Döendet ur olika sjukdomsperspektiv Hjärtsjukdom Sjukdomsförloppet liknas ofta med en berg- och dalbana för både patienten och de närstående. Tidpunkten för att genomföra brytpunktsamtal kan var svår att identifiera därför rekommenderas tidiga insättningar av palliativ vård. Symtom: andnöd, trötthet, ödem, smärta, illamående, ångest, illamående Hjärtsvikt Många patienter vårdas flera gånger på sjukhus under sina sista levnadsår och symtomlindring uppnås oftast genom förbättrad basbehandling. Vid övergång till palliativ vård bör medicinlistan justeras och läkemedel med besvärande biverkningar sätts ut eller minskas i dos. Oftast får justeringarna göras med försiktighet då blodtrycket påverkas och risken för yrsel och ostadighet ökar. Trots dosjusteringar kan det hända att blodtrycket inte ökar hos dessa patienter då blodförsörjningen och pumpförmågan i hjärtat är påverkat. Patienterna kan vara betjänta av avancerade behandlingar för att må bra, t.ex. infusion av diuretika, tappning av buk- och lungvätska. Patienterna är ofta i behov av läkemedel mot ångest, oro och åtgärder som lindrar andnöden. Smärtan lindras oftast med hjälp av opioider. Läkemedel doseras sista tiden s,c. kontinuerligt. Angina pectoris Symtom lindras oftast med opioider och nitroglycerin. Närstående till patienter med hjärtsjukdom drabbas ofta av ångest och isolering när de vårdar den sjuke hemma. Att var medresenär i berg och dalbanan kan vara mycket påfrestande. Närstående är av stort behov av stöd från vården. KOL och kronisk respiratorisk insufficiens Kronisk obstruktiv lungsjukdom är långsamt progredierande och med olika svårighetsgrader. Vanligaste orsaken till sjukdomen är tobaksrökning. Symtomen kan vara hosta, andfåddhet vid ansträngning, undernäring, benskörhet, försämrad muskelfunktion, hjärtpåverkan och depression. Vid ökad förlust av lungfunktionen minskar livskvalitén, isoleringen blir mer påtaglig och sjukhusbesöken kan bli tätare. I slutskedet när patienten inte orkar andas ordentligt själv blir syrehalten i blodet låg och koldioxiden ökar. Patienten kan bli somnolent men kontaktbar och hamna i en kolsyrenarkos, vägen dit kan ibland vara svår med ångest, ökad slembildning, andfåddhet och smärtor. Tecken på att patienten med KOL är i slutskedet: uttalad och irreversibel lungfunktionsnedsättning, stigande koldioxidvärden, viktnedgång, tätare vårdtillfällen, tilltagande andfåddhet, isolering och vilotakykardi (hjärtklappning i vila). Beslut om ändrade behandlingsstrategier bör tas med både patient och närstående. Läkemedel som inte ger symtomlindring ska sättas ut och omvårdnaden fokuserar på livskvalitén. Morfin i små doser kan lindra smärtan och minska oro och andnöd. Bensodiazepiner kan också lindra oro och ångest. Syrgas till patienter med påvisad hypoxi (saturation under 90%). Det betraktas som kontraindicerat att ge syrgas till patienter som ligger över 90%. Dessa patienter är mer hjälpta av en liten fläkt som
hålls framför ansiktet för att stimulera andningen. Om patienten fortfarande är rökare bör man rekommendera nikotinersättningsmedel för att minska abstinensbesvären. KOL patienter har ofta inställningen att döden kommer att bli långsam och plågsam. Studier med närstående till KOL patienter har dock beskrivit själva döendet som lugnt och stilla. Genom att ge kunskap om döendeförloppet kan vi som vårdpersonal ge stöd åt både patienten och de närstående. Demenssjukdom Samlingsnamn för diagnoser som orsakas av hjärnskador. Ca 148 000 lever i dag med en demenssjukdom. Alzheimers är den vanligaste sjukdomen. Risken att insjukna ökar med stigande ålder. Symtomen består av intellektuella och emotionella störningar samt störd centrala varseblivning och motoriska funktioner. Symtomen yttrar sig främst genom minskad förmåga att planera och genomföra vardagliga sysslor. Språkförlust, förlorad tidsuppfattning och bristande orienteringsförmåga utmärker tillståndet. Det går inte att bota demens. Symtomlindringen syftar till kompensation för de förluster som patienten drabbas av. Stöd till närstående är viktigt. Dementa patienter har samma rätt som andra patientgrupper till palliativ vård och ska ordineras samma vid behov läkemedel för symtomlindring i livets slut. Motorneuronsjukdomar Sjukdomsgrupp där symtomen är tilltagande muskelsvaghet. Vanligast är ALS. Gemensamt för dessa sjukdomar är andningsinsufficiens relaterat till muskelsvaghet. Många patienter har NIV ( icke invasiv ventilator), när symtomen tilltar. I Sverige är det ovanligt med respiratorer för dessa patienter. Ett vanligt symtom är sväljningssvårigheter vilket föranleder att en del patienter behöver en PEG (perkutan gastrostomi) för nutrition. Vid sväljningssvårigheter är aspirationsrisken stor i samband med måltider. Förutom akuta andningsbesvär kan aspirationen leda till lunginflammation. Svårigheter att hosta upp