2019-02-11 Förändring av anteckningstyper i Med start i februari 2019 kommer det att ske ett antal förändringar av anteckningstyper i : Slutanteckning ersätter Epikris och Utskrivning Samordning ersätter Konferens Distanskontakt ersätter Telefon Konsultation ersätter Remissvar Alla journalmallar i är kopplade till olika anteckningstyper, som visas som rubriker för de journalanteckningar som skrivs med hjälp av mallarna. De kan också användas vid sökning/filtrering av information i journalen. Vissa anteckningstyper är kopplade till olika funktioner i och behövs av rent tekniska skäl, men för de övriga är det upp till varje region/landsting hur man vill kategorisera anteckningarna. Här har Region Uppsala ett relativt bra utgångsläge då vi har ett litet antal anteckningstyper jämfört med många andra, men det finns inga entydiga definitioner kring hur anteckningstyperna ska användas vilket har lett till att man gör på olika sätt. På senare tid har det också kommit in önskemål om olika nya anteckningstyper, t.ex. har man behov av att dokumentera vårdkontakter som sker via video/internet eller kontakter med andra aktörer inom det professionella nätverket. Mot bakgrund av detta har ansvarig för vårddokumentation i Region Uppsala tagit beslut om en gemensam terminologi för anteckningstyper. Terminologin innehåller definitioner av de olika anteckningstyperna och förtydligar hur de ska användas. Den är baserad på rådande praxis och dokumentationsrutiner i Region Uppsala, externa källor (främst Socialstyrelsens termbank) samt avstämning med vårdsystemsamordnare om hur deras verksamheter använder anteckningstyperna idag. Beslutet innebär att det introduceras några nya anteckningstyper och att några gamla anteckningstyper ersätts. Dessa förändringar kommer att genomföras i med början i februari 2019. På nedanstående sidor beskrivs dessa förändringar i detalj. På slutet finns också två bilagor som beskriver den fullständiga terminologin i diagramform och i text.
2 (4) Nya anteckningstyper Slutanteckning Definition journalanteckning som utgör en sammanfattande bedömning av en vårdepisod Ersätter Epikris, Utskrivning De nuvarande anteckningstyperna Epikris och Utskrivning används i olika grad vid olika verksamheter och för olika yrkesroller och syftar bägge på en slutanteckning. Benämningen Slutanteckning används i NPÖ (Nationella Patientöversikten) och antas vara lättare än Epikris att förstå för patienten. Denna förändring är avstämd med regionens chefsläkargrupp som rekommenderar att förändringen görs. Om det finns behov att skilja på olika typer av slutanteckningar i en vårdprocess går det att lösa genom att dokumentera skillnaden på ett lämpligt sökord. Kontakta er vårddokumentationsansvarige om sådana behov finns. Samordning journalanteckning med eller utan patientkontakt där uppgifter hämtas i kontakt med annan hälso- och sjukvårdspersonal och andra aktörer inom det professionella nätverket Ersätter Konferens Ett antal verksamheter har uttryckt behov av journalmallar där man på olika sätt kan dokumentera uppgifter som inhämtas i kontakt med andra aktörer inom det professionella nätverket (kommun, Försäkringskassan, Socialtjänsten, skola m.fl.), och där patienten i vissa fall medverkar men i andra fall inte. I nuläget finns ingen anteckningstyp som riktigt passar för detta. Benämningen Samordning finns i NPÖ (Nationella PatientÖversikten) och kan täcka in användningen av den nuvarande anteckningstypen Konferens, som i nuläget även omfattar rondanteckningar, nätverksträffar m.m. Distanskontakt Definition öppenvårdsanteckning vid vårdkontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda
