Smittskydd och Vårdhygien Regionledningskontoret Malin Bengnér 010-242 23 34 malin.bengnér@rjl.se Verksamhetsberättelse 2017 Inledning Början av året präglades av ett stort nationellt utbrott av Campylobakter, som kunde härledas till färsk svensk kyckling, och en besvärlig vinterkräksjukesäsong med flera fall av smittspridning på vårdavdelningar och på kommunala boenden. För att öka kunskapsnivån och förbättra arbetssättet inför nästa säsong genomfördes under hösten tre välbesökta utbildningstillfällen för personal från slutenvården och den kommunala vården och omsorgen. Influensasäsongen var däremot relativt lugn i vår region, till skillnad från flera andra län där slutenvården var hårt belastad. Möjligen bidrog en god vaccinationstäckning till detta, där Region Jönköpings län åter utmärkte sig med högst vaccinationstäckning i landet. Under hösten genomfördes som vanligt en influensavaccinationskampanj, med omfattande informations- och utbildningsinsatser till olika delar av vården. I början av året avslutades ett projekt där vårdhygien träffat länets alla hygienobservatörer i mindre grupper för att stödja dem i sitt arbete och för att öka antalet enheter som mäter och rapporterar följsamhet till basala hygienrutiner. Projektet genomfördes och redovisades som en uppsats på masternivå som lades fram i juni. Under januari till maj genomfördes ett projekt med antibiotikaronder på alla medicinska och geriatriska vårdavdelningar. Detta arbetssätt, där en infektionsläkare granskar och kommer med synpunkter på antibiotikaordinationer på inneliggande patienter har visat sig vara ett effektivt sätt att minska överförbrukning av antibiotika och förordas såväl nationellt som internationellt. Dialog har vid återkommande tillfällen hållits med de digitala vårdgivare som regionen har avtal med (Min doktor, KRY och Medicoo) kring deras antibiotikaförskrivning och vikten av att regionens Fakta-dokument följs. Smittskydd och vårdhygien Telefon: 010-241 00 00 Organisationsuppgifter Länssjukhuset Ryhov E-post: smittskydd.vardhygien@rjl.se Bankgiro: 5216-2849 551 85 Jönköping Hemsida: www.plus.rjl.se/smittskydd Orgnr: 232100-0057
Under hela året har ett omfattande arbete med vår hemsida genomförts. En helt ny ämnesbaserad struktur har byggts upp och mycket av materialet har uppdaterats. Hemsidan Smittskydd vårdhygiens webbsida har under våren och sommaren 2017 genomgått ett förbättringsarbete där vi har omarbetat hemsidan utifrån ämne istället för organisation. I samband med detta lades en gemensam struktur för vårdriktlinjerna och mycket av materialet har uppdaterats. Arbetet fortsätter nu med att vi är en av pilotenheterna i samband med den nya vårdgivar-webben. Som en del i det arbetet har vi nu tillgång till ärendehanteringen i Evolution och lägger in våra styrdokument/riktlinjer där. Smittskydd Anmälningspliktiga sjukdomar Totalt rapporterades 2884 fall av anmälningspliktiga sjukdomar under 2017, vilket är ungefär på samma nivå som de senaste åren. Nedan följer en mer detaljerad redovisning av några olika sjukdomsgrupper. Blodsmitta och STI 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Gonorré 6 5 16 15 5 16 15 21 21 19 Hepatit B 48 41 70 54 88 82 88 100 73 31 Hepatit C 78 66 63 58 60 74 53 85 64 48 HIV 16 2 9 4 7 9 14 6 12 6 Klamydia 1196 1087 851 1087 1177 1103 1045 1067 966 964 Syfilis 6 9 13 5 5 11 3 11 7 6 Kommentar: Den stora gruppen sexuellt överförbara infektioner utgörs av klamydia, med cirka 1 000 fall per år. Nationellt har det skett en ökning av både gonorré och syfilis de senaste åren, men detta ses ännu inte i vårt län. Av de sex patienter som diagnosticerades med hiv under året var alla utom en smittade utomlands. Tarmsmitta 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Campylobacter 256 240 251 262 272 239 275 320 415 331 smittad i Sverige 97 93 92 113 104 108 107 178 275 198 Cryptosporidium 7 15 21 13 26 26 73 71 57 52 smittad i Sverige 1 9 12 7 16 19 63 40 41 29 Entamoeba histolytica 16 10 8 5 6 1 1 1 1 0 smittad i Sverige 0 2 1 0 1 0 0 0 0 0
