Förmågeanalys av den katastrofmedicinska beredskapen inom Landstinget i Östergötland

Förmågeanalys av den katastrofmedicinska beredskapen inom Landstinget i Östergötland Författare: Medförfattare: Uppdragsgivare: Annika Bergström Anders Rüter Tore Vikström Katastrofmedicinskt Centrum Katastrofmedicinskt Centrum Landstingets Beredskapoch Katastrofkommitté

2

Sammanfattning Bakgrund/inledning Sjukvårdshuvudmännen ska enligt Lag om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap utföra risk och sårbarhetsanalys. I Östergötlands län har arbetet med att genomföra risk och sårbarhetsanalys resulterat i en rapport Riskbild Östergötland, vilken är en av de rapporter som ligger till grund för Förmågeanalys av den katastrofmedicinska beredskapen inom Landstinget i Östergötland. Projektgruppen har tolkat att förmåga innebär att kunna utföra ett visst uppdrag under preciserade förutsättningar och med tillgång till de resurser som bedöms som tillgängliga. Någon generell metod som kan skapa jämförelser mellan olika sjukvårdshuvudmän och över tiden finns inte framtaget i nuläget. Metod Projektgruppen har i huvudsakligen genomfört förmågeanalysen med hjälp av scenariobaserade simuleringsövningar. Simuleringsövningarna har genomförts på ett standardiserat sätt och utfallet uttryckts i form av undvikbar död. CBRN- händelser diskuterades med projektgruppen utifrån tre av de områden beredskapen ska baseras på: Planering, Utrustning och utbildning, träning och övning. Resultat Det framgår inte när i en Allvarlig händelse extra ambulansresurser eller helikopterresurser begärs och vem som initierar denna begäran. Alarmering av extra ambulansresurser från det egna landstinget, före alarmering av befintliga ambulansresurser i angränsande landsting, innebar att tiden för avtransport av svårt skadad patient från skadeplats kortades vid några av de simulerade händelserna. Den av Prehospital sjukvårdsledning (PS) rekommenderade tiden för avtransport från skadeplats kunde inte efterlevas vid fler än 10 svårt skadade patienter. Ingen undvikbar död inträffade vid simulerade händelser med fem svårt skadade patienter. Vid de simulerade händelserna med fler än 25 svårt skadade patienter var det fler undvikbart döda på skadeplats än under transport och på akutmottagning. Allvarlig händelse bekräftades av TiB utifrån tid på dygnet och geografiskt läge för händelsen. Under simuleringarna framkom en osäkerhet när det gäller Lasarettet i Motalas(LiM) resurser vid en Allvarlig händelse. Mer än en läkare på skadeplats frigör resurser så avtransport till sjukhus kan påbörjas tidigare och medicinskt livräddande åtgärder som till exempel inläggande av pleuradränage kan utföras. Brister i rutiner och lokaler när flera svårt skadade patienter ska omhändertas samtidigt utan att katastrofplanen är aktiverad, leder till svårigheter att optimalt organisera och leda verksamheten på akutmottagningarna vid ett beredskapsläge. Arbete i skyddsdräkt bör endast utföras under högst en timma, vilket leder till att tillräckligt antal sjukvårdspersonal är en gränssättande resurs vid en händelse med ett farligt ämne. 3

Konklusion och förslag till åtgärder Förmågeanalysen visar på behov av förbättrings och/eller förändringsbehov på flera ställen i vårdkedjan av trauma patienter. I kommande och nuvarande avtal med SOS Alarm och ambulansentreprenörer behöver avtal och rutiner förbättras och förtydligas angående utalarmering av extra ambulanser/helikopter. Behovet av specialistläkare på skadeplats behöver tydliggöras för sjukvårdsledningar på lokal och regional nivå. På akutmottagningarna bör det finnas medicinskt ansvarig för hela verksamheten dygnet runt även i vardagssituation. Akutmottagningarna behöver rutiner för hur traumateam organiseras och larmas när det är flera svårt skadade patienter samtidigt utan att katastrofplanen är aktiverad. Katastrofplanerna bör ses över för att skapa bättre förutsättningar för att kraftsamla resurser inom den för tillfället mest belastade enheten vid ett akut skede och de lokala sjukvårdsledningarna behöver mer kunskap om det egna sjukhusets och LiÖ:s resurser under olika tidpunkter på dygnet. TiB:s beslutanderätt när det gäller att ta emot fler svårt skadade från annat landsting behöver klargöras och den regionala sjukvårdsledningen behöver mer kunskap om LiÖ:s resurser både prehospitalt och på sjukhus vid olika tidpunkter på dygnet. Det bör finnas mer detaljerade planverk för hur sanering ska genomföras vid en händelse med CBRN ämne. LiM:s roll i den katastrofmedicinska beredskapen behöver klargöras. 4

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING ----------------------------------------------------------------------------------- 3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ------------------------------------------------------------------------ 5 INLEDNING OCH BAKGRUND --------------------------------------------------------------------- 7 UPPDRAGET --------------------------------------------------------------------------------------------- 9 PROJEKTORGANISATION -------------------------------------------------------------------------- 9 INGÅNGSVÄRDEN FÖR ANALYSEN - RESURSER INOM LANDSTINGET I ÖSTERGÖTLAND (LIÖ) ---------------------------------------------------------------------------- 11 FÖRMÅGEANALYS ---------------------------------------------------------------------------------- 17 RESULTAT --------------------------------------------------------------------------------------------- 21 DISKUSSION ------------------------------------------------------------------------------------------- 27 REFERENSER ----------------------------------------------------------------------------------------- 33 TABELLER --------------------------------------------------------------------------------------------- 35 BILAGA 1 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 41 5

