Hantering av avvikelser i bygg- och underhåll Hälsa, Miljö, Säkerhet och Kvalitet (HMSK) Årsrapport 2017 DATUM 2018-01-15 Svenska kraftnät är ett statligt affärsverk med uppgift att förvalta Sveriges stamnät för el, som omfattar ledningar för 400 kv och 220 kv med stationer och utlandsförbindelser. Vi har också systemansvaret för el. Vi utvecklar stamnätet och elmarknaden för att möta samhällets behov av en säker, miljövänlig och ekonomisk elförsörjning. Därmed har Svenska kraftnät också en viktig roll i klimatpolitiken. SVENSKA KRAFTNÄT Box 1200 172 24 Sundbyberg Sturegatan 1 ENIA Support Tel 010-457 86 00 ENIA@svk.se www.svk.se
Innehåll Sammanfattning... 5 1 Inledning... 6 1.1 Vi kan lära av varandra... 6 2 Utfall... 7 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område... 7 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 8 3.1 Störning i samband med spänningssättning efter arbete... 8 3.2 Bristande säkerhetsrutiner i samband med markarbeten under driftsatta ledningar... 9 3.3 Överslag mellan kraftledning och skogsröjningsmaskiner vid två tillfällen... 10 3.4 Skolbarn klättrar i luftledningsstolpe... 10 3.5 Återkommande problem vid underhållsprov... 11 3.6 Tekniska brister på provdon i stationer skapar ljusbågar... 12 3.7 Stolpdel föll till marken vid lyft... 12 3.8 Bristande hantering av restmaterial, avfall och förorenade massor... 13 3.9 Återkommande bränslespill... 14 3.10 Återkommande avvikelser gällande fundament... 15 3.11 Bristande kvalitet vid utförande av stålkonstruktioner i ledningsoch stationsprojekt... 16 3.12 Leverantörer som inte följer krav... 16 4 Miljö- och HMSK-revisioner 2017... 18 5 Nytt på HMSK-området 2017/2018... 20 Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 24
Sammanfattning Rapporten beskriver hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK) som inträffat under 2017. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. Revisioner beskrivs i ett eget avsnitt (4). Ett antal förbättringar som genomförts 2017, alternativt kommer att genomföras 2018, presenteras i avsnitt 5. Bilaga 1 innehåller diskussionspunkter som utgångspunkt för att, individuellt eller i grupp, reflektera och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. 5
1 Inledning Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom hälsa, miljö, säkerhet och kvalitet (HMSK). Målen är följande: Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 och har krav på sig att hantera avvikelser. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I de tekniska riktlinjerna TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. Utreda grundorsak. Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 6
2 Utfall Nedan siffror anger det totala antalet rapporterade avvikelser under 2017: Antal avvikelserapporter: 588 Antal allvarliga olyckor och tillbud: 32 2.1 Rapporterade avvikelser per HMSK-område 11% 23% 47% Arbetsmiljö Miljö 19% Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserrapporter per HMSK-område. Antalet avvikelserapporter varierar mellan olika HMSK-områden. Likt tidigare har flertalet avvikelser rapporterats inom arbetsmiljö (47 %). Därefter följer kvalitet (23 %), miljö (19 %) och egendom/säkerhet (11 %). 24 % av avvikelserna inom samtliga HMSK-områden berör elsäkerhet. 7
