TJÄNSTESKRIVELSE TJÄNSTESKRIVELSE 2019-02-12 Vård- och omsorgsnämnden Harri Luukko nämndsekreterare Telefon 08-555 010 62 harri.luukko@nykvarn.se Patientsäkerhetsberättelse 2018 VON/2019:16 Förvaltningens förslag till beslut Vård- och omsorgsnämnden beslutar att godkänna patientsäkerhetsberättelse 2018, samt notera till protokollet att nämnden tagit del av patientsäkerhetsberättelse för år 2018. Sammanfattning av ärendet Enligt Patientsäkerhetslagen ska en vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete och sammanställa detta i en patientsäkerhetsberättelse. I ärendet redovisas patientsäkerhetsberättelse för år 2018. Ekonomiska konsekvenser Beslutet medför inga nya ekonomiska konsekvenser. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse 2019-02-12 Patientsäkerhetsberättelse 2018 Barnkonventionskonsekvenser Beslutet medför inga barnkonventionskonsekvenser. Mahria Persson Lövkvist Vård- och omsorgschef Harri Luukko Nämndsekreterare/utredare Beslutet expedieras till Vård- och omsorgschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Akten Besöksadress: Centrumvägen 26 Postadress: 155 80 Nykvarn Telefon 08-555 010 00 Fax 08-555 014 99 www.nykvarn.se 1(1)
Patientsäkerhetsberättelse 2018 VÅRD OCH OMSORGSNÄMND 0
Innehåll Sammanfattning... 2 Nya lagar och författningar 2019... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Struktur för uppföljning/utvärdering... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Resultat... 6 Riskanalys... 7 Samverkan med vårdhygien har på börjats planera in utbildningstillfällen som ska leda till bättre följsamhet till de basala hygienreglerna.... 7 Resultat 2018... 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 2019... 9 Bilaga till patientsäkerhetsberättelsen 2018... 10 Referens Barbro Gripenstam Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1
Sammanfattning Under 2018 har riskområdet undernäring fortsatts att uppmärksammats och arbetas med genom att ta fram nya rutiner för att förebygga och behandla i teamet. Antal personer med viktminskningen har minskat, det går långsamt. Effekten har av insatserna har inte uppnåtts i den utsträckning som var tänkt. Arbetet fortsätter under 2018. Kost och hälsa gruppen har under 2018 haft tre tillfällen då deltagandet har minskat under året så togs beslut att lägga ned gruppen i november. Ansvarig sjuksköterska för LSS, har under 2018 arbetat med personalen för att förbättra läkemedelshantering där det stora förbättringsområdet har varit att få personalen att signera givna mediciner. Arbetet har medfört en stor förbättring, vilket lett till minskat antal läkemedelsavvikelser. Under året har en basal mätning av följsamhet till hygienreglerna mättas och resultat var nedslående. I dokumentationssystemet Procapita infördes ett nytt sökordsträd utifrån ICF och KVÅkoder, vilket ger ett mer systematiskt sätt att dokumentera. Vilket lett till att fler med risk har hälsoplaner. Omsorgspersonalen har tilldelats behörighet att läsa hälsoplanerna för att kunna inhämta information om vårdens inriktning för patienten. Under 2019 planeras fler utbildningar i nutrition tillsammans med Nestor. Utbildningen bygger på flera träffar med uppgifter mellan träffarna, chef för HSL och omsorgspersonalen ska delta. Ett gott bemötande är en av de viktigaste faktorerna som främjar delaktighet, patientinflytande och patientsäkerhet. Brister i bemötandet mellan patient och personal kan leda till brister i kommunikationen och informationen. Det kan i sin tur leda till patientsäkerhetsrisker, en god vård och omsorg ska kännetecknas av att den är personcentrerad, jämlik och säker enlig socialstyrelsen. SKL (Sveriges kommuner och landsting) vill att vi driver en utveckling mot mer personcentreradvård. Under 2019 kommer legitimerad hälso- och sjukvårdspersonalen att träffas kontinuerligt och arbeta utifrån en studiecirkel i personcentreradvård. Nya lagar och författningar 2019 HSLF-FS 2017:67 Om uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. Denna författning träder i kraft den 1 januari 2019. Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård träder i kraft i januari 2018, i Stockholms län började den nya utskrivningsprocessen att gälla 14 november 2018.För patienter inom psykiatrisk slutenvård börjar den nya lagen att tillämpas senare, den 1 januari 2019. Den reglerar ansvarsfördelning, betalningsansvar och samverkan mellan kommun och region. Syftet med lagen är att personer som inte längre har behov av slutenvård så snart som möjligt ska kunna lämna sjukhuset på ett snabbt och säkert sätt. Det ställer ökade krav på planering och samverkan mellan kommunen och landstinget en så kallad SIP (samordnad individuell plan). Den 1 januari 2019 blev landstinget Region Stockholm. Det innebär ett större ansvar för tillväxt, infrastruktur, miljö och en hållbar utveckling. 2
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 1. Öka följsamheten till de basala hygienreglerna. De gjordes en mätning som visade på sämre resultat än mätning tidigare år. 2. Minska antal personer som ofrivilligt minska i vikt. Antal personer som har minskat i vikt har minskat dock marginellt. De insatser i form at utbildningar och ombudens arbete har inte gett det förväntade resultat som verksamheten hade, att ingen skulle minska ofrivilligt i vikt. Senaste mätning var det 18 personer jämfört med 21 vid den tidigare mätningen som minskat i vikt. 3. Förbättra hälsoplaner och inför ICF/KVÅ. Införandet av ICF/KVÅ har lett till ett ökat antal av personer 21st med risk som har hälsoplaner av 44 personer med risk enligt senior alert. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vård och omsorgsnämnd Kommunen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som omfattas av den kommunala hälso- och sjukvården. Vård och omsorgsnämnd ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård uppnås. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Verksamhetschef Verksamhetschef skall enligt hälso- och sjukvårdslagen svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har tillsammans med verksamhetschefen att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för det ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunala hälsooch sjukvården. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår bl.a. att tillse att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. 3
Enhetschefsansvar Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska fastställt är väl kända i verksamheten samt att ny hälso- och sjukvårdspersonal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälsooch sjukvårdsuppgifter. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar All hälso- och sjukvårdspersonal har också ett eget ansvar för hur de utför sitt arbete. MAS och MAR ansvar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet, innebär inte någon inskränkning i ansvaret för andra. Hälsooch sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Uppföljning av mål och resultat. Patientnämnden Till Patientnämndens förvaltning kan patienter, anhöriga och personal kostnadsfritt vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Här handläggs frågor som rör offentligt finansierad hälso- och sjukvård och tandvård, samt den kommunala hälso- och sjukvården och tandvård vid ett par privata tandvårdsföretag i Stockholms län. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla avvikelser lämnas till enhetschef för hälso- och sjukvård för att bedöma om åtgärderna är tillräckliga och enligt en riskmatris om de är allvarliga och ska lämnas till MAS för vidare utredning. Enhetschef sammanställer och redovisar varje kvartal medicinska avvikelser till MAS. MAS tar dessa till kvalitetsgruppen för att analysera och planera övergripande åtgärder och ett systematiskt lärande. MAS har kontinuerliga möten med verksamhetschef och redovisar avvikelser. Utifrån ett planerat års-hjul redovisar MAS varje kvartal sammanställning av avvikelser och eventuella Lex Maria anmälningar till nämnden. Vårdskador följs upp via journalgranskning och återrapporteras till chefer via boendechefens ledningsgrupp varje månad. Enhetschef återkopplar på APT. MAS återkopplar till verksamhetschef och nämnd varje kvartal. 4