6

Inledning och Bakgrund Sedan 80-talet har en katastrofmedicinsk beredskap funnits hos de flesta sjukvårdshuvudmän i Sverige. Under de första ca 20 åren fanns dock inte en enhetlig struktur avseende vare sig organisation, funktion eller utrustning. Den katastrofmedicinska beredskapen har tidigare mer eller mindre betraktats som varje landstings (eller motsvarande) egen angelägenhet. Efter en utredning vid enheten för Krisberedskap vid Socialstyrelsen infördes i Hälso- och sjukvårdslagen år 2002 en paragraf som anger att sjukvården ska bedrivas så att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls (1). År 2005 utgavs föreskrifter och allmänna råd där det bättre preciseras vad som menas med katastrofmedicinsk beredskap och vad som anses tvingande (föreskrift) resp. rekommenderat (allmänt råd)(2). I Sverige har Krisberedskapsmyndigheten (KBM) till uppgift att samordna planering och uppföljning av krisberedskapsarbetet. Sex olika samverkansområden har identifierats som grundläggande för planeringen av Risk och sårbarhetsanalyser. Dessa områden (Teknisk infrastruktur, Transporter, Spridning av farliga ämnen, Ekonomisk säkerhet, Områdesvis samordning, samverkan och information, Skydd, undsättning och vård) innefattar verksamheter som bedömts som särskilt viktiga för samhällets förmåga att hantera kriser. Inom varje samverkansområde finns ett antal myndigheter som gemensamt ansvarar för att planera och samordna säkerhets- och beredskapsåtgärder. Dessa myndigheter ska också involvera andra intressenter i beredskapsarbetet, till exempel länsstyrelser, kommuner, landsting, organisationer och företag. Socialstyrelsen representeras i samverkansområde Skydd, undsättning och vård och Farliga ämnen(3). Sjukvårdshuvudmännen kravställs utifrån Lag (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap att utföra risk och sårbarhetsanalyser. Landstingen skall analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i landstinget och hur dessa händelser kan komma att påverka den egna verksamheten(4). Vidare framgår i socialstyrelsens föreskrifter att risk och sårbarhetsanalyser särskilt ska uppmärksamma: a) situationer som uppstår hastigt, oväntat och utan förvarning b) situationer som kräver brådskande beslut och samverkan med andra samhällsorgan c) situationer som allvarligt påverkar hälso- och sjukvårdens funktionsförmåga eller tillgången på nödvändiga hälso- och sjukvårdsresurser, och d) kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära händelser (2). Som en del av risk och sårbarhetsanalys kan landstinget utföra en förmågeanalys av den katastrofmedicinska beredskapen. Som stöd för detta arbete finns Socialstyrelsens rekommendationer för planering av en förmågeanalys(5). Landstinget i Östergötland (LiÖ) har tolkat att förmåga innebär att kunna utföra ett visst uppdrag under preciserade förutsättningar och med tillgång till de resurser som bedöms som tillgängliga. Risk och sårbarhet i Östergötland Östergötlands län omfattar till ytan drygt 10 000 km 2 och har en befolkning av ca 420 000 innevånare (ca 5 % av Sveriges befolkning) Den genomsnittliga befolkningskoncentrationen är ca 40 innevånare/km 2 men de lokala variationerna är stora och länet har även glesbygd med låg befolkningstäthet och förhållandevis långa avstånd; skärgård med många öar och ökad befolkning sommartid. 7

Genom länet passerar flera stora vägar med omfattande person- och godstrafik inklusive transporter med farliga ämnen. Dessa vägar går på flera ställen genom eller nära tättbebyggda områden. Det finns tre flygplatser, varav två med internationell trafik. Vidare finns hamn med transporter av bland annat petroleumprodukter, kaustiksoda, ammoniak och ammoniumnitrat. Med närmare 6 000 meter kaj är Norrköpings hamn en av landets till ytan största hamnar. Ett flertal anläggningar inom länet omfattas av speciell lagstiftning för farliga ämnen(6). Under 2004-2006 genomfördes under länsstyrelsens ledning ett projekt för att öka krisledningsförmågan i länet. Under projektets gång bildades ett Regionalt råd för krisberedskap och skydd mot olyckor (RKS), där aktörer inom viktiga samhällsfunktioner ingår. Uppgiften för RKS är att fungera som ett organ för information, samråd, samverkan och samordning inom området krisberedskap. Rapporten från detta projekt, Riskbild Östergötland, är ett av de dokument som ligger till grund för denna förmågeanalys(7). 8

Uppdraget Uppdragsgivare är Landstingets Beredskaps och Katastrofkommitté (LtBKK). Projektuppdraget preciserades i ett PM(8). Syfte Syftet med förmågeanalysen är att skapa förutsättningar för LiÖ att förbättra den katastrofmedicinska beredskapen. Mål Målen med förmågeanalysen är att: påvisa eventuella brister i larmkedjan och/eller vårdkedjan vid Allvarlig händelse(9). påvisa det antal svårt skadade patienter som maximalt kan omhändertas utifrån vissa händelser, vid olika tider på dygnet. utifrån vissa typhändelser, påvisa gränssättande resurser. utifrån resultatet av förmågeanalysen ge förslag på förbättringar av den katastrofmedicinska beredskapen Projektorganisation Uppdragsgivare och styrgrupp Landstingets Beredskaps och Katastrofkommitté (LtBKK) Projektledare Annika Bergström Beredskapssamordnare vid Universitetssjukhuset i Linköping Projektgrupp Eva Bengtsson KMC Leif Gustafsson KMC Ingrid Björklund KMC Peter Jansson KMC Johan Hornwall KMC Referensgrupp Tore Vikström KMC Anders Rüter KMC Helen Nilsson KMC Anita Mohall KMC Arbetsgrupp simulering Deltagare från projektgruppen Representanter från SOS Alarm Beredskapssamordnare LiM och ViN Sekreterare KMC 9

Tidsplan Projektstart: 2007 11 15 Projektavslutning: 2008 06 30 Förväntad redovisning av projektet 2008 05 09 Ändring: Del redovisning 2008 05 09 och slutlig redovisning 2008 10 10. Projektplanen fastställdes: Mål och syfte med förmågeanalysen klargjordes vid ett sammanträde med LtBKK (10). Ändring 1: I den ursprungliga projektplanen angavs att simuleringsverktyget Emergo Sim skulle användas. Emergo sim var inte validerat eller evaluerat i den omfattningen som önskades och användes därför inte. Ändringen medförde att projektet blev försenat med ca en och en halv månad. Ändring 2: Efter möte med LtBKK:s ordförande den 2008 04 25 bestämdes att del redovisning av projektet skulle ske 2008 05 09 och den slutliga redovisningen 2008 10 10. Begränsning I projektet ingick inte analys av: sjukvårdens påverkan av patienter som inte är omedelbart operation/intensivvårdskrävande eller är psykiskt traumatiserade. samverkan med andra myndigheter, oavsett var eller när under förloppet. teknik, driftsäkerhet och funktionssäkerhet (reservanordningar för främst el, värme och vatten) inom hälso- och sjukvården. 10