antal fall 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 EHEC 32 28 28 43 34 38 33 38 57 30 smittad i Sverige 18 15 16 17 16 20 21 20 45 22 Giardiainfektion 73 48 37 30 62 135 97 114 96 42 smittad i Sverige 3 6 5 7 3 4 7 8 21 14 Hepatit A 1 8 2 0 1 5 3 1 0 1 smittad i Sverige 0 6 1 0 0 2 0 0 0 1 Hepatit E 0 0 0 0 2 0 0 1 2 2 smittad i Sverige 0 0 0 0 2 0 0 1 1 1 Salmonella 139 78 143 92 93 88 88 83 76 83 smittad i Sverige 14 13 27 17 27 22 10 25 24 23 Shigella 17 13 18 11 13 14 12 7 8 7 smittad i Sverige 1 1 1 0 2 2 1 0 1 1 Yersinia 27 18 11 14 17 7 6 3 5 13 smittad i Sverige 19 13 8 11 10 7 5 1 4 10 Kommentar: Under första halvan av året pågick det stora, nationella utbrottet av Campylobakter som startade redan 2016. Utbrottet var kopplat till färsk svensk kyckling från framför allt en stor producent. Flera brister i produktionskedjan identifierades, bland annat en felaktigt installerad tvättutrustning för transportburar, men slutligen avklingade utbrottet och antalet fall återgick till normal nivå inför sommaren. 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Campylobakter 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 smittad i Sverige smittad utomlands Under utbrottet 2016-2017 sågs ett ökat antal inhemskt smittade, medan antalet utlandssmittade var oförändrat.
antal fall Multiresistenta bakterier 700 600 500 400 300 Multiresistenta bakterier ESBL-producerande bakterier ESBLcarba-producerande bakterier MRSA 200 100 0 Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin VRE Kommentar: För de två största grupperna av multiresistenta bakterier ESBLbildande tarmbakterier och MRSA sågs en minskning av antalet fall med en återgång till samma nivå som 2014. Det ökade antal fall som sågs under 2015 och 2016 berodde huvudsakligen på ett ökat inflöde av människor från högriskområden i samband med flyktingvågen. Antalet fall av ESBLcarba-producerande bakterier (4 fall), vancomycinresistenta enterokocker (2 fall) och pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (0 fall) är fortfarande lågt. Sjukdomar som ingår i allmänna barnvaccinationsprogrammet 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Difteri 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Haemophilus influenzae (invasiv infektion) 7 5 6 13 9 9 10 8 6 2 Kikhosta 1 1 10 2 2 6 43 34 21 61 Mässling 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 Pneumokockinfektion (invasiv infektion) 64 62 62 44 56 40 33 54 50 43 Polio 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Påssjuka 0 3 1 2 1 0 0 0 0 0 Röda hund 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Stelkramp 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 Kommentar: Vaccinationstäckningen inom allmänna barnvaccinationsprogrammet är god, med en täckningsgrad runt 97 % för barn