3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete. Notera att rapporten redogör för avvikelser som har inträffat under 2017 som helhet. Vissa avvikelser har även lyfts i tidigare kvartalsrapporter under året, men inkluderas här för ytterligare kunskapsspridning, och i vissa fall i uppdaterad version. 3.1 Störning i samband med spänningssättning efter arbete I samband med spänningssättning efter arbete på 400 kv-ledning löste ledningen ut. Ytterligare försök till spänningssättning skedde ett antal gånger. Konsekvens: Spänningssättning mot fel ledde till ytterligare störningar på underliggande nät och för abonnenter. Störningar innebär onödiga mekaniska och elektriska belastningar på Svenska kraftnäts ledningar. Orsakande faktorer: Kortslutning på grund av ett bortglömt ledningsskydd som leverantören monterat vid dragning av topplina. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören har ändrat rutiner vid användning av ledningsskydd för att försäkra sig om att utplacerade skydd blir borttagna när arbetet är klart. Det är viktigt att även andra leverantörer tillförsäkrar sig om att ha rutiner för att säkerställa att utplacerade skydd eller andra kompletterande säkerhetsåtgärder verkligen avlägsnas efter arbetets slut. 8
3.2 Bristande säkerhetsrutiner i samband med markarbeten under driftsatta ledningar Det har inkommit ett flertal rapporter om bristande säkerhetsrutiner i samband med markarbeten under driftsatta ledningar. Det handlar om grävmaskiner, lastmaskiner, lastbilar, kranbilar etc. som ofta arbetar eller framför fordon under eller nära kraftledningar. Detta är ett spel med livet som insats; inte bara för maskinföraren utan även för personal som arbetar i maskinen/fordonets närhet. Denna typ av händelser är vanliga i samband med projekt. Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada på grund av elektriskt överslag mellan kraftledning och fordon. Risk för personfara på grund av stegspänning om någon person befunnit sig i närhet av fordonen vid olyckstillfället. Orsakande faktorer: Maskinförarna tar inte hänsyn till de, i dessa sammanhang, korta avstånd som finns mellan maskin och kraftledningens elektriska säkerhetsavstånd. Planerade/vidtagna åtgärder: Så snart denna typ av händelser uppmärksammats har bristerna påtalats. Ett övergripande problem är omedvetenhet om de mycket stora risker som denna typ av risktagande innebär inte bara för den aktuella maskinföraren, utan även för de som arbetar runt maskinen, och för maskinen själv. Informationsmaterial för ändamålet planeras tas fram. 9
3.3 Överslag mellan kraftledning och skogsröjningsmaskiner vid två tillfällen I samband med skogligt röjningsarbete längs 220 kv-ledning kom skogsmaskiner vid två olika tillfällen så nära kraftledningen att överslag uppstod. Inga fysiska personskador uppstod, men maskinförarna chockades. Ledningarna löstes ut som avsett. En av maskinförarna hade genomgått elsäkerhetutbildning (ESA-Röj) i enlighet med praxis, medan den andra föraren inte var utbildad i hantering av elfaran. Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada på grund av elektriskt överslag mellan kraftledning och fordon. Risk för personfara på grund av stegspänning om någon person befunnit sig i närhet av fordonen vid olyckstillfället. Orsakande faktorer: Förbiseende och nonchalans mot gällande regler. I båda fallen berodde händelserna på att maskinförarna kört för nära eller korsat kraftledning på platser där maskintrafik inte bör framföras. Man har även framfört fordonen utan att kranarmar låsts i nedfällt läge och med för höga laster. Planerade/vidtagna åtgärder: Svenska kraftnäts röjningsföretag för den aktuella ledningssträckan har avslutat sitt samarbete med den underleverantör som orsakade olyckorna. Ett övergripande problem är omedvetenhet om de mycket stora risker som denna typ av risktagande innebär inte bara för den aktuella maskinföraren, utan även för de som arbetar runt maskinen, och för maskinen själv. 3.4 Skolbarn klättrar i luftledningsstolpe Skolpersonal meddelade Svenska kraftnät att ett barn klättrat förbi klätterskydd och påbörjat klättring i kraftledningsstolpe på 400 kvledning. Personalen lyckades kalla tillbaka barnet och ingen blev skadad. Den aktuella kraftledningsstolpen är placerad nära en skola för barn med psykiska funktionsnedsättningar. Händelsen pekar på en svårighet för Svenska kraftnät som innehavare av elanläggning, nämligen att veta vilken typ av speciell verksamhet som finns i närheten av ledningarna. 10
