Vårdprogram diabetes Diabetesrådet Region Östergötland Hösten 2014

Vårdprogram diabetes Diabetesrådet Region Östergötland Hösten 2014

Inneha llsfo rteckning Diagnos och utredning...3 Olika typer av diabetes... 3 Typ 1-diabetes... 3 Typ 2-diabetes... 3 Graviditetsdiabetes... 3 Diagnostik... 3 Nedsatt glukostolerans och fastehyperglykemi... 4 Utredning... 4 Blodsocker... 4 Blodtryck... 4 Blodfetter... 5 Mikroalbuminuri... 5 Epidemiologi...5 Behandling...5 Livsstil... 5 Mat vid diabetes... 5 Fysisk aktivitet... 7 Alkohol... 7 Tobak... 7 Blodsocker farmakologisk behandling... 8 Behandlingsmål HbA1c... 8 Behandlingsförslag... 8 Diabetesläkemedel... 8 Kombinationsbehandling tabletter med olika verkningsmekanismer... 11 Kombinationsbehandling med insulin och tabletter... 11 Insulin... 12 Start av insulinbehandling praktiska tips... 12 Insulinpumpar... 14 Diabetes och kortisonbehandling... 14 Hypertoni... 15 Mätteknik... 15 Behandlingsindikation/målblodtryck... 15 Utredning före behandling... 15 Behandling... 15 Uppföljning... 16 Blodfetter... 16 Sammanfattning... 18 Faktarutor... 18 Diabetes mellitus och lipidrubbningar... 19 Diagnos... 19 Farmakologisk behandling... 19 Kvalitetsindikatorer... 20 Kvalitetssäkring av diabetesvården... 20 1

Omvårdnad... 21 Patientundervisning Egenvårdsutbildning... 21 Egenmätning av plasmaglukos... 22 Injektionsteknik och injektionsmaterial... 23 Psykologiska aspekter vid diabetes... 24 Akuta och sena komplikationer... 25 Hypoglykemi... 25 Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom... 26 Diabeteskoma ketoacidos... 26 Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom... 26 Nefropati... 27 Screening och diagnostik av begynnande nefropati... 27 Ögonkomplikationer... 28 Neuropati... 29 Distal symmetrisk polyneuropati... 29 Autonom neuropati... 30 Mag- och tarmproblem... 30 Erektil dysfunktion... 31 Makroangiopati... 31 Kranskärlssjukdom... 31 Stroke... 31 Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi... 32 Urologiska och gynekologiska komplikationer... 32 Miktionsrubbning... 32 Sexuell dysfunktion... 32 Gynekologiska komplikationer... 33 Diabetesfoten... 33 Risknivåbedömning och handläggning... 33 Sårprevention... 34 Sårbehandling... 34 Infektionsbehandling... 34 Ortopedisk behandling... 35 Kirurgisk behandling... 35 Komplikationer från rörelseapparaten, hud och tänder... 35 Rörelseapparaten... 35 Hud... 35 Tänder... 36 Handläggning vid specifika situationer... 36 Graviditetsdiabetes... 36 Screening... 36 Diabetes och graviditet... 37 Diabetes och röntgen... 37 Meformin och kontraströntgen... 38 Glukoskontroller vid utsättning av metformin... 38 Insulinbehandlade... 38 Riktlinjer för insulindosering (vid fasta) på morgonen undersökningsdagen... 38 Diabetes och körkort... 39 Diabetes hos äldre... 41 Behandlingsmål HbA1c och blodsocker... 42 Blodsocker farmakologisk behandling... 42 Diabetesrådet... 43 2

Diagnos och utredning Olika typer av diabetes Diabetes mellitus innefattar en grupp vanliga metabola rubbningar som alla uppvisar den kliniska manifestationen hyperglykemi. Man brukar huvudsakligen dela in diabetes i typ 1 och typ 2 där den senare formen är vanligast och står för 80-90 % av alla diabetesfall. Typ 1- och typ 2-diabetes har en störd glukosmetabolism som minsta gemensamma nämnare men har i sin etiologi helt olika orsaker. Typ 1-diabetes Typ 1-diabetes orsakas av ett autoimmunt angrepp som resulterar i destruktion av de insulinproducerande betacellerna i endokrina pankreas som i sin tur leder till en insulinbrist som är absolut och därför ofta medför ett mer dramatiskt insjuknande. Typ 2-diabetes Till skillnad från utvecklandet av typ 1-diabetes, sker progressen mot typ 2-diabetes under en lång följd av år och föregås under en period av tillstånd med abnorm glukosomsättning. Typ 2-diabetes karakteriseras av tre patofysiologiska abnormiteter: insulinresistens, nedsatt insulinsekretion och ökad hepatisk glukosproduktion. Graviditetsdiabetes Den insulinresistens som orsakar de metabola förändringarna under sen graviditet ökar insulinbehovet och kan leda till förhöjda glukosnivåer. Graviditetsdiabetes definieras som diabetes mellitus som upptäcks eller diagnostiseras under graviditet. Även om de flesta kvinnor efter förlossningen återgår till normal glukosomsättning signalerar förekomsten av graviditetsdiabetes en kraftigt förhöjd risk (30 till 60 % absolut riskökning i vissa populationer) att utveckla typ 2- diabets senare i livet. Diagnostik I de fall patienten söker med typiska diabetessymtom som polyuri med åtföljande törst räcker ett icke fastande kapillärt plasmaglukos lika med eller över 12,2 mmol/l för att ställa diagnosen diabetes mellitus. Vid avsaknad av symtom måste diagnosen bekräftas med två fasteplasmaglukos 7,0 mmol/l eller med en oral glukosbelastning (OGTT). HbA1c kan användas i diagnostiken vid misstänkt typ 2-diabetes och gränsen är 48 mmol/mol. HbA1c ska dock inte användas för diagnostik vid hyperglykemisymtom, graviditet eller om kort diabetesduration misstänks. Även om någon allmän screening knappast kan rekommenderas bör riktad screening mot grupper med förhöjd risk för typ 2-diabetes såsom hög ålder, övervikt, ärftlighet, tidigare graviditetsdiabetes, hypertoni eller hjärtkärlsjukdom ske frikostigt. 3

Nedsatt glukostolerans och fastehyperglykemi Nedsatt glukostolerans, eller impaired glucose tolerance (IGT), definieras som ett kapillärt plasmaglukosvärde vid OGTT efter två timmar på 8,9 12,1 mmol/l. IGT karaktäriserar ett tillstånd med ökad risk för diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk trots att patienten inte uppfyller kriterierna för diabetesdiagnosen. Man talar ibland även om impaired fasting glycaemia (IFG) som avser fastevärden över det normala 6,0 mmol/l men under 7,0 mmol/l. Viktigt ur patientens perspektiv är dock att bägge tillstånden signalerar en ökad risk att inom de närmaste åren insjukna i diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk. Förutom att informeras om detta bör patienten få samma livsstilsråd som ges till patienter med en redan manifest diabetes. Kapillärt plasmaglukos (mmol/l) Diabetes mellitus Fastande 7,0 Två-timmarsvärde vid oral glukosbelastning 12,2 HbA1c 48 mmol/mol Nedsatt glukosintolerans, IGT Två-timmarsvärde vid oral glukosbelastning 8,9 12,1 Förhöjt fasteglukos, IFG Fastande 6,1 6,9* *American Diabetes Association har gränserna 5,6 6,9 mmol/l för IFG Utredning Utredningen vid nydiagnostiserad diabetes mellitus är inriktad mot att klargöra vilken typ av diabetes det rör sig om, vilken behandling som är lämplig, identifiera eventuella mikro- eller markrovaskulära komplikationer som föreligger vid diagnostillfället och överblicka den totala riskprofilen för att avgöra vilka preventiva åtgärder som kan komma i fråga. Anamnesen bör bland annat klargöra ärftlighet för diabetes och kardiovaskulär sjukdom, kost- och motionsvanor samt tobaksbruk. Blodsocker Det viktigaste sättet att följa den glykemiska kontrollen i samband med behandling av diabetes mellitus är att mäta mängden av glykerat hemoglobin (HbA1c) som anges i mmol/mol och speglar ett slags medelblodglukosnivå under de senaste två till åtta veckorna. Det finns ett tydligt samband mellan ett förhöjt HbA1c och i första hand mikrovaskulära komplikationer men det finns även ett samband med makrovaskulära komplikationer. Blodtryck Blodtrycket utgör en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för både mikro- och makrovaskulära komplikationer vid diabetes mellitus och ska därför alltid följas kontrolleras. 4

Blodfetter Dyslipidemin vid typ 2-diabetes, som består av förhöjda triglycerider, lågt HDL-kolesterol och en ökad andel av de aterogena small dense LDL-partikler, är en viktig orsak till den förhöjda risk för kardiovaskulär sjukdom som patienter med typ 2-diabetes och metabolt syndrom löper. Eftersom dyslipidemi är en av de allvarligaste modifierbara riskfaktorerna för förtida kardiovaskulär sjukdom vid typ 2-diabetes och metabolt syndrom bör lipidstatus alltid kontrolleras vid behandling av dessa tillstånd om målet är kardiovaskulär prevention. Mikroalbuminuri Låggradig albuminuri hos patienter med diabetes är en etablerad rutinmetod för att påvisa diabetesnefropati. Förekomst av mikroalbuminuri hos patienter med typ 2-diabetes medför en kraftigt förhöjd risk för progress av njurskada och för makrovaskulära komplikationer varför regelbunden screening för mikroalbuminuri är viktig att genomföra. Epidemiologi Diabetes mellitus är en av världens vanligaste och snabbast ökande kroniska sjukdomar. Prevalensen av diabetes i en befolkning är starkt åldersberoende och i 80-årsåldern har närmare var femte individ diabetes. I Sverige brukar en diabetesprevalens på cirka fyra procent anges där andelen med typ 2-diabetes är klart dominerande. Även om någon dramatisk ökning av antalet individer med typ 2-diabetes inte är att vänta i vårt land kommer en stor andel av för tidig kardiovaskulär sjuklighet inom överskådlig tid att vara orsakad av förekomsten av typ 2-diabetes. Sverige är tillsammans med Finland ett av de länder i världen som har den allra högsta incidensen av typ 1-diabetes. Typ 1-diabetes kan debutera när som helst i livet men sker vanligen i barn- och ungdomsåren med en incidenstopp i åldrarna 5-14 år. Prevalensen av typ 1-diabetes i Sverige brukar uppskattas till 0,5 procent. Behandling Livsstil mat, fysisk aktivitet, alkohol och tobak Mat vid diabetes Kosten bör vara individuellt anpassad och utgå från individens situation och specifika behov och baserat på vetenskapliga fakta. Förändringar bör göras stegvis och på ett sätt som är anpassat till individen och det liv han/hon lever. 5

Måltidsstruktur Flera mindre måltider, istället för få stora. Fördela intaget så jämt som möjligt på 3 huvudmåltider och 1-3 mellanmål. Vid behandling med insulin och/eller insulinfrisättande preparat är det viktigt att anpassa måltidsordning till preparatens farmakologiska effekt alternativt anpassa valet av insulin efter individens måltidsstuktur. Kolhydrater Allt vi äter som innehåller kolhydrater påverkar vårt blodsocker, men det är stor skillnad hur fort och hur mycket det påverkar. Vissa livsmedel ger ett snabbt och högt blodsockersvar medan andra ger ett mer långsamt och lägre svar. En liten mängd socker i en måltid brukar inte ge någon större påverkan på blodsockret. En del produkter benämns med lätt vilket innebär att mängden tillsatt socker ska vara minskat med en fjärdedel jämfört med ursprungsvaran. Vissa s.k. osötade och light produkter t.ex. cider och sylt kan innehålla naturligt förekommande socker från den frukt produkten är gjord av. Sötningsmedel Om man vill kunna söta extra kan syntetiska sötningsmedel användas. Sötningsmedel som inte påverkar blodsockret är aspartam, sukralos, acesulfam K, natriumcyklamat och sackarin. Fetter Fett är en viktig energikälla. Mättade fetter finns t.ex. i kaffebröd, choklad, chips, mejeriprodukter och feta charkvaror. Enkelomättade fetter finns t.ex. i nötter, raps- och olivolja samt i flytande margariner. Fleromättade fetter finns t.ex. i fet fisk, solrosolja, majsolja, rapsolja och bordsmargariner. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan Använd flytande margarin eller olja i matlagningen, välj oljedressing på salladen Ät nötter, mandlar och fröer dagligen. Ät gärna oliver och avokado Drycker Bästa val för alla och så även vid diabetes är drycker som ger vätska men inte någon påverkan på blodglukos t.ex. vatten mineralvatten men också kaffe och te. Drycker som innehåller tillsatt eller naturligt socker påverkar blodglukos snabbt och bör begränsas eller väljas bort. Energibehov Energibehovet styrs av flera olika delar som vikt, kön, fysisk aktivitet, ålder mm. Vikten är stabil när man äter samma mängd energi som man förbrukar. Anpassa energiintaget efter individens behov. Övervikt och fetma Övervikt och fetma är en starkt bidragande faktor till typ-2 diabetes, 80-90 % av alla med typ 2- diabetes är överviktiga eller feta vilket försämrar insulinkänsligheten. Vid övervikt och fetma sträva efter att minska energiintaget. Undervikt Undervikt (BMI < 20 ): kan förekomma vid alla typer av diabetes men är dock vanligast vid typ 1 diabetes. Undernäring är ett vanligt fenomen hos äldre och då det föreligger någon annan sjukdom vid sidan av diabetessjukdomen t.ex. cancer, KOL etc. Vid dessa tillstånd bör man ofta förbise de allmänna råden vid diabetes och istället koncentrera sig på att personen ifråga får i sig tillräckligt med energi och protein. 6