Ingångsvärden för analysen - resurser inom Landstinget i Östergötland (LiÖ) SOS Alarm SOS Alarm dirigerar de resurser som Landstinget ställt till förfogande och utifrån de rutiner som Landstinget beslutat om i avtal och regelverk. Avtal mellan LiÖ och SOS Alarm gör gällande att SOS Alarm i den dagliga verksamheten avgör om extra ambulansbesättningar ska kallas in vid ovanligt hög belastning(11). LiÖ äger inte någon egen helikopterresurs. När behov av helikopter kommer till SOS Alarms kännedom eftersöker SOS Alarm ledig helikopterresurs från annat landsting eller från flygräddningscentralen. Rollen som Sjukvårdsledare för sjuktransportresursen innehas initialt av larmoperatör hos SOS Alarm. Rutiner vid larm om misstänkt Allvarlig händelse Vid mottagande av larm, som enligt uppsatta kriterier kan vara en misstänkt Allvarlig händelse skickar SOS larmoperatören händelseinformation till Tjänsteman i Beredskap (TiB). Enligt Regional beredskapsplan vid allvarlig händelse inom Landstinget i Östergötland ska TiB kontaktas då SOS operatören ser att ambulansresurserna inte är tillräckliga(9). Ambulanssjukvård Landstinget i Östergötland har två entreprenörer som bedriver ambulanssjukvård i länet: Ulfab gruppen AB och Valdemarsvik Ambulans AB. Ambulanssjukvårdens driftjour kan kontaktas dygnet runt via SOS Alarm. Inom LiÖ kan, om akut behov uppstår, 2-3 ytterligare ambulansbesättningar vara i tjänst inom 45 minuter-1 timma oavsett tid på dygnet. Vid Allvarlig händelse beslutar regional sjukvårdsledning om extra resurser. Fördelning av ambulansresurser inom LiÖ Bilaga 1, tablå I. Prehospital sjukvårdsledning Varje ambulansbesättning består av en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare eller sjuksköterska. Inom LiÖ är det ett krav att all personal ska vara utbildade och arbeta enligt Prehospital sjukvårdsledning (PS) (12) och PreHospital Trauma Life Support (PHTLS)(13). Rutiner i skadeområdet När första sjukvårdsresurs (i regel första ambulans) anländer till skadeområdet, och därmed etablerar prehospital sjukvårdsledning, avlämnar Sjukvårdsledaren direkt en första rapport enligt särskild struktur, som benämns Genom vindrutan rapport. Denna rapport lämnas via teknikstödsystemet Paratus Mobile System till TiB och akutmottagningarna(14). Nästa rapport från Sjukvårdsledaren i skadeområdet benämns Verifieringsrapport och följer samma struktur som Genom vindrutan rapporten men kompletteras med mer detaljerade uppgifter om drabbade. Därefter skickas Uppdateringsrapporter fortlöpande efter behov. En tidig uppdateringsrapport från skadeområdet ska utformas av den Medicinskt ansvarige och beskriva skadeläget. Denna rapport skickas av Sjukvårdsledaren en eller flera gånger. 11

Skadade bör i första hand föras direkt till sjukhus med kapacitet för definitiv behandling. Finns det inte möjlighet till omedelbar transport så kan en uppsamlingsplats upprättas. Material för arbete på uppsamlingsplats kan rekvireras från samtliga sjukhus. Katastrofsjukvårdsenhet kan vid behov rekvireras via SOS Alarm. Dessa katastrofsjukvårdsenheter finns på tre platser inom Östergötlands län (Linköping, Vadstena och Norrköping) och transporteras ut av räddningstjänsten på respektive ort. I katastrofsjukvårdsenheterna finns kringutrustning såsom bårar, filtar och syrgasflaskor(9). Sjukvårdsgrupp Sjukvårdsgrupp kan utgå från respektive sjukhus på begäran av Prehospital eller Regional sjukvårdsledning. Inom LiÖ består en sjukvårdsgrupp av specialistläkare i Anestesisjukvård och Anestesisjuksköterska alternativt sjuksköterska på akutmottagning. På LiM finns anestesisjuksköterska med beredskap i hemmet nattetid. Läkare i sjukvårdsgrupp övertar det medicinska ansvaret på skadeplatsen. Regional sjukvårdsledning Allvarlig händelse innebär en befarad eller inträffad händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt(2). Regional sjukvårdsledning inom LiÖ har funnits sedan 2004. Tjänsteman i beredskap (TiB) finns som larmmottagare dygnet runt under hela året och larmas av SOS Alarm utifrån vissa kriterier. Vid händelser som kan påverka beredskapen fungerar TiB som samverkanspartner med andra myndigheter, men även som representant för sjukvården i samarbete med stödprocessernas verksamheter som drift och IT. LiÖ:s hälso- och sjukvård har en central roll vid bekräftad Allvarlig händelse i Östergötland. Vid en Allvarlig händelse ska arbetet utföras på det sätt som anges i LiÖ:s regionala planverk(9). Rutiner för TIB och regional sjukvårdsledning Vid bekräftad Allvarlig händelse utgör TiB initial regional sjukvårdsledning. Som förstärkning till TiB finns en medicinskt ansvarig läkare vilken benämns Chef regional sjukvårdsledning (CRSL). TiB och CRSL dokumenterar åtgärder fortlöpande i checklistor och med loggar i fritext. Utgångspunkt för åtgärdskalendrarna är mätbara kvalitetsindikatorer. Prehospitala aktiviteter som tider, larmade och tillgängliga resurser, beslut etc. dokumenteras i teknikstödsystemet Paratus Mobile System(14). Förutom TiB och CRSL ingår PKL-chef, sekreterare informatör och eventuellt expertstöd i regional sjukvårdslednings stab. Vid en Allvarlig händelse ger TiB en första fördelningsnyckel till prehospital sjukvårdsledning om vilka sjukhus patienterna ska föras till. Vid avvisad Allvarlig händelse hanteras händelsen utifrån vardagsrutiner och drabbade förs till närmsta sjukhus eller i enlighet med annat avtal(9). Akutsjukhus Det finns tre akutsjukhus i länet, Lasarettet i Motala(LiM), Universitetssjukhuset i Linköping(US) och Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN). Manual för ett standardiserat omhändertagande och organisation av och omkring traumapatienter finns på US och LiM, och är under bearbetning på ViN. 12