antal fall födda 2014. Detta avspeglar sig i ett mycket lågt antal fall av sjukdomar som omfattas av programmet. För invasiv pneumokocksjukdom inträffade samtliga fall hos vuxna >18 år, dvs i en grupp där flertalet inte är vaccinerade. 70 60 50 40 30 20 10 0 Kikhosta 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ett undantag är kikhosta, där vi senaste åren sett ett ökat antal fall. Varken vaccination eller genomgången infektion ger livslång immunitet och det har visat sig att skyddet efter vaccination börjar avta redan efter sex till sju år. En påfyllnadsdos av kikhostevaccin rekommenderas därför till blivande småbarnsföräldrar och till vårdpersonal med spädbarnskontakt. För att undvika smittspridning har vi flera gånger under året gått ut med uppmaningar till vården om ökad uppmärksamhet på misstänkta symtom på kikhosta. Smittspårning och ställningstagande till förebyggande behandling av exponerade kontakter görs runt varje fall. Av årets 61 fall inträffade majoriteten hos vuxna individer och endast två fall hos barn under ett års ålder. Ett observandum är att flera fall har inträffat hos vårdpersonal, inklusive personal som vårdar spädbarn. Myndighetsutövning Totalt inkom 343 anmälningar till smittskyddsläkaren som genererade paragrafärenden i Sminet. De flesta anmälningarna berörde klamydiaärenden och den vanligaste orsaken till anmälan var att en kontakt som uppgivits i smittspårning inte provtagit sig. Vid årets slut hade 68 % av ärendena fullföljts medan 10 % fått avskrivas utan att rättelse uppnåtts (resterande var fortfarande pågående). Siffran är svår att jämföra med tidigare år då vi nu arbetar mer aktivt med andra diagnoser än de sexuellt överförbara infektionerna, fram för allt MRSA och hepatit B och C.
Paragrafärenden - diagnoser hepatit c; 34 MRSA; 58 hepatit b; 22 hiv; 9 syfilis; 3 gonorré; 6 klamydia; 211 Orsak till anmälan Kontakt som inte kunnat kontaktas/identifieras (3 kap 5 ) Kontakt som inte lämnat prov (3 kap 6 ) Brott mot förhållningsregler (4 kap 4 ) Följer inte erbjuden behandling (4 kap 7 ) Inte informerat närstående (4 kap 8 ) klamydia gonorré syfilis hiv hepatit b hepatit c MRSA tuberkulos 27 2 1 6 0 1 0 0 178 4 0 0 0 0 0 0 8 0 2 0 9 20 21 0 2 0 0 0 11 13 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Uppföljning av paragrafärenden 33 96 209 Fullföljda Avskrivna Fortfarande pågående
Influensa Influensasäsongen 2016/2017 belastade slutenvården hårt i vissa delar av Sverige, exempelvis Norrbotten och Kalmars län, där man även såg smittspridning inom vården. För Jönköpings del var det däremot en mer ordinär säsong så väl i samhället som i vården och vi såg inga nosokomiala utbrott. Återigen utmärkte sig Jönköping genom att ha Sveriges bästa vaccinationstäckning, med 62 % av alla över 65 år vaccinerade. Dessvärre var skyddseffekten av vaccinet inte särskilt bra, med skyddssiffror ner mot 25 %. Planeringen inför nästa säsongs vaccinationskampanj startade redan under våren i samarbete med kommunikationsavdelningen. En nyhet för detta år var att vaccinationskampanjens frontfigur Gladis togs fram som en pappdocka för att ställas ibland annat väntrum. Informationsträffar för personal angående vaccination mot influensa genomfördes i länet vid tre tillfällen under oktober månad, dessutom fick länets barnmorskor särskild information. Vaccinationsstart sammanföll med den nationella vaccinationsstarten i början av november. Influensaspridningen började komma igång redan före jul och dominerades åtminstone initialt av influensa B. Tuberkulos Under året diagnostiserades 23 nya fall av aktiv tuberkulos. Den stora majoriteten av fallen hade sannolikt smittats utomlands. Tolv patienter hade lungtuberkulos, varav fem bedömdes som högsmittsamma. Sammanlagt 97 patienter behandlades under året för latent tuberkulos i förebyggande syfte. Smittskydd har medverkat i tolv initiala smittspårningsmöten tillsammans med infektionskliniken samt i vissa ärenden medverkat aktivt i smittspårningen. Uppföljning och avslutning av samtliga aktiva tuberkulosfall har också skett i samråd mellan smittskyddsenheten och infektionskliniken. 