Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Sammanställt av Karin Stenmark, MAS Vännäs kommun Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Måluppfyllelse, fortsatt målarbete och resultat av verksamhetens mål 8-9 Övergripande strategier och planerade åtgärder för kommande år 9 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten Verksamheten startade med registrering i Senior Alert vilket har ökat antalet riskbedömningar för undernäring, trycksår och fall och det har underlättat och förbättrat ordinationen av specifika omvårdnadsåtgärder samt uppföljning av dessa. Målen i verksamhetsplanen och diskussionerna runt dessa har medfört att arbeta med förbättringar har strukturerats och lett till mätbara positiva resultat. Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll via: Senior Alert Palliativa registret Kvalitetsmätning Årlig sammanställning av avvikelser Granskning av den hygieniska standarden samt utbildning. Vårdskador har identifierats och hanterats via: Avvikelsehantering med vidare handläggning Lex- Maria anmälningar (2) Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet via: Efterlevnad av rutiner för avvikelsehantering, dokumentation, samt nationella kvalitetsregister Dialog med boende och närstående angående identifierade risker och ordination av specifika omvårdnadsåtgärder Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet via: Delaktighet i genomförandeplaner Information om omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktperson samt patientansvarig distriktsläkare Information om möjligheten att framföra synpunkter och klagomål Några av de viktigaste resultaten som uppnåtts alternativt förbättrats Genomförandeplan till alla enligt riktlinje för 80 % av vårdtagarna. Målet är inte helt uppfyllt, resultatet 74 % en förbättring med 24 % Målet är uppfyllt.inom HO (100 %) Vid årskontroller ska läkemedelsgenomgångar vara genomfört för 80 % av vårdtagarna. Nära måluppfyllelse 73 % av vårdtagarna inom ÄO Målet är uppfyllt inom HO.. 3
Övergripande mål och strategier Nämndens mål, som fastställdes 2008-06-18 är: Verksamheten ska utmärkas av: God tillgänglighet. Medborgarna i Vännäs ska känna trygghet i att de får den hjälp de behöver inom rimlig tid. Gott bemötande. Alla kontakter med brukare, anhöriga och andra ska kännetecknas av respekt för individen. Effektivt resursutnyttjande. Verksamheten ska hålla den kvalitet som man har beslutat om med en så effektiv användning av resurserna som möjligt och utifrån detta möta individens enskilda önskemål. Fokus på att stärka individens egen förmåga. Utifrån dessa mål har förvaltningen utarbetat följande grundvärderingar: Respekt för individen med särskild hänsyn till värdighet, integritet, självständighet, resurser och behov Stödja individens förmåga att hantera sitt liv Rättssäkerhet Övergripande mål: Verksamheten skall bedrivas med god kvalitet utifrån nämndens mål och förvaltningens grundläggande värderingar. HSL verksamhetens gemensamma åtaganden/förbättringsområden för 2011-2012: Förbättra arbetet med inkontinensvården rätten till individuellt utprovat inkontinensskydd läckagemätning till ny vårdtagare eller inför genomförandeplan till 80% av vårdtagarna. Aktivt minska användandet av laxantia med 10 %. Årskontroller ska genomföras. Läkemedelsgenomgångar med hjälp av skattningsskala av symtom tillsammans med läkare, kontaktpersonal och sjuksköterska (gärna apotekare) för 80 % av vårdtagarna. Förbättra arbetet med delegering för att höja kompetensen och minska läkemedelsavvikelser med 20 %. Minska antalet personer med nattfasta 11 timmar eller mer med 20 % inom ÄO. Genomförandeplan till alla enligt riktlinje för 80 % av vårdtagarna. Förbättra det fallförebyggande arbetet. Införa/arbeta med smärtskattningsverktyget Abbey Pain Scale och utvärdera nyttan i samverkan med distriktsläkare för äldrevården och handikappomsorgen Fortsatt utveckling av det lokala demensteamets arbete. Teamets arbetssätt ska göras känt i organisationen, fortbildningsbehov ska samlas in och utbildning ska genomföras via till exempel workshops. 4
