Prövningar för svensk medicin. Infrastruktur Processer

Prövningar för svensk medicin Infrastruktur Processer FINAL version 24 januari 2014 Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien Postadress: Box 5073, 102 42 Stockholm Besöksadress: Grev Turegatan 16, Stockholm Tel: 08-791 29 00 Fax: 08-611 56 23 Organisationsnummer: 262000-1160 E-post: info@iva.se Webbplats: www.iva.se

2 Innehåll Projektgruppen Infrastruktur Processer... 3 Inledning del 1... 3 Övergripande problemställning... 3 Målbild/vision... 3 Effektmål... 3 Uppdraget... 4 Arbetsgång... 4 Inledning del 2... 4 Feasability... 6 Problembeskrivning... 6 Förslag... 6 Tillstånd... 9 Problembeskrivning... 9 Förslag... 10 Infra-stödstruktur... 10 Problembeskrivning... 10 Förslag... 12 Akademiskt drivna kliniska studier... 13 Problembeskrivning... 13 Förslag... 15

3 Projektgruppen Infrastruktur Processer Deltagare Ordförande: Bertil Lindahl, SKL Projektledare: Dan Henrohn, Läkemedelsverket Gunnel Arkehed Dubuc, Universitetssjukhuset i Linköping Karin Leire, TFS Jack Lysholm, Västerbottens läns landsting, Umeå Ulf Malmqvist, ClinTrials Skåne AB Katrin Moeschlin, MSD Kjell Öberg, Akademiska sjukhuset Uppsala Inledning del 1 Övergripande problemställning För att effektivt kunna bedriva en klinisk studie krävs en infrastruktur i Sverige, vilken stödjer planering och genomförande. - Brister i processerna för att initiera/genomföra en klinisk studie framhålls ibland som ett hinder. - Brister i kunskap om de regelverk och de processer som omgärdar fr.a kliniska prövningar utgör i sig också ett hinder för den akademiska forskaren att initiera kliniska prövningar. - Den akademiske forskarens möjlighet att få tillgång till den kompetens och de resurser som finns vid kliniska prövningscentra till stöd för initierande och genomförande av en klinisk prövning (KP) begränsas av att sådant stöd ej är en fri nyttighet och det finns också endast en begränsad tillgång till sådan service. - Avsaknad av en upparbetad standardiserad infrastruktur för kliniska studier inom vården lyfts fram som en utmaning för industrin. Sammantaget riskerar goda idéer till kliniska studier från akademi och vård att aldrig bli av och industrin väljer att förlägga sina kliniska studier i andra länder än Sverige. Målbild/vision En nationell harmonisering och standardisering av effektiva processer för planering och genomförande av kliniska studier har implementerats i Sverige. Att inom sjukvården ha tillgång till klinisk prövningskompetens samt ha välfungerande stödstrukturer och processer som underlättar och påskyndar start och genomförande av kliniska studier Effektmål Sverige är det mest attraktiva landet i EU för kliniska studier.

4 Uppdraget Arbetsgruppen ska arbeta med och ta fram konkreta förslag som rör processer för planering och genomförande av kliniska studier och vidare beskriva hur dessa förslag kan implementeras. Arbetsgång Kartlägga vilka delar samt parter som ingår i processen och varje dels utmaningar Vilka utmaningar är de centrala och bör därför åtgärdas? Ta fram förslag på hur dessa utmaningar kan åtgärdas Identifiera de parter som har mandat och kan ta ansvar för att implementera de föreslagna åtgärderna. Inledning del 2 Arbetsgruppen beskrev processerna från start till leverans för en industriinitierad klinisk läkemedelsprövning (figur 1 nedan). Arbetsgruppen identifierade följande områden som centrala utmaningar/flaskhalsar; 1. Initial feasability. 2. Ansökningar om nödvändiga tillstånd för aktuell studie. 3. Infra-/stödstruktur inom sjukvården för deltagande i KP Vidare så identifierades specifika utmaningar/flaskhalsar för akademiskt drivna KP. Figur 1 Våra förslag bygger genomgående på ett stöd och samordningssystem som innefattar en nationell, samt flera regionala och lokala nivåer. Förslaget anknyter i huvudsak till det förslag

