Vårdprogram diabetes Diabetesrådet Region Östergötland Hösten 2014
Inneha llsfo rteckning Diagnos och utredning...3 Olika typer av diabetes... 3 Typ 1-diabetes... 3 Typ 2-diabetes... 3 Graviditetsdiabetes... 3 Diagnostik... 3 Nedsatt glukostolerans och fastehyperglykemi... 4 Utredning... 4 Blodsocker... 4 Blodtryck... 4 Blodfetter... 5 Mikroalbuminuri... 5 Epidemiologi...5 Behandling...5 Livsstil... 5 Mat vid diabetes... 5 Fysisk aktivitet... 7 Alkohol... 7 Tobak... 7 Blodsocker farmakologisk behandling... 8 Behandlingsmål HbA1c... 8 Behandlingsförslag... 8 Diabetesläkemedel... 8 Kombinationsbehandling tabletter med olika verkningsmekanismer... 11 Kombinationsbehandling med insulin och tabletter... 11 Insulin... 12 Start av insulinbehandling praktiska tips... 12 Insulinpumpar... 14 Diabetes och kortisonbehandling... 14 Hypertoni... 15 Mätteknik... 15 Behandlingsindikation/målblodtryck... 15 Utredning före behandling... 15 Behandling... 15 Uppföljning... 16 Blodfetter... 16 Sammanfattning... 18 Faktarutor... 18 Diabetes mellitus och lipidrubbningar... 19 Diagnos... 19 Farmakologisk behandling... 19 Kvalitetsindikatorer... 20 Kvalitetssäkring av diabetesvården... 20 1
Omvårdnad... 21 Patientundervisning Egenvårdsutbildning... 21 Egenmätning av plasmaglukos... 22 Injektionsteknik och injektionsmaterial... 23 Psykologiska aspekter vid diabetes... 24 Akuta och sena komplikationer... 25 Hypoglykemi... 25 Ketoacidos och hyperosmolärt syndrom... 26 Diabeteskoma ketoacidos... 26 Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom... 26 Nefropati... 27 Screening och diagnostik av begynnande nefropati... 27 Ögonkomplikationer... 28 Neuropati... 29 Distal symmetrisk polyneuropati... 29 Autonom neuropati... 30 Mag- och tarmproblem... 30 Erektil dysfunktion... 31 Makroangiopati... 31 Kranskärlssjukdom... 31 Stroke... 31 Perifer kärlsjukdom och kritisk ischemi... 32 Urologiska och gynekologiska komplikationer... 32 Miktionsrubbning... 32 Sexuell dysfunktion... 32 Gynekologiska komplikationer... 33 Diabetesfoten... 33 Risknivåbedömning och handläggning... 33 Sårprevention... 34 Sårbehandling... 34 Infektionsbehandling... 34 Ortopedisk behandling... 35 Kirurgisk behandling... 35 Komplikationer från rörelseapparaten, hud och tänder... 35 Rörelseapparaten... 35 Hud... 35 Tänder... 36 Handläggning vid specifika situationer... 36 Graviditetsdiabetes... 36 Screening... 36 Diabetes och graviditet... 37 Diabetes och röntgen... 37 Meformin och kontraströntgen... 38 Glukoskontroller vid utsättning av metformin... 38 Insulinbehandlade... 38 Riktlinjer för insulindosering (vid fasta) på morgonen undersökningsdagen... 38 Diabetes och körkort... 39 Diabetes hos äldre... 41 Behandlingsmål HbA1c och blodsocker... 42 Blodsocker farmakologisk behandling... 42 Diabetesrådet... 43 2
Diagnos och utredning Olika typer av diabetes Diabetes mellitus innefattar en grupp vanliga metabola rubbningar som alla uppvisar den kliniska manifestationen hyperglykemi. Man brukar huvudsakligen dela in diabetes i typ 1 och typ 2 där den senare formen är vanligast och står för 80-90 % av alla diabetesfall. Typ 1- och typ 2-diabetes har en störd glukosmetabolism som minsta gemensamma nämnare men har i sin etiologi helt olika orsaker. Typ 1-diabetes Typ 1-diabetes orsakas av ett autoimmunt angrepp som resulterar i destruktion av de insulinproducerande betacellerna i endokrina pankreas som i sin tur leder till en insulinbrist som är absolut och därför ofta medför ett mer dramatiskt insjuknande. Typ 2-diabetes Till skillnad från utvecklandet av typ 1-diabetes, sker progressen mot typ 2-diabetes under en lång följd av år och föregås under en period av tillstånd med abnorm glukosomsättning. Typ 2-diabetes karakteriseras av tre patofysiologiska abnormiteter: insulinresistens, nedsatt insulinsekretion och ökad hepatisk glukosproduktion. Graviditetsdiabetes Den insulinresistens som orsakar de metabola förändringarna under sen graviditet ökar insulinbehovet och kan leda till förhöjda glukosnivåer. Graviditetsdiabetes definieras som diabetes mellitus som upptäcks eller diagnostiseras under graviditet. Även om de flesta kvinnor efter förlossningen återgår till normal glukosomsättning signalerar förekomsten av graviditetsdiabetes en kraftigt förhöjd risk (30 till 60 % absolut riskökning i vissa populationer) att utveckla typ 2- diabets senare i livet. Diagnostik I de fall patienten söker med typiska diabetessymtom som polyuri med åtföljande törst räcker ett icke fastande kapillärt plasmaglukos lika med eller över 12,2 mmol/l för att ställa diagnosen diabetes mellitus. Vid avsaknad av symtom måste diagnosen bekräftas med två fasteplasmaglukos 7,0 mmol/l eller med en oral glukosbelastning (OGTT). HbA1c kan användas i diagnostiken vid misstänkt typ 2-diabetes och gränsen är 48 mmol/mol. HbA1c ska dock inte användas för diagnostik vid hyperglykemisymtom, graviditet eller om kort diabetesduration misstänks. Även om någon allmän screening knappast kan rekommenderas bör riktad screening mot grupper med förhöjd risk för typ 2-diabetes såsom hög ålder, övervikt, ärftlighet, tidigare graviditetsdiabetes, hypertoni eller hjärtkärlsjukdom ske frikostigt. 3
Nedsatt glukostolerans och fastehyperglykemi Nedsatt glukostolerans, eller impaired glucose tolerance (IGT), definieras som ett kapillärt plasmaglukosvärde vid OGTT efter två timmar på 8,9 12,1 mmol/l. IGT karaktäriserar ett tillstånd med ökad risk för diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk trots att patienten inte uppfyller kriterierna för diabetesdiagnosen. Man talar ibland även om impaired fasting glycaemia (IFG) som avser fastevärden över det normala 6,0 mmol/l men under 7,0 mmol/l. Viktigt ur patientens perspektiv är dock att bägge tillstånden signalerar en ökad risk att inom de närmaste åren insjukna i diabetes och även en förhöjd kardiovaskulär risk. Förutom att informeras om detta bör patienten få samma livsstilsråd som ges till patienter med en redan manifest diabetes. Kapillärt plasmaglukos (mmol/l) Diabetes mellitus Fastande 7,0 Två-timmarsvärde vid oral glukosbelastning 12,2 HbA1c 48 mmol/mol Nedsatt glukosintolerans, IGT