Utveckla arbetet inom strokevården. Det lokala stroketeamet ska struktureras och deras arbetssätt ska göras känt i organisationen, fortbildningsbehov ska samlas in och utbildning via workshops planeras. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ytterst är det vårdgivaren d.v.s. Vård- och omsorgsnämnden, som är skyldig bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Verksamhetschefen för hälso- och sjukvård ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet, samt befrämjar kostnadseffektivitet, ansvarar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och att den löpande verksamheten fungerar på ett tillfredsställande sätt. MAS ansvarar för att upprätthålla och utveckla hälso- och sjukvårdens kvalité och säkerhet utifrån kvalitetssystemet för den kommunala hälso- och sjukvården. Detta genom att styra upp riktlinjer och rutiner, kontrollera att författningsbestämmelser och andra regler är kända och efterlevs, bevaka att personalen har den kompetens som behövs utifrån krav som ställs på verksamheten. Utifrån kvalitetsmätningar, avvikelsesammanställningar, egenkontroller, Lex Maria-anmälningar och synpunkts- och klagomålsärenden, analysera orsaker och åtgärdsbehov för ökad patientsäkerhet, samt rapportera till nämnd och verksamhet. Vård- och omsorgsnämnden ansvarar för att den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ställning i organisationen är tydlig och att det i övrigt finns förutsättningar för henne att utöva det medicinska ansvaret. MAS finns med i förvaltningens ledningsgrupp. Områdeschef för särskilda boenden, daglig verksamhet och korttids ansvarar för att personalen får kännedom om och arbetar efter kvalitetssystemet för god patientsäkerhet, då de i sitt arbete biträder HSL-personalen i hälso- och sjukvårdsuppgifter. Struktur för uppföljning/utvärdering Alla avvikelser och ev. vårdskador rapporteras in i ett dataprogram för avvikelsehantering. Vid ingen eller obetydlig avvikelse eller vårdskada utreds och vidtas åtgärder direkt av ansvarig legitimerad personal. Vid allvarligare avvikelser/vårdskador utreder MAS direkt. En sammanställning med analys görs minst en gång per år som rapporteras till nämnd och verksamhet. I verksamheten återkopplas avvikelser direkt till berörd 5
personal samt vid kvalitetsträffar med gruppledare och leg. personal en gång per månad. Minnesanteckningar förs som skall läsas av alla. Alla klagomål samlas in och fördelas av nämndens sekreterare. Mottagare kan vara avd.chef IFO, avd.chef ÄO/HO, MAS, områdeschef och verksamhetschef. Respektive mottagare utreder, analyserar, bedömer klagomålet, vidtar nödvändiga åtgärder, återkopplar till patient/närstående samt ev. berörd myndighet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Avvikelser och klagomål se tidigare. Årlig kvalitetsmätning görs i verksamheten, mätningen består av ett antal kriterier inom området: läkemedel, trycksår, nutrition, fallprevention etc. MAS gör sammanställning och analys, redovisar till nämnd samt återkopplar till legitimerad personal samt områdeschefer. Dessa återkopplar till övrig berörd omvårdnadspersonal. Resultatet blir en del av underlaget till beslut om nya förbättringsområden/mål. Verksamhetschef, ÄO/HO chef och MAS följer upp nationella kvalitetsregister, Senior Alert, Palliativa registret, Öppna jämförelser och redovisar till nämnd och verksamhet samt föreslår nödvändiga åtgärder utifrån resultat.. Äldreomsorgens distriktsläkare och två sjuksköterskor har deltagit i en minikurs i palliativ vård för att öka kompetensen och förbättra verksamhetens riktlinje för palliativ vård. Smärtskattningsverktyget Abby Pain Scadual infördes 1 januari 2011. Registrering i Senior Alert började 1 januari 2011. Läkemedelsgenomgångar med Apotekare genomfördes för åtta vårdtagare. En granskning av den vårdhygieniska standarden på Vännäsby Äldrecenter har genomförts, med hjälp av