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Vårdskador samt risk för vårdskador mäts via rapporteringen i pappersform. Beslutade åtgärder för ökad patientsäkerhet har inte följts upp på ett systematiskt sätt. Framtagning av statistik från verksamhetssystem, senior alert, BPSD, Palliativa registret, journalgranskning, Qusta. Redovisning via månadsuppföljning. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Sjukgymnast har gått utbildning i 24-timmars positioner och har därefter påbörjat utbildning av omsorgspersonalen i positionering och användande av positioneringshjälpmedel. Teammöten inom äldreomsorgen, där alla avdelningar träffas varje vecka för genomgång av arbetet med patienterna. Teammötena har inte vart strukturerade, ofta som omvårdnadsansvariga sjuksköterska inte är med pga. att de arbetar schemalagt och har lediga dagar mitt i veckan. Den legitimerad hälso- och sjukvårdspersonalen utbildning inför införandet av ICF/KVÅ. Införandet md nytt sökordsträd har lett till en mer systematiskt tänk och att skriva hälsoplaner med åtgärder på patienter med risk, tidigare sökordsträd fanns inte samma möjligheter. Syftet med förbättringarna av avvikelse hanteringen har inte fått det väntade resultatet, avvikelserna blev liggande utan att analyseras orsak kan vara att det saknades chef för HSL. Under hösten har nytt kvalitetsråd skapats för att analysera inkomna avvikelser. Verksamheten har köpt in digitalt avvikelse hanteringssystem som planeras att börja använda i under våren 2019. Sjukgymnasten (och arbetsterapeut)har genomfört utbildningar i förflyttningsteknik och hur man använder draglakan sittdynor m.m. Hälso- och sjukvård inom LSS Teammötena fungerar bra. Sjukgymnast har genomfört förflyttningsutbildning för omsorgspersonalen inom LSS. Lokala rutiner har tagits fram. Vid delegering har det tagits fram kunskaps test, det har lett till minskat antal avvikelser i läkemedelshanteringen. 5
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser dokumenteras i pappersform. Alla avvikelser ska läsas och åtgärder ska dokumenteras av sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut innan de lämnas till enhetschef för godkännande att alla steg är genomförda. Användningen av resultatet är fortsatt bristfälligt. Tanken var att de skulle tas upp teamen, vilket sker men inte alla avvikelser Resultat Patientnämnden Nykvarnskommun har inge inkomna ärenden under 2018 Inkomna klagomål och synpunkter på hälso- och sjukvård 1. Närstående hade synpunkter på att inte blev underrättad och informerar hur status har förändrats under tid. De brister jag ser i dokumentation är att det inte funnits någon tydligvårdplan eller utvärderingar av insatta omvårdnads ordinationer/behandlingar. Åtgärder: ansvarig chef informera all HSL personal om vikten av att skriva tydliga hälsoplaner. 2. Inkommit klagomål på hälso- och sjukvården på extern placering. En trasig grind till sängen vilket ledde till fall. Myndighet och MAS följde upp placeringen utifrån inkomna synpunkter med verksamhetschefen och rapporterade till verksamhetensansvariga MAS inkomna klagomålet. Åtgärd: bedömning att sängsidan med den trasiga grinden kunde ha ställts mot en vägg vilket de inte hade tänkt på. Närstående hade inge önskan att göra någon anmälan till boendet eller IVO. Vår bedömning var att de åtgärder verksamheten planerade var tillräckliga för att god vård ska uppnås. IVO En anmälan av närstående har skickats in till IVO 2017 gällande eventuellt fördröjd behandling. Svar från IVO 2018, de bedömer att verksamheten (Lugnet) har utrett i tillräcklig omfattning och de planerade åtgärderna tillgodoser god och säker vård. Lex Maria anmälan Patient som hittas på golvet blödande från huvudet, avlider på sjukhuset av sina skador. Analys visade att riskbedömning saknades, ingen hälsoplan var upprättad. Åtgärder: nya rutiner är framtagna för riskanalys och ett ökande av dokumenterade hälsoplaner. Svar från IVO de bedömer att verksamheten (Lugnet) har utrett i tillräcklig omfattning och de planerade åtgärderna tillgodoser god och säker vård. 6
Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Det område som sticker ut är malnutrition ca 94 % har risk för undernäring av de boende på Lugnet. Hälso- och sjukvården har arbetat med individuella hälsoplaner. En risk har identifierats att den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan inte är på plats när teammötena äger rum och uppföljning av åtgärder kan utebli. Inom LSS är ett av riskområde dåliga matvanor och brist på fysisk aktivitet. Boendet har arbetat med individuella mål med varierande resultat, planen är att göra ett mer systematiskt arbeta med uppföljning och planering av resultat. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Samverkan med vårdhygien har på börjats planera in utbildningstillfällen som ska leda till bättre följsamhet till de basala hygienreglerna. Resultat 2018 Hygien Mätningen visade att resultat försämrats från tidigare år, se bilaga. Avvikelser Fallen har ökat, antal med trycksår har ökat, läkemedels avvikelserna har minskat något, se bilaga. Senior alert Antal personer med aktuell riskbedömning 57 av de har 94 % risk 97% har planerade åtgärder. Enbart 6% hade registrerat att åtgärderna utförts. Svenska palliativ registret Alla områden har förbättrats. Se bilaga. Olämpliga läkemedel Under 2018 har läkemedel mot depression, neuroleptika och oro ökat. Läkemedel mot smärta och sömn minskat. Läkemedelsgenomgång enligt SOSFS 2012:9 Alla patienter har haft en läkemedelsgenomgång 2018 7
Nutrition Lugnet Omsorgspersonal har arbete med att ta fram mer näringsberikade mellanmål. Köket har gjort smoothies till avdelningarna. Hälso- och sjukvårdspersonalen har ökat antal med hälsoplaner för malnutrition. Patienter med risk för undernäring tas upp på teammötet, en identifierad brist på uppföljning är att omvårdnadsansvarig sjuksköterska inte arbetar dagtid utan på schema och dagen för teammöten är bestämt på sammadag året runt, vilket leder till att det kan saknas sjuksköterska på teammötena och uppföljning uteblir. Antal som minskat i vikt har marginellt minskat. Nattfastemätningar Mätningarna har visat på en någon förbättring av att minska nattfastan. Inom LSS Har ett arbete pågått för att förbättra kost och motions vanor på gruppboendet och serviceboendet. Resultatet har varit varierande kostombuden beskriver att det har varit svårt att motivera de boende till att förändra kost och motionsvanor. Resultat 2018 Lugnet Område Mål Mått Aktiviteter Resultat Måluppfylle lse Dokumentation Införa ICF och KVÅ. hälsoplaner Öka antalet hälsoplaner journalgranskning ICF och KVÅ är infört 21/52 har hälsoplaner Avvikelsehantering Nutrition Bättre struktur och uppföljning av resultat Minska antal personer med ofrivillig viktnedgång Förbättra antal med beskrivna åtgärder MAS mäter var 3:e månad antal med viktnedgång och BMI under 20 och antal fall. Kontrakturer Minska kontrakturer Nattfasta Minska nattfasta Mäta nattfastan 2 ggr/år Ta fram en ny blankett Förbättra servering av mellanmål. Omsorgspersonal fyller i vikt i en översikts formulär för egen del. Utbilda personalen Natt personal har mätt 1 ggr Blanketten klar. Viss ökning av beskrivna åtgärder. En mer strukturerad genomgång av avvikelser har införts i kvalitetsrådet Undre året har en minskning skett dok marginell minskning. Verksamheten hade förhoppning om en bättre resultat Omsorgspersonal har utbildats Resultatet har förbättrats något mot 2016 Ej satta några mål Visionen var 0 med minskviktning har inte uppnåtts Ej satta några mål Ej uppnått 8