Två-timmarsvärde vid oral glukosbelastning 8,9 12,1 Förhöjt fasteglukos, IFG Fastande 6,1 6,9* *American Diabetes Association har gränserna 5,6 6,9 mmol/l för IFG Utredning Utredningen vid nydiagnostiserad diabetes mellitus är inriktad mot att klargöra vilken typ av diabetes det rör sig om, vilken behandling som är lämplig, identifiera eventuella mikro- eller markrovaskulära komplikationer som föreligger vid diagnostillfället och överblicka den totala riskprofilen för att avgöra vilka preventiva åtgärder som kan komma i fråga. Anamnesen bör bland annat klargöra ärftlighet för diabetes och kardiovaskulär sjukdom, kost- och motionsvanor samt tobaksbruk. Blodsocker Det viktigaste sättet att följa den glykemiska kontrollen i samband med behandling av diabetes mellitus är att mäta mängden av glykerat hemoglobin (HbA1c) som anges i mmol/mol och speglar ett slags medelblodglukosnivå under de senaste två till åtta veckorna. Det finns ett tydligt samband mellan ett förhöjt HbA1c och i första hand mikrovaskulära komplikationer men det finns även ett samband med makrovaskulära komplikationer. Blodtryck Blodtrycket utgör en av de viktigaste modifierbara riskfaktorerna för både mikro- och makrovaskulära komplikationer vid diabetes mellitus och ska därför alltid följas kontrolleras. 4
Blodfetter Dyslipidemin vid typ 2-diabetes, som består av förhöjda triglycerider, lågt HDL-kolesterol och en ökad andel av de aterogena small dense LDL-partikler, är en viktig orsak till den förhöjda risk för kardiovaskulär sjukdom som patienter med typ 2-diabetes och metabolt syndrom löper. Eftersom dyslipidemi är en av de allvarligaste modifierbara riskfaktorerna för förtida kardiovaskulär sjukdom vid typ 2-diabetes och metabolt syndrom bör lipidstatus alltid kontrolleras vid behandling av dessa tillstånd om målet är kardiovaskulär prevention. Mikroalbuminuri Låggradig albuminuri hos patienter med diabetes är en etablerad rutinmetod för att påvisa diabetesnefropati. Förekomst av mikroalbuminuri hos patienter med typ 2-diabetes medför en kraftigt förhöjd risk för progress av njurskada och för makrovaskulära komplikationer varför regelbunden screening för mikroalbuminuri är viktig att genomföra. Epidemiologi Diabetes mellitus är en av världens vanligaste och snabbast ökande kroniska sjukdomar. Prevalensen av diabetes i en befolkning är starkt åldersberoende och i 80-årsåldern har närmare var femte individ diabetes. I Sverige brukar en diabetesprevalens på cirka fyra procent anges där andelen med typ 2-diabetes är klart dominerande. Även om någon dramatisk ökning av antalet individer med typ 2-diabetes inte är att vänta i vårt land kommer en stor andel av för tidig kardiovaskulär sjuklighet inom överskådlig tid att vara orsakad av förekomsten av typ 2-diabetes. Sverige är tillsammans med Finland ett av de länder i världen som har den allra högsta incidensen av typ 1-diabetes. Typ 1-diabetes kan debutera när som helst i livet men sker vanligen i barn- och ungdomsåren med en incidenstopp i åldrarna 5-14 år. Prevalensen av typ 1-diabetes i Sverige brukar uppskattas till 0,5 procent. Behandling Livsstil mat, fysisk aktivitet, alkohol och tobak Mat vid diabetes Kosten bör vara individuellt anpassad och utgå från individens situation och specifika behov och baserat på vetenskapliga fakta. Förändringar bör göras stegvis och på ett sätt som är anpassat till individen och det liv han/hon lever. 5
Måltidsstruktur Flera mindre måltider, istället för få stora. Fördela intaget så jämt som möjligt på 3 huvudmåltider och 1-3 mellanmål. Vid behandling med insulin och/eller insulinfrisättande preparat är det viktigt att anpassa måltidsordning till preparatens farmakologiska effekt alternativt anpassa valet av insulin efter individens måltidsstuktur. Kolhydrater Allt vi äter som innehåller kolhydrater påverkar vårt blodsocker, men det är stor skillnad hur fort och hur mycket det påverkar. Vissa livsmedel ger ett snabbt och högt blodsockersvar medan andra ger ett mer långsamt och lägre svar. En liten mängd socker i en måltid brukar inte ge någon större påverkan på blodsockret. En del produkter benämns med lätt vilket innebär att mängden tillsatt socker ska vara minskat med en fjärdedel jämfört med ursprungsvaran. Vissa s.k. osötade och light produkter t.ex. cider och sylt kan innehålla naturligt förekommande socker från den frukt produkten är gjord av. Sötningsmedel Om man vill kunna söta extra kan syntetiska sötningsmedel användas. Sötningsmedel som inte påverkar blodsockret är aspartam, sukralos, acesulfam K, natriumcyklamat och sackarin. Fetter Fett är en viktig energikälla. Mättade fetter finns t.ex. i kaffebröd, choklad, chips, mejeriprodukter och feta charkvaror. Enkelomättade fetter finns t.ex. i nötter, raps- och olivolja samt i flytande margariner. Fleromättade fetter finns t.ex. i fet fisk, solrosolja, majsolja, rapsolja och bordsmargariner. Ät fisk ofta, gärna tre gånger i veckan Använd flytande margarin eller olja i matlagningen, välj oljedressing på salladen Ät nötter, mandlar och fröer dagligen. Ät gärna oliver och avokado Drycker Bästa val för alla och så även vid diabetes är drycker som ger vätska men inte någon påverkan på blodglukos t.ex. vatten mineralvatten men också kaffe och te. Drycker som innehåller tillsatt eller naturligt socker påverkar blodglukos snabbt och bör begränsas eller väljas bort. Energibehov Energibehovet styrs av flera olika delar som vikt, kön, fysisk aktivitet, ålder mm. Vikten är stabil när man äter samma mängd energi som man förbrukar. Anpassa energiintaget efter individens behov. Övervikt och fetma Övervikt och fetma är en starkt bidragande faktor till typ-2 diabetes, 80-90 % av alla med typ 2- diabetes är överviktiga eller feta vilket försämrar insulinkänsligheten. Vid övervikt och fetma sträva efter att minska energiintaget. Undervikt Undervikt (BMI < 20 ): kan förekomma vid alla typer av diabetes men är dock vanligast vid typ 1 diabetes. Undernäring är ett vanligt fenomen hos äldre och då det föreligger någon annan sjukdom vid sidan av diabetessjukdomen t.ex. cancer, KOL etc. Vid dessa tillstånd bör man ofta förbise de allmänna råden vid diabetes och istället koncentrera sig på att personen ifråga får i sig tillräckligt med energi och protein. 6