hygiensjuksköterska, utifrån särskilt utformat protokoll för vårdhygienisk standard. Resultatet har redovisats och utbildning har genomförts till all berörd personal för dessa fem enheter. Riktlinje för att förebygga risk för självskadebeteende och suicid har skapats och implementerats i verksamheten. En utbildning MHFA (första hjälpen vid psykisk ohälsa) har genomförts till utvalda medarbetare. Vård- och omsorgsnämnden beslutade om införande av personalkläder. Vård- och omsorgsnämnden beslutade om en utökning av nattbemanningen med 3,84 årsarbetare för att det skall finnas omvårdnadspersonal på alla enheter inom ÄO. Under 2011 har 12 personer påbörjat utbildning inom ramen för omvårdnadslyftet. 6
Demensvårdsteamet har genomfört workshops för genomgång av framtagen rutinpärm till all omvårdnadspersonal inom ÄO samt genomfört en studiecirkel Samvaro med personer med demenssjukdom. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll som genomförts för ökad patientsäkerhet innefattar: Riskbedömningar, specifika omvårdnadsordinationer och uppföljningar i Senior Alert sker minst en gång per år eller när hälsotillståndet förändrats för alla vårdtagare i särskilt boende Registreringar i Palliativa registret på alla som avlidit i våra särskilda boenden och på korttids. Årlig analys av resultaten görs för att identifiera delar i den palliativa vården som enligt analysen behöver förbättras. Granskning av den hygieniska standarden samt genomgång/utbildning av basala hygienrutinen på Vännäsby Äldrecenters samtliga fem enheter och med enheternas omvårdnadspersonal Analys av verksamhetens resultat i Öppna jämförelse samt jämförelse med andra kommuner MAS:s årliga sammanställning och analys av genomförd kvalitetsmätning MAS:s årliga sammanställning och analys av avvikelsehanteringen Analys av Lex Maria anmälningar (2) Samverkan för att förebygga vårdskador Läkemedelsgenomgångar görs minst en gång per år på alla vårdtagare vid läkarbesök. Vedertagen symtomskattningsskalan gås igenom och föreslagna prover tas och finns till handa när beslut om ordinationer/förändringar skall göras. För åtta vårdtagare har även Apotekare medverkat. ROS (rehabilitering och samverkan) är en grupp som träffas dagligen för genomgång av aktuella ärenden. Medverkar gör hälsocentralens distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast, kommunens biståndshandläggare, områdeschef för hemtjänsten, arbetsterapeut och sjukgymnast (ingår som ett team med hemtjänstens personal). Särskild dagordning finns. Avtal för läkarsamverkan finns. Lokal samverkansgrupp mellan verksamhetschef för Vännäs Hälsocentralen och vård- och omsorgsförvaltningen finns. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Alla avvikelser och ev. vårdskador rapporteras in i ett dataprogram för avvikelsehantering. Vid ingen eller obetydlig avvikelse eller vårdskada utreds och vidtas åtgärder direkt av ansvarig legitimerad personal. Vid allvarligare avvikelser/vårdskador utreder MAS direkt. En sammanställning med analys görs minst en gång per år som rapporteras till nämnd. I verksamheten återkopplas avvikelser direkt till berörd personal samt vid 7
kvalitetsträffar med gruppledare och leg. personal en gång per månad. Minnesanteckningar förs som skall läsas av alla. Samtliga medarbetare i vården har skyldighet att rapportera avvikelser och särskild riktlinje finns. Hantering av klagomål och synpunkter Alla klagomål samlas in och fördelas av nämndens sekreterare. Mottagare kan vara avd.chef IFO, avd.chef ÄO/HO, MAS, områdeschef och verksamhetschef. Respektive mottagare utreder, analyserar, bedömer klagomålet, vidtar nödvändiga åtgärder samt återkopplar till patient/närstående samt ev. berörd myndighet. Årlig sammanställning och analys görs av verksamhetschef och MAS och redovisning sker till nämnd och verksamhetens medarbetare. Samverkan med patienter och närstående Välkomstsamtal skall erbjudas samtliga vårdtagare och/eller närstående. Närstående erbjuds närvara vid upprättande av