5 som framlagts i den statliga utredningen om nationell samordning av kliniska studier (Starka tillsammans SOU 2013:87). Figur 2 Illustrerar hur dessa olika nivåer förhåller sig till varandra och skall samverka. I vår rapport motsvarar Nivå 0 den nationella noden (nämndmyndigheten) som den beskrivs i Starka tillsammans. Nivå 1 motsvarar de regionala noderna (en per sjukvårdsregion) och nivå 2 motsvarar den lokala nivån som kan bestå av en eller flera samverkande kliniker/enheter inom sjukvården. Förslagen i vår rapport rör den regionala (nivå 1) och lokala nivån (nivå 2). För beskrivning av den nationella nodens (nivå 0) funktioner och uppdrag hänvisas till utredningen Starka tillsammans. Nivå2 Nivå2 Nivå1 Nivå2 Nivå1 Nivå2 Nivå1 Nivå 0 Nivå1 Nivå1 Nivå1 Några genomgående principer i vår rapport är att: uppbyggnaden av nivå 1 och 2 bör om möjligt bygga på en vidareutveckling av befintliga strukturer ansvar och funktioner skall läggas på lägsta lämpliga nivå för att undvika onödig byråkratisering, men nivå 1 ansvarar för att nödvändiga processer implementeras och harmoniseras i största möjliga mån mellan olika nivå 2 enheter samverkan inom och mellan nivåerna behöver vara välutvecklad mer beskriva vilka funktioner som skall finnas på nivå 1 och 2 och hur de skall samverka, snarare än att i detalj beskriva hur de skall organiseras

6 Feasability Problembeskrivning Feasability (en orientering från industrins sida om prövningen har förutsättningar att starta i Sverige (land, protokoll, center) utgör ett centralt problemområde; - många förfrågningar från industrin (läkemedels-; medicinteknisk industri samt CROföretag) om specifika kliniska prövningar (KP) som skulle kunna starta i Sverige (SE) går förlorade pga. brister inom sjukvården att identifiera om man kan vara med eller ej. En initial feasibility kan vara en del av läkemedelbolagets val av CRO (lämpliga centra ska presenteras tillsammans med kostnaden för studien), och ett centra kan således få samma förfrågan (ofta väldigt vag information om produkten och studiens upplägg samt vilken sponsor som står bakom) från flera olika CRO. Förfrågningarna kan gå till enskilda medarbetare (tilltänkta prövare) som ofta uppfattar förfrågan som anonym, med åtföljande risk för dåligt engagemang och nekande svar vad gäller villighet att delta i aktuell studie. - tydliga ingångar/infrastruktur för kontakt mellan industri och sjukvård för feasability saknas, för att snabbt få bekräftat om en specifik KP har förutsättningar att starta eller ej. - omvänt är det problematiskt att komma med löften om viss leverans av ett antal patienter till en KP och sedan ej leverera vad man lovat. Det kan medföra att industrin väljer bort ett centra eller hela SE vid en framtida KP inom samma område. Sällan eller aldrig utförs någon uppföljning inom sjukvården för att utröna varför man ej lyckats leverera det antal patienter man utlovat. - Industrin beskriver att det är svårt att identifiera rätt kontaktperson inom sjukvården för att få frågor som rör feasability besvarade, vilket försvårar och försenar processen väsentligt. Detta återkopplar även till punkten ovan, att det kan vara fel person som uttalar sig kring hur många patienter som kan komma att inkluderas på kliniken. Förslag Nivå 1 organisation Att upprätta eller vidareutveckla befintliga strukturer inom varje sjukvårdsregion 1 en organisation som har ett landstings/regions övergripande uppdrag att ta emot förfrågningar om kliniska prövningar från främst industrin (primary point of contact) med ett uttalat mål att stötta feasability processen. Det är särskilt värdefullt att det finns en tydlig mottagare (primary point of contact) av förfrågningar om kliniska prövningar i de fall då det inte finns en etablerad kontakt mellan industrin och tilltänkt centra (nivå 2). Det övergripande syftet med denna organisation är att främja och utveckla klinisk forskning och prövningar i samverkan med akademin, hälso- och sjukvård och näringslivet; samt minska bördan på enskilda center/prövare. Det förväntas att de olika Nivå 1 organisationerna har ett samarbete i syfte att kunna referera till varandra 1 Sjukvårdregionerna i Sverige: Södra sjukvårdsregionen, Sydöstra sjukvårdsregionen, Västra sjukvårdsregionen, Stockholms sjukvårdsregion, Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, och Norra sjukvårdsregionen

