Läkemedelskostnader 2014

1 (17) Läkemedelskostnader 214 Denna rapport är framtagen av Utvecklingsavdelningen som ett komplement till Hälso- och sjukvårdsförvaltningens årsredovisning för 214. Rapporten belyser främst kostnaderna för läkemedel inom den allmänna receptförmånen liksom landstingets indirekta kostnader för rekvisitioner av läkemedel och vissa läkemedelsnära varor från länets akutsjukhus och andra vårdgivare. Dessutom synliggörs kostnaderna för fria, egentligen landstingssubventionerade läkemedel till länsinvånare, vilka främst gäller kostnader enligt smittskyddslagen SML. Uppgifter om Landstingets kostnader för dosdelningstjänster i öppen vård, vilka inte ingår i förmånskostnaderna, specificeras även ur landstingets läkemedelsbokslut. Rapporten innefattar ett perspektiv utifrån vårdkvalité och kostnadseffektivitet för läkemedelsförbrukningen utifrån lokala och nationella riktlinjer inklusive Kloka Listan. Rapporten grundas på försäljningsdata från landstingets uppföljningsdatabas VAL_LAK samt på uppgifter ur landstingets Läkemedelsbokslut vilka inte specificeras eller överhuvudtaget inte ingår i läkemedelsstatistiken i VAL. Stockholms läns landsting Box 699 12 39 Stockholm

2 (17) Nya läkemedel mot hepatit C gav kraftig kostnadsökning Landstingets kostnader för läkemedel på recept vände från viss minskning 213 till kraftig ökning 214med 6 procent. Det berodde främst på ny kostsam behandling av kronisk hepatit C. Övriga läkemedel steg med cirka 2 procent. Läkemedel mot tumörer och autoimmuna sjukdomar svarade liksom tidigare för de största kostnaderna med faktisk ökning på runt två procentenheter. Det var särskilt immunmodulerare mot reumatoid artrit och andra autoimmuna sjukdomar som ökade i användning och kostnad. Ögonläkemedel, antikoagulantia vid förmaksflimmer och medel vid ADHD fortsatte att stiga mer än genomsnittet, medan medel mot astma och KOL var oförändrade i kostnad, bland annat på grund av ökad priskonkurrens. Flertalet övriga läkemedelsgrupper förändrades endast ringa i belopp. Följsamheten till Kloka Listan steg till 83 procent men användningen av antibiotika på recept var, trots minskning, 1 procent över rikssnittet och 4 procent över det nationella målet. Trendbrott mot kostnadsökning Läkemedelskostnaderna i Stockholm steg 214 med 6,3 %, Tabell 1. Förändringen berodde särskilt på - Nära dubblade kostnader för fria läkemedel enligt smittskyddslagen SML vilka innefattar medel mot kronisk hepatit C. - Fortsatt ökad kostnad och volym för biologiska och immunmodulerande läkemedel. - Fortsatt ökad andel specialläkemedel som inte längre kunde vägas upp av utgående patent och introduktion av generika. Tabell 1. Försäljning av läkemedel och läkemedelsnära produkter i Stockholms län 214 jämfört med 213. Uppgifter om egenvårdsläkemedel saknas. Från och med 214 ingår inte hjälpmedel vid diabetes inklusive insulinpumpar i landstingets läkemedelskostnader. Kostnader för rekvisitioner är netto leverantörsrabatter efter upphandling. Källor: VAL/GUPS och Läkemedelsbokslut 214. Varutyp, försäljningssätt Totalt, Mkr SLL kostnader, Mkr 214 213 Diff. % 214 213 Diff. % Läkemedel: Recept & dosdispenserat VAL 6 419 6 63 356 6 4 287 4 22 67 2 Dosdispensering, tjänsten*) 35 41-7 -16 35 41-7 -16 Fria läkemedel SLL**) 572 32 251 78 572 32 251 78 Summa läkemedel recept 7 25 6 425 61 9,4 4 893 4 582 311 6,8 Rekvisitioner VAL 1 122 1 77 45 4,2 1 122 1 77 45 4,2 Summa läkemedel 8 148 7 51 646 8,6 6 15 5 659 357 6,3 Läkemedelsnära: Recept/Hjälpmedelskort 79 79 35 41-7 -16 Rekvisitioner 1-76 1-76 Summa läkemedelsnära 79 79-1 -1 35 42-7 -17 Summa totalt netto***) 8 261 7 622 639 8,4 6 85 5 742 35 6,1 *) Källa: Läkemedelsbokslutet SLL 214 K. Sollermark **) Fria läkemedel inom SLL enl. Läkemedelsbokslutet 214 varav enl. SML 566 MKr (213 316 MKr). ***) Dolda rabatter i storleksordningen 1 Mkr är ej inkluderade. Inräknat att hjälpmedel vid diabetes inte ingår i läkemedelsbokslutet 214, (15 mkr 213), var kostnadsökningen 214 7,6 procent.