Ätstörningar Anorexi- och bulimiproblematik bör uppmärksammas som tänkbara orsaker till bristande glukoskontroll samt vid onormala variationer i vikt utan förklaring. Vid ätstörning bör efter samråd med patienten specialistenhet inom psykiatrin kopplas in. Fysisk aktivitet Regelbunden fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten och därmed glukosupptaget i vävnaderna. Vid typ 1-diabetes Patienter med typ 1-diabetes bör vara fysiskt aktiva i minst 30 minuter dagligen med en intensitet av minst måttlig grad, såsom raska promenader, cykling mm. För att uppnå ytterligare hälsoeffekter bör detta kombineras med fysisk aktivitet/motion/träning med något högre intensitet 2 3 gånger per vecka, t.ex. motionsgymnastik, bollsporter, eller liknande beroende på intresse. Vid typ 2-diabetes Patienter med typ 2-diabetes rekommenderas medelintensiv fysisk aktivitet, minst 30 minuter per dag, t.ex. promenad, cykling eller motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2 3 gånger per vecka. Fysisk aktivitet som syftar till viktnedgång ska kombineras med minskat kaloriintag. Fysisk aktivitet vid typ 2-diabetes Alkohol Ett måttligt alkoholintag minskar risken för hjärtkärlsjukdom hos personer med diabetes. Nyttan med alkohol måste vägas mor riskbruk och risken att utveckla missbruk. Alkohol är energirikt och ett högt alkoholintag kan vara en bidragande orsak till övervikt och bukfetma. Tobak Rökning är en stark riskfaktor för aterosklerotiska förändringar, ökar insulinresistensen och anses bidra till progress av nefropati. Permanent rökstopp är en viktig del i diabetesbehandlingen Rökavvänjning: Fråga alltid om rökvanor! Erbjud hjälp och rådgivning till rökaren Strukturerad rökavvänjning bedrivs på de flesta vårdcentraler dit rökaren kan hänvisas. Ett alternativ är Sluta-röka-linjen, tel: 020-84 00 00 Som hjälpmedel kan användas till exempel nikotinläkemedel, bupropion samt vareniklintartrat 7
Blodsocker (farmakologisk behandling) Typ 1 Typ 2 - icke farmakologisk behandling Typ 2 - tablettbehandling Typ 2 - insulinbehandling Behandlingsmål HbA1c 50 60 mmol/mol < 50 mmol/mol < 50 mmol/mol < 50 60 mmol/mol Övervikt Midja > 80 cm Midja > 94 cm BMI > 25 kg/m Behandlingsförslag Startbehandling Tilläggsbehandling Icke-farmakologisk behandling + Metformin (tidigt) Glipizid eller medellångverkande nattinsulin (NPH). Överväg övergång till flerdosinsulin - sent. Janumet i speciella fall. Normalvikt Midja < 80 cm Midja < 94 cm BMI 18,5 24,9 kg/m Undervikt BMI < 20 Icke-farmakologisk behandling Metformin eller Glipizid Flerdos insulinbehandling eller Glipizid SU eller Metformin. Överväg snabb övergång till flerdos insulinbehandling Överväg snabb start flerdosinsulin. Man måste alltid bedöma den individuella patientens situation. Den individuella målsättningen kan avvika från dessa generella målvärden och behandlingsrekommendationer. De angivna målen är baserade på den kunskap vi har idag om vilka behandlingsmål som krävs för att undvika allvarlig mikro- och makroangiopati och vad som är möjligt med tillgänglig terapi. Målen är väl i överensstämmelse med de nationella riktlinjerna som rekommenderar en ökad behandlingsintensitet i tidig sjukdomsfas, medan man kan acceptera ett högre HbA1c senare, vid kardiovaskulär sjukdom eller vid högre ålder. Diabetesläkemedel Om de medicinska behandlingsmålen inte uppnås inom 1-3 månader med livsstilsförändringar (kost, motion, viktreduktion och rökfrihet), bör farmakologisk blodsockersänkande behandling påbörjas. Det finns idag sex olika typer av perorala antidiabetika; biguanid, tiazolidindioner, sulfonylurea, metiglinider, inkretinbaserade läkemedel (GLP-1 analoger och DPP-4 hämmare), alfa-glukosidashämmare samt SGLT 2-hämmare. Metformin samt därefter vid behov sulfonylurea (SU) är rekommenderade förstahandsval, och övriga läkemedel kan ses som alternativ i speciella situationer och insulin som ett alternativ till SU eller som ett komplement vid terapisvikt. Vid ett initialt högt blodsocker, kan ibland insulinbehandling vara nödvändigt från start tillsammans med icke-farmakologisk behandling. 8
Biguanidpreparat - Metformin Metformin är en biguanid vars blodsockersänkande effekter främst utövas genom minskad glukosnybildning i levern men till en viss del även genom att öka glukosupptaget i muskelvävnad. Däremot stimulerar metformin inte insulinutsöndring och orsakar därmed inte hypoglykemi i monoterapi. Metformin är det enda diabetesläkemedel som vid långtidsuppföljning visat sig minska kardiovaskulär morbiditet och mortalitet hos patienter med typ 2-diabetes, och även mortalitet vid cancersjukdom hos personer med typ 2-diabetes. Metformin ger mer gastrointestinala biverkningar än många andra perorala diabetesläkemedel men tolereras för övrigt generellt väl och anses vara väsentligen viktneutralt. Metformin kan minska absorptionen av vitamin B12, varför en regelbunden kontroll av kobalamin rekommenderas även om det är sällsynt med anemi. Laktatacidos är den mest fruktade biverkan, med en mortalitet på ca 50 %. Risken är högst hos individer med någon eller flera relativa kontraindikationer mot behandlingen som nedsatt njurfunktion, hög ålder, svårare hjärt-, lung-, och leversjukdom, dehydrering samt överdrivet alkoholintag. Vid samtidig behandling med NSAID eller RAAS-blockad (ACE-hämmare, ARB eller spironolakton) och framför allt vid alla former av intorkningstillstånd finns risk för metforminackumulation som kan utlösa laktatacidos. För att undvika laktatacidos är regelbundna kontroller av njurfunktion viktigt. För detta rekommenderas en estimerad njurfunktion med beräkning av GFR (egfr) med hjälp av MDRD utifrån Kreatinin. Metformin skall i första hand användas till överviktiga med ett egfr > 60 ml/min och skall inte användas till de allra äldsta i synnerhet om de inte är överviktiga och även har andra relativa kontraindikationer. Metforminbehandling bör inte påbörjas hos patienter med nedsatt njurfunktion (egfr < 45 ml/min). Behandlingen bör för maximal säkerhet