Svenska kraftnät var medvetna om att det sedan tidigare fanns en skola på platsen, och åtgärder var vidtagna för att förebygga risk för klättring. Man kände dock inte till att skolan innehöll barn med sådana särskilda behov att ytterligare förstärkt klätterskydd skulle behövas. Den kunskapen hade inte överförts till Svenska kraftnät. Konsekvens: Risk för personskada på grund av att person kunde klättra upp i kraftledningsstolpe. Orsakande faktorer: Ofullständig kunskap om den aktuella situationen i luftledningsstolpens närhet Planerade/vidtagna åtgärder: Platsen inspekterades av Svenska kraftnäts personal tillsammans med företrädare för skolan. Klätterskydd har förstärkts på aktuell stolpe samt omgivande stolpar. Det är viktigt att man vid underhållsbesiktning uppmärksammar eventuella förändringar i området närmast kraftledning, exempelvis nya skolor, idrottsanläggningar, badplatser, eller andra verksamheter som dels innebär att klättringsrisker ökar, eller att fler människor samlas nära luftledningar. 3.5 Återkommande problem vid underhållsprov Det har rapporterats om återkommande problem vid bortkoppling av anläggningsdelar i samband med underhållsprov av reläskydd i driftsatta anläggningar. Konsekvens: Oplanerade bortkopplingar av anläggningsdelar i samband med underhållsprov av reläskydd. Det finns en uppenbar risk att dessa bristande rutiner till sist kommer att drabba en anläggning där den systemmässiga konsekvensen blir stor. Orsakande faktorer: En huvudsaklig orsak är bristande kunskap om aktuella elanläggningar och kunskap om lokala förutsättningar. Elsäkerhetslagstiftningen är tydlig avseende de krav som ställs på kunskap och färdighet och som vilar på alla som utför arbete i elanläggningar. Planerade/vidtagna åtgärder: Det förs en aktiv dialog med aktuella företag och dess representanter. 11
3.6 Tekniska brister på provdon i stationer skapar ljusbågar I samband med reläskyddsprov uppstod en allvarlig ljusbåge när provaren skulle avlägsna ett provdon. Provaren klarade sig utan fysiska skador. Materielen sändes till leverantör för kontroll och Svenska kraftnät upprättade ett säkerhetsmeddelande för att uppmärksamma andra provare på problemet. Efter några veckor uppstod ytterligare en motsvarande händelse. Även i detta fall sändes materiel till leverantör och ytterligare ett säkerhetsmeddelande sändes ut, men i detta meddelande efterlystes om personal uppmärksammat tidigare onormaliteter. Svenska kraftnät fick in ett antal svar som visade på brister i donen runt om i landet. Konsekvens: Risk för allvarlig personskada på grund av elektrisk ljusbåge. Orsakande faktorer: Själva avlägsnandet av provdonet skedde i enlighet med instruktion. Efter att leverantören av provdonet genomfört prov av utrustningen i laboratorium har det visat sig att plasten i donet spruckit, vilket orsakat händelserna. Detta kan eventuellt bero på åldring av kontaktdonen. Planerade/vidtagna åtgärder: Svenska kraftnät har sänt ut säkerhetsmeddelanden med varning till användare. Leverantör har genomfört prov av utrustning och gått ut med information om nödvändiga säkerhetsåtgärder för att undvika risker vid provning. 3.7 Stolpdel föll till marken vid lyft Vid montage av stolpar på kraftledning inträffade ett allvarligt tillbud. Vid förflyttning av en 8 ton tung stolpdel med mobilkran så gled ena lyftstroppen ifrån infästningen på regeln och skars av mot de vassa järnen. Konsekvensen av detta blev att även den andra lyftstroppen gled från sin infästningspunkt på grund av sned belastning och skars av även den. Konsekvens: Stolpdelen föll i marken, ca 2 m, och skador på stålet uppstod. Inga personer befann sig under den hängande lasten eller inom närområdet. Inga personskador uppkom. Inga skador på mobilkran uppkom. Arbetet avbröts för dagen. Man samlades på arbetsplatsen och gick igenom händelsen. 12