Personalresurser Traumateam på US består av två sjuksköterskor från akutmottagningen, anestesisjuksköterska, anestesiläkare, primärjour kirurg alternativt akutläkare, undersköterska och traumakoordinator (mellanjour alt. bakjour kirurg). Jourtid finns två operationslag med en anestesisjuksköterska, en operationssjuksköterska och två undersköterskor i varje operationslag. Det tjänstgör en primär- och en mellanjour kirurg (primärjouren kan även vara akutläkare) jourtid. Det finns även en kirurg på Thoraxkliniken i jour fredag och söndag och varannan lördag. US har två anestesiläkare i tjänst jourtid (primär- och mellanjour). En anestesiolog på Thoraxklinken har jourtjänst veckodagar och varannan lördag. På LiM består traumateamet av anestesiläkare, anestesisjuksköterska, primärjour kirurg, primärjour ortoped och undersköterska akutmottagningen. På LiM finns en anestesiläkare och en primärjour kirurg i tjänst jourtid. På ViN består traumateamet av sjuksköterska akutmottagning, intensivvårdssjuksköterska, primärjour kirurg, primärjour ortoped, undersköterska och bakjour kirurg vid behov. jourtid finns ett operationslag bestående av en anestesisjuksköterska, en till två operationssjuksköterskor och en till två undersköterskor. Under jourtid finns en anestesiläkare, en primär- och en mellanjour kirurg på ViN. Traumapatienter som har påverkan på vitala funktioner, enligt vissa kriterier, ska i första hand föras till ViN eller US(15). På varje akutmottagning finns katastrofplaner med information och åtgärdskalendrar för olika personalkategorier och funktioner utifrån aktiverad beredskapsnivå(16). Om katastrofplanen är aktiverad består akutteamet av 1-2 ssk, 1-2 undersköterskor (minst tre personer) och 1-2 läkare. Tillgängliga traumateam vid olika tidpunkter på dygnet finns redovisade i Bilaga 1, tablå V. Rutiner vid larm om allvarlig händelse Vid larm från TiB till sjukhusets akutmottagning att Allvarlig händelse är bekräftad kontaktas respektive beslutsfattare med frågan om beredskapen ska höjas. På US är det kirurgens trauma/mellanjour som beslutar om beredskapsnivå, på LiM är det Anestesijouren och på ViN är det kirurgens bakjour som beslutar om beredskapsnivå. Varje sjukhus beslutsfattare avgör i vilken omfattning den katastrofmedicinska beredskapen ska höjas. Om sjukhusen höjer sin beredskap så träder lokal sjukvårdsledning på respektive sjukhus i kraft. Tillgängliga resurser i form av antal vårdplatser och extra sängar vid landstingets akutsjukhus: Bilaga 1, tablå II.. Verksamheter med betydelse för traumasjukvård På US bedrivs akut kirurgi och planerad kirurgi av högspecialiserad karaktär. Thorax - Brännskade - och Neurokirurgen har intensivvårdsavdelningar i anslutning till sina verksamheter, vilka benämns NIVA, THIVA och BRIVA. Övriga intensivvårdspatienter vårdas på den allmänna intensivvårdsavdelningen som benämns IVA. På samtliga intensivvårdsavdelningar på US vårdas både akuta patienter och patienter efter planerad kirurgi. På IVA och BRIVA vårdas till största delen akuta patienter. 13

Karaktären av Thorax och Neurokirurgins verksamhet får följden att ungefär hälften av patienterna som vårdas på THIVA och NIVA är inför eller efter planerade ingrepp. På ViN bedrivs akut och planerad kirurgi. Intensivvårdsavdelningen på ViN har till största delen akuta patienter. LiM bedriver planerad dag/dygnskirurgi. På LiM finns en medicinsk intermediär avdelning (MIMA) med 2 respiratorplatser vilka är samlokaliserade med hjärtintensivavdelningen. Beläggningen av de 2 platserna utgörs som regel av akuta patienter. Utöver intensivvårdsplatserna finns ett antal tekniska intensivvårdsplatser (definieras som en plats vilken är förberedd för att ansluta till respirator). Dessa platser finns på uppvaknings/ postoperativa avdelningar (ca 25 stycken på US, ca 20 på ViN och ca 10 stycken på LiM). Intensivvårdplatser, operationssalar och respiratorresurser: Bilaga 1, tablå III och IV Saneringsmöjligheter vid CBRN-händelse Det finns möjlighet att sanera i separat enhet vid alla sjukhus. Manual/instruktion för rutiner vid saneringsbehov finns på US men saknas på LiM och ViN. LiÖ äger två transportabla saneringsenheter som är placerade hos räddningstjänsten (Linköping respektive Söderköping), vilka också ansvarar för uttransport. De mobila saneringsenheterna kan placeras vid ett skadeområde eller i anslutning till sjukhus. De fasta saneringsenheterna på US och ViN är uppdelade i 3 zoner och 4 personer kan maximalt saneras samtidigt i dessa. Rekommenderad arbetstid i saneringsdräkt är 1 timma. Det åtgår minst en sjukvårdspersonal per zon vid sanering av stående patienter. Om liggande patienter ska saneras åtgår 2 sjukvårdspersonal per zon. Ett större flöde av gående patienter medför att minst två sjukvårdspersonal i skyddsdräkt måste avsättas för registrering, bedömning och eventuell behandling. Om patienterna är liggande åtgår sannolikt minst det dubbla antalet sjukvårdspersonal till registrering, bedömning och eventuell behandling. Tiden det tar att sanera beror på flera faktorer, bland annat hur mycket kläder som ska tas av, hur kunnig sjukvårdspersonalen är och om patienterna är skadade för övrigt. Inom LiÖ är sjukvårdspersonalen inte övade fullt ut och sanering av enstaka patienter tar sannolikt ca 10 minuter/gående patient och ca 20 minuter/liggande patient under förutsättning att det inte finns andra komplicerande faktorer. Om fyra gående patienter ska saneras samtidigt tar det sannolikt minst 20 minuter innan dessa är färdigt sanerade och nästa patient kan slussas in i saneringsenheten. Om två liggande patienter ska saneras samtidigt tar det sannolikt minst 40 minuter innan dessa är färdigt sanerade och nästa patient kan slussas in i saneringsenheten. På US är personal från Akutmottagningen och Operationsavdelningen utbildade för att arbeta i skyddsdräkt, på ViN är akutmottagningens personal utbildad för att arbeta i skyddsdräkt och på LiM är personal från operationsavdelning utbildad för att arbeta i skyddsdräkt. Saneringsresurser: Bilaga 1, tablå XII 14