Mkr 3 (17) Tabell 2. Fördelning av totalbelopp för bas- respektive specialläkemedel* ) år 211 212 i Stockholms län samt förändring 213 214, jämför, Tabell 1. 214. Källa: VAL /GUPS *) För definitioner av begrepp inom läkemedelsuppföljning, se sidan 17. Typ av läkemedel Mkr 214 213 Diff. % 212 211 Basläkemedel recept 2 711 2 763-52 -2, 2 835 2 871 Basläkemedel rekvisition 167 175-7 -4, 22 21 Summa basläkemedel 2 878 2 938-59 -2, 3 37 3 72 Specialläkemedel recept 3 125 2 81 324 12, 2 713 2 623 Specialläkemedel rekvisition 1 1 1 3 7 7, 1 94 1 63 Summa specialläkemedel 4 224 3 83 394 1,3 3 87 3 685 Summa läkemedel 7 13 6 768 334 4,9 6 844 6 757 Beloppsandel specialläkemedel (%) 59 57 56 55 8 7 6 5 4 55% 56% 57% 59% 3 2 1 211 212 213 214 Basläkemedel recept Specialläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Specialläkemedel rekvisition Figur 1. Fördelning av totalbelopp per år mellan bas- och specialläkemedel i Stockholms län. Uppgifterna för rekvisitioner är inklusive leverantörsrabatter, jämför texten till Tabell 2. Kostnadsökningen för specialläkemedel 213 var delvis falskt för liten på grund av ändrade distributionskostnader 213 jämfört med 212 till följd av ny modell för läkemedelsförsörjningen. Nya medel mot HCV gav kraftig kostnadsökning Under 214 introducerades nya effektiva läkemedel mot kronisk hepatit C, HCV, i tablettform för behandling i hemmet. Dessa medel är ytterst kostsamma varför totalbeloppet för infektionsläkemedel, ATC-grupp J, steg med 238 Mkr (+37 %), Figur 2. Bland infektionsläkemedlen steg specifikt medel mot virusinfektioner, ATCgrupp J5, med 239 Mkr (+71 %) Tabell 3. De ökade således mer än infektionsmedlen i dess helhet.

Miljoner kroner 4 (17) 1 8 1 6 7 % 213 214 1 4 1 2 1 % 1 37 % 8 6 4 6 % 3 % % 1 % -1% -4 % 2 1 % 3 % 1 % 5 % -1 % Figur 2. Totalbelopp (recept befolkningen SLL + rekvisitioner vårdgivare SLL) för största huvudgrupper av läkemedel (ATC-1) netto officiella rabatter. *) Avser i huvudsak beredningar och licenser för specialiserad sjukhusvård. Källa: GUPS. Undergruppen antibiotika, J1, minskade i volym med 1 procent men förblev närmast oförändrad i belopp, Tabell 3. De nya medlen mot HCV svarade för nästan hela ökningen i belopp för medel mot virusinfektion, 225/239 Mkr (94 %), Figur 4a. HCV omfattas av Smittskyddslagen varför kostnaden för medel mot HCV faktureras SLL oberoende av läkemedelsförmånen. Beloppet ingår tillsammans med kostnaden för främst HIV-läkemedel i Fria läkemedel enligt SML, se Tabell 1. Sammanlagt behandlades under året 338 patienter med de nya läkemedlen mot HCV. Flertalet patienter erhöll flera medel samtidig vilket bedöms öka utläkningsgraden och minska risken för resistensutveckling. Kostnadsutvecklingen för läkemedel mot HCV är i linje med tidigare års läkemedelsprognoser. Det har dock varit svårt att förutse exakt tidpunkt för introduktion liksom hur stor andel av patienter med HCV som är aktuella för behandling. Kostnaden per patient uppgick i genomsnitt till 67 KKr. Behandlingen förväntas göra patienterna infektionsfria och därmed fortsättningsvis generera ringa vårdkostnader jämfört om de förblivit obehandlade. Samtidigt minskade behandlingen med tidigare terapialternativ såsom interferoner och teleprevir, se Figur 4b. Inom ramen för nationellt samarbete pågår nu arbete med strukturerat införande och uppföljning av de nya läkemedlen. Läkemedelsgruppen L, mot tumörer och autoimmuna sjukdomar, gav återigen de högsta läkemedelskostnaderna, Figur 2. Kostnadsökningen på 7 procent 214 jämfört med 1 procent 213 och 212, synes dock till stora delar vara betingad av marginalförändringar i samband nya avtal om leverans och beredning med bland annat APL. Det gäller inte minst förändringen av undergrupp L1, medel mot