3 (4) Ersätter Telefon På senare tid har det uppkommit behov av att dokumentera nya typer av kontakter som Internetbehandling och videokontakter. Det har också saknats en anteckningstyp för vissa former av kontakter, t.ex. dokumentation av uppgifter som inkommer via brev. I Socialstyrelsens termbank finns nu en ny term kallad distanskontakt som en samlingsbenämning för kontakt via telefon, videolänk eller skrift. Den nya anteckningstypen ersätter också den gamla Telefon. Om det finns behov av att dokumentera vilken typ av distanskontakt som har skett kan detta göras på sökordet Kontaktsätt. Om detta sökord saknas, kontakta er vårddokumentationsansvarige. Utskrivningsklaranteckning Definition slutenvårdsanteckning i samband med att behandlande läkare bedömt att patienten inte längre behöver sluten vård Anteckningstypen introducerades i samband med nya regionala riktlinjer för samverkan vid utskrivning från slutenvård. Anteckningen ska innehålla bedömning och planering och utgör underlag till ett så kallat utskrivningsklarmeddelande vilket skickas i Prator. Utskrivningsmeddelande Definition slutenvårdsanteckning vid utskrivning från sluten vård som meddelar att en patient planeras att skrivas ut Anteckningstypen introducerades i samband med nya regionala riktlinjer för samverkan vid utskrivning från slutenvård. Utskrivningsmeddelandet skickas från behandlande vårdenhet till enheter som ansvarar för insatser efter utskrivning enligt upprättad vård- och omsorgsplan. Inskrivningsinformation Definition öppenvårdsanteckning inför inskrivning i sluten vård Anteckningstypen infördes i samband med ett nytt arbetssätt vid Akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset där tidigare pappersbaserad dokumentation omarbetades
4 (4) till en journalmall i. Anteckningstypen är avsedd för en typ av kortfattat informationsunderlag från Akutmottagningen för planering inför inskrivning. Anteckningen ska inte förväxlas med den faktiska inskrivningsanteckningen. Borttagna anteckningstyper Remissvar Remissfunktionen i uppgraderades i version R8.7, så att alla delar i remissflödet (vårdbegäran, bedömning, svar etc.) numera hanteras i en särskild remissmodul. Anteckningstypen Remissvar har dock funnits kvar som en rest från den tidigare funktionen, och har fortsatt att användas vid ett fåtal verksamheter. Om behov finns att utöver svaret i remissmodulen även skriva en journalanteckning i samband med konsultationsremiss, ska denna skrivas med anteckningstyp Konsultation. Anteckningstypen Remissvar kan därför om så önskas ersättas med Konsultation.
Bilaga 1. Begreppsdiagram = ny anteckningstyp = anteckningstyp som ersätts Anteckningstyper sorterade utifrån vårdform Anteckningstyper sorterade utifrån patientkontakt Anteckningstyper med koppling till specifik funktion i slutenvårdsanteckning öppenvårdsanteckning journalanteckning med eller utan patientkontakt journalanteckning med patientkontakt journalanteckning utan patientkontakt besök inskrivningsinformation distanskontakt forskning/ studier daganteckning transport inskrivning slutanteckning samordning konsultation anestesi operation administrativ tvångsvård utskrivningsmeddelande utskrivningsklaranteckning informationsinsamling partogram partus telefon epikris konferens remissvar händelse/ uppföljning individuell vårdplan gemensam information rapportblad utskrivning standardiserad vårdplan journaltabell patientformulär
Bilaga 2. Fullständig terminologi för alla befintliga och föreslagna anteckningstyper De termer som är skrivna i (parentes) är inte avsedda att användas för anteckningstyper i utan fungerar endast som rubriker i begreppssystemet. (journalanteckning) handling som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar Jämför med begreppet journalhandling i Socialstyrelsens termbank, som omfattar journalanteckningar men även ljudupptagningar, röntgenbilder etc. I Nationella Informationsstrukturens informationsmodell för Hälso- och sjukvård skrivs att en journalhandling kan ses som en större enhet, där olika uppgifter ingår. Det innebär att begreppet journalhandling och begreppet journalanteckning kan sägas beskriva samma nivå, medan däremot enskilda uppgifter i en journalhandling/journalanteckning är på en mer detaljerad nivå. Socialstyrelsens termbank, journalhandling (öppenvårdsanteckning) journalanteckning som upprättas i samband med öppen vård Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar Socialstyrelsens termbank, öppen vård besöksanteckning öppenvårdsanteckning vid vårdkontakt som innebär fysiskt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal termen för motsvarande anteckningstyp är Besök. Socialstyrelsens termbank, öppenvårdsbesök distanskontaktanteckning öppenvårdsanteckning vid vårdkontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda
