negron et al., 2013; Skoog et al., 2019; Sword et al., 2008). Information var beroende av kommunikation mellan alla involverade i kvinnornas vård. Kvinnorna upplevde sig ibland vara urkopplade från vårdkedjan, vilket påverkade deras omhändertagande och kunde förlänga insatserna av åtgärder (Sword et al., 2008). DISKUSSION Syftet med denna studie var att undersöka kvinnors upplevelse av postpartumdepression, stöd och bemötande från vården. Litteraturgranskningen resulterade i tre huvudkategorier: hur det är att leva med PPD, mobilisering av stöd samt vikten av en kompetent och förstående vård. Rädsla, besvikelse, dåligt självförtroende och otillräcklighet var ord som återkommande beskrev upplevelsen av att leva med PPD. Kvinnornas upplevelse av att söka vård för sina PPDsymtom var ofta förknippad med obehag. Att söka vård innebar för många kvinnor känslor av skuld och skam, vilket gjorde att de i många fall hellre valde att förtränga eller förneka sina känslor. Den personliga kontakten med vårdgivaren samt att denne var kunnig, empatisk och förstående för kvinnornas berättelser var avgörande för hur kvinnorna upplevde bemötandet och den vård de erbjöds. Möjligheten att få stöd var beroende på vissa faktorer som kultur, identitet och framför allt kunskap och information vilket avslöjade vikten av vårdens roll samt familjen och socialt sammanhang. 19

Resultatdiskussion Krossade förväntningar och känsla av misslyckande Resultatet av denna litteraturstudie visar att förväntningarna inför mammarollen ofta står i konflikt med verkligheten för kvinnor med PPD. Förhoppningar om en lycklig tid som mamma kunde snabbt raseras efter barnets födelse då en känsla av att tappa kontrollen över situationen uppstod. Detta överensstämmer med tidigare forskning (Bilszta, Ericksen, Buist & Milgrom, 2011; Mollard, 2014). Hopplöshet, abnormalitet och onaturliga tankar är ord som kvinnor i de analyserade studierna använde för att beskriva sina upplevelser. I resultatet framgår att en av de mest utmärkande upplevelserna hos kvinnor med PPD är känslan av att vara en dålig mamma till sitt barn. Det framkom att drabbade kvinnor ifrågasatte sin kompetens som mamma och upplevde att de inte gjorde rätt saker eller tillräckligt mycket för sitt barn. Denna känsla styrks även av tidigare studier (Bilszta et al., 2010; Hadfield & Wittkowski, 2017; Letourneau et al., 2012). Denna studie visade också att upplevelsen av att vara en misslyckad mamma dessutom framkallade skuldkänslor hos kvinnorna över att de utsatte barnet för negativ påverkan. Kvinnorna jämförde ständigt sig själva med vad de upplevde att familjemedlemmar och samhället förväntade sig av en bra mamma. En förklaring till den upplevda pressen kan vara att kvinnorna jämför sin prestation som mamma med kvinnor i sin närhet som de upplever som lyckade och på samhällsnivå har troligen medias bilder av den ideala mamman en betydande roll (Bilszta et al., 2011). Tidigare depression bättre förståelse PPD är en av de vanligaste komplikationerna efter en förlossning (Santos Junior et al., 2013). Denna studie visar att kvinnor som drabbats av PPD kände förvirring kring de upplevda symtomen och många förnekade också upplevelsen av dessa. Kvinnor som tidigare hade upplevt ett depressionstillstånd, vilket också är en av många riskfaktorer för PPD (Youn et al., 2017), kunde lättare uppfatta och förstå symtom på PPD än de som inte hade upplevt depression innan. Ambivalens i relationen till barnet I denna studie framkom att kvinnor med PPD upplevde ambivalens inför olika situationer. 20