5 (17) tumörsjukdomar, Figur 3. Nyare terapier som abirateron mot prostatacancer drev dock kostnadsutvecklingen 214, men kostnaderna ökade även för något äldre läkemedel som rituximab vilken fick ökad användning vid multipel skleros, Figur 4a Immunmodulerare, ATC-grupp L4, ökade i oförminskad takt med 65 Mkr, +7 %, Tabell 3 samt Figur 3. Det var särskilt behandlingen med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit som ökade, Figur 4a, men ökad behandling av inflammatorisk tarmsjukdom och psoriasis bidrog, Tabell 4. Infliximab minskade i både volym och belopp då medlet till skillnad mot alternativa läkemedel vid främst reumatoid artrit, inte är anpassat för att kunna tillföras i hemmet. Sammantaget torde den tidigare trenden för grupp L ha fortsatt med kostnadsbesparingar genom upphandling och ökad generisk konkurrens. Netto officiella leverantörsrabatter, förblev kostnadsandelen för grupp L oförändrad cirka 22 procent. Gruppen Blod, antitrombotiska medel B steg i belopp med 6 procent, Figur 2. Det var främst resultatet av att Antikoagulantia steg med 15 procent eller 31 Mkr, Tabell 3. Nya antikoagulantia NOAK är nu föremål för strukturerat införande i SLL och rivaroxaban ökade mest, Figur 4a. Vid nyinsättning av antikoagulantia vid förmaksflimmer fick dock under 214 cirka tre fjärdedelar av patienterna det sedan lång tid mycket välbeprövade medlet warfarin (Waran), i linje med tidigare terapirekommendationer. Enligt Kloka listan 215 är nu även apixaban förstahandsmedel vid nyinsättning efter förmaksflimmer hos patienter med god njurfunktion eller när annan medicinering gör warfarin olämpligt. Trombocythämmare som acetylsalicylsyra rekommenderas endast i andra hand vilket förklarar att de minskade, Figur 7 och 8. Gruppen Medel mot hemofili, Hemostatika Tabell 3, steg med 2 procent, jämför Koagulationsfaktor VII Tabell 4. Kostnadsförändringarna inom denna grupp avser ett mindre antal patienter. Då dessa läkemedel har en hög kostnad per patient kan kostnaderna för dem variera kraftigt mellan åren av rent statistiska skäl. Totalbeloppet för läkemedel som verkar på nervsystemet, grupp N, steg med 1 procent, jämfört oförändrat belopp 213. Generisk priskonkurrens motverkade såväl de kostnadsökningar som blev följden av nya läkemedel liksom viss volymökning. Medel vid ADHD steg i volym, barn - ungdom och vuxna med +14 respektive +21 procent. Totalbeloppet steg per ålderskategori i motsvarande grad. Det mest använda medlet vid ADHD, metylfenidat där priskonkurrens föreligger, steg i belopp med 5 Mkr, +4 %, Tabell 4, medan det under 214 nyintroducerade lisdexamfetamin ökade med 17 Mkr, Fig 4a. Medel vid ADHD till alla åldrar steg sammanlagt med 16 procent. Medel vid demenssjukdom ökade i volym med 6 procent. Det ska jämföras med samtidiga kraftiga kostnadsminskningar för några av dessa medel som resultat av generisk konkurrens, Figur4b. Beloppen för analgetika sjönk, -1 procent, Tabell 3, till följd av generisk konkurrens, trots volymökning för analgetika med cirka en procent. Kostnadsminskningarna gällde bland annat oxikodon som tidigare var väsentligt kostsammare än morfinpreparat. Beloppet för medel mot andningssjukdomar, R, var fortsatt oförändrat trots flerårig mindre volymökning och introduktion av nya medel vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det berodde bland annat på ökad priskonkurrens för astma-