Ätstörningar Anorexi- och bulimiproblematik bör uppmärksammas som tänkbara orsaker till bristande glukoskontroll samt vid onormala variationer i vikt utan förklaring. Vid ätstörning bör efter samråd med patienten specialistenhet inom psykiatrin kopplas in. Fysisk aktivitet Regelbunden fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten och därmed glukosupptaget i vävnaderna. Vid typ 1-diabetes Patienter med typ 1-diabetes bör vara fysiskt aktiva i minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader, cykling mm. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2 3 gånger per vecka, t.ex. motionsgymnastik, bollsporter, eller liknande beroende på intresse. Vid typ 2-diabetes Patienter med typ 2-diabetes rekommenderas medelintensiv fysisk aktivitet, minst 30 minuter per dag, t.ex. promenad, cykling eller motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2 3 gånger per vecka. Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. Fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes Alkohol Ett måttligt alkoholintag minskar risken för hjärtkärlsjukdom hos personer med diabetes. Nyttan med alkohol måste vägas mor riskbruk och risken att utveckla missbruk. Alkohol är energirikt och ett högt alkoholintag kan vara en bidragande orsak till övervikt och bukfetma. Tobak Rökning är en stark riskfaktor för aterosklerotiska förändringar, ökar insulinresistensen och anses bidra till progress av nefropati. Permanent rökstopp är en viktig del i diabetesbehandlingen Rökavvänjning: Fråga alltid om rökvanor! Erbjud hjälp och rådgivning till rökaren Strukturerad rökavvänjning bedrivs på de flesta vårdcentraler dit rökaren kan hänvisas. Ett alternativ är Sluta-röka-linjen, tel: 020-84 00 00 Som hjälpmedel kan användas till exempel nikotinläkemedel, bupropion samt vareniklintartrat 7

Blodsocker (farmakologisk behandling) Typ 1 Typ 2 - icke farmakologisk behandling Typ 2 - tablettbehandling Typ 2 - insulinbehandling Behandlingsmål HbA1c 50 60 mmol/mol < 50 mmol/mol < 50 mmol/mol < 50 60 mmol/mol Övervikt Midja > 80 cm Midja > 94 cm BMI > 25 kg/m Behandlingsförslag Startbehandling Tilläggsbehandling Icke-farmakologisk behandling + Metformin (tidigt) Glipizid eller medellångverkande nattinsulin (NPH). Överväg övergång till flerdosinsulin - sent. Janumet i speciella fall. Normalvikt Midja < 80 cm Midja < 94 cm BMI 18,5 24,9 kg/m Undervikt BMI < 20 Icke-farmakologisk behandling Metformin eller Glipizid Flerdos insulinbehandling eller Glipizid SU eller Metformin. Överväg snabb övergång till flerdos insulinbehandling Överväg snabb start flerdosinsulin. Man måste alltid bedöma den individuella patientens situation. Den individuella målsättningen kan avvika från dessa generella målvärden och behandlingsrekommendationer. De angivna målen är baserade på den kunskap vi har idag om vilka behandlingsmål som krävs för att undvika allvarlig mikro- och makroangiopati och vad som är möjligt med tillgänglig terapi. Målen är väl i överensstämmelse med de nationella riktlinjerna som rekommenderar en ökad behandlingsintensitet i tidig sjukdomsfas, medan man kan acceptera ett högre HbA1c senare, vid kardiovaskulär sjukdom eller vid högre ålder. Diabetesläkemedel Om de medicinska behandlingsmålen inte uppnås inom 1-3 månader med livsstilsförändringar (kost, motion, viktreduktion och rökfrihet), bör farmakologisk blodsockersänkande behandling påbörjas. Det finns idag sex olika typer av perorala antidiabetika; biguanid, tiazolidindioner, sulfonylurea, metiglinider, inkretinbaserade läkemedel (GLP-1 analoger och DPP-4 hämmare), alfa-glukosidashämmare samt SGLT 2-hämmare. Metformin samt därefter vid behov sulfonylurea (SU) är rekommenderade förstahandsval, och övriga läkemedel kan ses som alternativ i speciella situationer och insulin som ett alternativ till SU eller som ett komplement vid terapisvikt. Vid ett initialt högt blodsocker, kan ibland insulinbehandling vara nödvändigt från start tillsammans med icke-farmakologisk behandling. 8

Biguanidpreparat - Metformin Metformin är en biguanid vars blodsockersänkande effekter främst utövas genom minskad glukosnybildning i levern men till en viss del även genom att öka glukosupptaget i muskelvävnad. Däremot stimulerar metformin inte insulinutsöndring och orsakar därmed inte hypoglykemi i monoterapi. Metformin är det enda diabetesläkemedel som vid långtidsuppföljning visat sig minska kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med typ 2-diabetes, och även mortalitet vid cancersjukdom hos personer med typ 2-diabetes. Metformin ger mer gastrointestinala biverkningar än många andra perorala diabetesläkemedel men tolereras för övrigt generellt väl och anses vara väsentligen viktneutralt. Metformin kan minska absorptionen av vitamin B12, varför en regelbunden kontroll av kobalamin rekommenderas även om det är sällsynt med anemi. Laktatacidos är den mest fruktade biverkan, med en mortalitet på ca 50 %. Risken är högst hos individer med någon eller flera relativa kontraindikationer mot behandlingen som nedsatt njurfunktion, hög ålder, svårare hjärt-, lung-, och leversjukdom, dehydrering samt överdrivet alkoholintag. Vid samtidig behandling med NSAID eller RAAS-blockad (ACE-hämmare, ARB eller spironolakton) och framför allt vid alla former av intorkningstillstånd finns risk för metforminackumulation som kan utlösa laktatacidos. För att undvika laktatacidos är regelbundna kontroller av njurfunktion viktigt. För detta rekommenderas en estimerad njurfunktion med beräkning av GFR (egfr) med hjälp av MDRD utifrån Kreatinin. Metformin skall i första hand användas till överviktiga med ett egfr > 60 ml/min och skall inte användas till de allra äldsta i synnerhet om de inte är överviktiga och även har andra relativa kontraindikationer. Metforminbehandling bör inte påbörjas hos patienter med nedsatt njurfunktion (egfr < 45 ml/min). Behandlingen bör för maximal säkerhet avbrytas vid ett beräknat GFR < 60 ml/min. Det har dock framkommit att behandling fungerar bra ned till egfr < 45, och kan användas i halverad dos till 30 ml/min, men skall därefter sättas ut. I intervallet 30-60 ml/min skall egfr kontrolleras > 2 gånger/år, om man låter behandlingen fortsätta. I samband med vätskeförluster som kan leda till intorkning, och en sänkning av egfr, skall metformin avslutas i avvaktan på en normalisering av egfr. Inför röntgen med kontrast gäller speciella förberedelser se avsnitt Diabetes och Röntgen. Börja behandlingen med 500 mg 1 tablett till kvällsmaten och öka med en tablett i veckan till 2x2, om inte alltför besvärande magproblem uppstår. Lämpligen utrustas patienterna med ett upptitreringsschema, där man även kan ange att behandlingen skall avslutas vid kontraströntgen, och sjukdomar med vätskeförluster intill dess att patienten kontrollerat ett nytt egfr eller hämtat sig. Stanna inte på en lägre dos än 1g 1x2, om inte biverkningar noteras, då effekten är dosberoende (upp till 3g) och man vill åstadkomma en maximal betacellsavlastande samt inkretinfrisättande effekt. Kostnaden för behandling med metformin är mycket låg. Till dig som behandlas med Metformin Insulinsekretagoger Sulfonylurea och metiglinidanaloger Ökar insulinsekretionen från betacellerna i pankreas Till denna grupp hör sulfonylurea (SU) (glipizid, glibenklamid, och glimepirid) och meglitinidanalogerna (repaglinid). Behandlingen kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier t.ex. hos äldre, framförallt vid samtidigt dåligt matintag, annan sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom, en ökad fysisk aktivitet, viktnedgång samt vid läkemedelsinteraktioner. Då hypoglykemierna kan bli långvariga skall patienten remitteras till sjukhus för observation samt behandling. Risken för detta är högst med Glibenklamid, varför användning av detta inte längre rekommenderas. 9

Vid byte till glipizid, blir doserna (Glipizid Glibenklamid); 2.5 mg 1.75 mg; 5 mg 3.5 mg; 10 mg 7 mg. Kostnaden för behandling är mycket låg. Starta behandlingen med lägsta möjliga dos och öka var- varannan vecka om metabol kontroll inte uppnås. Maximal effekt uppnås redan vid låga doser (flackt dos-respons förhållande); glipizid 10 mg, och glimepirid 4 mg. Hela dosen kan ges en gång per dag, cirka 15-20 minuter före frukost. Glipizid är rekommenderat preparat. Meglitinidanalogen repaglinid medför liksom SU, en ökad insulinsekretion. Fördelen med repaglinid, är att effekten är snabbare insättande och avtar snabbare, vilket beskrivits kunna minska risken för hypoglykemier. Dock måste tabletten tas till varje måltid. Den är dessutom dyrare än traditionella SU-preparat, men kan användas vid njurinsufficiens. Rekommenderas inte för rutinbehandling. GLP-1 analoger samt DPP-4 hämmare Inkretiner är en term som innefattar alla kroppsegna tarmpeptider med antidiabetiska egenskaper. En ny farmakologisk behandlingsprincip vid typ 2-diabetes bygger på tarmhormonet glukagonlik peptid 1 (GLP-1) och dess glukossänkande effekt. GLP-1 är ett hormon som frisätts från tarmen i samband med måltid och stimulerar insulinsekretionen och hämmar frisättningen av glukagon. GLP-1 bryts normalt snabbt ned i blodet; halveringstiden för det endogena hormonet är mindre än två minuter, och nedbrytningen katalyseras av enzymet dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4). Två strategier har utvecklats för att kliniskt kunna utnyttja den goda effekten av GLP-1 på hyperglykemi. En väg har varit framtagandet av GLP-1-receptoragonister som har lång halveringstid genom att vara resistenta mot nedbrytning av det kroppsegna DPP-4. Detta leder till suprafysiologiska GLP-1 nivåer och förutom effekter på insulin och glukagon även en förlångsammad magsäckstömning, tidigare mättnadskänsla och en viktnedgång. Den andra vägen har varit utvecklandet av DPP-4-hämmare som leder till en förlängd halveringstid av endogent frisatt GLP-1. En egenhet och en praktisk fördel med hela denna nya behandlingsprincip är att inkretinernas effekt är glukosberoende och upphör vid låga till fysiologiska glukosnivåer varför risken för hypoglykemier är mycket liten. Behandling med DPP-4-hämmare är väsentligen viktneutral. Det finns idag sex läkemedel inom detta område, två GLP-1 receptoragonister (exenatid, liraglutid) samt fyra DPP-4 hämmare (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, allogliptin). Eftersom långtidsdata till stor del saknas rekommenderar Läkemedelskommittén att de inkretinbaserade läkemedlen tillsvidare skall användas mycket restriktivt. DPP-4 hämmarna, intas peroralt och höjer nivåerna av det endogent frisatta GLP-1. Vid typ 2 diabetes sänks fasteglukos (ca.1 mmol/l) respektive HbA1c (ca 0.7%), likartat för de fyra preparaten. Biverkningsfrekvensen vid behandling med DPP-4 hämmare är mycket låg. Rekommenderat preparat är sitagliptin. Preparatet finns även som ett kombinationspreparat med metformin. Allogliptin samt saxagliptin har nu presenterat långtids kardiovaskulära säkerhetsdata. Behandlingskostnaden är likartat hög, för samtliga. GLP-1 analogerna administreras via subcutana injektioner, Exenatid ges två gånger och liraglutid en gång per dag. Exanitid finns nu även som en veckoberedning. Båda ger upphov till ett initialt lätt till kraftigt illamående, som avklingar något snabbare med liraglutid, och sänker Hba1c samt kroppsvikt på ett likartat sätt. Liraglutid kan rekommenderas enbart i särskilt utvalda fall, sekundärt till avsaknad av långtidsdata och den mycket höga behandlingskostnaden. 10

SGLT 2-hämmare Detta är en helt ny behandlingsgrupp. Den första representanten för den här gruppen är dapagliflozin. De fungerar framför allt genom att blockera det enzym i njurtubuli som står för den större delen av återupptaget av glukos i njurarna, vilket leder till en ökad utsöndring av i urinen. Konsekvensen av detta blir en måttlig plasmaglukos och HbA1c-sänkande effekt vilken till stor del är beroende på initial plasmaglukosnivå, en lätt vätske- samt saltförlust och därmed blodtryckssänkning, en viktförlust på 2-3 kilo, men även en lätt stegring av HDL- samt LDLkolesterol. Vidare leder glukos-utsöndringen till en lätt ökad risk för framför allt svamp men även urinvägsinfektioner hos framför allt kvinnor. I dag saknas långtids effekts samt säkerhetsdata, vilket är en klar nackdel, jämfört med t.ex. DPP 4-hämmare. Kostnaden är jämförbar med den för DPP 4-hämmarna. De rekommenderas därför först till patienter, som provat en DPP 4-hämmare, men där denna ej fungerat, och då en tilläggseffekt behövs, eller då andra specifika fördelar för den enskilde patienten kan identifieras. Det doseras som en tablett en gång per dag, men kan ej användas av de med ett egfr < 50 ml/min pga avsaknad av effekt. Alfa-glukosidashämmare Akarbos Rekommenderas inte pga dålig blodsockersänkande effekt, biverkningsfrekvens samt pris. Tiazolidindioner glitazoner Är inte längre rekommenderade för nystart av behandling sekundärt till risken för biverkningar. Kombinationsbehandling tabletter med olika verkningsmekanismer I dag rekommenderas i första hand kombinationen metformin med SU, för att därefter vid behov kombinera med ett NPH-insulin till natten. Vid start NPH-insulin behålls tabletterna. Inkretinbaserade läkemedel, först det perorala sitagliptin och i andra hand det subcutana liraglutid, kan framför allt bli aktuellt vid biverkningar eller terapisvikt och då insulin inte är att föredra. I några sådana fall kan även en SGLT 2-hämmare bli aktuell. Således kan samtliga perorala läkemedel vid behov kombineras med varandra, eller med en GLP 1-analog om denna ersätter en DPP 4-hämmare. Kombinationsbehandling med insulin och tabletter Vid typ 2 diabetes används ibland kombinationsbehandling med insulin och tabletter i syfte att minska den hyperinsulinemi och viktuppgång som patientens livsstil orsakat och som förstärks av en insulinbehandling. Olika kombinationer är tänkbara. Den vanligaste är kombination av metformin och insulin som har flera gynnsamma effekter vid typ 2-diabetes och kan motverka viktuppgång, minska insulinbehovet och ge något bättre glykemisk kontroll. Metformin används i doser på upp till 2 3 g/dag fördelat på 2 3 doser. Sedvanliga kontraindikationer mot metforminanvändning måste iakttas, se ovan. Ett andra, men betydligt dyrare alternativ är att kombinera metformin och insulin med en GLP 1- analog. Framför allt vid en betydande övervikt/fetma har detta kunnat leda till en kraftig HbA1csänkning, viktnedgång och minskade insulindoser. 11