7 liksom ha ingångar till olika nationella forskarnätverk. I detta ingår även att etablera kontakt och samarbete med befintliga RCC och även RBC. Det är önskvärt att denna organisation är med och skriver på alla kontrakt (ingå ekonomiska avtal för huvudmannens räkning) då detta ger en möjlighet att samla regions/landstingövergripande information 1 Sjukvårdregionerna i Sverige: Södra sjukvårdsregionen, Sydöstra sjukvårdsregionen, Västra sjukvårdsregionen, Stockholms sjukvårdsregion, Uppsala-Örebro sjukvårdsregion, och Norra sjukvårdsregionen om antal och typ av kliniska prövningar som går i regionen/landstinget. Uppföljning och analys av utlovad leverans är en viktig uppgift som denna organisation i samverkan med berörd center bör bidra med. Således bör även information om vilka kliniska prövningar som enskilda centra tackar nej till systematiskt samlas in och det bör finnas en kortfattad analys av varför prövningen ej kunde starta vid berörd klinik. Organisationen behöver också återkoppling från industrin i de fall man inte fick studien, med en förklaring om varför man inte erbjöds deltagande. En typ av förfrågningar som med fördel initialt kan omhändertas av denna organisation är s k multi-cro-förfrågningar där vi idag av erfarenhet vet att många förfrågningar stannar på individnivå hos enskilda tilltänkta prövare vid en klinik med nekande svar som följd, då denna typ av förfrågningar ofta uppfattas som anonyma (enligt ovan beskrivning). Alla förfrågningar som på centernivå (nivå 2) landar i beslutet att prövningen ej kan starta bör gå tillbaka till denna organisation för att utröna om aktuell studie kan bedrivas inom andra center i regionen/landstinget. I de fall då den kliniska prövningen ej kan starta inom regionen/landstinget bör denna organisation samverka med motsvarande nivå 1 organisationer i andra regioner/landsting för att underlätta för industrin att snabbt komma vidare i processen till en annan del av Sverige (landsfeasability-ansvar) där det kan finnas förutsättningar för studien att starta. Denna samverkan kommer att bidra till att fler kliniska prövningar kan starta i Sverige. Upparbetade processer för samverkan med andra nivå 1 organisationer bör också finnas i de fall då det står klart att man inom det egna landstinget/regionen inte kommer att kunna leverera mer än en viss andel av det antal patienter som industrin avser sig vilja kunna rekrytera i Sverige för en viss studie (landsfeasability-ansvar). Denna organisation bör också utveckla processer för att på ett effektivt sätt utnyttja de möjligheter nationella kvalitetsregister och andra register som finns kan erbjuda med avseende på att identifiera och beräkna studiepopulationer. För att på bästa sätt kunna utföra de ovan beskrivna funktionerna är det viktigt att nivå 1 har en tydlig intern och extern kommunikationsstrategi mot olika intressenter om sitt uppdrag och sin verksamhet. Inom flera regioner och landsting finns redan idag etablerade strukturer som kan tjäna som nivå 1 organisation i respektive region/landsting. Dessa etablerade strukturer rekommenderas förfina och utveckla sitt arbete för att få till en så effektiv och ändamålsenlig feasability-process som möjligt.