Distanskontakter kan ske genom överföring av ljud, ljud och bild i kombination eller genom överföring av text. Exempel på sådana är distanskontakt via telefon, distanskontakt via videolänk och skriftlig distanskontakt. termen för motsvarande anteckningstyp är Distanskontakt. Socialstyrelsens termbank, distanskontakt forsknings-/studieanteckning öppenvårdsanteckning relaterad till forskning termen för motsvarande anteckningstyp är Forskning/studier. inskrivningsinformation öppenvårdsanteckning inför inskrivning i sluten vård Anteckningstypen är avsedd för en typ av kortfattat informationsunderlag för planering inför inskrivning. Anteckningen ska inte förväxlas med den faktiska inskrivningsanteckningen. (slutenvårdsanteckning) journalanteckning som upprättas i samband med sluten vård Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar Socialstyrelsens termbank, sluten vård transportanteckning slutenvårdsanteckning vid förflyttning av patient till en vårdplats termen för motsvarande anteckningstyp är Transport. inskrivningsanteckning slutenvårdsanteckning vid inskrivning i sluten vård Inskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd, vilket därför är ett krav på inskrivningsanteckningens innehåll. termen för motsvarande anteckningstyp är Inskrivning. Socialstyrelsens termbank, inskrivning i sluten vård daganteckning slutenvårdsanteckning under pågående vårdtillfälle mellan in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde Socialstyrelsens termbank, vårdtillfälle utskrivningsklaranteckning slutenvårdsanteckning i samband med att behandlande läkare bedömt att patienten inte längre behöver sluten vård
Utskrivningsklaranteckningen ska innehålla bedömning och planering och utgör underlag till ett så kallat utskrivningsklarmeddelande vilket skickas i Prator. Socialstyrelsens termbank, utskrivningsklar patient DocPlus, Samverkan vid utskrivning från slutenvård utskrivningsmeddelande slutenvårdsanteckning vid utskrivning från sluten vård som meddelar att en patient planeras att skrivas ut Skickas från behandlande vårdenhet i sluten vård till enheter som ansvarar för insatser efter utskrivning enligt den upprättade vård- och omsorgsplanen. Utskrivningsmeddelandet ska innehålla läkemedelsberättelse och egenvårdsbedömning, namn namn på fast vårdkontakt samt dag och tid för samordnad individuell plan när sådan är inbokad Socialstyrelsens termbank, utskrivningsmeddelande DocPlus, Samverkan vid utskrivning från slutenvård (journalanteckning med eller utan patientkontakt) journalanteckning där kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal kan förekomma Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar slutanteckning journalanteckning med eller utan patientkontakt som utgör en sammanfattande bedömning av en vårdepisod Utskrivning från sluten vård kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd, vilket därför är ett krav på innehåll i en slutanteckning i samband med sluten vård. Socialstyrelsens termbank, utskrivning från sluten vård samordningsanteckning journalanteckning med eller utan patientkontakt där uppgifter hämtas i kontakt med annan hälso- och sjukvårdspersonal och andra aktörer inom det professionella nätverket Andra aktörer kan omfatta kommunen, Försäkringskassan, Socialtjänsten, patientens skola med flera. Kan innefatta rond, multidisciplinär konferens, nätverksträff, samordnad vårdplanering med mera. termen för motsvarande anteckningstyp är Samordning. konsultationsanteckning