Orsakande faktorer: Valet av lyftredskap. Vid förflyttning av stolpdelen valde man att använda fyra tygstroppar, så kallade rundslingar, med lyftkapacitet på 5 ton per styck istället för kättingar för att undvika skador på det galvade stålet. Två av stropparna var placerade i det som utgör toppen av stolpen, den så kallade regeln, och två var placerade i det som kommer utgöra mittenpartiet av stolpen, de så kallade benen. När stropparna gled så gled de ifrån skyddsunderläggen och skars av mot stålkanterna. Man gjorde bedömningen att det rörde sig om ett enklare, snabbare lyft eftersom stolpdelen endast skulle flyttas lite i sidled för att lösgöra montageyta. Lyftet skulle ske horisontellt. Man ansåg därför att de lyftredskap man använde var ändamålsenliga för metoden. Vid vertikala lyft, det vill säga då man lyfter upp hela eller delar av stolpen för att placera den på fundament, används alltid kättingar. Vidtagna/planerade åtgärder: Den skadade stolpen demonterades för undersökning av vilka detaljer som var skadade och behövde ersättas med nya. Därefter beställdes nytt material. Alla tunga lyft av ståldetaljer kommer fortsättningsvis att ske med kättingar för att undvika att stroppar skadas och eventuellt brister mot vassa kanter. Stålet skyddas med mellanlägg. 3.8 Bristande hantering av restmaterial, avfall och förorenade massor I flera projekt har det rapporterats återkommande avvikelser om felaktig hantering av avfall. Bland annat har det saknats en avfallsplan, avfallskärl har inte märkts upp, förorenade massor har lagrats och transporterats i otäta flak, ett armeringsjärn har lämnats kvar vid stolpe och nedskräpning har skett i ledningsgator. Konsekvens: Risk för skada på miljö och hälsa. Bristande lagefterlevnad. Risk för att avfall och föroreningar hanteras felaktigt. 13
Förtroendet för Svenska Kraftnät hos tillståndsmyndigheter och lokala intressenter kan skadas. Orsakande faktorerer: Tekniska riktlinjer och krav följs inte. Brist i miljöansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Uppmärkta avfallskärl. Rutiner för hantering av förorenade massor inom projekt. Övergripande åtgärder har vidtagits av projekt där leverantören påvisat återkommande problem. Jurister är inkopplade. 3.9 Återkommande bränslespill Under perioden har det inkommit rapporter om större och mindre bränslespill. Större spill har skett från till exempel tank- eller motorläckage i samband med att aktuell fordonsdel har gått sönder. Fordonsdelar som återkommande går sönder och läcker olja i varierande omfattning är hydraulslangar. Vid flera tillfällen har spill i mindre mängder (<10 liter) skett vid tankning. Rester av olja har också lämnats i pölar i ledningsgata. Konsekvens: Risk för skada på mark och miljö. Förtroendet för Svenska Kraftnät hos tillsynsmyndigheter och lokala intressenter kan skadas. Orsakande faktorerer: Brist i miljöansvar. Bristande rutiner och kontroll av maskiner och utrustning. 14
Vidtagna/planerade åtgärder: Direkta åtgärder har inkluderat städning och uppsamling av spill med hjälp av absorptionsdukar. Övergripande åtgärder har vidtagits av projekt där leverantören påvisat återkommande problem. FI och jurister är inkopplade. 