8 Data från en etablerad nivå 1 struktur (ClinTrials Skåne) visar på värdet att arbeta systematiskt med feasability frågor. Antalet förfrågningar från industrin till ClinTrials Skåne ökade med ca 65% från 2011 till 2012, och antalet skrivna kontrakt ökade samtidigt med närmare 40%. En nivå 1 organisation föreslås kunna erbjuda följande bastjänster avseende feasability: Landsfeasability enligt ovan beskrivning Avtalsfrågor, inkl. hjälp med budgetberäkningar och ekonomiuppföljning, samt juridiska frågor Uppföljning av t.ex. ingångna avtal (leverans), antal förfrågningar, typ av prövningar etc. Rekommendera intresserade centra/prövare inom sitt landsting/region och här ingår de privata SMO som idag levererar ett stort antal patienter till kliniska studier Nivå 2 organisation Det är nödvändigt att varje center där kliniska prövningar bedrivs har en infrastruktur som befrämjar feasability-processen. Varje center bör ha en process som säkerställer att alla förfrågningar omhändertas och diskuteras i grupp på berörd klinik och att det ej lämnas till en enskild medarbetare att ensamt avgöra om prövningen har förutsättningar att bedrivas eller ej. I de fall då kliniken tackar nej utan att nivå 1 organisation varit involverad så bör beslutet vidarebefordras till nivå 1 organisationen med en beskrivning om varför prövningen ej kan starta vid berörd klinik. I de fall kliniken tackar ja efter direktkontakt med industrin, utan att nivå 1 varit involverad i feasability-processen, så bör nivå 1-organisationen vara med i kontraktskrivningen enligt ovan. Vidare bör information om hur det gått med utlovad leverans i form av antal rekryterade patienter inom givna tidsramar vidareförmedlas till nivå 1-organisationen.

9 Figur 3. Tillstånd Problembeskrivning 1. Regionala etikprövningsnämnderna (REPN); (A) Att REPN är organiserade som sex oberoende myndigheter har bidragit till att; förutsägbarheten minskar som en följd av skillnader i enhetlighet i bedömningarna (ex. skillnader i bedömning hur länge labprover får förvaras utomlands i väntan på analys eller maxantalet sidor som patientinformationen får ha etc) 2. Strålskyddskommitté; I de fall då särskilt tillstånd krävs från en lokal strålskyddskommitté så kompliceras processen av att; de olika kommittéerna har olika blanketter de olika kommittéerna ställer olika krav (ex formulering om strålning i patientinformation) handläggningstiderna varierar då de olika kommittéerna har olika mötesdatum och ibland tillkommer försening i beslut då ärendet inte får gå till kommittén förrän REPN är klara med sin bedömning 3. Biobank; Det råder för närvarande problem med att få tillgång till vävnadsprover i rimlig tid pga. svår byråkrati i de existerande biobankerna.

10 Förslag Angående REPN; Den nya EU-förordningen om kliniska prövningar är i vardande och det förslag som hittills presenterats kommer att på ett genomgripande sätt påverka hur existerande etikprövningsnämnder kommer att arbeta framgent. Arbetsgruppens förhoppning är att den nya förordningen när den implementerats tar hand om de problem som omnämns i problembeskrivningen. Under tiden bör överklagandefunktionen användas för att få vägledande beslut från den centrala etikprövningsnämnden. Angående Strålskyddskommitté; Arbetsgruppen föreslår att det bör finnas en nationell strålskyddssamordningsfunktion som verkar för en harmonisering i bedömningarna och vilka blanketter som skall användas vid ansökan. Det ska vara förutsägbart när strålskyddskommitten sammanträder, och minst 8 sammanträden per år är nödvändigt för att minimera tidsfördröjan. Ett alternativ är att det inrättas en nationell strålskyddskommitté i enlighet med förslaget i utredningen Starka tillsammans. Angående biobanker; Förenkla de administrativa rutinerna. Standardiserade enkla formulär bör tillhandahållas. Handläggningen i biobanken bör snabbas upp. Infra-stödstruktur Problembeskrivning Infra-/stödstruktur inom sjukvården för deltagande i klinisk prövning (KP) är en flaskhals; 1. Koordinering; Det föreligger brist på samverkan och koordinering av nödvändiga servicefunktioner inom sjukvården när en klinisk prövning skall genomföras. T.ex. när en studie har behov av röntgenutvärdering eller patologiutlåtande etc. på enheter utanför det center där patient och prövare finns. 2. Avtal mellan centra och läkemedelsföretag; Processen är krånglig, tidskrävande och ostrukturerad Det saknas enhetliga riktlinjer för kontraktskrivandet Delegationsordningen upplevs ofta oklar på centra, vilket fördröjer kontraktssignering LIF och SKL har enats om en mall för avtal mellan sjukvård och läkemedelsföretag (LIF-avtalet). Läkemedelsföretagens moderbolag vill dock ofta att företagets egna avtalsmall skall användas i tillägg vilket ger två parallella avtal att hantera för centrat. Detta upplevs