Insulin Indikationer för insulinbehandling Typ 1-diabetes Nydebuterad typ 2-diabetes med uttalad hyperglykemi, fasteplasmaglukos >10-12 mmol/l, icke fastande p-glukos > 15-20 mmol/l Hyperglykemi vid kost eller kost och tablettbehandlad diabetes med komplikationer som infektioner, gangrän, hjärtinfarkt, stroke och andra akuta sjukdomar med ökat insulinbehov samt vid operationer Typ 2-diabetes eller sekundär diabetes där sjukdomen är dåligt inställd, motsvarande senast vid ett HbA1c > 60 mmol/mol), trots optimal behandling med kost, viktreduktion och perorala antidiabetika Typ 2-diabetes vid samtidig undervikt trots tillräcklig kaloritillförsel Kostbehandlad gravid patient som inte når uppsatta mål. Vilken som är den bästa insulinregimen att börja med är fortfarande omdiskuterat. Vid typ 1-diabetes rekommenderas, p.g.a. den ofta förekommande totala insulinbristen, 4-dos behandling med en direktverkande insulinanalog till måltiderna samt basalinsulin i form av en långverkande insulinanalog i endos. För personer med typ 2-diabetes, som tidigare tablettbehandlats fungerar oftast endos NPH insulin till natten bra, för att senare, då den endogena insulinbristen tilltar ersättas av en 2- eller 4-dos behandling enligt nedan. Start av insulininbehandling praktiska tips Äldre personer med diabetes typ 2 och med regelbundna vanor (1-dos) Detta är den rekommenderade insulinbehandlingen att starta med och är framför allt aktuell till patienter som under pågående behandling med perorala diabetesläkemedel har bristande glykemisk kontroll. Behandlingen är särskilt lämplig vid höga fastevärden och mindre höga postprandiella blodglukosvärden. Behandlingen påbörjas senast när HbA1c når över 60. Den leder till samma HbA1c sänkning men mindre viktuppgång och är enklare att sköta än flerdosregimerna. Tanken är att insulinera levern för att minska glukogennedbrytningen till glukos på efternatten med efterföljande fastehyperglykemi som följd. Man skall således inte äta efter insulinet som fungerar som en ökning av basalinsulinnivån, framför allt på efternatten. Tidigare tabletter behålls. En endos NPH-insulin, startas till kvällen vid sänggående. Rekommenderat är Insuman Basal Solostar eller Humulin NPH KwikPen. Börja med lika många enheter insulin som patientens fasteplasmaglukos, oftast 12-14 E. Utrusta patienten med blodsockermätare, om patienten inte redan tidigare fått detta, för att göra en blodsockerkurva inför insulinstart. Kontrollera dagligen fastevärde under inställningsfasen, därefter betydligt glesare. Justera dosen vid sänggående, med en ökning på ca 10-20 % av tidigare dos dagligen intill dess att målvärdet för fasteplasmaglukos (6-7 mmol/l) uppnås eller en nattlig hypoglykemi uppträder. En risk finns för nattlig hypoglykemi och förutom fastevärden kan även ett prov vid 2-3 tiden på natten vid behov kontrolleras. Om normalt eller lågt plasmaglukos uppnås kl. 2 3, men detta på morgonen fortfarande ligger så högt att det inte kan accepteras, kan i första hand Lantus prövas i stället för NPH-insulinet. I övrigt bör Lantus eller Levemir EJ användas som nattinsulin vid typ 2-diabetes. 12

Äldre personer med diabetes typ 2 och med regelbundna vanor (2 dos) Detta är den vanligaste, mer avancerade insulinregimen som startas när en endos sviktar eller för de som vid debut ligger högre i plasmaglukos, framför allt om de postprandiella värdena ligger klart högre än fastevärden. Mixinsulin är en blandning av snabb och medellångverkande NPH-insulin. Mixinsulin (Insuman Comb) ges på morgonen före frukost och vid behov på eftermiddagen före kvällsmaten. Förhållandet morgondos till eftermiddagsdos brukar oftast vara 2:1, men får utprovas från fall till fall. Insulinkänningar före lunch kan ske vid denna regim och kan undvikas med ett mellanmål vid 9-10-tiden på förmiddagen, eller en dosminskning av frukostdosen. Insulinkänningar kan även ske nattetid vanligtvis mellan 02-03, varvid man kan äta ett mellanmål på kvällen, eller minska dosen till kvällsmaten. Om blodsockret då stiger för kraftigt över natten kan ett byte till 4-dos vara ett alternativ. Vid start behålls metformin, men andra blodsockersänkande tabletter avslutas. Rekommenderas för äldre med mindre aktiva levnadsvanor, och de med en regelbunden livsstil med litet behov av att variera sina insulindoser. Mixinsulin Insuman Comb Solostar, ett humant mixinsulin, rekommenderas. Utgå från patientens vikt. Börja med 0.25 Enheter/kg kroppsvikt (för inneliggande patienter 0.5 E/kg, med en slutdos ofta på ca 1-1.5 E/kg) och fördela dosen så att 2/3 ges till frukost och 1/3 till kvällsmaten. (Ex patientvikt 70 kg, blir ca 18 Enheter, 12 på morgonen och 6 till kvällsmaten). Doserna tas ca 20 minuter före frukost respektive kvällsmaten. Öka doserna med ca 10 20 % i taget av den gamla dosen dagligen intill dess målvärden uppnås, preprandiellt ca 6 mmol/l. Hos många av de allra äldsta som bara äter lite kvällsmat, räcker det som regel med endos mixinsulin till frukost. Endos mixinsulin fungerar ofta mycket bättre än endos långverkande insulinanalog på morgonen, då patienterna får mer insulin dagtid när de äter och mindre till natten, vilket även minskar risken för en nattlig hypopglykemi. Yngre, medelålders och äldre aktiva personer med diabetes typ 2 (4 dos). Denna behandling är standardbehandlingen för patienter med typ 1-diabetes och aktivare personer med typ 2-diabetes. Det vill säga personer som varierar sin livsstil, mattider och måltidsstorlekar. Fördelen är att doserna kan justeras vid varje måltid och att denna kan ätas oberoende av tid samt mängd mat. Basinsulin För att täcka det basala insulinbehovet rekommenderas en långverkande insulinanalog vid typ 1-diabetes, oftast som endos förslagsvis vid 17 18-tiden, och NPH-insulin på kvällen vid typ 2-diabetes. Måltidsinsulin med direktverkande insulinanalog ges i direkt anslutning till huvudmålen. Vid mellanmål mer än 2-3 timmar efter huvudmålen behövs ibland extra doser direktverkande insulin. Effekten av direktverkande analoger sätter in snabbt, efter minuter, är maximal efter 1-2 timmar och men avtar sedan snabbt för att upphöra efter 3-5 timmar. Durationen är dosberoende Dosen medellångverkande/långverkande samt måltidsinsuliner justeras efter plasmaglukos. Vid start behåll metformin, om detta använts tidigare, medan annan peroral blodsockersänkande behandling avslutas. Vid typ 2-diabetes rekommenderas Insuman Basal Solostar eller Humulin NPH KwikPen som basinsulin. Vid typ 1-diabetes rekommenderas Lantus Solostar. 13

Utgå från patientens vikt. Börja med 0.25 Enheter/kg kroppsvikt (för inneliggande patienter 0.5 E/kg, slutdos ofta upp mot 0.75 E/kg), och fördela hälften till måltidsdoserna samt hälften till basinsulinet. Ge ungefär lika mycket till varje måltid, eller något mer till frukosten. (Ex patientvikt 70 kg, blir ca 18 Enheter, 9 till måltiderna och 9 till basen, 3 till frukost, lunch och kvällsmat samt 9 E till Lantus vid kvällsmaten eller 9 till NPH vid sänggående). Mät blodsocker under inställningsfasen, före frukost, lunch, kvällsmat samt före sänggående, samt därefter vid behov glesare. Ibland kan postprandiella värden vara av värde. Justera dosen före så att inga blodsockerstegringar eller fall uppkommer efter en dos (Ex stiger blodsockret efter frukost ökas morgondosen, sjunker blodsockret under natten minskas dosen långverkande till kvällsmaten/kvällen). Öka doserna med ca 10 20 % i taget av den gamla dosen dagligen intill dess målvärden uppnås, preprandiellt ca 6 mmol/l. Insulinpumpar Förskrivning av insulinpumpar kan användas till patienter utan egen insulinproduktion och som trots flerdos insulinbehandling har en icke acceptabel blodsockerinställning, som framför allt utmärks av hypoglykemier. Startas och sköts vid de sjukhusanknutna diabetesmottagningarna Kontinuerlig blodsockermätning CGMS Kontinuerlig blodsockermätning kan användas vid flerdos eller insulinpumpsbehandling, under kortare eller längre perioder som ett hjälpmedel att justera insulindoserna, som en säkerhet för att tidigt signalera blodsockerfall och larma, eller för att påvisa snabba blodsockerstegringar som kan kräva extra insulindoser. Kan i dag pga bristande långtidsdokumentation inte rekommenderas för långtidsanvändning mer än i mycket speciella fall. CGMS finns att användas separat eller som en del i vissa insulinpumpar. Diabetes och kortisonbehandling Diabetes utgör inget hinder för behandling med kortikosteroider. Inhalationssteroider ger obetydlig påverkan på plasmaglukos och bara i högre doser. Om inhalationsdosen ökas kan extra plasmaglukoskontroller vara av värde samt vid behov ökade insulindoser. Lokala steroider leder ofta till kraftiga, men kortvarig plasmaglukosstegringar (1-2 dagar). Extra kontroller rekommenderas. Har patienten insulin kan doserna ökas tills värdena åter ligger stabilt. Vid kost/tablettbehandling behövs sällan någon kompletterande insulinterapi på grund av den snabbt övergående blodglukoshöjande effekten. Om stegringen kvarstår, och/eller symtom på högt plasmaglukos tillstöter, bör patientansvarig läkare kontaktas för övergång till insulinbehandling. Perorala steroider leder till kraftfulla, dosberoende plasmaglukosstegringar samt senare fall då kortisondoserna reduceras. Under dygnet sker kraftigast plasmaglukosstegring under 6-12 timmar efter steroidintag. Detta innebär att en endos kortisonbehandling som ges på morgonen framför allt påverkar plasmaglukos under dagen. En tvådos kortison behandling får samma effekt även under natten. Detta kan ibland utlösa en sekundär diabetes, varför p-glukos skall kontrolleras efter start av steroidterapi. 14

Steroidbehandling leder ofta till övergång från kost/tabletter till insulin samt ökade insulindoser vid insulinterapi, under den tid som kortisonbehandlingen pågår. Observera att då steroiddosen åter minskas, minskar också insulinbehovet. En påbörjad insulinterapi kan eventuellt behöva avslutas. Patienter utan diabetes som får perorala steroider, skall upplysas om att hyperglykemiska symtom (ökade urinmängder, törst, samt trötthet) kan uppstå och skall då kontakta den läkare som startat behandlingen som också är ansvarig för vidare utredning och behandling. Vården bör även erbjuda patienten en kontroll av ett slumpglukos på eftermiddagen efter ca 2, 5 samt 10 dagar. Därefter vid behov. Hypertoni Hypertoni är vanligt vid diabetes. Uppskattningsvis 25 % av alla fall av hjärt- och kärlsjukdom som drabbar patienter med diabetes kan helt eller delvis tillskrivas samtidig förekomst av hypertoni. God blodtryckskontroll minskar risken för såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer. Mätteknik Blodtrycket bör mätas minst 2 ggr per år på standardiserat sätt. Mätningen bör ske i sittande efter 5 min vila, därefter i stående 2 min efter uppresning. Korrekt manschettbredd ska användas beroende på överarmens omkrets. Ett medelvärde av två till tre mätningar bör anges, med en noggrannhet på 2 mmhg. Man bör vara frikostig med att använda 24-timmars blodtrycksmätning, särskilt vid gränsvärdesblodtryck eller vid refraktär hypertoni. Hemblodtrycksmätning kan vara ett alternativ till 24-timmars blodtrycksmätning. Behandlingsindikation/målblodtryck Blodtryck > 140/85 mmhg är en stark indikation för läkemedelsbehandling, och utgör målblodtryck när läkemedelsbehandling har inletts. Vid förekomst av mikro- eller makroalbuminuri kan ett systoliskt målblodtryck < 130 mmhg övervägas, om det kan uppnås utan onödig polyfarmaci. Utredning före behandling Anamnes, status, EKG samt basala lab-parametrar (natrium, kalium, kreatinin, egfr, mikroalbuminuri) skall gås igenom innan läkemedelsbehandling initieras. Behandling För flertalet patienter gäller att monoterapi inte är tillräckligt för att uppnå målvärdena. Både angiotensinreceptorblockerare (ARB) och ACE-hämmare har visat sig ha njurprotektiv effekt vid diabetes. ARB-preparat utgör ett lämpligt förstahandsval, då risken för angio-ödem och rethosta är mindre vid behandling med dessa preparat än vid behandling med ACE-hämmare. Som tilläggsbehandling rekommenderas antingen kärlselektiva kalciumblockerare eller thiaziddiuretika, eller bägge om det behövs. 15