3.10 Återkommande avvikelser gällande fundament Återkommande avvikelser gäller fundament i ledningsprojekt. Exempel är luftbubblor i betongyta efter formrivning, ocentrerade bultgrupper och felaktigt gjuten vinkelstolpe med fel betong av lägre hållfasthetsklass. Konsekvens: Risk för förseningar i projekt, brister i slutprodukter med kortare livslängd och ökade kostnader. Bidragande orsaker: Luftbubblor i betongyta efter formrivning förekommer. Det är svårt att inte få luftbubblor vid gjutning av formsatt betong, speciellt när man använder form med Plyfa 1. Plyfa är mycket tätt så det är svårt för luften att komma ut. Mindre bubblor får man acceptera, men större som är flera cm stora, bör man kunna undvika. Orsaken kan tänkas vara slarv vid vibrering nära formytor. Större bubblor bör kunna repareras med hjälp av lämplig massa/bruk. Svenska kraftnät kan däremot inte acceptera att det alltid blir många stora bubbelhål. Ocentrerade bultgrupper är vanligt förekommande. Beror troligen på brister vid utsättning av grundskruvsgrupperna vid fixering i formen innan ingjutning. Kan även bero av att gruppen inte fästs tillräckligt så att den förskjutits vid gjutningen. Användande av felaktig betongkvalitet beror av bristande kontroll av vilken betongkvalitet som ska användas (anges i ritning) vid beställning av betongmassa, alternativt kan det bero på bristande kontroll att rätt betong levererats. Felaktig betong ska inte tas emot. Vidtagna/planerade åtgärder: Avvikelserna är av varierande art och åtgärder har vidtagits/kommer att vidtas utifrån respektive händelse. 1 Plywood. Plyfa är ett tidigare företagsnamn som härrör från Ply (=plywood) och fa (=fabrik). 15
3.11 Bristande kvalitet vid utförande av stålkonstruktioner i lednings- och stationsprojekt Under 2017 har flera avvikelser relaterat till stålkvalitet rapporterats. Konsekvens: Risk för försämrad arbetsmiljö med personella skador i byggskedet. Risk för förseningar, brister i slutprodukter med kortare livslängd och ökade kostnader. Bidragande orsaker: Ännu ej fastställt. Kartläggning av bidragande orsaker kommer att genomföras. Vidtagna/planerade åtgärder: För att säkerställa god kvalitet på stålet i kommande projekt har Svenska kraftnät startat en arbetsgrupp. 3.12 Leverantörer som inte följer krav Många avvikelserapporter kan härledas till leverantörer som uppvisar brister i säkerhetstänk, miljöhänsyn och systematiskt kvalitetsarbete. Konsekvens: Risk för allvarliga olyckor (person-, miljö- eller egendomsskada). Detta kan leda till personligt lidande, miljöpåverkan, att projekt försenas eller stoppas samt skadat anseende. Risk för förseningar och/eller ökade kostnader. Orsakande faktorer: Brister i säkerhetskultur, preventivt arbete, efterlevnad av lagar och krav samt hänsyn i planeringsprocessen. Avsaknad av systematiskt HMSK-arbete hos leverantör. o Leverantören kan ha gett ett anbud utan att till fullo sätta sig in i omfattningen av Svenska kraftnäts HMSK-krav. En pressad budget gör dessutom att leverantören vill minska sina kostnader. Detta drabbar tids- och kostnadskrävande moment som inte är direkt relaterade till produktion, t.ex. säkerhetsmässiga och miljörelaterade åtgärder. Planerade/vidtagna åtgärder: Svenska kraftnäts prekvalificeringssystem har kompletterats med att inkludera HMSK-revisioner vid behov. 16
Alltmer systematisk HMSK-granskning i anbudsgenomgångar, på byggmöten, i kvartalsmöten och på site. Riktade kvalitetsrevisioner av entreprenörer vid behov. Detta ska genomföras tidigt efter etablering på plats för att säkerställa att entreprenören har ett systematiskt förbättringsarbete i linje med vad som kravställts. Syftet är att minska riskerna för förseningar och ökade kostnader senare i projektet. Nya TR13-01, Krav på systematiskt arbete inom arbetsmiljö miljö elsäkerhet och kvalitet (utgåva 2016), specificerar krav inklusive kompetenskrav på leverantörers HMS-resurser, vilket bör ge effekt på sikt. 17