genomförandeplan samt informeras om/när hälsotillståndet försämrats. Patient och/eller närstående kan efter eget önskemål aktualisera en träff med exempelvis verksamhetens områdeschef, kontaktperson, sjuksköterska, distriktsläkare, verksamhetschef och MAS. Måluppfyllelse och fortsatt målarbete Förbättra arbetet med delegering för att höja kompetensen och minska läkemedelsavvikelser med 20 %. (resultat av det totala antalet avvikelser läkemedel och fall) Andelen fall har minskat mellan 2010 till 2011 med 20 % (från 544 till 435) Läkemedelsavvikelserna har minskat med 18 % från 164 avvikelser 2010 till 135 avvikelser 2011 inom ÄO. Läkemedelsavvikelserna har minskat med 25 % från 40 avvikelser 2010 till 30 avvikelser 2011 inom HO. Förbättra arbetet med inkontinensvården. Måluppfyllelse ÄO efter 1 år: 45 % av vårdtagarna har genomgått läckagemätning under året vilket är en förbättring från 2010 med 24 %. Det återstår ett behov av en fortsatt förbättringsarbetet under 2012 får att nå måluppfyllelse. Aktivt minska användandet av laxantia med 10 %. Måluppfyllelse ÄO: efter 1 år: Ingen måluppfyllelse istället har användandet ökat med 7 %, från 37 % 2010 till 44 % 2011. Måluppfyllelse HO efter 1 år: Mycket lite (2 %) Det återstår ett behov av en fortsatt förbättringsarbetet under 2012 får att nå måluppfyllelse 8
Vid årskontroller ska läkemedelsgenomgångar vara genomfört för 80 % av vårdtagarna. Måluppfyllelse ÄO efter 1 år: Nära måluppfyllelse, 65 % av vårdtagarna har genomgått läkemedelsgenomgångar i samband med årlig kontroll och 8 % av vårdtagarna har genomgått läkemedelsgenomgång där även apotekare varit med = totalt 73 % Måluppfyllelse HO efter 1 år: Målet är uppfyllt. Minska antalet personer med nattfasta 11 timmar eller mer med 20 % inom ÄO. Måluppfyllelse ÄO efter 1 år: Målet ej uppfyllt. Nattfasta 11 timmar eller mer har minskat med 15 % från 49 % 2010 till 34 % 2011. Det återstår ett behov av en fortsatt förbättringsarbetet under 2012 får att nå måluppfyllelse Genomförandeplan till alla enligt riktlinje för 80 % av vårdtagarna. Måluppfyllelse ÄO efter 1 år: Målet inte helt uppfyllt (74 %), en ökning med 24 % har skett. Måluppfyllelse HO efter 1 år: Målet är uppfyllt. Det återstår ett behov av en fortsatt förbättringsarbetet inom ÄO under 2012 får att nå måluppfyllelse Övergripande strategier och planerade åtgärder för kommande år Fortsatt utveckling av det lokala demensteamets arbete. Planera för fler en workshop om demensvårdsteamets arbete och genomgång av innehållet i rutinpärmen för nyanställda i verksamheten.. Planera för och genomföra fem studiecirklar Att leva med dementa för medarbetare i verksamheten. Utveckla arbetet inom strokevården. Det lokala stroketeamet ska struktureras och deras arbetssätt ska göras känt i organisationen, fortbildningsbehov ska samlas in och utbildning via workshops planeras. En första workshop har genomförts dec. 2011 och informationsmaterial är under framtagande. Förbereda införandet av nytt verksamhetssystem Pulsen Delta i processkartläggningsarbetet, planera för utbildningsinsatser mm. Revidering av riktlinjer: Riktlinje för palliativ vård, Riktlinje för delegering, Riktlinje för läkemedelshantering, Riktlinje för dokumentation, Riktlinje för omvårdnad, Riktlinje för nutrition samt Riktlinje för avvikelsehantering samt genomgång av kriterierna inför kvalitetsmätningen oktober 2012. Iinformation/genomgång till alla berörda medarbetare i verksamheten om förändringarna i nämnda riktlinjer. Klagomålshanteringen Se över rutin och informationsbroschyr för klagomålshanteringen för att bl.a. säkerställa att vårdtagare och/eller dennes närstående blir informerade. Ny information/genomgång till alla berörda medarbetare i verksamheten. BPSD registret Planera för och börja registrera i kvalitetsregistret för personer med beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). 9
Vännäs den Sonja Eriksson Vård- och omsorgsnämndens ordförande Ulf Norberg Verksamhetschef Karin Stenmark MAS 10