avbrytas vid ett beräknat GFR < 60 ml/min. Det har dock framkommit att behandling fungerar bra ned till egfr < 45, och kan användas i halverad dos till 30 ml/min, men skall därefter sättas ut. I intervallet 30-60 ml/min skall egfr kontrolleras > 2 gånger/år, om man låter behandlingen fortsätta. I samband med vätskeförluster som kan leda till intorkning, och en sänkning av egfr, skall metformin avslutas i avvaktan på en normalisering av egfr. Inför röntgen med kontrast gäller speciella förberedelser se avsnitt Diabetes och Röntgen. Börja behandlingen med 500 mg 1 tablett till kvällsmaten och öka med en tablett i veckan till 2x2, om inte alltför besvärande magproblem uppstår. Lämpligen utrustas patienterna med ett upptitreringsschema, där man även kan ange att behandlingen skall avslutas vid kontraströntgen, och sjukdomar med vätskeförluster intill dess att patienten kontrollerat ett nytt egfr eller hämtat sig. Stanna inte på en lägre dos än 1g 1x2, om inte biverkningar noteras, då effekten är dosberoende (upp till 3g) och man vill åstadkomma en maximal betacellsavlastande samt inkretinfrisättande effekt. Kostnaden för behandling med metformin är mycket låg. Till dig som behandlas med Metformin Insulinsekretagoger Sulfonylurea och metiglinidanaloger Ökar insulinsekretionen från betacellerna i pankreas Till denna grupp hör sulfonylurea (SU) (glipizid, glibenklamid, och glimepirid) och meglitinidanalogerna (repaglinid). Behandlingen kan ge upphov till allvarliga hypoglykemier t.ex. hos äldre, framförallt vid samtidigt dåligt matintag, annan sjukdom, njursvikt, leversjukdom, kardiovaskulär sjukdom, en ökad fysisk aktivitet, viktnedgång samt vid läkemedelsinteraktioner. Då hypoglykemierna kan bli långvariga skall patienten remitteras till sjukhus för observation samt behandling. Risken för detta är högst med Glibenklamid, varför användning av detta inte längre rekommenderas. 9
Vid byte till glipizid, blir doserna (Glipizid Glibenklamid); 2.5 mg 1.75 mg; 5 mg 3.5 mg; 10 mg 7 mg. Kostnaden för behandling är mycket låg. Starta behandlingen med lägsta möjliga dos och öka var- varannan vecka om metabol kontroll inte uppnås. Maximal effekt uppnås redan vid låga doser (flackt dos-respons förhållande); glipizid 10 mg, och glimepirid 4 mg. Hela dosen kan ges en gång per dag, cirka 15-20 minuter före frukost. Glipizid är rekommenderat preparat. Meglitinidanalogen repaglinid medför liksom SU, en ökad insulinsekretion. Fördelen med repaglinid, är att effekten är snabbare insättande och avtar snabbare, vilket beskrivits kunna minska risken för hypoglykemier. Dock måste tabletten tas till varje måltid. Den är dessutom dyrare än traditionella SU-preparat, men kan användas vid njurinsufficiens. Rekommenderas inte för rutinbehandling. GLP-1 analoger samt DPP-4 hämmare Inkretiner är en term som innefattar alla kroppsegna tarmpeptider med antidiabetiska egenskaper. En ny farmakologisk behandlingsprincip vid typ 2-diabetes bygger på tarmhormonet glukagonlik peptid 1 (GLP-1) och dess glukossänkande effekt. GLP-1 är ett hormon som frisätts från tarmen i samband med måltid och stimulerar insulinsekretionen och hämmar frisättningen av glukagon. GLP-1 bryts normalt snabbt ned i blodet; halveringstiden för det endogena hormonet är mindre än två minuter, och nedbrytningen katalyseras av enzymet dipeptidylpeptidas 4 (DPP-4). Två strategier har utvecklats för att kliniskt kunna utnyttja den goda effekten av GLP-1 på hyperglykemi. En väg har varit framtagandet av GLP-1-receptoragonister som har lång halveringstid genom att vara resistenta mot nedbrytning av det kroppsegna DPP-4. Detta leder till suprafysiologiska GLP-1 nivåer och förutom effekter på insulin och glukagon även en förlångsammad magsäckstömning, tidigare mättnadskänsla och en viktnedgång. Den andra vägen har varit utvecklandet av DPP-4-hämmare som leder till en förlängd halveringstid av endogent frisatt GLP-1. En egenhet och en praktisk fördel med hela denna nya behandlingsprincip är att inkretinernas effekt är glukosberoende och upphör vid låga till fysiologiska glukosnivåer varför risken för hypoglykemier är mycket liten. Behandling med DPP-4-hämmare är väsentligen viktneutral. Det finns idag sex läkemedel inom detta område, två GLP-1 receptoragonister (exenatid, liraglutid) samt fyra DPP-4 hämmare (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, allogliptin). Eftersom långtidsdata till stor del saknas rekommenderar Läkemedelskommittén att de inkretinbaserade läkemedlen tillsvidare skall användas mycket restriktivt. DPP-4 hämmarna, intas peroralt och höjer nivåerna av det endogent frisatta GLP-1. Vid typ 2 diabetes sänks fasteglukos (ca.1 mmol/l) respektive HbA1c (ca 0.7%), likartat för de fyra preparaten. Biverkningsfrekvensen vid behandling med DPP-4 hämmare är mycket låg. Rekommenderat preparat är sitagliptin. Preparatet finns även som ett kombinationspreparat med metformin. Allogliptin samt saxagliptin har nu presenterat långtids kardiovaskulära säkerhetsdata. Behandlingskostnaden är likartat hög, för samtliga. GLP-1 analogerna administreras via subcutana injektioner, Exenatid ges två gånger och liraglutid en gång per dag. Exanitid finns nu även som en veckoberedning. Båda ger upphov till ett initialt lätt till kraftigt illamående, som avklingar något snabbare med liraglutid, och sänker Hba1c samt kroppsvikt på ett likartat sätt. Liraglutid kan rekommenderas enbart i särskilt utvalda fall, sekundärt till avsaknad av långtidsdata och den mycket höga behandlingskostnaden. 10