Recept + rekvisition Mkr 6 (17) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Figur 3. Onkologiska och immunologiskt verkande medel (ATC-grupp L): Förändring av totalbelopp för dess undergrupper, 213 214 exklusive distributionskostnad. Prismodellen för beredningar av cytostatika ändrades 213. Det gav skenbart oförändrad kostnadsförändring 212-213. Kostnaderna för 213-214 är jämförbara. Källa: GUPS. 29 21 211 212 213 214 inhalatorer vilket senare år har gett anledning till ändrade rekommendationer i Kloka Listan för inhalerade rutinläkemedlen vid astma och KOL om kostnadseffektivare produkter. Minskade läkemedelskostnader i primärvården De flesta läkemedelsrecepten i Stockholm förskrevs från primärvården. Det beror på att vården av äldre i stor utsträckning handläggs på denna vårdnivå. Trots detta sjönk liksom föregående år primärvårdens läkemedelskostnader, Tabell 5. Det var resultat av fortsatt hög följsamhet till Kloka listan liksom hög andel basläkemedel. Dessa finns nu till största delen i generisk form. Dessutom introducerades få nya läkemedel för användning vid stora folksjukdomar. Jämför Figur 6, 7 och 8. Landstingets kostnadsökningar för läkemedel drevs liksom tidigare av den specialiserade vårdens behov av specialläkemedel inkluderande ny kostsam terapi. Jämför beloppsökningarna för akutsjukhusen Tabell 5 och Figur 5, där den specialiserade vården är särskilt koncentrerad. Akutsjukhusens kostnadsökningar motverkades av att dessa producerade mindre vård under året än beräknat. Psykiatrins läkemedelskostnader ökade relativt sett nästan lika mycket som akutsjukhusens kostnader, Tabell 5. Allmänpsykiatrins följsamhet till Kloka Listan var relativt konstant om rekommendationer inom specialiserad vård inräknas, Figur 6 violett streckad linje. Den jämfört med andra vårdgrenar låga följsamheten

7 (17) Tabell 3. Beloppsmässigt största undergrupper av läkemedel (ATC-3). Totalbelopp recept (förmånsbelopp + egenavgifter) + belopp för rekvisitioner netto rabatter 214 och 213, avrundade belopp Mkr. Källa: GUPS ATC-grupp 214 213 Diff. MKr Diff. (%) Immunomodulerare ( L4 ) 944 879 65 7 Antivirala ( J5 ) 575 336 239 71 Cytostatika ( L1 ) 56 498 63 13 Medel mot astma/kol ( R3 ) 433 435-2 Antidepressiva, demensmedel ( N6 ) 387 391-4 -1 Hemostatika ( B2 ) 28 274 6 2 Neuroleptika, medel mot oro/sömnsvårigheter ( N5 ) 278 267 11 4 Analgetika ( N2 ) 235 238-3 -1 Diabetesmedel ( A1 ) 235 23 5 2 Könshormoner ( G3 ) 234 235-1 Antikoagulantia ( B1 ) 234 23 31 15 Ögonläkemedel ( S1 ) 186 169 16 1 Antibiotika ( J1 ) 169 17 Antiepileptika ( N3 ) 162 168-6 -4 Urologiska medel ( G4 ) 144 15-6 -4 Immunstimulerande medel ( L3 ) 118 151-33 -22 Hypofys-/hypotalamushormonerr ( H1 ) 111 114-3 -2 Plasma/vätskeprodukter ( B5 ) 13 97 6 7 Medel vid anemi ( B3 ) 98 14-6 -6 Lipidsänkare ( C1 ) 91 86 5 6 Sofusbuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C Simeprevir ( OLYSIO ) - kronisk hepatit C Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C Golimumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Aflibercept ( EYLEA ) - åldersförändring av gula fläcken Lisdexamfetamin ( ELVANSE ) - ADHD Dimetylfumarat ( TECFIDERA ) - multipel skleros Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom grav reumatoid artrit Rivaroxaban ( XARELTO ) - blodpropp Emtricitabin, tenofovirdisoproxil och rilpivirin ( EVIPLERA ) - hiv Abirateron ( ZYTIGA ) - prostatacancer Mirabegron ( BETMIGA ) - trängningsinkontinens Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka Dolutegravir ( TIVICAY ) - hiv Basläkem. i Kloka Listan 214 Basläkem. ej i Kloka Listan 213 Spec.läkem. i Kloka Listan 214 Spec.läkem. ej i Kloka Listan 213 2 4 6 8 1 12 14 16 Förändring Mkr 214 Figur 4a. Största ökningar 214 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Rekommendationen av specialläkemedel gäller endast inom specialiserad vård. Källa: VAL/GUPS