Övrigt av betydelse för omhändertagande av många patienter Ett PM angående en lägsta nivå av förbrukningsmaterial finns på Akutmottagningarna sedan 2007. Inventering av material har utgått från Regional beredskapsplan vid allvarlig händelse inom Landstinget i Östergötland som beskriver sjukhusens uppdrag vid Allvarlig händelse. Utgångspunkt har även varit primärt omhändertagande enligt Advanced Trauma Life Support (ATLS)och Trauma Nursing Core Course (TNCC):s principer där livshotande tillstånd identifieras.(17)(18) 15

16

Förmågeanalys Metod Metoden som använts är i diskussionsforum och med simulerings spel(19). De händelser, samt tidpunkterna för dessa, som analyserats utgår ifrån det som Riskbild Östergötlands arbetsgrupper ansåg som både mest allvarliga och mest sannolika att inträffa. De händelser som analysen bygger på är: Transportolycka Bussolycka vid Öringekorset på väg 32. Händelse under publikt evenemang Ett tak som rasar in under en hockeymatch respektive panik som uppstår under en konsert i Cloetta Center Linköping. Händelse med CBRN - ämne i Norrköpings hamn. Analysen har gjorts med hjälp av Emergo Train System (ETS)(19). ETS är ett system som används vid simuleringsövningar och består av ett antal symboler avseende både resurser och patienter. Systemet kan användas för att testa om mål eller hypoteser för olika delar av beredskapsplanering eller patientomhändertagande stämmer. En bank innehållande patienter är uppdelade i kategorier med olika former av skador. Dessa är kopplade till mätbara kvalitetsmål. För att kunna utvärdera resultat av beslut och åtgärder finns i förväg beslutade standarder. Det viktigaste av dessa kvalitetsmål är patientutfallet, det vill säga om den/de drabbade riskerar att avlida eller få komplikation/er till följd av utebliven behandling. Inom ETS benämns detta undvikbar död och innebär att den svårt skadade patienten med rätt resurser i rätt tid kunnat räddas. Kvalitetsmålen som är relaterade till patientutfallet har tagits fram i nationell konsensus av traumatologer i Sverige. ETS har ännu inte utvecklat samma mätbara kvalitetsmål för drabbade vid CBRN händelser och därför hanterades denna typhändelse separat och i form av ett diskussionsforum. Allvarlig händelse med CBRN- ämne i Norrköpings hamn (fig.1) diskuterades utifrån tre av de områden som den katastrofmedicinska beredskapen ska baseras på(2): Planering, Utrustning och utbildning, träning och övning. Resultatet analyseras utifrån ett scenario där 50 patienter exponerats av ett farligt ämne, och där beslut om fullständig sanering tagits. Ingångsvärden för CBRN- seminarie: Bilaga1 Genomförande Underlaget hämtades på två sätt, dels genom frågor till verksamhetsföreträdare som svarade på frågor angående uppskattad förmåga vid olika veckodagar och tidpunkter. Dels genom frågor till uppgiftslämnare på plats (operationsavdelningar, intensivvårdsavdelningar, akutmottagningar etc.) om hur belastning var vid just det specifika tillfället. Den av verksamhetsföreträdare uppskattade förmågan stämde väl med underlaget som inhämtats via uppgiftslämnare på plats. Händelseflödet gällande ambulansresurser från specifikt datum och tid återskapades med hjälp av Paratus Map Report (ett kartverktyg) där fakta om befintliga och disponibla ambulansresurser finns lagrat (14). Med disponibel avses här ambulans i daglig verksamhet, utan patient och som inte har ett pågående högprioriterat uppdrag. 17

För omloppstider användes ETS förlaga. Under simuleringarna deltog representanter från olika verksamheter och med olika funktioner. Diskussion och analys av resultatet av simuleringarna gjordes tillsammans med deltagarna vid simuleringarna, vid möten med projektgruppens representanter och i referensgruppen. Diskussion och analys av påverkan på verksamheterna operation och intensivvård, gjordes huvudsakligen av verksamhetsföreträdare. Figur1 illustrerar de platser och händelser som varit föremål för förmågeanalysen. 18

Simuleringsspel Sju stycken simuleringar gjordes av typhändelse Transportolycka Bussolycka (simulering 1a-g), och tre simuleringar gjordes av typhändelse Publikt evenemang (simulering 2a-c). Ingångsvärdena för simuleringsövningarna avser ambulansresurser och sjukhusets resurser vid de tillfällen som återspeglades. Ingångsvärden för simuleringar: Bilaga1 Sjukhusens akutmottagningar åskådliggjordes i detalj på tavlor. Befintliga resurser som tillgängliga operationssalar, intensivvårdsplatser och personal för den aktuella tidpunkten sattes upp på tavlor i form av symboler och tidsangivelser. Inför varje simulering valdes patienter slumpmässigt från ETS kategori 1-10 (svårt skadade). Varje deltagare som medverkade under simuleringarna tilldelades en eller flera roller utifrån kompetens och yrkesfunktion. Simuleringarna gjordes under förutsättningar att alla inblandade utförde sina uppdrag på bästa sätt utifrån befintliga rutiner, och att omgivningen var optimal dvs. vägar var framkomliga etc. En sekreterare dokumenterade fortlöpande under simuleringarna. Simulering 1a-e: 5, 10, 15, 25 och 35 svårt skadade patienter. Händelse: bussolycka Plats: väg 32 vid Öringe (fig.1) Datum och tid: 23 januari klockan 14.00 Simulering 1f-g: 5 och 15 svårt skadade patienter. Händelse: bussolycka Plats: väg 32 vid Öringe (fig.1) Datum och tid: 14 februari klockan 02.00 Simulering 2a-c: 15, 35 och 50 svårt skadade patienter. Händelse: Takras respektive panik under konsert, liten brand. Plats: Cloetta Center i Linköping (fig.1) Datum och tid: 26 februari klockan 14.00 respektive klockan 22.00 19

