6. Farmakologisk behandling vid debut Fundera först över diagnos Typ 1- diabetes är ganska väl definierad som en ren insulinbristsjukdom där behandlingen består i att tillföra insulin i relation till födointag, motion och andra faktorer på ett sätt som liknar kroppens eget. Typ 2- diabetes är sämre definierad. Man kan prata om tre patofysiologiska förklaringsmodeller som styr val av behandling. För att få någon uppfattning om patientens patofysiologiska rubbningar och för att kunna välja rätt behandling krävs att patienten mäter blodsocker: 1. Nästan alla med typ 2 har mer eller mindre dålig känslighet för insulin (ofta med höga fastevärden och förhöjt C- peptid). 2. Hos vissa typ 2- diabetiker dominerar dock problemet att snabbt frisätta tillräckliga mängder insulin vid stigande glukosvärden (betacellsdysfunktion) som leder till stigande värden efter en kolhydratrik måltid. 3. Efter 10-20 år avtar produktionen av insulin hos de allra flesta (betacellssvikt med sjunkande C- peptid och stigande HbA1c). Patienten blir mer och mer lik en typ 1- diabetiker och kräver insulinbehandling. Diabetes kan också bero på pankreasinsufficiens eller vara sekundärt till läkemedel (t ex kortisonbehandling). Tyvärr har vi inga bra metoder att lätt mäta insulinresistens eller bukspottskörtelns förmåga att producera eller frisätta insulin som svar på högt blodsocker. När det gäller att välja rätt farmaka får vi utgå från anamnesen, kosthållet och blodsockervärdena. Det finns inga facit (rätt eller fel). Man kan istället försöka göra en klinisk diagnos av sjukdomen som tillsammans med blodsockermätningar kan hjälpa oss att bestämma behandling: Klinisk diagnos: 1. Klassiska symtom med högt blodsocker, symtom och kraftig viktnedgång (typ1 - insulinbrist) 2. Symtom på högt blodsocker (törst trötthet) men väsentligen opåverkad. 3. Utan direkta symtom med normal vikt utan viktnedgång. 4. Utan direkta symtom men övervikt och andra riskfaktorer (lipider, hypertoni, etablerad kärlsjukdom mm).
5. Misstänkt pankreasinsufficiens. Genomgångna pankreatiter. Andra pankreassjukdomar. 6. Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes, hypertyreos eller annan endokrin rubbning. 7. Graviditet? Blodsockerkurva En komplett kurva består egentligen av 6-8 mätningar per dag. Före varje måltid, 1-2 timmar efter, till natten och om möjligt mitt i natten. Om inte detta är möjligt får man mäta 3-4 gånger per dag. Före och efter frukost, innan huvudmålet på em och till natten. Det vi vill ta reda på är: Fasteblodsocker. Om P- glukos stiger över natten? Om P- glukos stiger efter måltid, hur det förändras över dagen och om det svänger mycket. Titta i första hand efter: Typ 1, Typ 2 med viktnedgång eller uttalade symtom, pankreasinsufficiens, kortison i högdos. Sätt in Metformin 500 mg 1x1 som basbehandling om du inte är övertygad om att det rör sig om typ 1. Trappa upp med en tablett per vecka till maxdos 2-3 g/dag beroende på vad patienten tål. De som har en symtomgivande hyperglykemi (P- glukos över 15-20) och viktnedgång vid debut mår ibland bra av en temporär insulinbehandling. Deras bukspottkörtel har jobbat för högtryck och behöver få vila för återhämtning (gäller både typ 1, typ 2- diabetes och pankreasinsuff). Dessutom medför egendomligt nog höga blodsockervärden att kroppens känslighet för insulin minskar. Målet med insulinbehandlingen är att få ner deras blodsocker till ca 10 mmol/l under 2-6 veckor för att bukspottkörteln skall återhämta sig. Oftast måste man därefter trappa ner insulindoserna och vid typ 2- diabetes sluta med insulin.