SGLT 2-hämmare Detta är en helt ny behandlingsgrupp. Den första representanten för den här gruppen är dapagliflozin. De fungerar framför allt genom att blockera det enzym i njurtubuli som står för den större delen av återupptaget av glukos i njurarna, vilket leder till en ökad utsöndring av i urinen. Konsekvensen av detta blir en måttlig plasmaglukos och HbA1c-sänkande effekt vilken till stor del är beroende på initial plasmaglukosnivå, en lätt vätske- samt saltförlust och därmed blodtryckssänkning, en viktförlust på 2-3 kilo, men även en lätt stegring av HDL- samt LDLkolesterol. Vidare leder glukos-utsöndringen till en lätt ökad risk för framför allt svamp men även urinvägsinfektioner hos framför allt kvinnor. I dag saknas långtids effekts samt säkerhetsdata, vilket är en klar nackdel, jämfört med t.ex. DPP 4-hämmare. Kostnaden är jämförbar med den för DPP 4-hämmarna. De rekommenderas därför först till patienter, som provat en DPP 4-hämmare, men där denna ej fungerat, och då en tilläggseffekt behövs, eller då andra specifika fördelar för den enskilde patienten kan identifieras. Det doseras som en tablett en gång per dag, men kan ej användas av de med ett egfr < 50 ml/min pga avsaknad av effekt. Alfa-glukosidashämmare Akarbos Rekommenderas inte pga dålig blodsockersänkande effekt, biverkningsfrekvens samt pris. Tiazolidindioner glitazoner Är inte längre rekommenderade för nystart av behandling sekundärt till risken för biverkningar. Kombinationsbehandling tabletter med olika verkningsmekanismer I dag rekommenderas i första hand kombinationen metformin med SU, för att därefter vid behov kombinera med ett NPH-insulin till natten. Vid start NPH-insulin behålls tabletterna. Inkretinbaserade läkemedel, först det perorala sitagliptin och i andra hand det subcutana liraglutid, kan framför allt bli aktuellt vid biverkningar eller terapisvikt och då insulin inte är att föredra. I några sådana fall kan även en SGLT 2-hämmare bli aktuell. Således kan samtliga perorala läkemedel vid behov kombineras med varandra, eller med en GLP 1-analog om denna ersätter en DPP 4-hämmare. Kombinationsbehandling med insulin och tabletter Vid typ 2 diabetes används ibland kombinationsbehandling med insulin och tabletter i syfte att minska den hyperinsulinemi och viktuppgång som patientens livsstil orsakat och som förstärks av en insulinbehandling. Olika kombinationer är tänkbara. Den vanligaste är kombination av metformin och insulin som har flera gynnsamma effekter vid typ 2-diabetes och kan motverka viktuppgång, minska insulinbehovet och ge något bättre glykemisk kontroll. Metformin används i doser på upp till 2 3 g/dag fördelat på 2 3 doser. Sedvanliga kontraindikationer mot metforminanvändning måste iakttas, se ovan. Ett andra, men betydligt dyrare alternativ är att kombinera metformin och insulin med en GLP 1- analog. Framför allt vid en betydande övervikt/fetma har detta kunnat leda till en kraftig HbA1csänkning, viktnedgång och minskade insulindoser. 11
Insulin Indikationer för insulinbehandling Typ 1-diabetes Nydebuterad typ 2-diabetes med uttalad hyperglykemi, fasteplasmaglukos >10-12 mmol/l, icke fastande p-glukos > 15-20 mmol/l Hyperglykemi vid kost eller kost och tablettbehandlad diabetes med komplikationer som infektioner, gangrän, hjärtinfarkt, stroke och andra akuta sjukdomar med ökat insulinbehov samt vid operationer Typ 2-diabetes eller sekundär diabetes där sjukdomen är dåligt inställd, motsvarande senast vid ett HbA1c > 60 mmol/mol), trots optimal behandling med kost, viktreduktion och perorala antidiabetika Typ 2-diabetes vid samtidig undervikt trots tillräcklig kaloritillförsel Kostbehandlad gravid patient som inte når uppsatta mål. Vilken som är den bästa insulinregimen att börja med är fortfarande omdiskuterat. Vid typ 1-diabetes rekommenderas, p.g.a. den ofta förekommande totala insulinbristen, 4-dos behandling med en direktverkande insulinanalog till måltiderna samt basalinsulin i form av en långverkande insulinanalog i endos. För personer med typ 2-diabetes, som tidigare tablettbehandlats fungerar oftast endos NPH insulin till natten bra, för att senare, då den endogena insulinbristen tilltar ersättas av en 2- eller 4-dos behandling enligt nedan. Start av insulininbehandling praktiska tips Äldre personer med diabetes typ 2 och med regelbundna vanor (1-dos) Detta är den rekommenderade insulinbehandlingen att starta med och är framför allt aktuell till patienter som under pågående behandling med perorala diabetesläkemedel har bristande glykemisk kontroll. Behandlingen är särskilt lämplig vid höga fastevärden och mindre höga postprandiella blodglukosvärden. Behandlingen påbörjas senast när HbA1c når över 60. Den leder till samma HbA1c sänkning men mindre viktuppgång och är enklare att sköta än flerdosregimerna. Tanken är att insulinera levern för att minska glukogennedbrytningen till glukos på efternatten med efterföljande fastehyperglykemi som följd. Man skall således inte äta efter insulinet som fungerar som en ökning av basalinsulinnivån, framför allt på efternatten. Tidigare tabletter behålls. En endos NPH-insulin, startas till kvällen vid sänggående. Rekommenderat är Insuman Basal Solostar eller Humulin NPH KwikPen. Börja med lika många enheter insulin som patientens fasteplasmaglukos, oftast 12-14 E. Utrusta patienten med blodsockermätare, om patienten inte redan tidigare fått detta, för att göra en blodsockerkurva inför insulinstart. Kontrollera dagligen fastevärde under inställningsfasen, därefter betydligt glesare. Justera dosen vid sänggående, med en ökning på ca 10-20 % av tidigare dos dagligen intill dess att målvärdet för fasteplasmaglukos (6-7 mmol/l) uppnås eller en nattlig hypoglykemi uppträder. En risk finns för nattlig hypoglykemi och förutom fastevärden kan även ett prov vid 2-3 tiden på natten vid behov kontrolleras. Om normalt eller lågt plasmaglukos uppnås kl. 2 3, men detta på morgonen fortfarande ligger så högt att det inte kan accepteras, kan i första hand Lantus prövas i stället för NPH-insulinet. I övrigt bör Lantus eller Levemir EJ användas som nattinsulin vid typ 2-diabetes. 12