20

Resultat Tabellernas innehåll gäller för samtliga simuleringar och återfinns längst bak i rapporten: Tabell I visar använda transportresurser. Tabell II visar tiden för första och sista avtransport med patient från skadplatsen. Tabell III visar hur många räddningsbara patienter som avlidit, och var i händelsekedjan detta skett. Tabell IV och V visar fördelning och flöde av patienter till operation, intensivvård och postoperativ vård efter initialt omhändertagande på akutmottagningen. Tabell VI visar hur många patienter som transporterades till sjukhusresurs utanför LiÖ Tabell VII och VIII visar saneringskapaciteten på LiM, US och ViN Bussolycka vid Öringe. Vardag klockan 14.00 Simulering 1a Simuleringen omfattade fem svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 14.00 vardag. TiB avvisade Allvarlig händelse och samtliga skadade fördes till US. Initialt fanns 16 ambulanser disponibla. En ambulans från annat landsting användes i den initiala utalarmering av ambulanser från SOS Alarm. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.47. På US fanns traumateam och tillgång till operationssal och intensivvårdsplats. Ingen undvikbar död inträffade. Simulering 1b Simuleringen omfattade 10 svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 14.00 vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckel vilket medförde att sju skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Initialt fanns 16 ambulanser disponibla. En ambulans från annat landsting användes i den initiala utalarmering av ambulanser från SOS Alarm. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.55 och ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.41.Två undvikbara dödsfall inträffade, ett på vartdera sjukhusets akutmottagning. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. På sjukhusen fanns tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Simulering 1c Simuleringen omfattade 15 svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 14.00 vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckel vilket medförde att sju skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp vilken utgick ifrån US. En livräddande behandling (inläggande av thoraxdränage) av sjukvårdsgrupp utfördes på skadeplats. 21

En andra fördelningsnyckel gavs efter verifieringsrapport från sjukvårdsledning på skadeplats och innebar att två drabbade med extremitetsskada och opåverkat medvetande fördes till LiM, ytterligare två skadade fördes till US och en skadad fördes till Länssjukhuset Ryhov i Jönköpings län. Initialt fanns 16 ambulanser disponibla. Tre ambulanser från annat landsting användes i den initiala utalarmering av ambulanser från SOS Alarm. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.00 och ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.41. LiM:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.30. Ett undvikbart dödsfall inträffade på US akutmottagning. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. På sjukhusen fanns tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Simulering 1d Simuleringen omfattade 25 svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 14.00 vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckel vilket medförde att sju skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp vilken utgick ifrån US. Andra fördelningsnyckeln gavs efter verifieringsrapport från sjukvårdsledning på skadeplats och innebar ytterligare två patienter till US och två patienter till ViN. Regional sjukvårdsledning kontaktade ambulansens driftjour via SOS Alarm med begäran om extra ambulansresurser. Initialt fanns 16 ambulanser disponibla. Tre ambulanser från annat landsting användes i den initiala utalarmering av ambulanser från SOS Alarm och fyra extra ambulansresurser från eget landsting tillkom efter begäran. Regional sjukvårdsledning kontaktade TiB i angränsande landsting (Jönköping) med begäran om hjälp. Tredje fördelningsnyckeln innebar att skadade transporterades både till länssjukhuset Ryhov i Jönköping och till Eksjö Lasarett. Skadade fördelades vidare till US, ViN och LiM. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.00, ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.56 och LiM:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.30. Det inträffade tre undvikbara dödsfall varav två på skadeplats. Ett undvikbart dödsfall inträffade under transport till Jönköping. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. På sjukhusen fanns tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Simulering 1e Simuleringen omfattade 35 svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 14.00 vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckeln vilket medförde att sju skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp vilken utgick ifrån US. Andra fördelningsnyckeln gavs efter verifieringsrapport från sjukvårdsledning på skadeplats och innebar att tre skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Regional sjukvårdsledning kontaktade TiB i Jönköpings läns Landsting, TiB i Stockholms läns landsting och TiB i Västra Götaland regionen med begäran om hjälp. Regional sjukvårdsledning kontaktade ambulansverksamhetens driftjour via SOS Alarm med begäran om extra transportresurser. 22

Regional sjukvårdsledning bad SOS Alarm att eftersöka tillgängliga helikopterresurser. Initialt fanns 16 ambulanser disponibla. Tre ambulanser från annat landsting användes i den initiala utalarmeringen av ambulanser från SOS Alarm, två extra ambulansresurser från eget landsting tillkom och även två helikopterresurser. Skadade transporterades till länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Eksjö Lasarett Sahlgrenska i Göteborg, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och fördelades även vidare mellan US, ViN och LiM. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.00 och sedan sex patienter inom en timma. ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.56 och sedan tre patienter inom en timma. LiM:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.30. Nio undvikbara dödsfall inträffade varav sex avled på skadeplats. Två undvikbara dödsfall inträffade under transport och ett undvikbart dödsfall inträffade på akutmottagningen ViN. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. På sjukhusen fanns tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Bussolycka vid Öringe. Vardag klockan 02.00 Simulering 1f Simuleringen omfattade fem svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 02.00 vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckeln att samtliga skadade skulle föras till US med eventuellt nytt direktiv under pågående transport. Initialt fanns 5 ambulanser disponibla. En ambulans från annat landsting användes i den initiala utalarmeringen av ambulanser från SOS Alarm. Patienterna till US anlände från klockan 03.00 och med fem minuters mellanrum fram till 03.20. På sjukhusen fanns efter en initial brist på personal tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Ingen undvikbar död inträffade. Simulering 1g Simuleringen omfattade 15 svårt skadade patienter vid Öringekorset klockan 02.00 vardag natt. TiB bekräftade Allvarlig händelse och gav fördelningsnyckel vilket medförde att sju skadade fördes till US och tre skadade fördes till ViN. Andra fördelningsnyckeln innebar att tre patienter fördes till US, en skadad till ViN och en skadad med extremitetsskada utan påverkat medvetande fördes till LiM. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp. Regional sjukvårdsledning kontaktade ambulansverksamhetens driftjour via SOS Alarm med begäran om extra transportresurser. Initialt fanns 5 ambulanser disponibla. Två ambulanser från annat landsting användes i den initiala utalarmeringen av ambulanser från SOS Alarm, tre extra ambulansresurser från eget landsting tillkom. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 03.00. ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 03.40. Patienten som transporterades till LiM anlände akutmottagningen klockan 04.05. På sjukhusen fanns tillgång till (efter en initial brist på personal) traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. En undvikbar död inträffade under transport till US. Orsaken till dödsfallet var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. 23