263 personer kontrollerades i smittspårningar via infektionskliniken. Hygien i förskolan Under 2017 har Smittskydd Vårdhygien startat ett samarbete med Barn- och ungdomsförvaltningen och Kommunhälsan i Jönköpings kommun. I ett kommunalt projekt om sjukfrånvaro har det framkommit att förskolepedagoger har en hög sjukfrånvaro orsakad av infektioner. Som åtgärd vill kommunen satsa på bättre följsamhet till hygienriktlinjer i förskolan. Tillsammans med Smittskydd Vårdhygien planerades en utbildning som startade i november. Vid två tillfällen inbjöds alla förskolechefer i kommunen till information och utbildning under tre timmar. Förskolecheferna har sedan utsett en förskolepedagog som hygienombud inom sitt ansvarsområde. Vid två tillfällen under december hölls en halvdagsutbildning med
teori om smitta, smittspridning samt praktisk tillämning av hygien i förskolan. Ytterligare två sådana utbildningstillfällen är planerade till januari. Totalt beräknas ca 150 hygienombud inom förskolan att utbildas vid dessa fyra tillfällen. Vi ser detta som ett effektivt sätt att nå ut med ökad kunskap för att minska smittspridningen bland så väl barn som personal i förskolan och hoppas kunna utvidga verksamheten till fler av länets kommuner framöver. Sprututbytesverksamheten Sprututbytet är nu en välfungerande och växande verksamhet som drivs gemensamt av infektionsmottagningen och beroendemottagningen, med stöttning från smittskydd. Antalet inskrivna brukare har under året mer än fördubblats från ett 50-tal till nu kring 130 personer. Ökade öppettider planeras under kommande år. Smittskydd i primärvården För tredje året i rad anordnades en heldagsutbildning i smittskydd för blivande eller färdiga distriktsläkare. Förutom enhetens egna medarbetare deltog även landets främste smittskyddsjurist, Peter Gröön, som föreläsare. I år deltog även tre av Regionens egna jurister i utbildningen, vilket var mycket positivt. Vårdhygien Vinterkräksjukesäsongen Vinterkräksjukesäsongen 2016-2017 var i Region Jönköpings län ovanligt besvärlig och orsakade flera utbrott inom såväl slutenvården som inom den kommunala vården och omsorgen. Nio av utbrotten ledde till att utbrottsgrupp sammankallades. Vid fem tillfällen togs beslut om intagningsstopp och vid två tillfällen begränsades intagningen på den drabbade avdelningen. Omkring 60 patienter smittades av vinterkräksjuka inom slutenvården, varav två avled med vinterkräksjuka som bidragande orsak. Cirka 35 personal inom slutenvården smittades på arbetsplatsen. För den kommunala vården och omsorgen saknas uppgifter om antalet insjuknade vårdoch omsorgstagare och personal. I förhoppning om att göra regionens vård- och omsorgsverksamheter bättre rustade inför nästkommande vinter, arrangerade Vårdhygien under oktober utbildningar som riktade sig till både personal och chefer inom slutenvård och den kommunala vården och omsorgen. Utbildningarna hölls i Eksjö, Värnamo och Jönköping och gav åhörarna fördjupad information om vinterkräksjuka och influensa, rutiner för att förhindra smittspridning samt åtgärder vid utbrott. Närmare 500 personer deltog.