Övergripande mål och strategier för kommande år 2019 Vårdgivarens områden för ökad patientsäkerhet Basal hygien i vård och omsorg Undernäring Dokumentation BPSD LSS Förbättra hälsa Öka hälsosammare val vid inköp Öka antal aktiviterer Verksamhetens mål för 2019 och metod för att uppnå målen Mäta följsamhet och förbättra den. Fortsatt mål att minska ofrivillig viktminskning Förbättra vårdplaner och inför ICF och KVÅ Utbilda legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal för att förbättra symtombehandling vid BPSD. Genom att vid teammöten ta fram förslag tillsammans med patienten på bättre val av mat vid inköp och mål Genom att vid teammöten ta fram förslag tillsammans med patienten på aktiviteter och mål Mål 2019 Lugnet LSS Avvikelse hantering kommer att göras digitalt mål 80 % av avvikelserna ska vara digitala. Antal personer som minskar i vikt ofrivilligt mindre än 10 %. Fortsatt arbete med ICF/KVÅ var och hur det ska dokumenteras, mål 100 % med risk ska ha hälsoplan Minska nattfastan. Förbättra med att ge personer med lång nattfasta något på kvällen och tidigt på morgonen. Mäta nattfastan fyra gånger per år. Antal med ofrivillig nattfasta längre än 11 timmar mindre än 5 % Öka en mer personcentreradvård genom ett utbildningsmaterial. Förbättra resultat av skattning av personcentreradvård med 50 %. Antal med mål för bättre hälsa: nådd måluppfyllese, 60 % av de satta målen i hälsoplanen ska vara uppfyllda. Alla enheter ska ha utsedda kostombud 100 % 9
Bilaga till patientsäkerhetsberättelsen 2018 Redovisning av resultat och statistik 1. Nattfaste mätning Enhet Längre än 11 h Längsta nattfasta Kortaste nattfasta Vitsippan 10 av 15 (66%) 16 7 Mosippan 8 av 11 (73%) 15,5 6 Backsippan 7 av 8 (88%) 15,5 10,5 Blåsippan 5 av 8 (63%) 14,5 5,5 Gulsippan 2 av 10 (20%) 14 6 2. Följsamhet till basal hygien regler Engångsplastförkläde vid hantering av Engångsplastförkläde vid Engångsplastförkläde vid bäddning, av- Engångsplastförkläde vid byte av Användning av handskar vid kontakt Handdesinfektion omedelbart efter Handdesinfektion omedelbart före Procent Handdesinfektion omedelbart före 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Procent Fortsättning hygien. Procent Observation-förutsättningar I kort eller uppsatt hår/skägg: Med korta naglar, utan Utan armband/ armbandsur: Utan ringar: Procent 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 10
3. Olämpliga läkemedel 30 25 20 15 10 2016 2017 2018 5 0 neuroleptika oro sömn värk depression 4. Samanställning av inkomna avvikelser och från senior alert Lugnet Områden Totalt per Totalt per område Totalt per område Fall Område 2016 2017 2018 209 206 238 (enligt *SA 265) Hälso-och sjukvårdsuppgift 3 0 9 Läkemedelshantering 63 132 127 Med.tekn.produkt 0 0 10 BMI under 22 (senior alert) - 22 26 Trycksår (senior alert) - 12 8 personer 18 13 personer Munhälsa grad 2-2 0 *Senior alert LSS Områden Totalt per Område 2016 Totalt per område 2017 Totalt per område 2018* Fall 2 7 3 Hälso-och sjukvårdsuppgift 0 0 - Läkemedelshantering 28 19 6 Med.tekn.produkt 0 0 - Totalt för enheten 30 26 9 *Rapportering saknas för okt-dec 2018. 11
5. Svenska palliativ registret Ordinerat mot ångest Ordinerat smärtlindring Svenska palliativ registret Utförd validerad smärtskattning Läkarinformation till patienten 100 50 0 Munhälsa bedömd Avliden utan trycksår Mänsklig närvaro i dödsögonblicket Målvärde Resultat 2016 resultat 2017 resultat 2018 6. Munhälsa Munhygien har förbättrats under året och ligger nu bättre än riket. Antal som utbildades i munhälsa totalt i kommun: 0 Antal bedömda patienter: 52 Bedömning av munhygien Lugnet Bra: 48% Dålig: 52% Ett sämre resultat jämfört med föregående år. LSS Bedömning av munhygien antal bedömda patienter: 0 7. Qusta Är ett kvalitetsinstrument för granskning av den kommunala hälso- och sjukvården Stukturen bygger på hur pass MAS riktlinjer/rutiner är kända och följs. 2018 valdes nedanstående oråden ut. Vilket visar på en ökning inom hygien och rehabilitering förutom nutrition och trycksår som minskat. Områden i Qusta procent 2015 procent 2016 procent 2017 procent 2018 6 Hygien 62% 38% 30% 42% 10 Nutrition 65% 52% 80% 75% 13 Rehabilitering 0% 45% 70% 90% 9 Trycksår 50% 40% 70% 50% 12