Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland

Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götaland Tillstånd DSM-IV/ICD-10 Angelägenhetsgrad GAF Medicinskt acceptabel väntetid Åtgärd Effekt av Grad av vetenskaplig dokumentation Risk med Qaly Nytta av Vårdnivå Vårdform Obsessive- Compulsive Disorder 300.3/F42.8 3-4 1-40 Inom 1 3-4 1-40 Inom 1 4-6 41-60 Inom 3 (S)SRI 1 C God Liten 1 L ÖV Atypiska antipsykotika C-D Ringa Måttlig 3 L-R ÖV-SV Kognitiv beteendeterapi B-C God Liten 1 L ÖV 4-6 41-60 Inom 3 (S)SRI 1 C God Liten 2 L ÖV Angelägenhetsgrad Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Global Assessment of Function (GAF) För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk till pdf fil). Medicinskt acceptabel väntetid Inom 1 vecka GAF 1-30, inom 3 er GAF 31-70

Åtgärd Allmänna behandlingsriktlinjer vid OCD Kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstaval vid OCD förutom vid mycket svår OCD eller om samsjuklighet föreligger som utgör hinder för att KBT skall kunna fungera (ex. svår depression eller ADHD). KBT ger måttlig till stor symtomlindring med stor påverkan på livskvalitet och har inga allvarliga komplikationer. (S)SRI är förstahandsval vid mycket svår OCD och som regel ett utmärkt komplement till KBT, förutom vid kronisk OCD då patienten ej kan tillgodogöra sig KBT mer än i begränsad omfattning. Då SSRI används för att understödja KBT anpassas behandlingslängden till KBT utfallet och generellt sett skall patienten haft inga eller obetydliga symptom i 8 er för att utsättning ska påbörjas. Beskrivning av specifika metoder Kognitiv beteendeterapi är en målorienterad, symtomfokuserad, tidsbegränsad terapi där terapeutens uppgift är att hjälpa patienten och familjen att konkretisera målet med terapin och därefter aktivt hjälpa patienten att nå den överenskomna målsättningen. Den centrala tekniken är att träna barnet i att utsätta sig för de situationer som utlöser tvångstankarna (exponering) utan att utföra de ångest/obehagsreglerande tvångshandlingarna (responsprevention). Dessutom kan man behöva arbeta med patientens dysfunktionella attityder, irrationella verklighetsuppfattning och negativa självuppfattning samt presenterar alternativa synsätt som kan hjälpa patienten att tänka om sig själv i mer konstruktiva och positiva banor. Barrett, P, Healy-Farrell, L, & March J. S. (2004). Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a controlled trial. J Am Acad.Child Adolesc.Psychiatry 43, 46-62. OBJECTIVE: To evaluate the relative efficacy of (1) individual cognitive-behavioral family-based therapy (CBFT); (2) group CBFT; and (3) a waitlist control group in the treatment of childhood obsessive-compulsive disorder (OCD). METHOD: This study, conducted at a university clinic in Brisbane, Australia, involved 77 children and adolescents with OCD who were randomized to individual CBFT, group CBFT, or a 4- to 6-week waitlist control condition. Children were assessed before and after treatment and at 3 months and 6 months following the completion of treatment using diagnostic interviews, symptom severity interviews, and self-report measures. Parental distress, family functioning, sibling distress, and levels of accommodation to OCD demands were also assessed. Active treatment involved a manualized 14-week cognitive-behavioral protocol, with parental and sibling components. RESULTS: By an evaluable patient analysis, statistically and clinically significant pretreatment-to-posttreatment change occurred in OCD diagnostic status and severity across both individual and group CBFT, with no significant differences in improvement ratings between these conditions. There were no significant changes across measures for the waitlist condition. Treatment gains were maintained up to 6 months of follow-up. CONCLUSIONS: Contrary to previous findings and expectations, group CBFT is as effective in reducing OCD symptoms for children and adolescents as individual treatment. Findings support the efficacy and durability of CBFT in treating childhood OCD. March, J & POTS study team. (2004). Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and their combination for Children and Adolescents with Obsessive-Compulsive Disorder. JAMA 292, 1969-1976.

CONTEXT: The empirical literature on treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) in children and adolescents supports the efficacy of short-term OCD-specific cognitive-behavior therapy (CBT) or medical management with selective serotonin reuptake inhibitors. However, little is known about their relative and combined efficacy. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of CBT alone and medical management with the selective serotonin reuptake inhibitor sertraline alone, or CBT and sertraline combined, as initial treatment for children and adolescents with OCD. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: The Pediatric OCD Treatment Study, a balanced, masked randomized controlled trial conducted in 3 academic centers in the United States and enrolling a volunteer outpatient sample of 112 patients aged 7 through 17 years with a primary Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition diagnosis of OCD and a Children's Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS) score of 16 or higher. Patients were recruited between September 1997 and December 2002. INTERVENTIONS: Participants were randomly assigned to receive CBT alone, sertraline alone, combined CBT and sertraline, or pill placebo for 12 weeks. MAIN OUTCOME MEASURES: Change in CY-BOCS score over 12 weeks as rated by an independent evaluator masked to treatment status; rate of clinical remission defined as a CY-BOCS score less than or equal to 10. RESULTS: Ninety-seven of 112 patients (87%) completed the full 12 weeks of treatment. Intent-to-treat random regression analyses indicated a statistically significant advantage for CBT alone (P =.003), sertraline alone (P =.007), and combined treatment (P =.001) compared with placebo. Combined treatment also proved superior to CBT alone (P =.008) and to sertraline alone (P =.006), which did not differ from each other. Site differences emerged for CBT and sertraline but not for combined treatment, suggesting that combined treatment is less susceptible to setting-specific variations. The rate of clinical remission for combined treatment was 53.6% (95% confidence interval [CI], 36%-70%); for CBT alone, 39.3% (95% CI, 24%-58%); for sertraline alone, 21.4% (95% CI, 10%-40%); and for placebo, 3.6% (95% CI, 0%-19%). The remission rate for combined treatment did not differ from that for CBT alone (P =.42) but did differ from sertraline alone (P =.03) and from placebo (P<.001). CBT alone did not differ from sertraline alone (P =.24) but did differ from placebo (P =.002), whereas sertraline alone did not (P =.10). The 3 active treatments proved acceptable and well tolerated, with no evidence of treatment-emergent harm to self or to others. CONCLUSION: Children and adolescents with OCD should begin treatment with the combination of CBT plus a selective serotonin reuptake inhibitor or CBT alone