8 (17) Somatropin ( GENOTROPIN MINIQUICK ) - tillväxtstörning Basläkem. i Kloka Listan 214 Basläkem. ej i Kloka Listan Spec.läkem. i Kloka Listan 214 Spec.läkem. ej i Kloka Listan Rizatriptan ( MAXALT RAPITAB ) - migrän Levetiracetam ( KEPPRA ) - epilepsi Telaprevir ( INCIVO ) - kronisk hepatit C Kapecitabin ( XELODA ) - cancer Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros Montelukast ( SINGULAIR ) - astma Sildenafil ( VIAGRA ) - erektil dysfunktion Escitalopram ( CIPRALEX ) - depression, ångest Ranibizumab ( LUCENTIS ) - åldersförändring av gula fläcken Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Mometason ( NASONEX ) - rinit Memantin ( EBIXA ) - alzheimers demens Galantamin ( REMINYL ) - alzheimers demens Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros -3-25 -2-15 -1-5 Förändring Mkr 214 Figur 4b. Största minskningar 214 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Källa: VAL/GUPS inom psykiatrin till Kloka Listans basrekommendationer (Figur 6 violett heldragen linje) kan förklaras av att psykiatrisk vård i sin helhet är relativt sett mer specialiserad och individanpassad än genomsnittlig somatisk specialistvård. Tabell 4,( forts. sid 9). Läkemedel, recept + rekvisitioner med största totalbelopp 214. Rek (S): Rekommenderat endast inom specialiserad vård. Basläkemedel: Se definition sid. 17. Källa: VAL ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning Kloka Basläke 214 Diff. Diff (%) Listan m. (B); Mkr 213 Upphandl. L4AB4 Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit Rek (S) -, - 222 14 7 L4AB1 Etanercept ( ENBREL ) - reumatoid artrit - -, - 196 4 2 R3AK7 Formoterol och budesonid ( SYMICORT TURBUHALER ) - astma Rek B, U 159-1 -1 B2BD2 Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka - -, - 157 11 7 J5AX15 Sofubuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C - -, - 147 147 - N6BA4 Metylfenidat ( RITALIN ) - ADHD Rek (S) -, - 138 5 4 L4AB2 Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Rek (S) -, U 127-12 -9 L1XC2 Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom, reumatoid artrit - -, U 87 14 19 L1XC3 Trastuzumab ( HERCEPTIN ) - tumörsjukdom (bröstcancer) - -, U 85 7 9 R3BB4 Tiotropiumbromid ( SPIRIVA ) - kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Rek B, U 67-2 -3 N2BE1 Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Rek B, U 62 2 4 L4AB6 Golimumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Rek (S) -, - 62 32 18 N3AX16 Pregabalin ( LYRICA ) - ångest, neuropatisk smärta, epilepsi - B, - 58-2 -3 B1AB4 Dalteparin ( FRAGMIN ) - blodpropp Rek B, U 57-4 -7

Förmånskostnad resp. belopp Mkr 9 (17) Tabell 4, forts, ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning Kloka Listan Basläke m. (B); Upphandl. L1XE1 Imatinib ( GLIVEC ) - tumörsjukdom (leukemi) - -, U 56 3 5 C7AB2 Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Rek B, U 53 2 4 L4AX4 Lenalidomid ( REVLIMID ) - multipet myelom - -, - 52 9 22 G3CA3 Östradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling Rek B, - 5-1 -3 L4AA23 Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros - -, U 49-7 -12 J5AR2 Lamivudin och abakavir ( KIVEXA ) - hiv - -, - 48-1 A1AE4 Insulin, glargin ( LANTUS ) - diabetes mellitus Rek (S) B, - 48-1 R3BA2 Budesonid ( PULMICORT ) - astma Rek B, - 48-1 J5AR3 Tenofovirdisoproxil och emtricitabin ( TRUVADA ) - hiv - -, - 47-1 -3 L3AB7 Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros - -, - 46-24 -34 J5AR6 Emtricitabin, tenofovirdisoproxil och efavirenz ( ATRIPLA ) - hiv - -, - 45-2 -4 R3AK6 Salmeterol och flutikason ( SERETIDE DISKUS ) - astma Rek B, - 45-6 -12 N5AX12 Aripiprazol ( ABILIFY ) - schizofreni - -, - 44 6 15 H1AC1 Somatropin ( GENOTROPIN ) - tillväxtstörning - -, - 43-6 -12 D2AX Övriga hudskyddande och uppmjukande medel ( PROPYLESS ) - uppmjukande Rek B, - 41 1 2 L4AD2 Takrolimus ( PROGRAF ) - transplantationsavstötning - -, - 41-3 -8 214 Mkr Diff. 213 Diff (%) 3 5 3 2 5 213 214 Rekvisition Recept 2 1 5 1 5 Figur 5. Landstingskostnad för recept- och rekvisitioner per vårdgren, Källa: GUPS.