Äldre personer med diabetes typ 2 och med regelbundna vanor (2 dos) Detta är den vanligaste, mer avancerade insulinregimen som startas när en endos sviktar eller för de som vid debut ligger högre i plasmaglukos, framför allt om de postprandiella värdena ligger klart högre än fastevärden. Mixinsulin är en blandning av snabb och medellångverkande NPH-insulin. Mixinsulin (Insuman Comb) ges på morgonen före frukost och vid behov på eftermiddagen före kvällsmaten. Förhållandet morgondos till eftermiddagsdos brukar oftast vara 2:1, men får utprovas från fall till fall. Insulinkänningar före lunch kan ske vid denna regim och kan undvikas med ett mellanmål vid 9-10-tiden på förmiddagen, eller en dosminskning av frukostdosen. Insulinkänningar kan även ske nattetid vanligtvis mellan 02-03, varvid man kan äta ett mellanmål på kvällen, eller minska dosen till kvällsmaten. Om blodsockret då stiger för kraftigt över natten kan ett byte till 4-dos vara ett alternativ. Vid start behålls metformin, men andra blodsockersänkande tabletter avslutas. Rekommenderas för äldre med mindre aktiva levnadsvanor, och de med en regelbunden livsstil med litet behov av att variera sina insulindoser. Mixinsulin Insuman Comb Solostar, ett humant mixinsulin, rekommenderas. Utgå från patientens vikt. Börja med 0.25 Enheter/kg kroppsvikt (för inneliggande patienter 0.5 E/kg, med en slutdos ofta på ca 1-1.5 E/kg) och fördela dosen så att 2/3 ges till frukost och 1/3 till kvällsmaten. (Ex patientvikt 70 kg, blir ca 18 Enheter, 12 på morgonen och 6 till kvällsmaten). Doserna tas ca 20 minuter före frukost respektive kvällsmaten. Öka doserna med ca 10 20 % i taget av den gamla dosen dagligen intill dess målvärden uppnås, preprandiellt ca 6 mmol/l. Hos många av de allra äldsta som bara äter lite kvällsmat, räcker det som regel med endos mixinsulin till frukost. Endos mixinsulin fungerar ofta mycket bättre än endos långverkande insulinanalog på morgonen, då patienterna får mer insulin dagtid när de äter och mindre till natten, vilket även minskar risken för en nattlig hypopglykemi. Yngre, medelålders och äldre aktiva personer med diabetes typ 2 (4 dos). Denna behandling är standardbehandlingen för patienter med typ 1-diabetes och aktivare personer med typ 2-diabetes. Det vill säga personer som varierar sin livsstil, mattider och måltidsstorlekar. Fördelen är att doserna kan justeras vid varje måltid och att denna kan ätas oberoende av tid samt mängd mat. Basinsulin För att täcka det basala insulinbehovet rekommenderas en långverkande insulinanalog vid typ 1-diabetes, oftast som endos förslagsvis vid 17 18-tiden, och NPH-insulin på kvällen vid typ 2-diabetes. Måltidsinsulin med direktverkande insulinanalog ges i direkt anslutning till huvudmålen. Vid mellanmål mer än 2-3 timmar efter huvudmålen behövs ibland extra doser direktverkande insulin. Effekten av direktverkande analoger sätter in snabbt, efter minuter, är maximal efter 1-2 timmar och men avtar sedan snabbt för att upphöra efter 3-5 timmar. Durationen är dosberoende Dosen medellångverkande/långverkande samt måltidsinsuliner justeras efter plasmaglukos. Vid start behåll metformin, om detta använts tidigare, medan annan peroral blodsockersänkande behandling avslutas. Vid typ 2-diabetes rekommenderas Insuman Basal Solostar eller Humulin NPH KwikPen som basinsulin. Vid typ 1-diabetes rekommenderas Lantus Solostar. 13
Utgå från patientens vikt. Börja med 0.25 Enheter/kg kroppsvikt (för inneliggande patienter 0.5 E/kg, slutdos ofta upp mot 0.75 E/kg), och fördela hälften till måltidsdoserna samt hälften till basinsulinet. Ge ungefär lika mycket till varje måltid, eller något mer till frukosten. (Ex patientvikt 70 kg, blir ca 18 Enheter, 9 till måltiderna och 9 till basen, 3 till frukost, lunch och kvällsmat samt 9 E till Lantus vid kvällsmaten eller 9 till NPH vid sänggående). Mät blodsocker under inställningsfasen, före frukost, lunch, kvällsmat samt före sänggående, samt därefter vid behov glesare. Ibland kan postprandiella värden vara av värde. Justera dosen före så att inga blodsockerstegringar eller fall uppkommer efter en dos (Ex stiger blodsockret efter frukost ökas morgondosen, sjunker blodsockret under natten minskas dosen långverkande till kvällsmaten/kvällen). Öka doserna med ca 10 20 % i taget av den gamla dosen dagligen intill dess målvärden uppnås, preprandiellt ca 6 mmol/l. Insulinpumpar Förskrivning av insulinpumpar kan användas till patienter utan egen insulinproduktion och som trots flerdos insulinbehandling har en icke acceptabel blodsockerinställning, som framför allt utmärks av hypoglykemier. Startas och sköts vid de sjukhusanknutna diabetesmottagningarna Kontinuerlig blodsockermätning CGMS Kontinuerlig blodsockermätning kan användas vid flerdos eller insulinpumpsbehandling, under kortare eller längre perioder som ett hjälpmedel att justera insulindoserna, som en säkerhet för att tidigt signalera blodsockerfall och larma, eller för att påvisa snabba blodsockerstegringar som kan kräva extra insulindoser. Kan i dag pga bristande långtidsdokumentation inte rekommenderas för långtidsanvändning mer än i mycket speciella fall. CGMS finns att användas separat eller som en del i vissa insulinpumpar. Diabetes och kortisonbehandling Diabetes utgör inget hinder för behandling med kortikosteroider. Inhalationssteroider ger obetydlig påverkan på plasmaglukos och bara i högre doser. Om inhalationsdosen ökas kan extra plasmaglukoskontroller vara av värde samt vid behov ökade insulindoser. Lokala steroider leder ofta till kraftiga, men kortvarig plasmaglukosstegringar (1-2 dagar). Extra kontroller rekommenderas. Har patienten insulin kan doserna ökas tills värdena åter ligger stabilt. Vid kost/tablettbehandling behövs sällan någon kompletterande insulinterapi på grund av den snabbt övergående blodglukoshöjande effekten. Om stegringen kvarstår, och/eller symtom på högt plasmaglukos tillstöter, bör patientansvarig läkare kontaktas för övergång till insulinbehandling. Perorala steroider leder till kraftfulla, dosberoende plasmaglukosstegringar samt senare fall då kortisondoserna reduceras. Under dygnet sker kraftigast plasmaglukosstegring under 6-12 timmar efter steroidintag. Detta innebär att en endos kortisonbehandling som ges på morgonen framför allt påverkar plasmaglukos under dagen. En tvådos kortison behandling får samma effekt även under natten. Detta kan ibland utlösa en sekundär diabetes, varför p-glukos skall kontrolleras efter start av steroidterapi. 14