Betablockerare är inte ett förstahandsval i normalfallet, men kan användas som tillägg till ovanstående preparat eller om specifika skäl föreligger. I sista hand kan spironolakton, alfablockerare eller loopdiuretika läggas till. Kombinationen ARB + ACE-hämmare ska undvikas vid behandling av hypertoni. Livsstilsråd vid hypertoni bör inbegripa framförallt viss saltinskränkning, viktreduktion, regelbunden motion, rök- och snusstopp, samt alkoholrestriktion om överkonsumtion föreligger. Uppföljning Efter initiering eller förändring av blodtrycksbehandling bör ny kontroll av blodtrycket i sittande + stående ske efter 4-6 veckor. Vid behandling av äldre patienter, eller patienter med känd neuropati, bör man vara särskilt uppmärksam på utveckling av ortostatiskt blodtrycksfall. Efter insättande av ARB, ACE-hämmare, diuretika eller spironolakton bör natrium, kalium, kreatinin och egfr kontrolleras efter 10-14 dagar, samt därefter minst årligen. Kombinationsbehandling med ARB + spironolakton, eller med ACE-hämmare + spironolakton, bör föranleda tätare kontroller av ovan nämnda prover. Patienter som behandlas med ARB, ACE-hämmare eller spironolakton bör instrueras att tillfälligtvis göra uppehåll med denna behandling i händelse av akuta vätskeförluster, exempelvis magsjuka, för att undvika akut njursvikt och elektrolytrubbningar. Detta är särskilt viktigt vid samtidig användning av metformin. Blodfetter Först presenteras här de nya amerikanska, rekommenderade och betydligt förenklade riktlinjerna för behandling av blodfetter som markör för den ökade kardiovaskulära risk som är förknippad med diabetes. Då dessa är helt inriktade på måldoser istället för målvärden följer därefter även ett avsnitt med behandlingsriktlinjer för de behandlingsansvariga som ännu ej känner sig övertygade om detta nya, nu rekommenderade arbetssätt. Läkemedelsverket har angett att bägge riktlinjerna kan användas för kardiovaskulär prevention läs mer här. Verket lyfter även fram möjligheten att använda NDR:s riskmotor för bedömning av den kardiovaskulära risken inför ev. behandling. Atorvastatin är start och underhållsdos till alla under 75 års biologisk ålder och med en genomgången kardiovaskulär händelse, för de 40-75 år och typ 1 eller typ 2 diabetes med andra riskfaktorer och ett LDL-kolesterol > 1.8 mmol/l samt för de utan diabetes men med ett LDL-kolesterol > 5 mmol/l. Det kan även övervägas till de som ej når behandlingsmålen, med Simvastatin 40 mg 1x1, om man använder målvärdesstyrd behandling. Simvastatin 40 mg 1x1 är start och underhållsdos, till de som är äldre än 75 år, de med diabetes 40-75 år men utan andra riskfaktorer och till de som primärpreventivt är 40 75 år och har en så förhöjd risk för en kardiovaskulär händelse att det motiverar behandling. Dosen kan behöva reduceras om samtidig behandling med bl.a. amiodarone, diltiazem, verapamil, amlodipine, ketokonazol, erytromycin, ranolazine eller grapefruktjuice i större dagliga mängder. 16

Dosjusteringar behöver ej göras mer än av biverkningsskäl. Start och uppföljning: Vid behandlingsstart rekommenderas leverstatus samt ett fastande lipidstatus, för en bedömning av aktuell Kolesterol, LDL-kolesterol samt triglyceridnivå. Därefter rekommenderas enbart ett uppföljande icke-faste kolesterol ca 6-12 veckor efter behandlingsstart för att se att förväntad kolesterolsänkning uppnåtts. Med Pravastatin samt Simvastatin ca 30 50 % och med Atorvastatin samt Crestor > 50 % sänkning. Vid otillräcklig effekt kan i första hand complianceproblem misstänkas och i andra hand en sekundär hyperlipidemi, som då kan behöva utredas. Därefter räcker det med årliga compliance kontroller av ett icke-faste kolesterol, för ifyllande av kvalitetsregister. Kontroll utav levermarkörer eller CK, behöver bara ske om patienten uppvisar tecken på biverkningar. Biverkningar; I första hand rekommenderas att behandlingen med aktuell statin avslutas, under ca 4-6 veckor, varefter ett provokationsförsök utföres. Enbart om besvären först försvinner och sedan återkommer är aktuell statin ansvarigt för biverkan. 70 % av de som upplevt en biverkan och gör denna provokation, kan därefter fortsätta upp till 3 år, med behandlingen enligt erfarenheter från Mayokliniken. I andra hand rekommenderas ett byte till Pravastatin 40 mg 1x1 för de som får biverkningar på Simvastatin 40 mg eller Atorvastatin 80 mg 1x1. Eller ett byte till Rosuvastatin 40 mg 1x1 är för de som får biverkningar på Atorvastatin 80 mg 1x1vid en klart förhöjd kardiovaskulär risk. Vid karstående biverkningar, kan en dosering 1 6 dagar per vecka rekommenderas högsta tolerabla dos. Vid ett initialt lågt HDL och/eller höga triglycerider rekommenderas skärpt ickefarmakologisk behandling, ev. dietistkontakt med om möjligt viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, ett lagom alkoholintag för kvinnor motsvarande ca 1 och för män 1-2 glas vin per dag, och en bättre blodsockerkontroll. Detta är speciellt viktigt vid triglycerider > 10 mmol/l, för att undvika pancreatiter. Läkemedelsbehandling rekommenderas inte. Slutligen rekommenderas att patienter med hjärtsvikt klass II-IV samt patienter i hemodialys inte behandlas, då genomförda studier inte kunnat visa på någon minskad kardiovaskulär sjuklighet vid behandling med statiner, eller någon annan lipidsänkande behandling. Andra på marknaden förekommande lipidsänkande läkemedel kan i dag ej rekommenderas då en risk/nytta värdering talar emot användande av såväl kolesterolupptagshämmare, gallsyrebindare, fibrater, samt nikotinsyrepreparat. Detta gäller såväl i kombination med statin som i stället för statin. 17

Nedan följer en uppdaterad version, som mer bygger på de europeiska och våra äldre riktlinjer Sammanfattning Behandlingsmål Typ 2-diabetes: Alla > 40 år, där prevention är meningsfull Simvastatin 40 mg 1x1, eller 80 mg Atorvastatin vid andra samtidiga riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom (CVS). Typ 1-diabetes: Efter 20-25 års diabetesduration, vid andra samtidiga riskfaktorer eller patientålder > 40 år, där prevention är meningsfull Simvastatin 40 mg 1x1. Vid flera riskfaktorer för CVS, startas direkt med Atorvastatin 80 mg 1x1. Faktarutor Målvärden T-Kolesterol < 4.5 vid normal risk < 4.0 vid riskökning för CVS LDL-Kolesterol < 2.5 vid normal risk < 2.0 vid riskökning för CVS HDL-Kolesterol > 1.0 Triglycerider < 2.0 Non-HDL < 3.3 vid normal risk < 2.8 vid riskökning ApoB, g/l Apolipoproteiner LDL mmol/l Önskvärd nivå Gränszon Förhöjd risk (män = kvinnor) Förhöjd risk, män Förhöjd risk, kvinnor Önskvärd nivå Gränszon Förhöjd risk < 0.9 < 1.1 > > 1.2 ApoA-1, g/l < 1.15 < 1.25 ApoB/apoA-1 män < 0.7 < 0.8 > > 0.9 < 2.5 < 3.0 > > 3.4 ApoB/apoA-1 < 1.0 < 1.1 ApoB/apoA-1 kvinnor < 0.6 < 0.7 > > 0.8 18

Diabetes mellitus och lipidrubbningar Alla patienter med nydiagnostiserad diabetes, där blodfettsänkande terapi kan bli aktuell, bör undersökas avseende lipidstatus när god blodsocker kontroll uppnåtts eller 2-3 månader efter diabetesdebut. Före behandlingsstart följs blodlipider varje år. Efter behandlingsstart, och sedan målvärden uppnåtts kan det räcka med kontroll av enbart ett icke faste S-kolesterol. Då förhöjda blodfetter är en av de allvarligaste riskfaktorerna för förtidig kardiovaskulär sjukdom, och ett flertal behandlingsstudier visat på mycket goda behandlingsvinster och få biverkningar, bör alla över 40 år erbjudas behandling med statin, för närvarande Simvastatin 40 mg 1x1. Vid andra samtidiga riskfaktorer som ökar risken för en för tidig kardiovaskulär skada, samt för de som haft en skada och är yngre än 75 år T Atorvastatin 80 mg 1x1. Detta trots att lipidrubbningen hos de flesta inte kännetecknas av en LDL-kolesterolstegring. Behandlingsmålen är de som nämns i faktarutan. De är desamma som för patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom men utan diabetes. I dagsläget rekommenderas ingen kombinationsbehandling om man ej når behandlingsmålet. Statiner kan ibland leda till muskelbesvär eller mer sällsynt en myopathi med CK-stegring som skall leda till att behandlingen behöver avslutas eller justeras. Diagnos För att adekvat kunna bedöma riskbilden av lipidnivåerna rekommenderas initialt en kontroll av ett komplett lipidstatus, dvs. Total-kolesterol, HDL-kolesterol, samt triglycerider, för en automatisk beräkning av LDL-eller non-hdl kolesterol via lab. Detta då alla fraktionerna påverkar risken för ischemisk sjukdom. Detta gäller kanske framförallt triglyceridnivån nivån hos kvinnor. LDL-kolesterol kan inte beräknas om triglycerider är > 4.5 mmol/l, med Friedewalds formel, då istället non-hdl kolesterol kan användas för beräkning av kardiovaskulär risk. Nyare och säkrare sätt att bedöma lipidbildens betydelse för en patients risk får man via mätning av non-hdl kolesterol eller av apolipoproteinerna, ApoA1 och ApoB. Non-HDL kolesterol är skillnaden mellan ett T-Kolesterol och HDL-kolesterol och är summan av allt aterogent kolesterol. Varken non-hdl kolesterol eller apolipoproteiner kräver att patienten är fastande, men de sistnämnda är dyrare att analysera. Triglyceridnivån påverkar inte resultatet. Grovt kan man jämföra ApoA-I, med HDL, samt ApoB med LDL. Kvoten är den starkaste riskmarkören för en arteriosklerotisk händelse. För närvarande saknas dock randomiserade studier som är baserade på apolipoproteiner. Inför behandlingsstart bör Kreatinin samt T4/TSH kontrolleras för bedömning av om sekundär dyslipidemi föreligger. Farmakologisk behandling Hyperkolesterolemi Simvastatin 40 mg 1x1. Vid otillräcklig effekt, eller en högre risk för kardiovaskulär sjukdom, bör behandlingen ersättas av atorvastatin 80 mg 1x1. Behandling av simvastatin skall inte startas med 80 mg Simvastatin då detta leder till en riskökningen för myopathi. Riskökningen är som högst det första behandlingsåret. Om behandlingsmålet på Kolesterol ej uppnås, eller om målen på de andra lipifraktionerna ej uppnås rekommenderas enbart skärpt icke-farmakologisk behandling och ej att behandlingen kompletteras med andra lipidsänkande läkemedel. 19

Andra läkemedel Uppehåll i simvastatinbehandlingen skall göras vid samtidig behandling med perorala/intravenösa svampmedel ketoconazol m.fl., erytromycin, clarithromycin, gemfibrozil, cyclosporin och danazol. Använd inte en högre dos av simvastatin än 10 mg om patienten samtidigt behandlas med amiodarone, verapamil eller diltiazem, eller 20 mg vid samtidig behandling med amlodipine eller ranolazine. Undvik större dagliga mängder grapefruktjuice. Biverkningar Vid muskelbiverkan skall behandlingen omgående avbrytas och CK kontrolleras. Behandlingen kan sedan i lugnt skede återinsättas provokationsförsök. Om besvären försvinner i medicinfritt skede, och återkommer vid återstart kan behandlingen ersättas av, Pravastatin 40 mg 1x1 (om Kolesterol < 6.5 mmol/l) eller Rosuvastatin 10 mg 1x1 (om Kolesterol > 6,5 mmol/l). Dokumenterat är även användning av statin 1-5 ggr/vecka, d.v.s. högsta tolerabla dos, som ej ger biverkningar. Blandhyperlipidemi Simvastatin 40 mg 1x1, eller atorvastatin 80 mg 1x1 beroende på övriga riskfaktorer eller tidigare genomgången CVS. Uppföljning Efter behandlingsstart bör lipider samt ett ALAT kontrolleras efter ca 4-6 veckor. Därefter räcker det med kontroll av lipider (Kolesterol), i samband med årskontroller. ALAT och/eller CK behöver enbart kontrolleras vid misstänkta biverkningar. Kvalitetsindikatorer Kvalitetssäkring av diabetesvården Enligt SOFS 1996:24 skall all hälso- och sjukvård omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten och patientens värdighet, integritet, delaktighet och säkerhet skall säkerställas. För att kunna följa upp om behandlingsmålen uppnås är det nödvändigt att mäta resultaten av vårdinsatserna. Som ett allmänt kvalitetskrav rekommenderas att minst 75 % av patienterna vid mottagningen är inkluderade i Nationella Diabetesregistret (NDR). Rapportering av patientens data till registret bör utföras minst en gång per år, men önskvärt är kontinuerlig rapportering vid samtliga besök. Detta för att kunna följa trender på enhets och individnivå. NDR ger varje vår ut en årsrapport som huvudsakligen fokuserar på tidstrender och jämförelser mellan landsting och mellan sjukhus. Via NDR är det också möjligt att kontinuerligt få statistik på såväl landstings- som enhetsnivå. 20