1 (17) Tabell 5. Fördelning av SLL-kostnader per vårdgren och varuslag. Beloppet för rekvisitioner är netto upphandlingsrabatter. Psykiatri innefattar privata specialistmottagningar. Källa: GUPS Vårdgren / varuslag (Mkr) Ordination 214 Andel av Total (%) 213 Diff. Diff. (%) Akutsjukhus Recept 2 67 1 964 14 5 Rekvisitioner 1 221 1 16 61 5 Akutsjukhus Totalt 3288 58 3124 165 5 Primärvård HLM/VC Recept 893 94-11 -1 Rekvisitioner 8 8 Primärvård HLM/VC Totalt 92 16 913-11 -1 Psykiatri Recept 376 358 18 5 Rekvisitioner 18 2-1 -6 Psykiatri Totalt 394 7 378 17 4 Äldrevård Recept 13 144-14 -1 Rekvisitioner 9 85 5 6 Äldrevård Totalt 22 4 229-9 -4 Övriga Recept 726 736-1 -1 Rekvisitioner 5 45 6 12 Övriga Totalt 776 14 78-4 -1 Ej SLL Recept Rekvisitioner Ej SLL Totalt Ej apk/gln/knr Recept 94 114-2 -18 Rekvisitioner 4 4 Ej apk/gln/knr Totalt 98 2 114-16 -14 Totalt Recept 4 287 4 22 66 2 Rekvisitioner 1 392 1 317 75 6 Totalt Totalt 5 679 1 5 538 141 3 Kloka Listans läkemedel volymmässigt i topp De volymmässigt största och mest förskrivna läkemedlen i länet var liksom tidigare medel ur Kloka Listan Figur 7 och 8. Undantagen gäller uteslutande medel som tidigare funnits i listan och som därför fortfarande är välkända för både läkare och patienter. Cox-hämmaren diklofenak fortsatte att sjunka i användning som ett resultat att den tidigare år utgått ur Kloka Listan men sannolikt också till följd av det generella rådet att minska förskrivningen av cox-hämmare till äldre, jämför Figur 15. Användningen av penicilllin V minskade vilket kan spegla fortbildningsaktiviteter för att minska antibiotikaanvändningen hos barn, se nedan. Vidare minskade användningen av lågdos ASA, se till exempel rekommendationer av

Följsamhet till Kloka Listan (%) enl DU9% 11 (17) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 Alla vådgivare SLL Inkl. rek. för specialiserad vård Akutsjukhus Inkl. rek. för specialiserad vård Allmänpsykiatri Inkl. rek. för specialiserad vård Husläkarverksamhet Geriatrisk basverksamhet Inkl. rek. för specialiserad vård 1 29 21 211 212 213 214 Figur 6. Läkemedel på recept från några huvudkategorier av vårdgivare. Heldragen linje: Följsamhet till Kloka Listan (andel DDD %) enligt DU9%. Streckad linje: Följsamhet inkl. rekommenderat endast inom specialiserad vård. Källa: GUPS. Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - förebygger blodpropp Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Enalapril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - vitamin B12-brist Kandesartan ( CANDEXETIL ) - hypertoni, hjärtsvikt Furosemid ( IMPUGAN ) - vätskedrivande Levotyroxin ( LEVAXIN ) - för ämnesomsättningen Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Zopiklon ( IMOVANE ) - sömnsvårigheter Ramipril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Sertralin ( GENERISK ) - depression Kalcium, D3 ( KALCIPOS-D ) - benskörhet Losartan ( GENERISK ) - hypertoni, hjärtsvikt Citalopram ( GENERISK ) - nedstämdhet Atorvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Metformin ( GENERISK ) - diabetes mellitus Felodipin ( GENERISK ) - hypertoni, kärlkramp 214 213 1 2 3 4 5 Antal dygnsdoser DDD / 1 inv & dag Figur 7. Volym läkemedel recept + rekvisitioner, i topp per 1 invånare och dag i Stockholms län 214. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL.