Steroidbehandling leder ofta till övergång från kost/tabletter till insulin samt ökade insulindoser vid insulinterapi, under den tid som kortisonbehandlingen pågår. Observera att då steroiddosen åter minskas, minskar också insulinbehovet. En påbörjad insulinterapi kan eventuellt behöva avslutas. Patienter utan diabetes som får perorala steroider, skall upplysas om att hyperglykemiska symtom (ökade urinmängder, törst, samt trötthet) kan uppstå och skall då kontakta den läkare som startat behandlingen som också är ansvarig för vidare utredning och behandling. Vården bör även erbjuda patienten en kontroll av ett slumpglukos på eftermiddagen efter ca 2, 5 samt 10 dagar. Därefter vid behov. Hypertoni Hypertoni är vanligt vid diabetes. Uppskattningsvis 25 % av alla fall av hjärt- och kärlsjukdom som drabbar patienter med diabetes kan helt eller delvis tillskrivas samtidig förekomst av hypertoni. God blodtryckskontroll minskar risken för såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer. Mätteknik Blodtrycket bör mätas minst 2 ggr per år på standardiserat sätt. Mätningen bör ske i sittande efter 5 min vila, därefter i stående 2 min efter uppresning. Korrekt manschettbredd ska användas beroende på överarmens omkrets. Ett medelvärde av två till tre mätningar bör anges, med en noggrannhet på 2 mmhg. Man bör vara frikostig med att använda 24-timmars blodtrycksmätning, särskilt vid gränsvärdesblodtryck eller vid refraktär hypertoni. Hemblodtrycksmätning kan vara ett alternativ till 24-timmars blodtrycksmätning. Behandlingsindikation/målblodtryck Blodtryck > 140/85 mmhg är en stark indikation för läkemedelsbehandling, och utgör målblodtryck när läkemedelsbehandling har inletts. Vid förekomst av mikro- eller makroalbuminuri kan ett systoliskt målblodtryck < 130 mmhg övervägas, om det kan uppnås utan onödig polyfarmaci. Utredning före behandling Anamnes, status, EKG samt basala lab-parametrar (natrium, kalium, kreatinin, egfr, mikroalbuminuri) skall gås igenom innan läkemedelsbehandling initieras. Behandling För flertalet patienter gäller att monoterapi inte är tillräckligt för att uppnå målvärdena. Både angiotensinreceptorblockerare (ARB) och ACE-hämmare har visat sig ha njurprotektiv effekt vid diabetes. ARB-preparat utgör ett lämpligt förstahandsval, då risken för angio-ödem och rethosta är mindre vid behandling med dessa preparat än vid behandling med ACE-hämmare. Som tilläggsbehandling rekommenderas antingen kärlselektiva kalciumblockerare eller thiaziddiuretika, eller bägge om det behövs. 15
Betablockerare är inte ett förstahandsval i normalfallet, men kan användas som tillägg till ovanstående preparat eller om specifika skäl föreligger. I sista hand kan spironolakton, alfablockerare eller loopdiuretika läggas till. Kombinationen ARB + ACE-hämmare ska undvikas vid behandling av hypertoni. Livsstilsråd vid hypertoni bör inbegripa framförallt viss saltinskränkning, viktreduktion, regelbunden motion, rök- och snusstopp, samt alkoholrestriktion om överkonsumtion föreligger. Uppföljning Efter initiering eller förändring av blodtrycksbehandling bör ny kontroll av blodtrycket i sittande + stående ske efter 4-6 veckor. Vid behandling av äldre patienter, eller patienter med känd neuropati, bör man vara särskilt uppmärksam på utveckling av ortostatiskt blodtrycksfall. Efter insättande av ARB, ACE-hämmare, diuretika eller spironolakton bör natrium, kalium, kreatinin och egfr kontrolleras efter 10-14 dagar, samt därefter minst årligen. Kombinationsbehandling med ARB + spironolakton, eller med ACE-hämmare + spironolakton, bör föranleda tätare kontroller av ovan nämnda prover. Patienter som behandlas med ARB, ACE-hämmare eller spironolakton bör instrueras att tillfälligtvis göra uppehåll med denna behandling i händelse av akuta vätskeförluster, exempelvis magsjuka, för att undvika akut njursvikt och elektrolytrubbningar. Detta är särskilt viktigt vid samtidig användning av metformin. Blodfetter Först presenteras här de nya amerikanska, rekommenderade och betydligt förenklade riktlinjerna för behandling av blodfetter som markör för den ökade kardiovaskulära risk som är förknippad med diabetes. Då dessa är helt inriktade på måldoser istället för målvärden följer därefter även ett avsnitt med behandlingsriktlinjer för de behandlingsansvariga som ännu ej känner sig övertygade om detta nya, nu rekommenderade arbetssätt. Läkemedelsverket har angett att bägge riktlinjerna kan användas för kardiovaskulär prevention läs mer här. Verket lyfter även fram möjligheten att använda NDR:s riskmotor för bedömning av den kardiovaskulära risken inför ev. behandling. Atorvastatin är start och underhållsdos till alla under 75 års biologisk ålder och med en genomgången kardiovaskulär händelse, för de 40-75 år och typ 1 eller typ 2 diabetes med andra riskfaktorer och ett LDL-kolesterol > 1.8 mmol/l samt för de utan diabetes men med ett LDL-kolesterol > 5 mmol/l. Det kan även övervägas till de som ej når behandlingsmålen, med Simvastatin 40 mg 1x1, om man använder målvärdesstyrd behandling. Simvastatin 40 mg 1x1 är start och underhållsdos, till de som är äldre än 75 år, de med diabetes 40-75 år men utan andra riskfaktorer och till de som primärpreventivt är 40 75 år och har en så förhöjd risk för en kardiovaskulär händelse att det motiverar behandling. Dosen kan behöva reduceras om samtidig behandling med bl.a. amiodarone, diltiazem, verapamil, amlodipine, ketokonazol, erytromycin, ranolazine eller grapefruktjuice i större dagliga mängder. 16