Omvårdnad Stor del av omvårdnaden består av den egenvård patienten själv utför vilket innebär att patientens egna insatser är helt avgörande för resultatet. Vårdgivaren måste förstå och acceptera att människor har rätt att själva välja hur de skall leva med en kronisk sjukdom och vår uppgift är att tillhandahålla kunskaperna och verktygen så att individen själv kan göra valet. Anpassa stöd, råd och vägledning utifrån var patienten befinner sig i sin krisreaktion eller livssituation samt vad han/ hon bär med sig av tidigare erfarenheter och upplevelser. Utan förståelse för den egna sjukdomen är det i princip omöjligt att uppnå önskade vårdmål. Att lära sig leva med en kronisk sjukdom är en lång process som ofta kan ta flera år. Patientundervisning Egenvårdsutbildning Egenvård är de aktiviteter som individen personligen initierar och utför för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande allt det man själv gör för att må bra trots livslång sjukdom. Dagens diabetesvård bygger på: en aktiv medverkan från patienten och att individen själv får ta ett stort ansvar för sin behandling vilket ställer stora krav på individen. Vid första kontakt med patienten eller vid diabetesdebut: Börja gärna med en kartläggning enligt följande: Personens psykiska tillstånd och motivation. Vilken kunskap personen har sedan tidigare och vilka kunskapsbehov föreligger. Vilka färdigheter personen har och vad personen behöver lära sig. Vilken behandling personen har idag och vad som finns att erbjuda personen. Om personen har nedsatt syn, hörsel, rörelseförmåga eller inlärningssvårigheter. Vilket behov av information och undervisning som närstående har. Ett utbildningsprogram i egenvård skall vara: Anpassat till individens behov och förutsättningar Problemorienterat och interaktivt Aktiv samverkan mellan patient, familj och vårdteam Olika former av patientundervisning: Överlevnadsinformation vid debuten här bör ingå: Att förstå energiomsättningen, insulinets roll (vad är diabetes?) Kolhydraternas roll (vad blir blodsocker?) Vid insulinbehandling samt vid behov även vid kost- och tablettbehandling: Att kunna ta egna blodsocker Veta vad siffrorna betyder, normalvärden, nationella målvärden, men framför allt sätta upp egna tidsbestämda målvärden. Att kunna injicera insulin självständigt eller veta hur/ när tabletterna skall intas. Att veta vad insulinkänning innebär och hur man ska åtgärda/ förebygga dessa 21

Individuell undervisning Gruppundervisning Återkommande undervisning/ uppföljning Undervisningsplan vid nyupptäckt diabetes Broschyr typ 2-diabetes Egenmätning av plasmaglukos Enligt Nationella Riktlinjer för diabetesvården 2010 bör egenmätning av blodsocker utföras enligt följande: Systematisk egenmätning = dygnsprofiler regelbundet Bör erbjudas till alla insulinbehandlade patienter Riktad egenmätning = sporadiska mätningar i speciella situationer enligt en individuell handlingsplan Bör erbjudas till personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin Speciella situationer då riktad egenmätning kan rekommenderas: Vid debuten av diabetes Inför planerad och pågående ändring av behandling (inklusive livsstilsförändringar) Vid annan sjukdom t ex infektioner Vid insättande av andra läkemedel som kan påverka blodsockret t.ex. kortison Vid förändrat födointag I pedagogiskt syfte Vid riktad egenmätning skall en vårdöverenskommelse/plan upprättas tillsammans med patienten planen skall innehålla uppgifter om: Hur ofta, vid vilka tidpunkter och under hur lång tid (minst 3 dygn) blodsockertesterna bör utföras Syftet med blodsockertestningen Mål för blodsockertestningen Låna gärna ut en mätare. Skriv ut en förpackning (eller antalet teststickor som beskrivs i planen). Alla mätvärden skall tolkas sök efter trender vid tolkning. Resultaten noteras i dagbok eller tankas över via speciella dataprogram med utskrift. Dagböcker kompletteras gärna med matdagbok och notering över tidpunkt och doser för insulininjektioner och tablettintag samt fysisk aktivitet. Notera även andra händelser t.ex. stress, oro m.m. Enstaka blodsockertester Enstaka blodsockertester kan utföras vid följande situationer: Vid misstanke om hypoglykemi (för lågt blodsocker) Vid akut sjukdom t.ex. maginfluensa Före och efter fysisk aktivitet, samt om aktiviteten varar längre än en timma I samband med alkoholintag Vid ovana situationer t.ex. ändrade arbetstider, ändrad dygnsrytm, långa resor, semestervistelse framförallt i länder med varmt klimat 22

Kan ibland behövas före aktiviteter som kräver hög koncentration t.ex. bilkörning Hos äldre vid ändrat beteende, eller oförklarliga symtom som t.ex. oro, ångest, yrsel eller kramper samt vid försämrat matintag. Dygnsprofiler Dygnsprofiler innebär att man gör flera tester över dygnet. Samtliga dygnsprofiler bör omfatta minst 2-3 dygn och avslutas med ett morgonvärde. Dygnsprofiler kan utföras i två varianter: 7 8 tester fördelat över dygnet Förenklad dygnskurva, cirka 4 tester fördelat över dagen Egenmätning av blodsocker vid typ 1-diabetes Egenmätning av blodsocker vid insulinbehandlad typ 2-diabetes Egenmätning av blodsocker vid livsstilsbehandlad eller tablettbehandlad typ 2-diabetes Provtagning och mätprocedur För provtagningsteknik och kvalitetssäkring av patientnära plasmaglukosinstrument se bilaga. Kvalitetssäkring av patientnära plasmaglukosinstrument Nytt avtal för diabeteshjälpmedel (teststickor och pennkanyler) fr.o.m. 2014-11-01 se bilaga. Hållbarhetstiden för öppnad förpackning teststickor är samma datum som bäst-före-datum. Avtal diabeteshjälpmedel Injektionsteknik och injektionsmaterial Start av insulinbehandling planeras i samråd mellan patient, sjuksköterska som ger informationen och ansvarig läkare/ordinatör av insulin för att få en överensstämmelse mellan patientens val av insulinpennor och insulinsort. Insulin skall injiceras i underhudsfettet. Välj kanyllängd efter underhudsfettets tjocklek, 5 eller 8 mm. Faktorer som påverkar val av insulinsort, antal insulindoser per dygn och hjälpmedel: Patientens mentala tillstånd - förmåga till inlärning Kan patienten lära sig att injicera och testa blodsocker på egen hand? Finns anhöriga i bostaden som kan hjälpa till vid behov Motorik Eventuella funktionshinder Syn Levnadsmönster ex fysisk aktivitet fritidsaktiviteter Injektionsområden Vid behandling med insulinanaloger: Välj område som är mest praktiskt för patienten. Absorptionen är den samma oavsett område. Vid behandling med humaninsuliner: Här sker absorptionen olika snabbt från olika områden. Snabbaste absorptionen sker från buken, därefter låret och långsammast från glutealregionen. Oavsett insulinsort rekommenderas buken till måltidsinsulin och morgondosen av mixinsulin. Basinsulinet ges på låren eller i glutealregionen. Låren har ofta ett mycket tunt lager underhudsfett, särskilt hos män vilket ökar risken för intramuskulär injektion. Hos dessa personer bör glutealregionen användas. 23

Börja alltid med låren för basinsulinet vid start av insulinbehandling (lättare ur träningssynpunkt), övergå till glutea så snart patienten klarar detta. Välj alltid ett nytt injektionsställe för varje tillfälle för att undvika lipohypertrofi. Flytta ett par cm från gång till gång men använd alltid samma område(buk, lår etc). Vid byte av område efter långvarig injicering på samma plats tänk på att ett nytt fräscht område kan ge upphov till hypoglykemier genom bättre absorption Minst en gång årligen bör injektionsplatser inspekteras och dokumenteras vid besöken. Kommunerna har ansvar för hushållens avfallshantering av kanyler och sprutor, oftast genom avtal med apoteken. De flesta apotek lämnar ut och tar emot den gula kanylburken, Sharpsafe, samt kanylklipparen BD Safe-Clip. Injektionsteknik Psykologiska aspekter vid diabetes Diabetes är ofta en känslomässig kamp på grund av alla måsten, ansvar och krav. Det sätt på vilket man upplever sin sjukdom påverkar hur man lever med den. Att komma fram till ett sätt att leva med sin diabetes som känns acceptabelt är ofta en lång process och förändras även över tid. Viktigt för alla personer med diabetes är att ta sjukdomen på allvar utan att den för den skull skall styra hela livet och upplevas som en fiende. Känslor och attityder Alla krav och vetskapen om att man bör ha ett så normalt blodsocker som möjligt för att minska risken för följdsjukdomar, ger i sin tur upphov till många tankar och känslor. Hur man upplever sin diabetes är väldigt individuellt, det kan bero på hur sjukdomen utvecklas, hur väl diabetesbehandlingen fungerar men också andra faktorer, som inte alls har med sjukdomen att göra: Vem man är som person. Hur gammal man är. Man eller kvinna. Hur livssituationen ser ut och vilket stöd man har från sina närstående. Att leva med diabetes Det är inte enkelt eller bekymmersfritt att leva med diabetes. Oförmåga att sköta behandlingen/egenvården beror mer sällan på bristande kunskap utan är oftast kopplad till olika hinder i vardagen: Oro för hypoglykemier (lågt blodsocker), vilket kanske leder till att man lägger sig på en alltför hög blodsockernivå, samtidigt kan man oroas för framtiden och följdsjukdomar vilket gör att man hamnar i en konfliktsituation. Andra hinder kan vara av mer praktisk art till exempel en yrkesarbetande småbarnsförälder, som har svårt att få tiden att räcka till. Arbetssituation, social situation (skilsmässa, nära anhörigs sjukdom med mera). 24

Akuta och sena komplikationer Hypoglykemi Hypoglykemi är vanligt förekommande hos patienter som har insulinbehandling men kan även förekomma vid behandling med sulfonylurea och meglitinider. Hypoglykemifrekvensen är betydligt högre vid typ 1-diabetes än vid typ 2-diabetes. Det finns ingen exakt gräns för vid vilket blodsocker hypoglykemi uppträder men det är vanligt att få symptom på hypoglykemi vid blodsockervärden under 3 mmol/l. Allvarlig hypoglykemi definieras som en insulinkänning där patienten har behövt hjälp av en annan person för att häva hypoglykemin. Blodsockernivån där hypoglykemi uppträder kan variera över tid och det är också vanligt att varningssymtomen minskar med ökande diabetesduration. Insulinkänningar kan genom rekylverkan (Somogyi effekt) leda till kompensatorisk hyperglykemi. Nattliga hypoglykemier kan vara asymptomatiska. Hypoglykemi behandlas med minst 10 g snabbverkande kolhydrater (3-4 druvsockertabletter eller ett glas mjölk eller juice), vilket upprepas om symtom kvarstår efter 10 min. Vid svårare hypoglykemi kan en glukagoninjektion 1 mg ges subcutant eller intramuskulärt av exempelvis anhöriga Vid koma ges 30-40 ml 30 % glukos i v, ibland mer, av ambulans/sjukvårdspersonal. Vid regelbundet återkommande insulinkänningar eller svårare hypoglykemier bör orsaken alltid utredas och behandlingen kan behöva ändras. Risken ökar vid intensiv insulinbehandling när man försöker uppnå nära normala blodglukosnivåer. Orsaker till hypoglykemi är bland annat: ökad fysisk aktivitet utebliven måltid felaktig insulindos alkoholförtäring viktnedgång, malabsorption och anorexi hypothyreos eller kortisolbrist En riskgrupp är äldreäldre med dåligt matintag och andra samtidiga sjukdomar. Patienter med hypoglykemi utlöst av sulfonylurea bör remitteras till sjukhus på grund av risk för långvariga eller återkommande symptom. Patientinformation om hypoglykemi 25

Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom Diabeteskoma ketoacidos Diabetisk ketoacidos (arteriellt ph < 7,30) är ett tecken på grav insulinbrist och helt urspårat diabetesläge som kan komplicera typ 1 diabetes och i sällsynta fall typ 2 diabetes. Det är ett livshotande tillstånd som kräver intensivvård. Utlösande faktorer kan vara akuta infektioner, gastroenteriter, akuta kärlkatastrofer som hjärtinfarkt och stroke och ibland doseringsfel eller att patienten slutat ta insulin i samband med illamående och kräkningar. Andra viktiga riskfaktorer är missbruk och anorexi. Ketoacidos är relativt ovanligt och symptomen kan vara ospecifika, vilket lätt kan fördröja diagnostik och behandling. Prevention Alla patienter med typ 1 diabetes bör vara informerade om symtomen på ketoacidos. Patient med insulinpump ska utrustas med blodketonmätare. Patienter som haft återkommande vårdtillfällen pga ketoacidos bör utrustas med hjälpmedel för testning av ketonuri eller ketonhalt i blodet. Diagnostik och behandling Blodglukosanalys, kompletterad med ketonuritest, skall vara rutin vid omhändertagande av akut sjuka patienter med diabetes. Vid förhöjda blodketoner (>1,5 mmol/l) eller ketonuri ++ eller +++ tag artärblodgas och om acidos föreligger ska patienten läggas in på intensivvårdsavdelning eller annan avdelning med motsvarande övervaknings- och behandlingsmöjligheter. Syftet med behandlingen är att genom tillförsel av insulin och vätska långsamt korrigera ketoacidos och dehydrering som oftast är betydande. Behandlingen siktar mot att motverka komplikationer, som hjärnödem och hypokalemi, återställa den perifera cirkulationen, genom insulintillförsel hämma lipolysen och stimulera glukosupptaget, långsamt sänka serumosmolaliteten samt långsamt sänka plasmaglukos till cirka 12-15 mmol/l. Först när acidosen är hävd bör blodglukos successivt sänkas till normal nivå. Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom (HHS) HHS drabbar vanligen äldre patienter med typ 2-diabetes och kännetecknas av höga blodglukosvärden (>30 mmol/l) och hyperosmolaritet, ibland med betydande hemokoncentration (ofta högt serumnatrium). Tillståndet är allvarligt och kan kompliceras av akuta vaskulära katastrofer. Behandling måste ges som intensivvård då patienterna ofta har svår hypovolemi, är gamla och har associerade sjukdomar. Substitution av, ofta betydande, vätskebrist i kombination med ibland ganska blygsamma insulindoser krävs för normalisering av HHS och denna bör inte ske för snabbt. 26