12 (17) Paracetamol ( GENERISK ) - smärta, feber Fenoximetylpenicillin ( KÅVEPENIN ) - infektion Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Naproxen ( GENERISK ) - inflammation Metoprolol ( LEVAXIN ) - hjärtsvikt, hypertoni Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - förebygger blodpropp Mometason ( NASONEX ) - rinit Zopiklon ( GENERISK ) - sömnsvårigheter Kodein, paracetamol ( CITODON ) - smärta Desloratadin ( GENERISK ) - allergi Levotyroxin, T4 ( GENERISK ) - för ämnesomsättningen Etylmorfin, expektorantia ( COCILLANA-ETYFIN ) - hosta Enalapril ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - vitamin B12-brist Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Efedrin, bromhexin ( MOLLIPECT ) - hosta Propylenglykol ( PROPYLESS ) - torr hud Makrogol, kombinationer ( LAXABON ) - obstipation Kalcium, vitamin D3 ( KALCIPOS-D ) - benskörhet Terbutalin (BRICANYL TUTRBUHALER ) - astma Diklofenak ( GENERISK ) - inflammation Flukloxacillin ( GENERISK ) - infektion Estradiol ( VAGIFEM ) - östrogenbrist Hydroxizin ( ATARAX ) - oro, klåda Doxycyklin ( DOXYFERM ) - infektion Pivmecillinam ( SELEXID ) - urinvägsinfektion Budesonid ( Giona Easyhaler ) - astma, KOL Furosemid ( FURIX ) - vätskedrivande Mometason ( ELOCON ) - eksem, psoriasis 214 213 Figur 8. Topplista andel individer i befolkningen, procent, som hämtat ut minst ett recept under året. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL. 2 4 6 8 1 Andel av befolkningen (%) strokeprofylax vid förmaksflimmer ovan. Hostmediciner omfattas inte av läkemedelssubventionen varför minskad förskrivning inte minskar landstingets läkemedelskostnader. Ökad följsamhet till tre av fem Kloka råd Följsamheten till fem Kloka Råd kunde följas upp på GUPS-webben, Tabell 6. Följsamheten steg för tre. Bästa resultatet uppnåddes liksom föregående år vad gäller minskad användning av propiomazin och tramadol till äldre. Det kan förklaras Tabell 6. Följsamhet till Kloka råd från Stockholms läns läkemedelskommitté vid läkemedelsförskrivning 214. Blå markering där någon förbättring uppnåtts. Kloka Råd 214 Indikator Mål 213 Utfall 214 Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak. Undvik propiomazin och tramadol till äldre. Öka användningen av akamprosat, naltrexon & disulfiram vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. Undvik antibiotika de första 1 dagarna vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över Volym PPI (DDD)/1 invånare & dag TID senaste 12 månaderna R12 Skall minska 41 42 Andel propiomazin och tramadol hos personer 75+ / 1 invånare TIN R12 Skall minska 69 57 Volym akamprosat, naltrexon & disulfiram Skall öka 8 8 i antal receptposter/1 invånare R12 Antal receptposter luftvägsantibiotika till personer 15+ / TIN R12 bihålorna Behandla inte asymtomatisk bakteriuri Antal receptposter UVI-antibiotika hos äldre. Odla endast vid symtom inklusive metenamin till personer 65+ / från urinvägarna. TIN, R12 Skall minska 178 168 Skall minska 284 281

Antal recept / 1 invånare & mån senaste 12 månaderna 13 (17) av tillgång till goda alternativa sömnmedel och analgetika i Kloka listan vilka i hög grad också accepteras av patienterna. Antibiotikasatsningen i Stockholm fortsatte att ge positivt resultat, Tabell 6 samt Figurerna 9, 1 och 11. Antibiotikaförbrukningen i öppen vård är nu 35 recept om året per 1 invånare, 1 procent över rikssnittet och 4 procent över det nationella målet 25 recept per 1 invånare. Den positiva utvecklingen har gynnats av frånvaro av större influensautbrott. Utvecklingen är ett resultat av gedigna fortbildningsaktiviteter riktade mot såväl läkare som allmänhet. Folkupplysning har spridit förståelse för det globala behovet av att minska användningen av antibiotika vilket synes ha dämpat efterfrågan vid läkarkontakter orsakade av banala infektioner. Djupare analyser under året har även visat på ökat genomslag för andra Kloka Råd som det att fler patienter med förmaksflimmer bör få antikoagulation liksom att behandlingen av hypertonibehandling skulle behöva skärpas så att fler patienter når rekommenderat målblodtryck. 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Figur 9. Totalt antal försålda antibiotikarecept per 1 invånare per månad senaste 12 månaderna rullande per månad R12, alla åldrar i Stockholms län. Källa: GUPS. Fortsatt minskning av läkemedel som bör undvikas hos äldre Förutom de Kloka råden om läkemedel som bör undvikas till äldre, se ovan, har ytterligare läkemedel som bör undvikas till äldre, fortsatt följts upp. Det har skett såväl till volym som till andel äldre som fått medlen på recept. Antikolinerga medel innefattar läkemedel för långtidsbehandling av kroniska besvär såsom inkontinens, rytmrubbningar och vissa psykiska åkommor. Därför är det ett stort framsteg att antikolinerga minskade i förskrivning under året. Även långverkande bensodiazepiner minskade, dock främst till förskriven volym, Figur 12.

Andel (%) Andel receptposter (%) Antal receptposter LVA / 1 inv. -6 år R12 14 (17) 8 6 7 5 6 5 4 4 3 3 2 2 1 1 PcV / LVA per / månad (%) -6 år PcV / LVA per / månad R12 (%) -6 år Ant. 1 rec. LVA / TIN -6 år R12 Figur 1. Antal utköpta recept på fenoximetylpenicilin PcV av alla recept på luftvägsantibiotika LVA i Stockholms län,.blå/röd linje, samt totalförbrukning per månad 12 månader bakåt (R12) till barn -6 år, grön linje. Källa: GUPS. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Andel receptposter icke-kinoloner av UVI-antibiotika kvinnor 18-79 år (%) Figur 11. Andel procent recept på icke-kinoloner av recept UVI-antibiotika till kvinnor 18-79 år i Stockholms län. Källa: VAL/GUPS.