Dosjusteringar behöver ej göras mer än av biverkningsskäl. Start och uppföljning: Vid behandlingsstart rekommenderas leverstatus samt ett fastande lipidstatus, för en bedömning av aktuell Kolesterol, LDL-kolesterol samt triglyceridnivå. Därefter rekommenderas enbart ett uppföljande icke-faste kolesterol ca 6-12 veckor efter behandlingsstart för att se att förväntad kolesterolsänkning uppnåtts. Med Pravastatin samt Simvastatin ca 30 50 % och med Atorvastatin samt Crestor > 50 % sänkning. Vid otillräcklig effekt kan i första hand complianceproblem misstänkas och i andra hand en sekundär hyperlipidemi, som då kan behöva utredas. Därefter räcker det med årliga compliance kontroller av ett icke-faste kolesterol, för ifyllande av kvalitetsregister. Kontroll utav levermarkörer eller CK, behöver bara ske om patienten uppvisar tecken på biverkningar. Biverkningar; I första hand rekommenderas att behandlingen med aktuell statin avslutas, under ca 4-6 veckor, varefter ett provokationsförsök utföres. Enbart om besvären först försvinner och sedan återkommer är aktuell statin ansvarigt för biverkan. 70 % av de som upplevt en biverkan och gör denna provokation, kan därefter fortsätta upp till 3 år, med behandlingen enligt erfarenheter från Mayokliniken. I andra hand rekommenderas ett byte till Pravastatin 40 mg 1x1 för de som får biverkningar på Simvastatin 40 mg eller Atorvastatin 80 mg 1x1. Eller ett byte till Rosuvastatin 40 mg 1x1 är för de som får biverkningar på Atorvastatin 80 mg 1x1vid en klart förhöjd kardiovaskulär risk. Vid karstående biverkningar, kan en dosering 1 6 dagar per vecka rekommenderas högsta tolerabla dos. Vid ett initialt lågt HDL och/eller höga triglycerider rekommenderas skärpt ickefarmakologisk behandling, ev. dietistkontakt med om möjligt viktnedgång, ökad fysisk aktivitet, ett lagom alkoholintag för kvinnor motsvarande ca 1 och för män 1-2 glas vin per dag, och en bättre blodsockerkontroll. Detta är speciellt viktigt vid triglycerider > 10 mmol/l, för att undvika pancreatiter. Läkemedelsbehandling rekommenderas inte. Slutligen rekommenderas att patienter med hjärtsvikt klass II-IV samt patienter i hemodialys inte behandlas, då genomförda studier inte kunnat visa på någon minskad kardiovaskulär sjuklighet vid behandling med statiner, eller någon annan lipidsänkande behandling. Andra på marknaden förekommande lipidsänkande läkemedel kan i dag ej rekommenderas då en risk/nytta värdering talar emot användande av såväl kolesterolupptagshämmare, gallsyrebindare, fibrater, samt nikotinsyrepreparat. Detta gäller såväl i kombination med statin som i stället för statin. 17
Nedan följer en uppdaterad version, som mer bygger på de europeiska och våra äldre riktlinjer Sammanfattning Behandlingsmål Typ 2-diabetes: Alla > 40 år, där prevention är meningsfull Simvastatin 40 mg 1x1, eller 80 mg Atorvastatin vid andra samtidiga riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom (CVS). Typ 1-diabetes: Efter 20-25 års diabetesduration, vid andra samtidiga riskfaktorer eller patientålder > 40 år, där prevention är meningsfull Simvastatin 40 mg 1x1. Vid flera riskfaktorer för CVS, startas direkt med Atorvastatin 80 mg 1x1. Faktarutor Målvärden T-Kolesterol < 4.5 vid normal risk < 4.0 vid riskökning för CVS LDL-Kolesterol < 2.5 vid normal risk < 2.0 vid riskökning för CVS HDL-Kolesterol > 1.0 Triglycerider < 2.0 Non-HDL < 3.3 vid normal risk < 2.8 vid riskökning ApoB, g/l Apolipoproteiner LDL mmol/l Önskvärd nivå Gränszon Förhöjd risk (män = kvinnor) Förhöjd risk, män Förhöjd risk, kvinnor Önskvärd nivå Gränszon Förhöjd risk < 0.9 < 1.1 > > 1.2 ApoA-1, g/l < 1.15 < 1.25 ApoB/apoA-1 män < 0.7 < 0.8 > > 0.9 < 2.5 < 3.0 > > 3.4 ApoB/apoA-1 < 1.0 < 1.1 ApoB/apoA-1 kvinnor < 0.6 < 0.7 > > 0.8 18
Diabetes mellitus och lipidrubbningar Alla patienter med nydiagnostiserad diabetes, där blodfettsänkande terapi kan bli aktuell, bör undersökas avseende lipidstatus när god blodsocker kontroll uppnåtts eller 2-3 månader efter diabetesdebut. Före behandlingsstart följs blodlipider varje år. Efter behandlingsstart, och sedan målvärden uppnåtts kan det räcka med kontroll av enbart ett icke faste S-kolesterol. Då förhöjda blodfetter är en av de allvarligaste riskfaktorerna för förtidig kardiovaskulär sjukdom, och ett flertal behandlingsstudier visat på mycket goda behandlingsvinster och få biverkningar, bör alla över 40 år erbjudas behandling med statin, för närvarande Simvastatin 40 mg 1x1. Vid andra samtidiga riskfaktorer som ökar risken för en för tidig kardiovaskulär skada, samt för de som haft en skada och är yngre än 75 år T Atorvastatin 80 mg 1x1. Detta trots att lipidrubbningen hos de flesta inte kännetecknas av en LDL-kolesterolstegring. Behandlingsmålen är de som nämns i faktarutan. De är desamma som för patienter med etablerad kardiovaskulär sjukdom men utan diabetes. I dagsläget rekommenderas ingen kombinationsbehandling om man ej når behandlingsmålet. Statiner kan ibland leda till muskelbesvär eller mer sällsynt en myopathi med CK-stegring som skall leda till att behandlingen behöver avslutas eller justeras. Diagnos För att adekvat kunna bedöma riskbilden av lipidnivåerna rekommenderas initialt en kontroll av ett komplett lipidstatus, dvs. Total-kolesterol, HDL-kolesterol, samt triglycerider, för en automatisk beräkning av LDL-eller non-hdl kolesterol via lab. Detta då alla fraktionerna påverkar risken för ischemisk sjukdom. Detta gäller kanske framförallt triglyceridnivån nivån hos kvinnor. LDL-kolesterol kan inte beräknas om triglycerider är > 4.5 mmol/l, med Friedewalds formel, då istället non-hdl kolesterol kan användas för beräkning av kardiovaskulär risk. Nyare och säkrare sätt att bedöma lipidbildens betydelse för en patients risk får man via mätning av non-hdl kolesterol eller av apolipoproteinerna, ApoA1 och ApoB. Non-HDL kolesterol är skillnaden mellan ett T-Kolesterol och HDL-kolesterol och är summan av allt aterogent kolesterol. Varken non-hdl kolesterol eller apolipoproteiner kräver att patienten är fastande, men de sistnämnda är dyrare att analysera. Triglyceridnivån påverkar inte resultatet. Grovt kan man jämföra ApoA-I, med HDL, samt ApoB med LDL. Kvoten är den starkaste riskmarkören för en arteriosklerotisk händelse. För närvarande saknas dock randomiserade studier som är baserade på apolipoproteiner. Inför behandlingsstart bör Kreatinin samt T4/TSH kontrolleras för bedömning av om sekundär dyslipidemi föreligger. Farmakologisk behandling Hyperkolesterolemi Simvastatin 40 mg 1x1. Vid otillräcklig effekt, eller en högre risk för kardiovaskulär sjukdom, bör behandlingen ersättas av atorvastatin 80 mg 1x1. Behandling av simvastatin skall inte startas med 80 mg Simvastatin då detta leder till en riskökningen för myopathi. Riskökningen är som högst det första behandlingsåret. Om behandlingsmålet på Kolesterol ej uppnås, eller om målen på de andra lipifraktionerna ej uppnås rekommenderas enbart skärpt icke-farmakologisk behandling och ej att behandlingen kompletteras med andra lipidsänkande läkemedel. 19