Nefropati Utvecklingen av diabetesnefropati är den viktigaste prognostiska faktorn för morbiditet och mortalitet vid diabetes mellitus. Nefropatin är förenad med ökad risk för utveckling av retinopati, stroke och hjärtinfarkt samt för tidig död. Diabetesnefropati är mest känd vid typ 1-diabetes. Alla diabetespatienter utvecklar en lätt förtjockning av basalmembranen i njurglomeruli, men endast hos 30-40 % progredierar förändringarna till klinisk nefropati. Vid typ-2 diabetes följer nefropatiutvecklingen förmodligen samma mönster som vid typ 1-diabetes. Förekomst av hypertoni och högre ålder vid typ 2-diabetes bidrar till att ge en mera blandad bild av njurskadan. God metabol kontroll har stor betydelse för utveckling av diabetesnefropati. Aktiv blodtryckssänkande läkemedelsbehandling men också god metabol kontroll minskar progresstakten av redan utvecklad diabetesnefropati. Ett flertal studier har visat att ACE-hämmare/Angiotensinreceptor-blockerare(ARB) minskar utsöndringen av protein i urinen och förlångsammar progresstakten vid redan utvecklad nefropati hos både typ 1- och typ 2-diabetes. Första tecknet på nefropati är ökad utsöndring av mikroalbumin i urinen, följt av proteinuri, stigande blodtryck, blodlipidrubbningar, koagulationsrubbningar och sjunkande njurfunktion vilken obehandlad leder till njursvikt. Screening och diagnostik av begynnande nefropati För att tidigt upptäcka begynnande nefropati bör kontroll av mikroalbumin i urinen ske årligen hos patienter där aktiv behandling kan bli aktuell. Mikroalbumin i urinen påverkas av många andra faktorer såsom dålig metabol kontroll, fysisk ansträngning, menstruation, feber och urinvägsinfektion. Mängden albumin är också beroende på kroppsläge. Diagnostik av mikroalbuminuri sker genom bestämning av kvoten albumin/kreatinin i urinen, då detta anses mera tillförlitligt än endast kvantifiering av albumin. Bestämning av albumin/kreatinin kan ske lokalt med patientnära analys eller på Klin Kem Lab. Kvantifiering av albumin/urin sker på Klin Kem Lab. Vid urinsamling rekommenderas samling av natturin. Vid användning av kvoten albumin/kreatinin bör prov tas från morgonurin. Om man inte lyckas få morgonprov från patienten föreslås att man tar ett stickprov på urin kastad vid besöket på diabetesmottagningen för bestämning av kvoten albumin/kreatinin. Definitioner: Albumin/kreatinin kvot Normalt Mikroalbuminuri för män <2.5 mg/mmol > 2.5 för kvinnor <3.5 mg/mmol > 3.5 Mikroalbuminuri definieras som förhöjd kvot albumin/kreatinin i två av tre på varandra följande prov under en tidsrymd av 3 månader. Vid manifest mikroalbuminuri Analysera lipidstatus, U-sediment. Uteslut urinvägsinfektion. Kontrollera blodtrycksnivån. Vid manifest makroalbuminuri Diabetes nefropati definieras som förekomst av makroalbuminuri vid upprepade mätningar vilket innebär albumin/kreatininkvot > 30mg/mmol eller albumin/urin > 300mg/dygn eller 200 ug/min. 27

När denna mängd protein i urinen uppnåtts bör patienten en gång per år samla dygnsmängd urin för kvantifiering av dygnsutsöndringen av protein, tu-albumin. Om diagnosen mikroalbuminuri eller makroalbuminuri en gång fastställs har patienten kvar dessa diagnoser även om mängden albuminuri minskar eller helt försvinner under behandlingen. Bestämning av Njurfunktionen: Njurfunktionen skall bedömas årligen. Bestämning av GFR (Glomerulär filtrationshastighet), beräknad eller skattad ger ett bättre mått på njurfunktionen än enbart S-kreatinin. Vid förhöjda värden kontroll efter sjukdomsförloppets art. Behandling: Vid mikroalbuminuri: Eftersträva bästa möjliga glukoskontroll. Enbart en förbättring av metabola kontrollen kan minska mikroalbuminurin och bevara njurfunktionen. ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare(arb) bör sättas in. Kontrollera blodtrycket väl. Målblodtryck bör vara <130/80 mm Hg. Vid stigande blodtryck ges adderande farmakologisk behandling. Se vidare under kapitlet Hypertoni. Vid makroalbuminuri: Eftersträva god glukoskontroll. Fortsatt god blodtryckskontroll. Se ovan Vid GFR < 30-40 ml Kontakt med njurspecialist för kontroll av kalciumfosfatmetabolismen, ev. acidos, hyperkalemi, anemiutveckling, ödem. Vid GFR < 25 ml Njurkontrollerna tas över av njurspecialist Förberedelse för aktiv uremivård. Fortsatt god diabetesvård, vilket i regel innebär att patienten går kvar på Diabetesmottagningen för sina diabeteskontroller. Ögonkomplikationer God glukoskontroll reducerar risken för uppkomst och progress av retinopati vid typ 1 diabetes. Välreglerat blodtryck har de sista åren visat sig ha allt större betydelse för att minska risken för utveckling av diabetesretinopati. Retinopati hos diabetiker är den vanligaste orsaken till blindhet före 65 års ålder i västvärlden. Screening för retinopati Regelbunden undersökning av ögonbottnarna med fotografering eller oftalmoskopi bör göras: för att tidigt upptäcka behandlingsbara förändringar och därmed kunna förhindra övergång i allvarligare stadier med synnedsättning för att följa förloppet av retinopati i relation till diabetesbehandlingen Vid typ 1 diabetes är retinopati som regel ej påvisbar förrän efter 5-10 års sjukdomsduration. Vid diabetes typ 2 diabetes kan retinopati ibland ses redan när diabetes diagnosticeras. Under graviditet och när intensifierad behandling påbörjas kan retinopati progrediera snabbt och motivera tätare kontroller av ögonen. 28

Riktlinjer för ögonscreening/kontroll 1. Ögonbottenfoto vid debuten för samtliga. Insulinbehandlade samt alla med retinopati screenas sedan vartannat år. Tablettbehandlade utan retinopati screenas vart tredje år. Barn fotograferas först när de fyllt 10 år. Kostbehandlade utan retinopati remitteras för förnyad kontroll endast om behandling med tabletter eller insulin påbörjas. 2. Gravida med känd diabetes remitteras för kontroll när graviditeten konstateras. Ögonkliniken kallar för nästa kontroll i 2-3 trimestern. Graviditetsdiabetes kontrolleras ej. 3. Patienter med tidigare konstaterad retinopati, som får intensifierad behandling och HbA1c sjunker > 10-15 mmol/mol, bör kontrolleras med ett extra ögonbottenfoto c:a 6 månader efter att den intensifierade behandlingen påbörjats. Gäller t.ex. vid övergång till insulinpump eller övergång till insulinbehandling från kost- och tablettbehandling 4. Patienter som på grund av dåligt allmäntillstånd eller hög ålder ej kan fotograferas kallas inte ytterligare. Fotografering är meningsfull bara så länge det är möjligt att behandla eventuella förändringar. Den enhet där patientens diabetes kontrolleras ansvarar för att remiss blir utfärdad eller tid bokas i Cosmic enligt ovanstående riktlinjer. För samtliga punkter ovan gäller att ögonkliniken tar över ansvaret att kalla patienten om man bedömer att patienten bör komma med kortare intervall. I sådana fall behövs ingen ny remiss. Behandlande diabetesläkare/sköterska kan alltid få senaste uppgifter om ögonstatus direkt i patientjournalen. Neuropati Diabetesneuropati kan delas in i distal symmetrisk neuropati och autonom neuropati. Risken att utveckla neuropati ökar med sjukdomsdurationen och vid dålig metabol kontroll. Hälften av alla patienter med 25 års diabetesduration har tecken på perifer neuropati. Kardiovaskulär autonom neuropati beräknas förekomma hos ca 20 %. Distal symmetrisk polyneuropati Symtom som kan tyda på perifer neuropati Kuddkänsla under fotsulorna Brännande/huggande smärta Parestesier (myrkrypningar, domningar) Allodyni (ökad eller förvrängd känsel) Objektiva tecken på perifer neuropati Nedsatt känsel för beröring, smärta, temperatur och vibration. Muskelatrofi Klo-tår och andra fotdeformiteter Minskad svettning och vidgade vener på fotryggarna. 29

Rekommenderade undersökningar Laboratorietester för att utesluta annan orsak till neuropati och behandlingsbar sjukdom t.ex. B-12 brist. Monofilament testar ytlig beröring. Semmes-Weinstein 5.07 som böjer sig vid 10 g belastning rekommenderas. Appliceras under stortån samt första och femte metatarsalhuvudet. Undvik platser med callusbildning. Testet är positivt om känsel saknas på en av lokalisationerna. Vibrationssinnet kan undersökas med stämgaffel C 128 Hz. Elektroneurografi (ENG) utförs endast vid behov av differentialdiagnostik. Behandling Patienten bör utbildas i och informeras om daglig fotinspektion samt om vikten av rätt sko, inlägg och strumpor. Optimerad glukoskontroll minskar risken för utveckling och progress av neuropati. Vid smärtsam neuropati där vanliga analgetika inte har tillräcklig effekt hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer för neuropatisk smärta inklusive smärtsam diabetesneuropati. Som förstahandsval rekommenderas antingen amitriptylin eller gabapentin. Utvärdering bör ske efter ca 4 veckor. Andrahandsval: pregabalin Tredjehandsval: duloxetin eller venlafaxin. Autonom neuropati Hjärtfrekvensvariabilitet Symtom Arytmier, även fatala Tyst ischemi Ortostatism Takykardi i vila Diagnos På kliniskt fysiologiskt laboratorium verifieras autonom neuropati genom registrering av hjärtfrekvensvariabilitet i samband med ortostatiskt prov (tippning), Valsalvas test och djupandningstest. Behandling Vid behov, vid hjärtklappning, selektiv betablockad. Mag-och tarmproblem Symtom Diarré eller förstoppning Långsam ventrikeltömning (gastropares) som kan ge hypoglykemi efter måltid vid insulinbehandling. 30

Diagnos Gastroskopi Ventrikeltömningstest med isotopmärkt omelett kan beställas på US Behandling Dietistkontakt, råd om att undvika fiberrik mat. Eventuellt primperan 10 mg vid behov i samband med måltid. Justering av insulin i anslutning till måltid för att undvika hypoglykemi efter måltiden. Kan vara olämpligt med direktverkande insulinanaloger. I vissa fall kan de ges efter måltid. Erektil dysfunktion Erektil dysfunktion kan vara tecken på autonom neuropati och är vanligt förekommande hos diabetiker. Utredning och behandling av detta tillstånd avhandlas i kapitlet om urologiska komplikationer. Makroangiopati Två av tre patienter med ischemisk hjärtsjukdom uppvisar någon form av störd glukosmetabolism. Risken för stroke, perifer kärlsjukdom samt ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt är ökad 2-4 gånger jämfört med en icke-diabetisk population. Den lägre risken för kvinnor att drabbas av en hjärtinfarkt före 60 års ålder som normalt föreligger upphävs eller minskar betydligt vid samtidig förekomst av diabetes. Prognosen vid makrovaskulär sjukdom vad gäller rehabilitering, risk för återinsjuknande samt död är generellt sämre hos personer med diabetes. Förutom behandling för glykemisk kontroll rekommenderas att patienter med diabetes typ 2 från ca 40-årsåldern erhåller en statin, samt i 50-årsåldern en ACE-hämmare eller ARB i fulldos, om de utöver sin diabetes även uppvisar minst ytterligare en riskfaktor för arteriosklerotisk sjukdom. För bedömning av risk kan NDR:s riskmotor rekommenderas. Lågdos ASA, T. Trombyl 75 mg 1x1 eller T. Clopidogrel 75 mg 1x1 ges bara till de med påvisad arteriosklerotisk manifestation, och inte som primärprofylax. Kranskärlssjukdom Ischemisk hjärtsjukdom är inte alltid symtomgivande vid diabetes på samma sätt som hos individer utan diabetes. Det är således vanligare med icke symtomgivande episoder med syrebrist i hjärtat, tyst angina pectoris, samt tysta hjärtinfarkter. Detta kräver en ökad lyhördhet hos undersökaren, för att diagnostisera kranskärlssjukdom eller rentav en pågående hjärtinfarkt. Stroke Patienter med en TIA-attack, samt de med bestående neurologiska symtom efter insjuknandet skall remitteras till sjukhus akut, för vidare utredning och behandling. Utredningen bör omfatta minst CT skalle, carotisdoppler och hjärtrytmkontroll vid ischemiska symtom från carotisområdet hos personer med en biologisk ålder < 80-90 år. 31

Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi Eftersom perifer kärlsjukdom kan vara särskilt svårbedömt hos individer med diabetes, ibland p.g.a. samtidig perifer neuropati, bör de med eller utan sår och claudicatio frikostigt remitteras till fotmottagning eller för kärlkirurgisk bedömning med ställningstagande till vidare utredning. Kritisk ischemi innebär en uttalad risk för amputation och definieras som förekomst av vilosmärtor och/eller ischemiska sår/gangrän och ankeltryck under 50 mmhg. I de fall då ankeltrycket inte är mätbart, t ex på grund av stela kärl, ska tåtrycket mätas och < 30 mmhg motsvarar kritisk ischemi. Kritisk ischemi kan förekomma trots palpabla pulsar på foten. Bara 20 % av diabetikerna med sår och kritisk ischemi har smärtor till följd av samtidig neuropati. Anamnes samt klinisk undersökning av fötter och kärl bör omfatta: Vilovärk, nattsmärta (hängande fot)? Temperatur, färg, nagel-, hår-, hudväxt, utstansade sår? Försämrad kapillär återfyllnad? Perifera pulsar? Gångsträcka vid claudicatio? Perifer blodtrycksmätning, ankelindex, tåtryck via klinfys vid misstanke om nedsatt perifer kärlsjukdom Indikation för remiss till kärlkirurg föreligger vid: kritisk ischemi, relativ ischemi med vilovärk, eller kroniskt sår samt svårt handikappande claudicatio. Urologiska och gynekologiska komplikationer Miktionsrubbning Perifer autonom neuropati ligger till grund för rubbningar i urinblåsans funktion. Bland äldre individer med diabetes är det dock en minoritet som har diabetesneuropati som primär orsak till sina miktionsbesvär. Vanligare orsaker i denna grupp är: avflödeshinder p.g.a. prostataförstoring, nattlig polyuri, åldersrelaterad svag blåsa, idiopatisk överaktiv detrusor eller demens/hjärnsvikt med påverkan på miktionsreflexen. Behandlingsåtgärderna syftar till symtomlindring samt att förebygga infektion, njurskada och försämrad blåskontraktion. Sexuell dysfunktion Diabetes är en av de vanligaste orsakerna till erektil dysfunktion, vilket kan förekomma isolerat eller kombinerat med ejakulationsstörningar. Uppskattningsvis kan upp till 90 % av män med diabetes komma att uppleva störningar i erektil funktion, majoriteten av dessa har organisk bakgrund. Den patogenetiska bakgrunden är perifer autonom neuropati och/eller vaskulär obstruktion i de större kärlen och sannolikt även mikroangiopati i den kavernösa vävnaden. I samband med debut av diabetes eller vid dålig metabol kontroll förekommer mer tillfälliga störningar i erektionsförmågan. Inte sällan adderas även psykogena faktorer till den sexuella dysfunktionen. Autonom denervation och mikroangiopati, hos kvinnan kan leda till nedsatt lubrikation med påverkan på samlivet med dyspareuni. 32