Alternativ 1: måltidsinsulin och basinsulin Patienten mäter blodsocker före och efter varje måltid och till natten. Mycket bra om han/hon också skriver ner vad hon äter för att utvärdera insulinbehovet till olika måltider. Man bör redan från början lära patienterna att bedöma kolhydratinnehållet i sina måltider och vid typ 1 beräkna kolhydratkvoten. Om man har oförklarligt stigande värden på kvällen innan nattdosen kan det vara ett tecken på att NPH- insulinet inte räcker dygnet runt. Då får man lägga till en dos NPH till lunch alternativt byta över till Lantus som kan ges till frukost, till middag eller till natten. Om man får nattliga känningar (oftast mellan 2-4) får man överväga övergång till Lantus. Sträva efter att den totala basdosen ska vara minst 50% Alternativ 2: NPH eller mixinsulin i en eller tvådos Om patienten äter 2 huvudmål per dag kan det som en kompromiss vara lämpligt att välja ett mixinsulin. Om intaget av mat är oregelbundet (äldre och sjuka) är det bättre att använda ett NPH- insulin som kan ges oberoende av matintag. Mät blodsocker före frukost, före kvällsmat och till natten. Notera också gärna vad man ätit. Typ 2 utan viktnedgång Huvuduppgiften med denna patient är att uppnå viktnedgång (om man är överviktig) genom motion och ändrat kosthåll (minska mängd snabba kolhydrater och totalt energiintag och motion samtidigt som vi inleder farmakologisk behandling.
Sätt alltid in Metformin 500 mg 1x1 som basbehandling. Trappa upp med en tablett per vecka till maxdos 2-3 g/dag beroende på vad patienten tål. Utvärdera behandlingseffekt med en riktig blodsockerkurva (helst före och efter varje måltid samt till natten). Om det inte räcker med Metformin kan följande tillägg göras: Om höga faste värden Flera av dessa preparat kan kombineras. Se bil kap 7 PM/Algoritm Blodsockerbehandling typ 2 (under arbete). Försök att sätta individuella mål och välja en individuell behandlingsregim med hjälp av en enklare algoritm. När man uppnått mål avseende fastevärdet får man värdera hur blodsockret utvecklar sig över dagen. Komplettera med nedanstående. Om stigande över dagen Gör blodsockerkurvor Bra om patienten skriver ner vad man äter.
Om det inte stämmer Utgå alltid från blodsockerkurva och fundera på vilken rubbning som dominerar: Hög insulinresistens leder ofta till höga fastevärden och generellt höga värden och höga C- peptidvärden. Gå upp i dos med Metformin, överväg glitazon, GLP- analog eller DPP- 4- hämmare. Om patienten har insulinbrist krävs tillägg av nattinsulin. Observera att även magra personer kan vara väldigt insulinresistenta. Extremt insulinkänsliga magra personer tenderar att svänga mycket och få känningar på mycket små doser insulin. Frekventa känningar leder till många rekyler och ibland ett oförklarligt högt HbA1c. I dessa fall kanske man ska minska behandlingsintensiteten. Ofta kan Glimepiride eller Repaglinide ersätta snabbinsulin om det inte föreligger en betacellssvikt (lång duration). Kontrollera C- peptid. Störd insulinfrisättning. Yttrar sig främst som stegrade postprandiella värden. Kan vara en förklaring om patienten har bra fastevärden och slumpvärden, men högt HbA1c. Pröva Glimepiride, Repaglinide eller måltidsinsulin. Betacellssvikt. Om tabletterna inte fungerar kan detta bero på minskad insulinproduktion. Oftast stigande HbA1c men stabil eller sjunkande vikt. Kontrollera C- peptid (oftast < 0,7). Tillägg av insulin kan bli nödvändigt. Seponera så småningom tabletter och ersätt med insulin. Men behåll behåll Metformin om det inte föreligger någon kontraindikation (njursvikt)