Läkemedel som stimulerar serotoninsystemet har tvångslösande effekt (1). Effekten uppnås vanligen vid högre dygnsdoser än som används vid annan ångestbehandling eller vid depressioner. En meta-analys av befintliga behandlingsstudier anger att samtliga (S)SRI har likartad effektstorlek (0.46) medan klomipramin är effektivare än (S)SRI. Med tanke på de biverkningar som klomipramin har bör SSRI vara första handsval. Vid, terapisvikt rekommenderas byte till ett annat (S)SRI, medan klomipramin bör prövas först i tredje hand Sertralin som är registrerat på indikationen OCD doseras vanligen upp till 200 mg/dag och man kan sällan räkna med effekt på doser lägre än 75-100 mg. Vid lägre doser < 100 mg bör dosen delas upp i morgon- och kvällsdos. Effekten kommer ca 2-3 veckor efter det att tvångslösande dos uppnåtts och kan sedan förbättras upp till 12 er. Motsvarande doser för fluoxetine är upp till 80 mg men p.g.a av lång halveringstid räcker endosförfarande. Vid kronisk OCD finns ej inbyggd gräns för behandlingslängd. Biverkningar av (S)SRI som aktivering/disinhibition fr.a. hos barn kan leda till utagerande beteenden. I enstaka fall kan man också få allmänt försämrad motivation. Vid samsjuklighet med depression kan aktiveringen initialt leda till förstärkt suicidalitet. Vid otillräcklig effekt av KBT och (S)SRI-behandling bör tilläggsbehandling med ett atypiskt antipsykostikum övervägas (2),. t.ex Risperdal (0.5-1.5 mg/d), Zeldox (40-120 mg/d), Zyprexa (2.5-10 mg) och Seroquel (50-150 mg/d). Ett atypiskt antipsykostikum som tillägg till (S)SRI kan ge god effekt men effekten bör vägas mot biverkningar i form av kognitiv dämpning, betydande viktuppgång, insulinresistens och vid långvarigt bruk i höga doser Diabetes Mellitus. Referenser March, J. S Frances, A.. Carpenter D, & Kahn. D. (1997). The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Obsessive- Compulsive Disorder. J.Clin.Psychiatry. 58,Suppl 4, 1-25. P. H. Thomsen. (2004). Ann Clin Psychiatry, 16, 201-207. BACKGROUND AND METHODS: The adverse effects and potential clinical value of risperidone as augmentation to selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) treatment in treatment resistant severe adolescent OCD patients were examined in 17 adolescents (15-19 years old, 8 males and 9 females) in an open label trial of risperidone 1-2 mg daily. RESULTS: After 12 weeks of augmenting treatment, statistically significant improvements were reflected in OCD symptom ratings (mean total Y-BOCS/CY-BOCS scores after treatment with second SSRI 24.2 +/- 2.6 versus 19.9 +/- 2.9, p < 0.001) and global assessment scores (mean CGAS, 69.4 +/- 11.4 versus 74.7 +/- 9.6, p < 0.001). Four patients had moderate improvement of more than 25% reduction in Y-BOCS scores in OCD symptoms. Further 10 patients had a reduction of 10-25% in total score, indicating slight improvement. One patient (6%) dropped from clinical OCD to a subclinical level of OCD (Y-BOCS total score < 15). No patient was found to have worsened during augmentation treatment. Eight cases had weight gain and sedation was reported in four cases. CONCLUSION: These preliminary findings suggest that augmentation with risperidone in dosages up to 2 mg daily might be efficient in adolescents with treatment resistant OCD

Effekt av A. Sjuklighet - död kan förhindras B. Tillståndet kan botas C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnaden förlängs D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning E. Ingen effekt, F. Risk för försämring Grad av vetenskaplig dokumentation: God = Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller meta analyser med entydiga resultat, Viss = Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat. Ringa = Fallserier vid olika centra och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCT med motsägelsefulla resultat. Ingen = Enstaka fallbeskrivningar. Risk med Stor Risk Måttlig risk Liten risk Om möjligt anges andelen riskpatienter, exempelvis <5% Qaly Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår alternativt vunnet levnadsår. Låg < 100 000 kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Måttlig 100 000 500 000 kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Hög 500 000 1 miljon kr/ QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar Nytta av Sammanvägning av beprövad erfarenhet, effekt av, grad av vetenskaplig dokumentation, risk med och kostnadseffektivitet Bedöm graden av nytta från 1-4 där 1 är stor och 4 är liten. Vårdnivå L = Länssjukvård R = Regional vård H = Högspecialiserad vård Vårdform SV = Slutenvård ÖV = Öppenvård