4 Miljö- och HMSK-revisioner 2017 Svenska kraftnät är sedan hösten 2017 omcertifierade enligt den uppdaterade standarden ISO 14001:2015. En del i arbetet är att genomföra interna revisioner av såväl Svenska kraftnäts egen verksamhet som leverantörsverksamheten. Under 2017 har 9 interna revisioner genomförts i Svenska kraftnäts regi. Avvikelser och observationer från dessa revisioner hanteras i ENIA och utgör en delmängd av de avvikelser och observationer som redovisas i rapporten. Revisioner kan ses som ett djupare stickprov i en verksamhet, där implementering av HMSKaspekter utifrån gällande krav studeras i detalj för den aktuella verksamheten. Revisionerna utgår från krav i standarder (t.ex. ISO14001:2015) och gällande lagkrav. Vid revisioner av leverantörer kontrolleras även överensstämmelse med gällande kontraktskrav. Syftet med att ta in ett speciellt kapitel om revisionsresultat är att sprida erfarenheter av revisionerna och att påvisa vad revisionsverktyget kan ge för typ av förbättringsförslag och erfarenheter. 7 av de 9 revisionerna genomfördes med Svenska kraftnäts egen personal som internrevisorer. Att det är Svenska kraftnäts egen personal som genomför revisionerna har ett stort värde, då vi visar att vi vill ha en fortlöpande dialog om HMSKfrågor med verksamheten och våra leverantörer. Vad gäller avvikelser och observationer som uppmärksammas under revisionerna så är det också en fördel att revisionsteamet består av Svk-anställda i och med att möjligheten till en bra uppföljning och erfarenhetsåterföring förbättras. De interna revisorer som har genomfört årets revisioner är revisorsutbildade medarbetare. HMSK-revisioner av leverantörer i anläggningsprojekt och underhåll Under 2017 har totalt 5 HMSK-revisioner av anläggningsprojekt och underhåll genomförts, varav 2 på projektsidan och 3 på underhållssidan. Revisionerna har genomförts mot kontraktskrav, leverantörernas egna styrande dokument inom respektive entreprenad och lagkrav inom miljö, arbetsmiljö och elsäkerhet. Revisionerna inom underhåll gjordes utifrån de nya underhållsavtalen, där nya TR13-serien är ett kontraktskrav. I den nya TR13-serien ställs krav på kvalitet, ar- 18
betsmiljö, elsäkerhet och miljö, till skillnad mot tidigare då kraven gällde enbart miljö. En av revisionerna inkluderade även avstämning av krav utifrån TR12- serien, där bland annat krav på kompetens och inställelsetider hanteras. En vanligt förekommande brist i både anläggningsprojekt och förvaltning är avsaknad av röd tråd i projektets styrning, genomförande och uppföljning, dvs. avsaknad av systematik i HMSK-arbetet. Styrningen av arbetet inom entreprenaderna ska utgå från kontraktet och leverantörernas egna ledningssystem. HMSK-arbetet ska sedan implementeras via uppdragsspecifika projektplaner (arbetsmiljö, miljö och kvalitet), kontrollprogram, riskanalyser med åtgärdsplaner och styrning av underleverantör. Den röda tråden ska sedan följa med ända ner till operativ nivå med avvikelserapportering, kontroller, checklistor, input till uppdatering av riskanalyser osv. Denna systematik synes svår att få till inom vissa uppdrag, vilket har resulterat i en del avvikelser under revisionerna. Att TR13-serien nu omfattar krav på systematiskt arbete inom samtliga områden arbetsmiljö, elsäkerhet, miljö och kvalitet ställer tydligare krav på leverantörerna att säkerställa just den röda tråden. Ett område där det ofta identifieras brister är i överföringen av HMSK-krav från leverantör till underleverantör. Även under årets revisioner uppmärksammades brister inom detta område i ett flertal entreprenader. Under 2017 genomfördes för första gången en HMSK-revision i prekvalificeringssyfte, dvs. som en del av prekvalificeringen av en ny leverantör till projektverksamheten. Syftet med dessa revisioner är att, vid behov, ytterligare kontrollera att potentiella leverantörer har ett tillräckligt väl implementerat HMSK-arbete för att uppfylla Svenska kraftnäts krav. 19