Tak som rasar över läktare i Cloetta Center Linköping. Vardag klockan 14.00 Simulering 2a Simuleringen omfattade 15 svårt skadade patienter vid Cloetta Center i Linköping klockan 14.00 en vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse. Första fördelningsnyckel medförde att 7 patienter fördes till US och 3 patienter fördes till ViN. Andra fördelningsnyckeln innebar att en patient fördes till US, två patienter fördes till ViN och två patienter med opåverkat medvetande och med extremitetsskada fördes till LiM. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp. Initialt fanns en disponibel ambulansresurs. Regional sjukvårdsledning kontaktade ambulansverksamhetens driftjour via SOS Alarm med begäran om extra transportresurser. De extra ambulansresurser som begärdes användes till samtidiga högprioriterade händelser i länet. Någon ambulansresurs från annat län fanns inte tillgänglig. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.30 och ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.45. LiM:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.45. Ingen undvikbar död inträffade. På sjukhusen fanns tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Simulering 2b Simuleringen omfattade 35 svårt skadade patienter vid Cloetta Center i Linköping klockan 14.00 en vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse. Första fördelningsnyckel medförde att sju patienter fördes till US och tre patienter fördes till ViN. Andra fördelningsnyckeln innebar att tre patienter fördes till US, tre till ViN och två patienter som inte hade påverkat medvetande men med extremitetsskada fördes till LiM. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp. Initialt fanns en disponibel ambulansresurs. Regional sjukvårdsledning kontaktade ambulansverksamhetens driftjour via SOS Alarm med begäran om extra transportresurser. Sex extra ambulansresurser och en helikopterresurs disponerades. En patient transporterades till Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm med helikopter. Skadade fördelades vidare till US och ViN. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 14.40. US akutmottagning tog emot 10 patienter inom en timma. ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 15.10. ViN:s akutmottagning tog emot sex patienter på en timma. LiM:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 16.25. På sjukhusen fanns efter en initial brist tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Fem stycken undvikbar död inträffade varav tre på skadeplats, ett under transport till ViN och ett på akutmottagningen US. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. 24

Panik uppstår (efter en liten brand) bland publiken i Cloetta Center Linköping. Vardag klockan 22.00 Simulering 2c Simuleringen omfattade 50 svårt skadade patienter vid Cloetta Center i Linköping klockan 22.00 en vardag. TiB bekräftade Allvarlig händelse. Första fördelningsnyckel innebar att sju patienter fördes till US och tre patienter fördes till ViN. Andra fördelningsnyckeln innebar att ytterligare 10 patienter fördes till US, åtta patienter fördes till ViN och två patienter fördes till LiM. Prehospital sjukvårdsledning begärde sjukvårdsgrupp. Ytterligare sjukvårdsgrupp begärdes av regional sjukvårdsledning. Initialt fanns en disponibel ambulansresurs. Regional sjukvårdsledning kontaktade SOS Alarm med begäran om extra transportresurser. Fem extra ambulansresurser och två helikoptrar användes. Ingen utomlänsambulans disponerades. Skadade fördelades mellan sjukhusen inom LiÖ och till Länssjukhuset Ryhov i Jönköping, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och Universitetssjukhuset Örebro. US akutmottagning tog emot den första patienten klockan 22.35. US akutmottagning tog emot 10 svårt skadade patienter inom en timma. ViN:s akutmottagning tog emot den första patienten klockan 22.50. ViN tog emot fem svårt skadade patienter inom en timma. Den första svårt skadade patienten till LiM ankom klockan 00.25 och sedan togs ytterligare fyra patienter emot inom 30 minuter. På sjukhusen fanns efter en initial brist tillgång till traumateam, operationssalar och intensivvårdsplatser. Fem stycken undvikbar död inträffade varav två på skadeplats, två på akutmottagningen US och ett under transport till Örebro. Orsaken till dödsfallen var att tiden till kirurgiskt ingrepp eller intensivvård var för lång. Klockan 01.00 pågick 11 operationer på US, 8 operationer på ViN och två operationer på LiM. På US påföljande dag klockan 07.00 fanns fem patienter på IVA:s postoperativa avdelning, varav en vårdades i respirator. På IVA vårdades totalt 10 patienter i respirator varav sex stycken från händelsen. På THIVA vårdades totalt sju patienter i respirator, varav tre stycken från händelsen. På NIVA vårdades nio patienter i respirator varav sju från händelsen och på BRIVA vårdades en patient i respirator från den aktuella händelsen. På ViN klockan 07.00 påföljande dag vårdades totalt tretton patienter i respirator. På LiM vårdades fem patienter på MIMA, ingen av dessa i respirator. Händelse med CBRN- ämne Diskussionsforum I ett scenario (händelse med CBRN - ämne i Norrköpings hamn) där 50 patienter bedöms i behov av fullständig personsanering kan 50 gående patienter saneras i ViN:s saneringsanläggning på fyra timmar under förutsättning att det inte finns komplicerande faktorer t.ex. andra samtidigt förekommande skador. För saneringen av de 50 gående patienterna åtgår minst 20 personaltimmar. 24 liggande patienter kan saneras i ViN:s saneringsanläggning på åtta timmar under förutsättning att det inte finns komplicerande faktorer. För detta åtgår minst 64 personaltimmar. Inom LiÖ finns sammanlagt tillgång till 86 stycken saneringsdräkter. 25