slem kan vara ett stort problem. Oro och ångest är vanligt men kan ofta lindras med hjälp av läkemedel. Det är viktigt med tidig kontakt med vårdgivare i hemmet. Patienten vill vårdas hemma då kommunikationsmöjligheterna oftast försvåras i slutet av sjukdomen. De flesta patienterna dör lugnt och stilla i sina egna hem. Multipel skleros (MS) MS innebär både psykiska och fysiska symtom, och förlusterna fortlöper genom hela sjukdomstiden. Symtomen i senare skeden kan vara, fatigue, smärta, spasticitet av olika grader, depression. MS patienter är också beroende av andras hjälp för att klara sitt vardagliga liv. Det psykiska stödet är viktigt då det finns en ökad risk för självmord. Att förlora gångförmågan leder till nedsatt livskvalité. Ökat muskeltonus leder till svårigheter att hålla urin och avföring, en del kan var hjälpta av suprapubiskateter och stomi. Patienterna är hjälpta av en aktiv behandling med både fysikaliska åtgärder och läkemedel för att förhindra kontrakturer, smärta, decubitus och fibrotiska muskler. Svår smärta hos MS patienter kan var en utmaning att komma till rätta med patienterna kan behöva kontakt med smärtklinik eller specialiserat palliativt team. MS
påverkar hjärnan, ca hälften av alla patienter får en nedsatt kognitiv förmåga, företrädare till patienten kan behövas och bör diskuteras i ett tidigt skede. Stroke Patienter som är döende i stroke har samma problematik som andra döende patienter. Vakenheten och kommunikationsförmågan hos patienten kan variera vilket kan försvåra bedömningen av symtom, varav smärta är ett av dem. Vården kräver att personalen är särskilt uppmärksam. Patienter som drabbas av sväljsvårigheter kan få en rosslig andning tidigt i döendefasen, regelbunden munvård samt läkemedel kan minska besvären. Vid vården av stroke patienter i livets slut ska man ha i åtanke att intrakraniellt tryck kan både ge huvudvärk och epileptiska anfall samt påverka andningen vilket kan leda till ökad oro. God omvårdnad och information till närstående är viktigt speciellt i ett akut skede då man inte vet hur patienten kommer att klara sig. Tumörsjukdomar Döendet i cancersjukdomar kantas av funktionsförluster, ökad trötthet och kakexi. Patienten och närstående hinner oftast med i processen och de palliativa insatserna följer med i förloppet. Dock avlider en del av patienterna relativt akut, och då ofta till följd av en akut komplikation. Akuta cancerkomplikationer Akut hyperkalcemi Höga kalkvärden i blodet. Utvecklas över dagar till veckor. Kan uppstå vid alla cancerformer men är vanligast vid lungcancer, bröstcancer och myelom. Viktigt att ha hyperkalcemi i åtanke då patienten utvecklar många symtom samtidigt och kan te sig nästan döende. Symtom: Trötthet, matleda, förstoppning, illamående, buksmärta, njurproblem, intorkning, mental påverkan. Behandling: Uppvätskning dricka mer själv eller dropp beroende på patientens status. Läkemedel: Bisfosfonater Blödningar Mindre blödningar är vanliga vid tumörsjukdomar då cancern bildar egna blodkärl som är mer sköra. Blödningar kan också förekomma vid lågt trombocytantal. Behandling: Tamponader, tryckförband, cyklokapron. Kontrollera att patienten inte har blodförtunnande läkemedel. Trombocyttransfusioner. Vid risk för livshotande blödningar i livets slut, var förberedd med gröna handdukar och ev. inj Midazolam för att symtomlindra patienten då en blödning kan vara plågsam. 10ml blod på ett vitt underlag kan te sig som en stor blödning.
Hotande förlamning pga. patologisk fraktur Vid metastasering till kotpelaren är risken för patologiska frakturer överhängande. Kotfrakturer kan ge smärta och förlamning. Vid hotande förlamning kontakta ortopedjour för bedömning av eventuell kotkirurgi. Finns förlamningssymtom ska operation helst göras inom 24 timmar. Epileptiska anfall Inom palliativ vård är oftast orsaken metastaser eller en hjärntumör. Behandling: Har patienten haft anfall bör profylax sättas in då ytterligare anfall kan leda till att det befintliga ödemet runt metastaserna ökar. Fria luftvägar, kontrollera hjärtfunktion och BT. Läkemedel: Inj Diazepam. Terminalt ileus I ett sent palliativ skede brukar man avstå från operation, och istället koncentrera sig på symtomlindring. Vanligaste symtomen är illamående, kräkningar och smärta. Behandling: Inj Haldol s.c, tillförsel av Morfin via PCA-pump om möjligt och Midazolam för sedering. Vid höga hinder kan en sond sättas som avlastning. Studier har gjorts på aggressiv läkemedelsbehandling med Gastrografi, Primperan, Sandostatin och Morfin med goda resultat, magen har då kommit i gång på 1-5 dagar.
Referenslista Regionala cancercentrum i samverkan.(2012) Nationellt vårdprogram för palliativ vård2012-2014.stockholm:regionalt cancercentrum i samverkan Strang, P. & Beck-Friis, B. (red.) (2012). Palliativ medicin och vård. (4., rev. uppl.) Stockholm: Liber.