Gynekologiska komplikationer Kvinnor med typ 2-diabetes tillhör inte sällan gruppen med polycystiskt ovariesyndrom (PCO), som kännetecknas av oligoamenorre, fertilitetsproblem och ofta övervikt. Dessa kvinnor behandlas ibland med metformin. Om patienten blir gravid under denna behandling avslutas denna, och återinsätts inte förrän efter nedläggning av amning. Diabetes utgör inte någon kontraindikation mot p-piller och andra hormonella preventiv-medel. Efter insättande av hormonell antikonception kan det dock vara befogat med tätare glukoskontroller initialt och ett uppföljande besök hos diabetessköterska/läkare för ev. insulinjustering. Kvinnor som planerar för graviditet bör rekommenderas behandling med folsyra. Kvinnor med diabetes som planerar för graviditet bör ha optimal glykemisk kontroll. Diabetesfoten Ett årligt fotstatus bör innefatta risknivåbedömning samt kontroll /bedömning av följande: Nervfunktion, test av ytlig sensibilitet med monofilament och/eller test av vibrationssinne med stämgaffel (se kapitel om neuropati för närmare beskrivning) Cirkulation, palpation av arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior. Vid behov tåtrycksmätning eller dopplerundersökning. Eventuella sår och dess lokalisation Tryckpunkter, hur ser patientens sko ut. Hudens utseende - torrhet, självsprickor, förhårdnader, fotsvamp, temperatur, avsaknad av hårväxt m.m. Naglarnas utseende - färg, form, svampväxt. Felställningar av foten, hammartå, klotå, hallux valgus och charcot-fot Ödem Risknivåbedömning och handläggning Nivå 1. Risk: Frisk fot Diabetessjuksköterska eller fotterapeut ger profylaktisk information vid debuten Nivå 2. Hög risk: Neuropati och/eller perifer kärlsjukdom Uppföljning av diabetesfotterapeut ca 1-2 ggr per år. Nivå 3. Mycket hög risk: Tidigare amputerad. Tidigare fotsår. Fotdeformiteter. Grav callus. Socialt utsatt. Uppföljning av diabetesfotterapeut fortlöpande 3-5 ggr per år - individuell bedömning. Nivå 4 Pågående skada: Sår. Kritisk ischemi. Smärtsyndrom. Grav osteoartropati. Skall remitteras till fotmottagningen på respektive sjukhus. Fortlöpande uppföljning och behandling sker via diabetesfotteam i samarbete med primärvården (distriktsköterska) och fotterapeut. För högriskpatienter, d.v.s. patienter med neuropati, svår generell hjärtkärlsjukdom, med nyligen läkt fotsår eller recidiverande fotsår bör fotinspektion utföras vid varje planerat besök hos diabetessjuksköterska/läkare. 33

Sårprevention Den viktigaste faktorn för sårprevention är att ge patienten utbildning i egenvård, vad man själv som diabetiker kan göra för att förebygga fotproblem. Övriga preventiva faktorer Välreglerat blodsocker, blodtryck och blodfetter. Om patienten är rökare - information om rökstopp. Behandla ev. ödem med högläge vid vila, kompressionsbinda, ev. pumpstövel och diuretica. Vid behandling med kompressionsbinda använd i första hand lågelastisk till de som är rörliga d.v.s. går och har god fotledsfunktion och högelastisk till de som har kraftigt nedsatt gångfunktion Vid nedsatt arteriell cirkulation och ödem tätare kontroller med anpassning av lindningen med hänsyn till ev. ischemitecken. Pumpstövel fungerar bra även vid nedsatt cirkulation genom att man väljer lägre tryck samt kortare behandlingstid. Sårbehandling Lokal behandling Torra sår och nekroser: Torr omläggning och ej revideras. Vätskande sår (själva sårområdet är fuktigt dock ej blött ): Välj omläggningsmaterial som suger rakt upp eftersom risken för maceration av sårområdet är stort. Kraftigt vätskande sår: Byt bandage ofta, det vill säga det skall vara torrt förutom i såret. Undvik material med klister i kanterna eller att tejpa nära såret. Ocklusiva bandage såsom hydrokolloida förband (typ duoderm) bör inte användas. Hudsprickor: Behandlas med häfta om de inte är infekterade Infektionsbehandling Ett fotsår som inte uppvisar tecken på infektion ska inte behandlas med antibiotika. Det är den kliniska bilden, dvs. förekomst av pus, rodnad, svullnad, ökad smärta m.m., som avgör om det behövs antibiotika. Vid tecken på infektion bör en sårodling tas även om behandlingen ska riktas mot grampositiva kocker i första hand. Undvik rutinmässiga sårodlingar under pågående terapi eftersom de ofta är missvisande. Ytliga infektioner orsakas oftast av Staph. aureus samt betahemolytiska streptokocker. Ibland även av enterokocker men sällan av anaeroba gramnegativa stavbakterier. Sårodling brukar visa förekomst av multipel blandflora, och det kan vara svårt att avgöra vilka bakterier som är enbart kolonisatörer, men i första hand skall terapi riktas mot grampositiva kocker (Koagulasnegativa stafylokocker brukar inte vara relevanta för infektionen). Djupa infektioner kan vara svåra att fastställa p.g.a. den ofta sparsam kliniken med avsaknad av tydliga tecken på infektion. Särskilt lätt kan plantarabscess missas. Diabetespatienter med djupa infektioner ska remitteras akut till ortoped-, infektion- eller internmedicinsk klinik. 34

Ortopedisk behandling Ortopedteknisk avlastning är en väsentlig del av behandlingen vid fotsår. Detta ges i första hand med specialtillverkade skor och/eller ortopedteknisk avlastning eller individuellt utprovade inlägg. Remissen kan utfärdas av alla instanser och medför inga kostnader för den remitterande enheten. Kirurgisk behandling Kärlkirurgisk bedömning skall göras tidigt och vid alla fall av gangrän, långsamt läkande sår med eller utan smärta samt vid klassisk ischemisk vilovärk utan sår. Komplikationer från rörelseapparaten, hud och tänder Rörelseapparaten Metabola förändringar och mikroangiopati gör bindväv, hud, senor, sentunnlar och muskler kompakta och sköra och mer ömtåliga för belastning. Vanliga problem Smärtande och stela axlar Höftledsbesvär med nedsatt rörlighet och smärta Handbesvär med försämrad rörlighet och smärta: LJM (limited joint mobility) Stenoserande tendovaginit (triggerfinger, flexortenosynovit) Dupuytrens kontraktur (förtjockning av flexorsenor i handflatan) Karpaltunnelsyndrom Hud Perifer neuropati kan ge torr hud med tendens till sprickbildning, vilket är en möjlig ingångsport till infektioner. Försämrad autonom reglering av blodkärlen kan leda till ökad genomblödning med rodnad hud och ödembildning. Nedsatt känsel ger risk för klavusbildningar och sårskador p.g.a. tryck och trauma Höga blodglukosvärden ökar risken för candidainfektioner i hud och slemhinna. Specifika hudförändringar som kan associeras till diabetessjukdomen Melinfläckar (diabetisk dermatopati). Mycket vanligt förekommande hos patienter med diabetes (cirka 50 %) Nekrobiosis lipoidica diabeticorum. Mer ovanlig hudförändring som förekommer hos c:a 0,3 % av diabetespatienterna. Acanthosis Nigricans. Oftast en benign åkomma kopplad till övervikt och i dessa fall är viktreduktion en viktig faktor för att minska hudförändringarna. 35

Tänder Tandlossning är ett vanligt problem. Sannolikt bidrar förändringar i munslemhinnans kapillärer till en ökad infektionsbenägenhet. Hyperglykemi kan ge intorkning och bristande salivproduktion. Tandinfektioner kan i sin tur orsaka hyperglykemi. Regelbundna kontroller hos tandläkare eller tandhygienist är viktiga för att tidigt upptäcka förändringar som hotar att utvecklas till tandlossning. Läs om särskilt tandvårdsbidrag här Handläggning vid specifika situationer Graviditetsdiabetes Under en normal graviditet ökar behovet av insulin, särskilt under 2:a och 3:e trimestern. Detta kan ibland utlösa en graviditetsdiabetes. Som regel normaliseras den nedsatta glukostoleransen omedelbart efter förlossningen. Eftersom även en lätt förhöjd blodsockerkoncentration under graviditeten kan orsaka graviditetskomplikationer och intrauterina dödsfall är det viktigt att diagnostisera och behandla patienter med graviditetsdiabetes. Personer med känd diabetes bör planera sin graviditet i samråd med sin diabetesläkare. Screening Screening av samtliga gravida för graviditetsdiabetes Plasmaglukos i graviditetsvecka 10, 25, 29 och 32. Provet tas kapillärt och analyseras lokalt på befintlig plasmaglukosmätare Accucheck. Vid plasmaglukosvärde >8,9 mmol/l eller upptäckt av polyhydramnios eller fostertillväxt >2SD under aktuell graviditet görs peroral glukosbelastning inom den närmaste veckan. Vid 2-timmars belastningsvärde 10,0 mmol/l remitteras kvinnan till diabetesbarnmorska och sedan till läkare på BM-mottagningen. Vid fasteplasmaglukos > 7 mmol/l eller icke-fastande > 12.2 mmol/l är diagnosen graviditetsdiabetes klar och någon belastning behöver ej genomföras, utan patienten kan direkt remitteras vidare till SMHV samt lasarettens diabetesmottagning. Screening med peroral glukosbelastning (OGTT) av gravida med följande riskfaktorer BMI 30-34 OGTT i graviditetsvecka 29. BMI 35 OGTT i tidig graviditet efter inskrivning + graviditetsvecka 29. Plasmaglukosvärde 8,9 mol/l; OGTT inom en vecka efter upptäckt. Polyhydramnios; OGTT inom en vecka efter upptäckt. Fostertillväxt >2SD; OGTT inom en vecka efter upptäckt. Tidigare barn 4500 g eller +2SD; OGTT vecka 29. Hereditet (Föräldrar eller syskon med typ 2 diabetes); OGTT vecka 29. Tidigare intrauterin fosterdöd; OGTT vecka 29. Screening av gravid med tidigare graviditetsdiabetes Oral glukosbelastning i vecka 20 och om negativ även vecka 29. 36

Uppföljning av graviditetsdiabetiker I graviditetsvecka 36 ifylls och skickas remiss till primärvården för uppföljning med glukosbelastning enligt nedan. Barnmorska på specialistmödrahälsovården ansvarar för detta. Kostbehandlad graviditetsdiabetiker ska göra oral glukosbelastning 6 månader postpartum eller vid avslutad amning. Insulinbehandlad graviditetsdiabetiker gör oral glukosbelastning 6 veckor + 6 månader postpartum med svar till vårdcentralen. Även om de flesta kvinnor efter förlossningen återgår till normal glukosomsättning, signalerar förekomsten av graviditetsdiabetes en kraftigt förhöjd risk (30 60 % absolut riskökning i vissa populationer) att utveckla typ 2-diabetes senare i livet. Återbesök hos distriktsläkare/diabetessköterska inom 6-12 månader och fortsatt uppföljning i primärvården med årlig kontroll av fasteblodglukos och ev. glukosbelastning om patienten ej har manifest diabetes. Förutom kontroll av p-glukos, vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck och lipider bör rökare få antirökinformation. Diabetes och graviditet Handläggning av tidigare kända diabetiker vid graviditet Patient med tidigare känd typ 2 diabetes remitteras till diabetesbarnmorska och till läkare på BMmottagningen. Eventuell tidigare tablettbehandling utsättes och insulinbehandling påbörjas på specialistmödravården tillsammans med endokrinolog. Tidigare känd typ 1 diabetes remitteras till diabetesbarnmorska och insulinbehandlingen under graviditet övertas av vederbörande endokrinolog i samarbete med specialistmödravården. Uppföljning av patienter med tidigare diagnostiserad diabetes mellitus Patienter med tidigare diagnostiserad och behandlad diabetes återremitteras till sin tidigare behandlande läkare och diabetessköterska för fortsatta kontroller där. Diabetes och röntgen Röntgenförberedelser med laxering kan innebära extra bekymmer för personer med diabetes. Kaloritillförseln blir i regel mindre under laxeringsdygnet/dygnen än vad som annars är fallet, och insulinbehovet blir mindre. Därmed kan SU och Repaglinid utsättas dagen före undersökning och patientens insulindoser halveras. Kontroll av effekt vid plasmaglukoskontroller. Laxering kan också innebära urvätskning och intorkning, vilket patienter med diabetes är mer känsliga för, särskilt de som har någon njursjukdom. Intorkning kan leda till en ytterligare försämrad njurfunktion, vilket är speciellt viktigt att uppmärksamma vid behandling med metformin, som tillfälligt sätts ut. Vid ett förhöjt kreatininvärde är det alltid en risk för njurarna med intravenös eller intraarteriell kontrasttillförsel. Dessa patienter bör därför alltid vara ordentligt uppvätskade före röntgenundersökningen dricka extra. Var noga i remisser med att ange om patienten har diabetes, dess duration, eventuella komplikationer samt behandling. Patienter med diabetes skall om möjligt alltid ha första möjliga morgontid för att underlätta insulindoseringen/matintag. 37