journalanteckning med eller utan patientkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och sjukvårdspersonal Med medicinskt verksamhetsområde menas medicinsk enhet/specialitet i PAS. Konsultationsanteckningen ska upprättas vid den enhet där patienten vårdas. Konsultationsanteckning ska upprättas både när patienten kallas till konsultens mottagning och när konsulten besöker patienten på dess vårdavdelning/mottagning. Definitionen av konsultation i Socialstyrelsens termbank förutsätter att det sker en direktkontakt med patienten, vilket inte stämmer med hur termen används i praktiken. Socialstyrelsen har kontaktats rörande detta 2018-11-21. termen för motsvarande anteckningstyp är Konsultation. Socialstyrelsens termbank, konsultation DocPlus, Remisshantering i R8 DocPlus, Termer och begrepp vid registrering av vårdkontakt i (journalanteckning med patientkontakt) journalanteckning vid kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar Socialstyrelsens termbank, vårdkontakt anestesianteckning journalanteckning med patientkontakt relaterad till anestesi termen för motsvarande anteckningstyp är Anestesi. Används för anteckningar både inom öppen- och slutenvård. operationsanteckning journalanteckning med patientkontakt relaterad till kirurgiskt ingrepp termen för motsvarande anteckningstyp är Operation. Används för anteckningar både inom öppen- och slutenvård. (journalanteckning utan patientkontakt) journalanteckning utan kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar Socialstyrelsens termbank, vårdkontakt administrativ anteckning
journalanteckning utan patientkontakt som innehåller enbart administrativa uppgifter Administrativa uppgifter kan omfatta receptförnyelse, korrespondens, anteckningar avseende återbud/uteblivet besök, med mera. I dagsläget används anteckningstypen även för medicinsk information av vissa verksamheter. Fortsatt utredning krävs för att bedöma hur anteckningstypen ska användas i relation till andra anteckningstyper. termen för motsvarande anteckningstyp är Administrativ. händelse-/uppföljningsanteckning journalanteckning utan patientkontakt för information om händelser och uppföljning Anteckningstypen används på varierande sätt i olika verksamheter. Fortsatt utredning krävs för att bestämma hur anteckningstypen ska användas i relation till andra anteckningstyper. termen för motsvarande anteckningstyp är Händelse/uppföljning. tvångsvårdsanteckning journalanteckning utan patientkontakt för information relaterad till tvångsvård termen för motsvarande anteckningstyp är Tvångsvård. (journalanteckning med funktionskoppling) journalanteckning som skrivs i samband med att en viss specifik funktion i ett vårdinformationsystem används Termen ska inte användas för anteckningstyper i utan fungerar informationsinsamling journalanteckning med funktionskoppling till vårdplan i vårdåtagande i Funktionen är tänkt att användas för anamnes- och statusanteckningar skrivna i vårdplansdelen från ett vårdåtagande. Funktionen kan användas både inom öppen- och slutenvård. Patientkontakt är förutsatt. individuell vårdplan journalanteckning med funktionskoppling till individuell vårdplan i Funktionen är tänkt att användas för anteckningar tillhörande planerade aktiviteter utifrån en enskild patients behov. Patientkontakt är förutsatt. Socialstyrelsens termbank, vårdplan standardiserad vårdplan
journalanteckning med funktionskoppling till standardiserad vårdplan i Funktionen är tänkt att användas för anteckningar tillhörande förutbestämda aktiviteter fastställda utifrån kvalitetsnormer och riktlinjer. Patientkontakt är förutsatt. Socialstyrelsens termbank, standardiserad vårdplan partogram journalanteckning med funktionskoppling till partogram i Birthmodulen i partusanteckning journalanteckning med funktionskoppling till partus i Birth-modulen i termen för motsvarande anteckningstyp är Partus. gemensam information journalanteckning med funktionskoppling till Gemensam informationfunktionen i journaltabellsanteckning journalanteckning med funktionskoppling till journaltabellsfunktionen i termen för motsvarande anteckningstyp är Journaltabell. rapportblad journalanteckning med funktionskoppling till rapportbladsfunktionen i patientformulär Funktionen är tänkt att användas för enstaka oplanerade händelser inom slutenvård som inte kräver en särskild vårdplan. Patientkontakt är förutsatt. journalanteckning med funktionskoppling till formulärstjänsten i