11 från sjukvården som en onödig byråkrati och ger ökad risk för oklarheter. 3. Ekonomisystem och faktureringsprocesser; Dålig kontroll av kassaflödet under studiens gång vilket kan innebära en ojämn fördelning över tid mellan intäkter och utgifter samt att det ibland kan råda oklarhet i huruvida man säkerställt att alla intäkter enligt kontrakt inhämtats. En av orsakerna till den bristande ekonomiska kontrollen är att sjukvårdens ekonomisystem ofta inte är anpassade för KP, vilket försvårar översyn av när fakturering ska ske eller om faktura betalats. Begreppet overhead förstås och accepteras ej alltid av utländsk industri. Sjukvården har svårt att uppskatta och/eller ta höjd för alla kostnader som följer av att man tackar ja till deltagande i en KP (t ex patientrekryteringsprocessen tas sällan upp som kostnad, kostnaden för inspektion av apparatur etc) Svårt för läkemedelsföretagen att förutsäga kostnader då prislistor saknas och/eller är svårgenomträngliga 4. Resurser och stödfunktioner; Tid för involverade prövare att fullfölja sina uppgifter under den KP saknas. Detta får till följd att viktiga uppgifter under studiens gång försenas eller försvåras (t.ex tillgänglighet vid monitorering, biverkningsrapportering etc). Brist på forskningssköterskor (fo-ssk) inom sjukvården leder till att studier inte blir av eller t.ex att rekryteringen av patienter förlångsammas. På vissa centra (nivå 2) är det svårt att garantera en jämn beläggning av studier som gör att man långsiktigt kan finansiera en eller flera fo-ssk. Brist på utvecklad struktur för att på ett enkelt och smidigt sätt ta hand om biologiska prover försvårar ibland deltagande i en KP. Brist på legalt giltiga rutiner för prescreening av potentiella patienter i en KP via journalgenomgång genomförd av fo-ssk eller forskningsläkare (i de fall läkaren eller fo-ssk ej har en direkt vårdrelation) leder till försvårad rekrytering av patienter. Vissa elektroniska journalsystem medger inte direkttillgång till enskild patients data på ett legalt korrekt sätt, vilket leder till försvårad och förlångsammad monitoreringsarbete.

12 Förslag 1. Koordinering Alla serviceenheter inom sjukvården som kan behövas anlitas vid genomförandet av en KP (t.ex röntgen, patolog, etc) ska ha utpekade kontaktpersoner för KP verksamhet. Upprättande av en sådan kontaktlista kan nivå 1 ansvara för. Den ansvarige prövaren på berört centra (nivå 2) ansvarar för att kontakt tas med respektive kontaktperson på serviceenheterna innan KP startas. 2. Avtal mellan centra och läkemedelsföretag Juridisk och ekonomisk kompetens behöver finnas inom nivå 1 till stöd för prövarna för att underlätta avtalsskrivning. Avtalsskrivning bör påbörjas så snart det är klart att ett center har identifierats och tackat ja till medverkan i studie. Det måste finnas en fastställd och kommunicerad delegationsordning för avtalskrivning vid KP (från landstingsledning och nedåt), där nivå 1 ansvarar för kommunikationen. Sjukvården vill ha ett avtal (inte ett LIF-avtal och ett företagsspecifikt avtal). Föreslår att man på nationell nivå (nivå 0) tar fram en generiskt avtalsmall som man förhandlar igenom med respektive läkemedelsföretag (jmf Rikshospitalet Danmark). 3. Ekonomisystem och faktureringsprocesser En beskriven process för fakturering och betalninguppföljning bör finnas. Nivå 1 kan ansvara för att ta fram en gemensam processbeskrivning som kan användas för nivå 2. Faktureringsprocessen inklusive faktureringsfrekvens ska specificeras i avtalet- detta gäller även för akademiska studier Standardiserade beräkningsmallar bör eftersträvas för budgetarbetet. En noggrann kalkyl av beräknad merkostnad ska tas fram och stämmas av mot betalningsförslaget från sponsorn. Kalkylen bör tas fram så snart ett centra tackat ja till medverkan. Det ger ett bra beslutsunderlag för klinikchef mfl. (även akademiska studier bör beräknas). Aktuella prislistor för olika undersökningar etc inom sjukvården bör vara transparenta och kommunicerade gentemot sponsor.