Vi har även uppdaterat och förbättrat materialet på vår hemsida, med vårdhygieniska riktlinjer och informationsmaterial riktade till så väl slutenvård som kommunal vård och omsorg. Hygienobservatörsträffar I Region Jönköpings län genomförs varje månad följsamhetsmätningar till de basala hygienrutinerna och klädreglerna. Senaste åren har vi sett en negativ trend i andelen mätande enheter, med ett deltagande ner mot 60 %. Därför genomfördes under hösten 2016 och våren 2017 ett förbättringsprojekt gentemot hygienobservatörerna i Region Jönköpings län. Syftet var att öka antalet mätande enheter, men också att få ökad kunskap om hygienobservatörernas möjlighet att utföra sitt uppdrag, minska antalet vårdrelaterade infektioner och öka patientsäkerheten. Under hösten 2017 var den negativa trenden i andelen mätande enheter bruten och deltagandet i följsamhetsmätningarna låg runt 80 %. Projektet genomfördes och redovisades som en uppsats på masternivå som lades fram av Karoline Johansson i juni. Vårdhygien i kommunal vård och omsorg Kontinuerligt samarbete har skett under året med medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i kommunen med rådgivning i vårdhygieniska frågor, hygienronder och utbildning till personal. Länets hygienråd har tillsammans fortsatt att arbeta för gemensamma vårdhygieniska insatser för att på ett strukturerat sätt skapa hållbarhet i ett längre perspektiv. Ett exempel på detta är, hygienombudsutbildning till särskilt utsedda personer inom hemtjänst, särskilt boende och funktionshinderomsorgen. Det har genomförts under året i Värnamo, Vaggeryd, Vetlanda, Gnosjö, Eksjö och Habo/Mullsjö. Tidigare kommuner som genomfört grundutbildning har även haft möjlighet att skicka nya ombud inom sitt geografiska område, vilket varit och är ett mål att erbjuda årligen. I samband med hygienombudsutbildningen har flera kommuner påbörjat att mäta följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Mätning av förekomst av riskfaktorer och infektioner förvärvade på särskilt boende har påbörjats under året. 9 av 13 kommuner har deltagit i olika omfattning och totalt har 18737 vårdtagare registrerats. Urinkateter är den vanligast förekommande riskfaktorn (10%), följt av andra sår (7%) och trycksår (5%).
60 50 40 30 20 10 0 Antal riskfaktorer per 100 vårdtagare Kommun Län 60 50 40 30 20 10 0 Antal infektioner per 100 vårdtagare Kommun Län Vanligaste typen av infektion förvärvad på särskilt boende är urinvägsinfektion. 10% av de som bär kateter och 3% av icke kateterbärare behandlas med antibiotika. Därefter ses pneumoni, sårinfektioner och hud- och mjukdelsinfektioner. Fjorton hygienronder har genomförts för att kartlägga hygienisk standard på särskilt boende, som stöd för vårdgivaren att beakta de vårdhygieniska aspekterna i verksamheten. Clostridium difficile-infektioner Smittskydd Vårdhygien granskar alla nya fall av Clostridium difficile-infektioner (CDI) i Region Jönköpings län sedan 2013. Statistiken för 2017 visar ungefär lika många fall som året innan men med fler medelvärden under målvärdet på <0,5 CDI-fall/1000 vårddagar (se graf nedan). Möjligheten att typa klostridieproverna har inte Mikrobiologen lyckats med under 2017 men inga stora anhopningar av fall har förekommit under året.
Neonatalvårdenheten Smittskydd Vårdhygien har sedan många år ett nära samarbete med personalen på Neonatalvårdenheten. En gång i veckan kontrollodlas alla inneliggande patienter för utvalda målbakterier. Återkoppling sker veckovis till verksamheten, i form av en gradfisk redovisning av odlingssvaren den aktuella veckan och föregående veckor samt en kommentar till fynden. Smittskydd Vårdhygien övervakar resultaten och diskuterar omedelbart vårdhygieniska rutiner med ansvarig personal när t.ex. en multiresistent bakterie hittas. En hygiensjuksköterska hospiterade några dagar våren 2017 på Neonatalvårdenheten och återkopplade vårdhygieniska fallgropar till personalgruppen efteråt. Byggprojekt Under 2017 har Vårdhygien deltagit i planeringen kring flera byggprojekt. Det största har varit bygget av den nya huskroppen på Ryhov, kallad D1. Enheten har varit med under hela processen hittills, bland annat inom logistik, VNS-införande och vårdhygieniska synpunkter på lokalernas utformning. I samband med bygget fick vi hålla en föreläsning om vårdhygien för personer inblandade i bygget. Andra projekt har varit inom röntgen där stora insatser gjordes för att skapa nya hybridsalar. Projektet avstannade dock och ligger nere för tillfället. Ny vårdcentral på Råslätt, ombyggnad av onkologen och barnmottagningen på Ryhov är andra projekt som vi varit inblandade i. De stora nybyggena av operationsavdelningar i Värnamo och Eksjö har däremot inte kontaktat SmVh i någon större omfattning.