Andel (%) Volym DDD R12 / 1 inv & dag ; ålder 75+ 15 (17) 6 5 4 3 Antikolinergika Propiomazin, tramadol Långverkande bensodiazepiner 2 1 Figur 12. Volym antal dygnsdoser DDD av läkemedel på recept som ska undvikas till äldre till personer 75 år, genomsnitt / dag för de senaste 12 månaderna R12 räknat per månad. Källa: VAL/GUPS. 1 8 6 4 Andel med läkemedel som har betydande antikolinerga effekter Andel med tramadol och / eller propiomazin Andel med långverkande bensodiazepiner 2 Figur 13. Andel av befolkningen 75+ som fått läkemedel på recept som ska undvikas till äldre, räknat per kvartal. Sammanlagt fick var tionde individ 75+ fjärde kvartalet 214 minst en gång minst ett läkemedel som bedöms som vara olämpligt till äldre. Källa: GUPS.

Andel individer/ patietner Andel DDD / TID 16 (17) 7 12 6 1 5 8 4 3 6 Ant pat. 75+ med cox-hämmare / 1 inv. 75+ 2 4 Andel patienter 75+ med något läkemedel och som fått cox-hämmare (%) 1 2 Antal DDD / 1 inv 75 + & dag Figur 14. Andel av befolkningen 75+ som fick inflammationsdämpande medel på recept per kvartal. Källa: VAL/GUPS. Förskrivningen av antipsykotika till äldre förblev relativt konstant under året, trots tydliga rekommendationer om att minska användningen. En trolig förklaring är att viss anpassningen till gällande rekommendationer skedde redan i början av 2- talet, men också att insatserna för att ytterligare minska bruket av antipsykotika till äldre fortfarande är otillräckliga. Inflammationsdämpande medel, så kallade cox-hämmare eller NSAID, bör förskrivas med försiktighet till äldre, med hänsyn till ökad hjärt-kärlrisk i högre åldrar. Totalt sett fortsatte förskrivningen till äldre att minska under 214, Figur 14. Bland patienter med som även fått helt andra läkemedel och som därmed sannolikt hade större sjukdomsbörda än patienter som enbart fått cox-hämmare, var minskningen av cox-hämmare mera blygsam. Det kan bero på att stor sjukdomsbörda medför ökat medicinskt behov av inflammationsdämpande medel. Sten Ronge Apotekare Utvecklingsavdelningen Björn Wettermark Enhetschef, docent Utvecklingsavdelningen

17 (17) Läkemedelsdefinitioner: Basläkemedel Enligt definition inom SLL, läkemedel som vanligtvis insättes inom primärvården. Omklassificering från specialläkemedel, beslutas av läkemedelskommittén. DDD Definierad Daglig Dygnsdos. Vedertaget volymmått för läkemedel vid sidan om antal receptposter. Fastsälls av WHO gäller i princip främst per oral terapi för dagligt bruk. DU9% Metod för uppföljning av följsamhet till rekommendationslista baserad på DDD som innebär att visst utrymme lämnas för att avvika från rekommendationerna på grund av bristande tolerans hos enskilda patienter och andra individuella faktorer. Följsamhet kan därmed endast baseras på terapi som är åsatt DDD, i praktiken per orala medel. Fria läkemedel SLL-kostnad Enligt Smittskyddslagen SML är landstingen skyldiga att kostnadsfritt tillhandahålla läkemedel mot smittfarliga sjukdomar. Därutöver har SLL beslutat att generellt för länsinvånarna subventionera vissa läkemedel som p-piller till unga eller vissa läkemedel till psykiskt sjuka utan sjukdomsinsikt. Landstinget subventionerar även vissa läkemedel i särskilda vårdärenden. Dessa kostnader redovisas ej i förmånsbeloppet inom den allmänna subventionen. Det är möjligt att de döljs i totalbeloppet för läkemedel i form av egenavgifter vid receptköp, vilka inte särredovisas i denna sammanställning. Beloppet är synligt i de fakturor som separat når HSF. I denna framställning förmånsbelopp vid receptförsäljning samt fakturerat belopp för rekvisitioner vårdgivare inom Stockholms län oavsett driftsform. Specialläkemedel Läkemedel som vanligtvis endast insättes inom specialiserad vård. Totalbelopp läkemedel Summan av förmånsbelopp och egenavgifter för receptförsäljning samt fakturabelopp för rekvisitioner netto eventuell upphandlingsrabatt SLL, för cytostatika ATC-grupp L1 är beloppet brutto rabatter, se text och tabeller. Upphandlingsrabatter SLL Avser endast läkemedel till rekvisition, i första hand till akutsjukhusen. Dessa ingår numera i rekvisitionsbeloppet (netto-belopp). Storleken totalt är därför svår att exakt uppskatta. VAL Landstingets databaser för sjukvårdsdata, för uppföljning och analys av vården.