5 Nytt på HMSK-området 2017/2018 Säkerhetskultur ska främja säkerhetstänk och beteenden som Svenska kraftnät vill ha Ett fokusområde hos Svenska kraftnät 2018 är säkerhetskultur. Syftet är att öka medvetenheten och vikten av en god säkerhetskultur hos alla medarbetare och alla som arbetar på uppdrag åt Svenska kraftnät. Mer systematisk uppföljning av avvikelserapporter 2017 införde Svenska kraftnät nyckeltalet Antal rapporterade HMSK-avvikelser (st). Syftet med nyckeltalet är att öka antalet rapporterade HMSK-avvikelser (olyckor, tillbud, riskobservationer och kvalitetsavvikelser) för att: Minska ett sannolikt mörkertal av olyckor, tillbud och kvalitetsavvikelser. Medföra större fokus på det förebyggande förbättringsarbetet. Långsiktig effekt är stärkt säkerhetskultur och ökad riskmedvetenhet samt minskat antal olyckor, tillbud och kvalitetsavvikelser. Nyckeltalet mäts kvartalsvis med uppföljning och förbättringsåtgärder per avdelning internt, men kommer även att följas upp tillsammans med leverantörerna. Avvikelsehantering har därigenom lyfts som ett prioriterat område i verksamheten och det ökade antalet avvikelser kan påvisa att det har gett effekt att förståelsen och benägenheten att rapportera avvikelser har ökat. Antalet riskobservationer har också ökat, vilket är positivt, då det ger möjlighet att förebygga oönskade händelser innan de inträffar. Svenska kraftnäts första säkerhetsmeddelanden ett sätt att undvika olyckor och stärka säkerhetskulturen Säkerhetsmeddelanden infördes hos Svenska kraftnät 2017. Ett säkerhetsmeddelande sänds ut när en händelse visat att det finns fog att varna medarbetare och andra aktörer för händelsen och för att förhindra att den händer igen på annat ställe. Med andra aktörer avses drift- och underhållsleverantörer, samverkande elnätsföretag, eller leverantörer som arbetar i Svenska kraftnäts projekt. Svenska kraftnäts första säkerhetsmeddelanden finns nu publicerade i Aktörsportalen för den som vill läsa mer: 2017-11: Säkerhetsmeddelande provdon RTXP 24 (pdf) 20
2017-10: Säkerhetsmeddelande provdon RTXP (pdf) Leverantörsrapporter bidrar till ökad erfarenhetsåterföring Leverantörsrapporter har börjat distribueras på kvartalsbasis. I rapporterna finns ett urval av avvikelser som har konstaterats hos både Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll, samt erfarenheter därav. Svenska kraftnät uppmanar leverantörerna till reflektion och att diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Rapporten innehåller diskussionspunkter (bilaga 1) som kan användas som utgångspunkt. Leverantörsrapporterna lagras i Aktörsportalen på externwebben. Sida för avvikelsehantering i Aktörsportalen på externwebben En sida för avvikelsehantering med målgrupp leverantörer har skapats i Aktörsportalen på externwebben. Här återfinns bland annat externa krav på avvikelsehantering enligt TR13-01 (Krav på systematiskt arbete inom arbetsmiljö, miljö, elsäkerhet och kvalitet), leverantörsrapporter och säkerhetsmeddelanden. Utbildningar för leverantörer Svenska kraftnäts miljöutbildning för leverantörer inom projekt och förvaltning finns sedan i höstas i utbildningsportalen Saba Cloud som man når via www.svk.se. Inledningsvis var det en del tekniska problem kring inloggning och genomförande av utbildningens test med mera. Vi beklagar detta. Det ska nu vara löst. Vid frågor om systemet uppmanas användaren att skicka ett e-postmeddelande till utbildning@svk.se. Fler utbildningar som finns tillgängliga i Saba Cloud är: Generell kunskap om Svensk kraftnät Informationssäkerhet Svenska kraftnäts kompletteringar till ESA14 Extern miljöutbildning TR13 HMSK-avvikelsehantering på Svenska kraftnät Arbetsmiljöutbildning för att arbeta i projekt för Svenska kraftnät SUA (säkerhetsskyddad upphandling med säkerhetsskyddsavtal) 21