13 Vad som ingår i OH-kostnader bör tydliggöras för industrin. Hur man hanterar OH skulle kunna beskrivas i den generiska avtalsmallen (se ovan). På större nivå 2 enheter bör det finnas personer med särskild ekonomisk kompetens som kan hantera fakturering och ekonomisk uppföljning vid KP. På nivå 1 bör det också finnas ekonomisk kompetens till stöd för mindre nivå 2 enheter i dessa frågor. Ekonomisystemen ska vara utformade så att de stödjer och underlättar fakturering och betalningsuppföljning vid KP. 4. Resurser och stödfunktioner Inkludera klinisk prövningsverksamhet i produktionsplaneringen på center nivå (nivå 2). Upprätta fler kombinationstjänster för sjuksköterskor så att det går att kombinera traditionellt kliniskt arbete med forskningssköterskeuppdrag på nivå 2. Organisera olika klinikers prövningsverksamhet till så stora enheter (nivå 2) att man kan klara att ha en kritisk massa av fo-ssk och andra stödfunktioner (t.ex ekonomiansvarig etc). Det går att skapa rutiner som är legalt giltiga för att prescreening ska kunna genomföras. Viktigt att varje landsting/region utarbetar rutiner för att kunna genomföra legalt giltig prescreeening. Nivå 1 skulle kunna agera som pådrivande inom sin sjukvårdsregion. Att man på nationell nivå (nivå 0) ansvarar för att det utarbetas användarvänliga, tidseffektiva och legalt giltiga rutiner och IT-funktioner för direkttillgång till patientdata i monitoreringssyfte. Nivå 1ansvarar för att dessa rutiner och funktioner anpassas och implementeras inom sin sjukvårdsregion. Akademiskt drivna kliniska studier Problembeskrivning De akademiskt drivna studierna begränsas ofta av finansieringsproblem. Det leder till att studier ej påbörjas eller inte avslutas eller att de begränsas inadekvat till sin storlek. o Många traditionella fonder har svårt att finansiera prövningar, kostar ofta betydlig mer än vad traditionella fo-anslag ger. o Kliniska prövningar har svårt att konkurera med mer experimentell forskning, uppfattas ofta som mindre nyskapande och originella. o Akademiska studier kan inte erbjuda samma ersättning till deltagande kliniker, svårt att komma till på centra där inte egna forskare är direkt involverade. Vidare leder finansieringsbrist också till att man ej har råd att designa placebokontrollerade studier eftersom placebotillverkning är förenad med betydande

14 kostnader. Kostnaden för placebotillverkning till en studie kan många gånger överskrida budgeten för hela studien. Import av studieläkemedel som ej är godkända/marknadsförda i Sverige är komplicerat och dyrt. Finansieringsbrist leder också till att man inte har råd att nyttja befintliga stödfunktioner till stöd för utformning av protokoll, statistiska beräkningar inför och efter studien, GCP-monitorering, GCP utbildning etc. med följd att kvalité och genomförbarhet minskar. Vidare leder finansieringsbristen till att det ej finns medel till att anställa forskningssköterska. För få kliniska forskare som driver akademiska kliniska prövningar, och för få kliniker/enheter som deltar i akademiskt drivna kliniska prövningar. Tillgången till stödstrukturer (nivå 1 organisationer) som kan erbjuda nödvändiga funktioner för att driva klinisk prövning är ojämn eller obefintlig i vissa delar av Sverige, vilket får till följd att möjligheten att starta och driva kliniska studier/prövningar försvåras/begränsas i stora delar av Sverige särskilt utanför universitetssjukhusen, och ibland leder till bristfällig kvalitet (design och utförande). Tillgången till GCP utbildning och annan kunskap som behövs för att bedriva klinisk prövning är en begränsande faktor. o Forskningssjuksköterskor (fo-ssk). I akademiskt drivna kliniska prövningar har en oberoende fo-ssk ofta rollen som GCP-monitorerare. Oberoende GCPmonitorering av en klinisk läkemedels-/medicinteknisk prövning är en förutsättning för att erhålla tillstånd från Läkemedelsverket. o Prövare. Bristen på kunskap i prövningsmetodik, GCP kunskap och tillämplig lagstiftning samt övriga regelverk som beskriver hur kliniska läkemedels/medicintekniska prövningar skall utformas och drivas leder till att; -man drar sig för att starta kliniska prövningar trots att man kanske har intressanta frågeställningar som man skulle kunna besvara genom en klinisk prövning -att de studier man avser att starta utformas bristfälligt och möts av stora invändningar från granskande myndigheter (Läkemedelsverk / Etikprövnings-nämnd). Ofta så stora invändningar att studien inte blir av eller de fördröjs avsevärt. Konkurrens mellan kommersiella och akademiska prövningar avseende patientunderlag, prövare och också tillgång till stödresurser (fr.a. fo-ssk) kan utgöra ett problem och vara en begränsande faktor. Samtidigt så finns det synergieffekter såtillvida att prövare som har erfarenhet av att delta i kommersiella kliniska prövningar har lättare att driva egna kliniska prövningar då dessa prövare förvärvar viktiga kunskaper hur kvalificerade prövningar genomförs.