Strama Antibiotikaförskrivning Inför 2017 sänktes det kortsiktiga förskrivningsmålet till <280 recept/1000 invånare. Genomsnittet för hela året blev 290 recept/1000 invånare, vilket kan jämföras med 294 under år 2016. För första gången på länge kan vi ana en minskning i slutenvårdens förskrivning. I december 2017 låg den på lägsta nivån sedan 2013: 70,1 recept/ 1000 invånare. Digitala vårdmöten Tre privata aktörer erbjuder digitala vårdmöten till patienter från hela landet inom ramen för Vårdval. Bra Liv erbjuder i sin tur digitala besök för sina listade patienter listade via Bra Liv Nära. Antalet digitala besök har ökat stadigt och bland kontaktorsakerna dominerar olika infektionstillstånd. Under våren gjordes en journalgranskning av de två största aktörernas följsamhet till FAKTA vid handläggning av pneumoni samt tonsillit. Resultatet pekade på behov av förbättringar i flera avseenden. På initiativ av Vårdvalsenheten har Strama deltagit i ett antal uppföljningsmöten med de olika aktörerna sedan sommaren. I november presenterade nationella Strama kvalitetskriterier för digitala vårdmöten. Dessa ligger nu till grund för den fortsatta uppföljningen i Region Jönköpings län. Antibiotikaronder Under januari till maj 2017 genomfördes antibiotikaronder som ett projekt finansierat av Strama. 1185 patientjournaler granskades av infektionsspecialist och en antibiotikavägledning skrevs i 540 fall. En kortfattad slutsats är att vi såg
en positiv effekt av projektet i form av kortare behandlingstider med intravenös antibiotika. Projektets mottagare uppfattade i stor utsträckning antibiotikaronderna som värdefulla och informationen som lättbegriplig. Arbete pågår nu för att permanenta arbetet med antibiotikaronder i en så optimal form som möjligt. Lokal Strama-app Appen Strama RJL kompletterades i december med kvinnoklinikernas riktlinjer för infektionsbehandling och profylax. Under året lanserades även en nationell Strama-app. Johan Darelid har jämfört de nationella riktlinjerna med våra lokala och konstaterat att det finns vissa väsentliga skillnader. Därför har vi valt att behålla vår lokala app åtminstone hela nästa år. Stärka sjuksköterskans roll i Strama-arbete I samarbete med hygiensjuksköterskorna har två omgångar med nyanställda sjuksköterskor på länets tre sjukhus informerats om hur de kan bidra till smartare antibiotikaanvändning. Andreas Lägermo och Elin Carlholt ingår i en nationell arbetsgrupp som ska ta fram ett utbildnings- och informationsmaterial till sjuksköterskor i slutenvård. Inspirerade av Strama i VGR har vi på det lokala planet börjat planera för en halvdagsutbildning riktad till sjuksköterskor på vårdcentraler. Primärvård David Tell har under vår och höst jobbat som Strama-distriktsläkare på 20 %. I september anslöt även Anders J Aljered på 20 %. Tillsammans har de genomfört 37 uppföljningsbesök under året. Uppföljningen fokuserade framförallt på luftvägsinfektioner. Inför varje besök sammanställdes övergripande samt personlig förskrivningsstatistik. Statistik och riktlinjer presenterades tillsammans och en konstruktiv diskussion hölls på de flesta ställen. Hyrläkare, bristande kännedom om riktlinjer, starkt fokus på hög tillgänglighet för läkarbesök är några faktorer som vi identifierat bidrar till hög förskrivning. Jönköping 2018-02-20 Malin Bengnér, Smittskyddsläkare