26

Diskussion Metod En förmågeanalys syftar till att skapa ett underlag för att kunna förstärka förmågan inom det område som förmågeanalysen avser. För att en förbättring ska åstadkommas krävs dock att förändringar görs med hänsyn till de resultat som förmågeanalysen visat. Förmågeanalysen i sig leder inte till förbättring utan det är de val av åtgärder som sedan görs som förväntas leda till förbättring av förmågan, i detta fall den katastrofmedicinska beredskapen. Den omständigheten att landstingen själv fått välja metod för sin förmågeanalys inom det katastrofmedicinska området kommer även att medföra konsekvenser för tolkning av resultaten. Det är inte otänkbart att just val av metod kan innebära att resultaten styrs åt ett visst håll. Resultaten från denna första förmågeanalys måste därför bedömas i ljuset av att endast en metod används och det endast finns sparsamt med material eller resultat att referera till (20). Detta pekar på ett annat viktigt förhållande med förmågeanalysen, nämligen att den bör utföras på ett sätt som skapar möjlighet för jämförelser dels över tiden men även mellan olika sjukvårdshuvudmän. Jämförelsen över tiden är viktig ur aspekten att framtida utvärderingar av gjorda förändringar (som konsekvens av analysen) kan ge en bild över huruvida insatta åtgärder haft önskvärd effekt. Jämförelser mellan olika huvudmän skulle kunna visa om det i landet finns systemfel som kan behöva hjälp eller stöd från centrala myndigheter för att åtgärdas. I och med att det inte finns en allmänt vedertagen metod för förmågeanalys, så bortfaller den senare möjligheten, något som ansvariga myndigheter bör uppmärksammas på. Den metod som valts av LiÖ är baserad på framtagandet av resultat från olika scenarion. Dessa har i sin tur baserats på vad som framkommit ur den risk analys som gjorts av Länsstyrelsen i Östergötland. I simuleringarna har beaktats både omfattningen (antal drabbade) och tid på dygnet när den simulerade händelsen inträffat. De scenarios och skadepanoraman som valts, har tagits fram med hänsyn till jämförbarhet över tid samt möjlighet att utvärdera framtida åtgärder. Det finns dock ingen intention i denna analys om att täcka alla tänkbara scenarion på alla tänkbara eller möjliga platser. Ingångsvärden är dock valda på ett sätt att läsaren av analysen utan svårighet bör kunna extrapolera resultaten till andra liknande händelser under liknande omständigheter. Simuleringarna har utgått från antalet svårt skadade i de valda scenarierna. Projektgruppen är väl medveten om den normala fördelning av svårt och lindrigt skadade som finns vid olika händelser, men valet att endast beakta svårt skadade har gjorts med hänsyn till att det är denna patientkategori som avgör gränserna för sjukvårdens förmåga (21). Ett stort antal lindrigt skadade kommer att utgöra en annan typ av belastning på sjukvården men kommer inte att medföra undvikbara dödsfall. Läsaren av denna rapport uppmärksammas således på att det vid verkliga händelser troligen skulle förekomma ytterligare skadade (lindrigt) som skulle komma att medföra att andra delar av sjukvården än de som fokuserats på i denna rapport blir belastade. 27

Det datasimuleringssystem som idag finns framtaget visade sig inte uppfylla de kvalitetskrav som ställdes av LiÖ och ansågs därför inte användbart i nuvarande skick(22). Eventuella förbättringar av systemet skulle kunna komma att ändra denna bild. Det är också önskvärt att ett framtida system medger simulering av en CBRN händelse på liknande sätt som vid andra skadehändelser. Simuleringar I simulering 1a (fem svårt skadade) avvisade TiB Allvarlig händelse vilket medförde att närmsta sjukhus fick ta emot fem svårt skadade patienter. Vardag eftermiddag finns det som mest personalresurser på sjukhusen men inte rutiner för hur flera traumateam larmas när en händelse är så pass omfattande utan att sjukhuset använder sin katastrofplan. Berörda verksamheter har uppskattat att man kan ta emot sju svårt skadade patienter på US respektive tre svårt skadade patienter på ViN vid en första fördelningsnyckel. Det innebär att rutiner omkring omhändertagande av antalet patienter upp till att en fördelningsnyckel ges (bekräftad Allvarlig händelse) bör finnas väl förberett på sjukhusen. Det finns rutiner för hur ett traumateam larmas på både US och ViN:s akutmottagningar men inte rutiner för hur flera traumateam larmas och hur det organiseras. Funktioner som Medicinskt ansvarig och Sjukvårdsledare bör finnas även i vardagssjukvården på akutmottagningarna för att säkerställa rutiner vid hög belastning. Simulering 1b (10 svårt skadade) bekräftades av TiB som en Allvarlig händelse. Fördelningsnyckel gavs vilket innebar att sju svårt skadade patienter fördes till US och tre svårt skadade patienter fördes till ViN. Även om Allvarlig händelse bekräftats fanns resurser för att ta emot svårt skadade på sjukhusen utan att katastrofplanen aktiverades. Det är viktigt att den som innehar funktion med ansvar att aktivera katastrofplanen på sjukhuset är väl insatt i den dagliga belastningen och vet var det finns eventuella brister i omhändertagandekedjan. På så sätt kan punktförstärkningar göras inom den tid som behövs. Osäkerhet om larmrutiner kan leda till att behandling av patienter fördröjs. För att inringning av fler personal till akutmottagning, operation och intensivvårdsklinikerna ska ske på ett enkelt sätt så kan katastrofplanen aktiveras utifrån ett förstärkningsläge på sjukhusen, vilket säkerställer inringning av personal och att personal är kvar i tjänst. Det innebär även att alla vårdavdelningar förbereder för att flytta patienter och ringer in personal vilket inte alltid är nödvändigt. Katastrofplanerna bör ses över för att bättre kraftsamla resurserna i det akuta skedet och sedan stegvis engagera även vårdavdelningar. Simulering 1c (15 svårt skadade) bekräftades som en Allvarlig händelse av TiB och den första fördelningsnyckeln gavs till sjukvårdsledare. Prehospital sjukvårdsledning beslutade att tre ambulansbesättningar behövdes kvar på skadeplats innan den första patienten kunde transporteras till sjukhus. Den prehospitala sjukvårdsledningen begärde även ut sjukvårdsgrupp till skadeplatsen vilket innebar att transport från skadeplats till sjukhus kunde påbörjas. Läkare i sjukvårdsgrupp utförde livräddande åtgärd på skadeplats. Det är viktigt att transport till sjukhus sker så fort som möjligt eftersom chanserna till överlevnad ökar. Rädsla och osäkerhet över att skapa en resursbrist på skadeplatsen kan leda till att transporter fördröjs. Risk finns att det tar för lång tid innan patienterna transporteras från skadeplatsen till sjukhus, men även att det uppstår brist på vårdutförare på skadeplatsen. Genom att tidigt begära sjukvårdsgrupp från sjukhus kan resurser frigöras till avtransport till sjukhus. Läkare i sjukvårdgrupp övertar det medicinska ansvaret. 28