15 Förslag Finansiering av klinisk behandlingsforskning bör stärkas: o nya medel från stat/landsting till Klinisk behandlingsforskning tillgängliggörs fr.o.m. 2014, vilket kommer ge ett värdefullt tillskott. o vi föreslår att det kopplas landstingsresurser till kliniska studier i de fall HTAutredning visat brist på evidens och behov av kliniska studier påvisats. (HTA = health technology assessment). Detta bör samordnas nationellt mellan de olika landstingen. o vi föreslår att ALF-medel i högre grad bör gå till klinisk behandlingsforskning o vi föreslår att en del av de centrala medel som den föreslagna nämndmyndigheten ska dela ut till de regionala noderna (nivå1) används för att tillhandahålla kostnadsfritt initialt stöd till akademiskt drivna kliniska studier för att planera, genomföra och övervaka kliniska försök enligt GCP. I grannlandet Danmark uppgår detta kostnadsfria stöd till 100 timmar per projekt. Statligt ägda APL (Apotek produktion & Laboratorier AB) bör få ett tydligt uppdrag att tillhandahålla placebo till akademiskt drivna kliniska prövningar till subventionerat pris. Det bör bli enklare och framförallt billigare att importera och distribuera studieläkemedel som ej finns tillgängliga i Sverige. Genom att stimulera till att fler prövare och enheter (även utanför universitetssjukhusen) deltar i kommersiella kliniska prövningar får man sannolikt flera prövare och enheter intresserade av, och kunskap i, att också driva/delta i egna kliniska patientnära studier. Det bör finnas en nivå 1 organisation i varje sjukvårdsregion (enligt ovan) så att tillgång till nödvändigt stöd finns tillgängligt i hela landet. Detta stärker förutsättningarna för att driva stora nationella multicenterstudier samt att fler prövare kan delta/driva egna kliniska studier. Nivå 1 organisationen ska tillhandahålla stöd för såväl design som genomförande av kliniska studier: o Prövningsledare/projektledare o Databasprogrammerare/DM o Monitorering o Statistiker o Tillgång till e-crf och andra nödvändiga IT-resurser o Biobanksfrågor o Biverkningsrapportering

16 Nivå 1 bör ha en genomtänkt strategi för hur verksamheten ska finansieras, inklusive om, och i så fall vad, som ska vara en fri nyttighet. Nivå 1 ansvarar i varje sjukvårdregion för att tillhandahålla utbildning i GCP och andra frågor avseende kliniska studier. Vi föreslår vidare att utbildning i GCP och prövningsmetodik bör vara obligatorisk i all forskarutbildning för läkare. Nivå 2 bör organiseras så att man klarar av att försörja en tillräckligt stor grupp av forskningssköterskor för att långsiktigt kunna upprätthålla flexibilitet, kompetens, och minska sårbarhet. Nivå 1 skulle också kunna ha en pool av forskningssköterskor att hyra ut framförallt vid belastningstoppar. Ett ökat antal kombinationstjänster med kliniktjänstgöring för forskningssköterskor skulle öka tillgången till forskningssköterskor, samt öka solidariteten mellan sjukvård och forskning. Risken för konflikt om patientunderlaget mellan olika kliniska studier minskar om nivå 2 har en process som säkerställer att alla förfrågningar omhändertas och diskuteras i grupp på berörd klinik och att det ej lämnas till en enskild medarbetare att ensamt avgöra om prövningen har förutsättningar att bedrivas eller ej.