Metformin och kontraströntgen Metformin påverkar inte njurfunktionen. Vid kontraströntgen kan en njurskada uppstå, varvid metformin och dess metaboliter inte kan utsöndras renalt, och metforminansamlingen kan leda till en laktatacidos. Detta sjukdomstillstånd är mycket allvarligt. Med anledning av detta skall metformin alltid sättas ut före en planerad röntgenundersökning med kontrastmedel. Före undersökningen skall ett P-kreatinin kontrolleras för bedömning av njurfunktion (GFR). För akuta undersökningar skall värdet vara högst 24 timmar gammalt och annars högst två månader gammalt. Om P-kreatinin beställs räknar lab/rtg ut GFR och doserar kontrastmedlet efter detta. Tidigast 48 timmar efter undersökningen tas ett nytt P-kreatinin, för en förnyad beräkning av GFR. Metformin återinsätts vid normal njurfunktion, GFR> 60 ml/min. Användning vid lägre GFR kan accepteras under skärpt uppmärksamhet se behandlingsavsnittet blodsocker/metformin. Ansvarig för kontroll av P-kreatinin/beräkning av GFR, utsättande och återinsättande av metformin är den som beställer röntgenundersökningen. Rutan metforminbehandling skall kryssas i på röntgenremissen, och röntgen kommer då att påminna patienten om rutinen. Glukoskontroller vid utsättning av metformin Det finns en risk för att plasmaglukos stiger även under bara ett par dagars utsättande av metformin. Oftast rör det sig bara om 1-3 mmol/l och utgör inget problem. Patienten bör informeras om detta och utföra mer frekventa egenkontroller av plasmaglukos och vid behov även kontakta diabetessköterska eller läkare. Om patienten sedan tidigare inte har någon blodsockermätare kan en sådan lånas av VC/behandlande enhet. Äldre kan behöva hjälp med kontrollerna. Insulinbehandlade Insulinbehandlade bör få en av de första morgontiderna (senast kl. 09.00) vid röntgenundersökningar som fordrar fasta. Det måste därför klart anges på remissen att patienten har insulinbehandling. För SU och insulindosering senare under dagen se nedan. Riktlinjer för insulindosering (vid fasta) på morgonen undersökningsdagen Dessa riktlinjer förutsätter att undersökningen sker senast kl. 09.00. Om patienten använder SU eller måltidsinsulin tas ordinarie dos SU/Repaglinid eller insulindos och frukost äts efter undersökningen. Om patienten använder blandinsulin t ex Insuman Comb reduceras dosen med 20 % och insulin samt frukost tas/äts efter undersökningen. Om patienten tar en kombination av snabbinsulin och medellångverkande insulin tas ordinarie dos snabbinsulin plus 80 % av det medellångverkande insulinet samt frukost äts efter röntgenundersökningen. Efter morgondosen fortsätter patienten oavsett insulinsort, med de ordinarie insulindoserna på de ordinarie tiderna. 38

Förberedelsedagen/dagarna Patienterna bör följa de kost- och laxeringsföreskrifter som kommer från röntgenavdelningen. Slaggfri kost rekommenderas. Dagen före röntgen tillförs också laxermedel som ger diarré. Patienten bör under dessa dagar genomföra tillräckligt antal plasmaglukoskontroller för att vid behov kunna modifiera insulindoserna. SU sätts tillfälligt ut, och patienten halverar sina insulindoser. Patienterna kan/bör alltid vända sig till respektive diabetessköterska och läkare för råd angående insulindoseringen inför laxering och röntgenundersökning. Som en grov tumregel kan som sagt SU/Repaglinid tillfälligt sättas ut och insulindoserna halveras under dessa dagar. Övriga läkemedel som ej ger upphov till hypoglykemier kan fortsättas oförändrat. Diabetes och körkort Gällande föreskrifter för körkortsinnehav enligt Transportstyrelsens författningssamling TSFS 2010:125 Grupp I Grupp II Grupp III Behörighet A, A1 (mc), B (personbil), BE (personbil med släp) samt traktorkort Behörigheterna i grupp I, samt behörighet C (tung lastbil) eller CE (tung lastbil med släp) Behörigheterna i grupp I, II samt behörighet D (buss), DE (buss med släp) eller taxi Inledande bestämmelser Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt förhållande som kan antas påverka förmågan att framföra fordon skall prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Om förhållandet bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk föreligger hinder för innehav. Detta gäller inte om risken är obetydlig, varvid större tolerans medges för innehav i grupp I än i grupp II och III. Läkaren skall särskilt bedöma risken för hypoglykemi, samt sekundärkomplikationer som kan innebära en ökad risk. Hinder skall anmälas till Transportstyrelsen, men en brasklapp, d.v.s. en muntlig överenskommelse om körförbud kan accepteras i upp till ca 6 månader. 39

Om synskärpa Grupp I Grupp II och III Den binokulära synskärpan skall uppgå till minst 0,5 med eller utan korrektion. Om synskärpan är < 0,3 på ett öga och synnedsättningen inträffat plötsligt skall synnedsättningen ha varat i minst sex månader. Att syn helt saknas på ett öga utgör inte hinder för innehav av körkort. Synskärpan skall med eller utan korrektion uppgå till minst 0,8 i det bästa ögat och till minst 0,1 i det sämre ögat. Om diabetes Diabetessjukdom som inte är under godtagbar kontroll med avseende på risken för hypoglykemi utgör hinder för innehav. Därvid skall särskilt beaktas risken för medvetslöshet som inte föregåtts av varningssymptom, och andra neuroglukopena symtom. Innehavaren ska ha kunskap om varningstecken på akut hypoglykemi och motåtgärder. Egenkontroller av blodsocker bör för innehav av behörigheterna AM, A1, A, B, BE eller traktorkort göras tillräckligt ofta för att upptäcka hypoglykemi och förhindra att trafiksäkerhetsrisk uppstår. Vid upprepad allvarlig hypoglykemi (> 2 gånger på ett år), där hjälp av annan person krävts, under dagtid (körtid), bör patienten inte köra under en observationstid av ett år från den senaste händelsen. Om en händelse inträffat i trafiken inträder en observationstid av 6 månader för grupp I samt 12 månader för grupp II, III innan bilkörning kan återupptas. Insulinbehandling Utgör hinder för innehav i grupp II och III. Om sjukdomen är välreglerad kan behörighet C medges (dock ej för yrkesmässig verksamhet). Trots detta kan behörighet medges för den som; har diabetes typ 2, och har förmåga att känna varningstecken på akut hypoglykemi eller aldrig har haft hypoglykemi, och genomför egenkontroll av blodsocker. Denna bör då utföras minst två gånger dagligen samt i sam-band med bilkörning. Om en allvarlig hypoglykemi trots detta inträffar under dagen ( körtid ), bör en observationstid med körförbud under 6 månader (vid typ 1-diabetes 12 månader) inledas. 40

Vem skriver intyget: Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin eller annan specialistkompetent läkare med god kännedom om patientens sjukdom skriver de rutinmässiga intygen. Läkare med specialistkompetens i allmän internmedicin, eller någon av vid behov erforderliga specialiteterna skriver intygen om diabetessjukdomen inte är välbehandlad, eller är komplicerad av allvarliga sjukliga förändringar i ögon, hjärta, kärl, eller nervsystem. Ögonklinikerna skriver enbart intyg för de patienter som de själva kallar för undersökningar d.v.s. de som uppvisar allvarligare ögonbottenförändringar t.ex. proliferativ retinopathi eller maculopathi. För de patienter som inte uppvisar några förändringar eller endast bakgrundsretionpathi, beställer diabetesmottagningarna undersökningstid för screening och skriver hela körkortsintyget. Detta görs genom att mottagningen antingen: Själv utför och fyller i synskärpekontrollen, samt kontrollerar ev. dubbelseende och Donders synfältsundersökning och därefter skickar in intyget till Transportstyrelsen Alternativt ber patienten att skaffa ett intyg från optiker som innehåller visus samt en enkel synfältskontroll och kostar ca 100 kronor, lämnar detta på mottagningen och i samband med detta svarar på frågan om de upplever något dubbelseende och Donder s vid behov testas, om inte detta gjorts tidigare. Om patienten inte haft en cerebrovaskulär insult är det mycket osannolikt att dubbelseende skall ha uppkommit, Diabetesmottagningen fyller därefter i hela intyget inklusive ögondelen, och bifogar optikerintyget när dokumenten skickas in till Transportstyrelsen. Man kan i fältet under godkännandet referera till optikerintyget. Diabetes hos äldre Behandling av diabetes vid hög ålder skall vara individanpassad och utan åldersgränser men hänsyn tagen till återstående förväntad livslängd och livskvalitet. Symtomatisk behandling är alltid aktuell medan nyttan av kardiovaskulär prevention får värderas i det enskilda fallet. Lipidscreening kan upphöra när behandling inte längre är aktuell. Ögonbottenscreening skall fortgå så länge bilder av god kvalitet kan erhållas och behandling är meningsfull. Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av detta inte är visat. Blodtrycksmålen måste individualiseras och ligga på en nivå som minskar risken för ortostatisk reaktion. Höga värden >160/80 bör behandlas i första hand för att förebygga risken för stroke och hjärtsvikt. Målblodtryck; systoliskt blodtryck < 150 mmhg. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi, varför blodglukosnivåerna måste anpassas. 41

Behandlingsmål HbA1c och blodsocker För att undvika en katabol situation och hyperglykemiska symtom bör den farmakologiska behandlingen i första hand inrikta sig på att hålla blodsockret under 15 mmol/l och HbA1c under 70 80 mmol/mol. Risken för insulinkänningar ska minimeras och man bör undvika blodsockervärden under 5 mmol/l vid tablett och insulinbehandling. Blodsocker - farmakologisk behandling Behovet av farmakologisk behandling minskar med minskande kroppsvikt i samband med åldrandet och risken för hypoglykemi bör beaktas. Vid farmakologisk behandling bör man vara frikostig med blodsockertester under natten (kl. 01-03) för att undvika nattliga hypoglykemier, vilket är mycket vanligt. Vid tablettbehandlad diabetes hos åldrande personer måste utsättning av behandlingen övervägas vid kontraindikationer. Metformin kan ge biverkningar från mag-tarmkanalen och innebära stora risker vid nedsatt njurfunktion och bör därför undvikas till äldre. SU- preparat kan medföra risk för långdragna svåra hypoglykemier, framför allt vid njurfunktionsnedsättning, GFR < 45 ml/min. Nedsatt njurfunktion är vanligt hos äldre och kan påverka valet både av diabetesbehandling och av blodtrycksläkemedel. Njurfunktionen ska värderas med beräknad glomerulär filtrationshastighet (GFR) och uttalad njurfunktionsnedsättning, < 30 ml/min, medför att flera läkemedelsklasser som NSAID-preparat, thiaziddiuretika och många perorala diabetesläkemedel är olämpliga. Vid otillräcklig metabolisk kontroll kan man istället inleda insulinbehandling, med förslagvis endos mixinsulin. Vid minskat matintag, fallande vikt, kan ofta tidigare tablettbehandling och inte sällan även insulinbehandling avslutas eller minskas. Endos mixinsulin fungerar ofta mycket bättre än endos långverkande insulinanalog på morgonen, då patienterna får mer insulin dagtid när de äter och mindre till natten. Personer med typ-1 diabetes behöver oftast behålla sin tidigare flerdosregim. Ibland kan dock ett byte till tvådos mixinsulin fungera. Det nationella programrådet för diabetes har tagit fram ett vårdprogram som omfattar vård, behandling och uppföljning av äldre patienter med typ 1- och typ 2-diabetes som vårdas inom hemsjukvård eller på vårdboende. Läs mer här 42

Diabetesrådet Regelverk för Diabetesrådet Region Östergötland Allmänt Diabetesrådet är en rådgivande referensgrupp till landstingsledning och den diabetologiska professionen inom Region Östergötland. Diabetesrådet samarbetar med den lokala patientorganisationen och läkemedelskommittén. Diabetesrådet skall arrangera en utbildningsdag (Östergötlands diabetesdag) en gång per år. Syfte Att utforma länsövergripande vårdprogram och revidera detta minst en gång per år. Vårdprogrammet skall utgå från Nationella Riktlinjer för diabetesvård Att vara remissinstans för frågor som rör diabetesvården Att vara remissinstans i patientsäkerhetsfrågor inom diabetesvården Att utforma undervisningsmaterial för patienter och vårdpersonal Att presentera kvalitetsuppföljning av diabetesvården minst en gång per år via koordinator och kvalitetsansvarig sjuksköterska (KAS) beställa och presentera standardstatistik samt genomgång av NDR:s årsrapport för Östergötland Organisation Huvudman Region Östergötland Diabetesrådet utgörs av: Läkare och diabetessjuksköterska från Diabetesmottagningarna vid Lasarettet i Motala, Universitetssjukhuset i Linköping och Vrinnevisjukhuset Norrköping Allmänläkare och diabetessjuksköterska från primärvårdens tre distrikt östra, centrala och västra En dietist och en fotterapeut för hela länet. Två representanter för Östergötlands läns Diabetesförening En läkare och eventuellt en diabetessjuksköterska från barnklinik är adjungerade vid frågor som rör personer med diabetes under 18 år. Koordinatorer (primärvård och sjukhusvård) och kvalitetsansvariga sjuksköterskor KAS (primärvård och sjukhusvård) för Nationella Diabetesregistret (NDR) utses av diabetesrådet och skall beredas plats som medlem i rådet. Rådet utser en ordförande och en sekreterare inom gruppen. Diabetesrådet skall sammanträda minst två gånger per termin. Alla sammanträden skall protokollföras av sekreterare och justeras av ordförande före distribution till rådets medlemmar. Kontaktpersoner Carl Johan Östgren carl.johan.ostgren@liu.se ordförande/professor i allmänmedicin Malin Jonsson malin.a.jonsson@regionostergotland.se sekr/diabetessjuksköterska 43