Anpassning till den nya europeiska dataskyddsförordningen, GDPR Den 25 maj 2018 träder den nya europeiska dataskyddsförordningen, GDPR 2, i kraft. Förordningen kommer att implementeras i alla lokala personuppgiftslagar inom hela EU och EES-regionen. Avvikelsehanteringsrutiner och ENIA-systemet kommer att överses för att säkerställa att förordningen efterlevs. Klassa olycksfall med frånvaro för att mäta förlorad arbetstid Svenska kraftnät ska bli bättre på att klassa olycksfall med frånvaro för att mäta LTI (Lost Time Injury), dvs. förlorad arbetstid i samband med olycka eller skada. 2017 började Svenska kraftnät ställa krav på leverantörer att rapportera arbetade timmar för att möjliggöra mätning av LTI. Mall ska förtydliga krav på utredningar och grundorsaksanalyser En mall för utredning/grundorsaksanalys kommer att tas fram 2018. Avsikten är att mallen ska användas både internt och externt och innehålla två nivåer: Minimikrav för 1) Utredning och 2) Fördjupad utredning. Där det finns specifika krav inom olika HMSK-områden ska även detta framgå. Det ska bli tydligare vad vi förväntar oss av en utredning, vilket bör leda till bättre kvalitet. Förbättrad användarvänlighet och uppföljningsmöjligheter i ENIAsystemet En översyn av formulär och grunddata 3 i ENIA kommer att genomföras under 2018. Förbättringen syftar till att renodla, förenkla och förbättra användarvänligheten, men också att erbjuda bättre uppföljningsmöjligheter. Arbetet innebär att utvärdera användningen av befintliga grunddata samt önskemål från användare. Arbetet kommer att bedrivas tillsammans med andra användarföretag i branschen. Avvikelser ska kunna rapporteras även för teknikbodar Idag importeras anläggningsregistret, dvs. stationer, ledningar och kablar, till ENIA inom förutbestämda tidsintervaller. En översyn av anläggningsimporten kommer att genomföras. Önskemål har inkommit att inkludera även teknikbodar etc. 2 GDPR = The General Data Protection Regulation. 3 Valalternativ i listor etc. exempelvis fälten Driftläge, Lokalisation, Aktivitet och Inblandat objekt. 22
Nya rapportörslänkar när ENIA byter domän (webbadress) ENIA-systemets produktionsmiljö flyttas till ny domän 2018: https://ia.afaforsakring.se. Svenska kraftnät måste anpassa sig till det, vilket innebär nya länkar för rapportering via appen och webbformuläret. Svenska kraftnät kommer tillse att nya länkar distribueras till leverantörerna innan själva bytet genomförs. Förbättrad app ENIA:s systemleverantör har aviserat följande förbättringar: Leverantören har ofta flera beställare som använder IA-appen. Det innebär att användaren tidigare behövde logga ut och logga in för att rapportera till olika bolag. Nu når användare alla sina konton genom samma inloggning. Företagsnamnet har lagts in i appen för att förtydliga för användaren vilket bolag han/hon är inloggad på. Det är nu möjligt att kopiera en händelse från ett bolag till ett annat. Detta förenklar och effektiviserar rapporteringen för leverantörer som själva använder IA-systemet. I listan över skickade händelser ser rapportören nu aktuell ärendestatus. På så sätt får rapportören direkt återkoppling på hur rapporterade avvikelser hanteras. Nuvarande kartvy har kompletterats med en satellitvy. App ger säkrare byggarbetsplatser. Artikeln App ger säkrare byggarbetsplatser publicerades under året i arbetsmiljötidningen Arbetsliv för den som är intresserad. Förenklad kemikaliehantering med fokus på att byta ut farliga kemikalier Krav avseende kemikalier har upplevts som otydliga, varför Svenska kraftnät kommer att tydliggöra information och förenkla rutiner för att det ska vara lättare att förstå och följa kraven. Särskilt fokus kommer att ligga på hur man arbetar med att byta ut farliga kemiska produkter. 23
Bilaga 1: Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1. Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2. Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3. Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4. Kan jag dra någon lärdom av det här? 5. Behöver jag sprida information till andra berörda personer? 24