Remissvar från Stiftelsen NEPI till Socialstyrelsen angående rapport Dnr 4188/2010 Hur Learning Management System (LMS) kan användas för kunskapsspridning och fortbildning kring läkemedelsförskrivning för AT-läkare Sammanfattande synpunkter 1. AT-läkare är en strategiskt viktig målgrupp för en koordinerad fortbildning kring läkemedelsfrågor. Regeringens initiativ och Socialstyrelsens arbete är därför värdefullt. 2. Utgångspunkten måste vara läkarens ordination dvs val av läkemedel oavsett distributionssätt. Att som i aktuell rapport begränsa planeringen bara till förskrivning av läkemedel (dvs öppenvårdsförskrivning) utan att ta höjd för läkarens samlade behov av kunskap och förhållningssätt kring läkemedel är en alltför snäv ansats, bland annat därför att brister i hantering av läkemedel inom sluten vård är en vanlig orsak till osäker vård. 3. De använda begreppen inom läkemedelskedjan behöver förtydligas och ansluta till utveckling av nationellt termarbete. 4. Webbaserad inlärning måste kompletteras och koordineras med lokala utbildningsinsatser och kompetenser. Samverkan med fr a hälso- och sjukvårdens lokala expertorganisation för läkemedelsfrågor (läkemedelskommittéerna); de lokalt ansvariga för utbildningen av AT-läkare (studierektorer eller motsvarande) samt lokalt ansvariga för utbildning inom användning av journalsystem måste därför beskrivas. Rollerna för specialiteten klinisk farmakologi, regionalt biverkningsarbete samt regionala läkemedelsinformationscentraler bör förtydligas. 5. Ett tydligt ställningstagande kring grundläggande förhållningssätt kring hur läkemedel betecknas och kommuniceras måste göras. Utbildningen bör sätta fokus på, och därigenom också i första hand utgå från det internationellt erkända substansnamnet och inte produktnamn. 6. Erfarenheterna från tidigare yrkesgruppsöverskridande ABLA-arbete (Aktivitetsgruppen för Bättre LäkemedelsAnvändning) bör tas tillvara för att förtydliga roller och ansvar inom läkemedelskedjan. 7. De föreslagna kompetensmålen behöver utvecklas och fördjupas. Särskilt viktigt är att inte begränsa enbart till öppenvård, att förtydliga samverkan mellan yrkesgrupper samt frågan om läkemedelsförmånssystemets bakgrund och utformning, inklusive begränsningar i förmån i vissa situationer. 8. Kompetensmålen måste koordineras med uppsatta mål för grundutbildning inom läkarprogrammet. En vidare samverkan med utbildningsansvariga vid de olika utbildningsorterna är därför viktig dels vad gäller målen i sig och dels vad gäller insatserna för att nå dessa mål inom grundutbildningen.
Inledning Stiftelsen NEPI ser mycket positivt på regeringens uppdrag till Socialstyrelsen och det pågående arbetet med att samordna och förbättra fortbildningen av AT-läkare i läkemedelsfrågor. NEPI bidrager gärna i det fortsatta arbetet kring att utveckla formerna för detta, särskilt vad avser eget kvalitetsarbete kring läkemedel samt förhållningssätt vid arbete i elektroniska journalsystem. AT-läkare har nya kunskaper kring läkemedel från sin grundutbildning och har ännu ej fastnat i särskilda förhållningssätt kring fortbildning. Det är därför strategiskt viktiga att involvera ATläkarna på ett tydligt sätt dels då de lättare kan förändra sina beteenden och dels genom att de genom tillgodogjorda förhållningssätt också kan påverka sina redan legitimerade kolleger. Förslaget att använda Learning Management System som en del för kunskapsspridning och fortbildning av AT-läkare är ett bra förslag. Det behöver dock kompletteras med lokal kompletterande utbildning med direkt kontakt mellan AT-läkare och lokala särskilt läkemedelssakkunniga personer. Övergripande synpunkter Inriktning Socialstyrelsen har i enlighet med formuleringarna i uppdraget från regeringen utrett frågan om kunskapsspridning och forbildning kring läkemedelsförskrivning till AT-läkare. Läkemedel används såväl inom öppen som sluten vård och förskrivning är den åtgärd med vilken läkaren gör det möjligt för ett apotek att i öppen vård expediera ett receptbelagt läkemedel. Ur såväl ett pedagogiskt som principiellt perspektiv är det olämpligt att inte utgå från den kunskap läkaren behöver för att ordinera ett läkemedel en ordination som i sin tur kan leda till beredning och delning vid avdelning eller mottagning eller förskrivning och expediering på apotek. Se även vidare under terminologi. Många av de principiella förhållningssätten kring läkemedel och kunskap om läkemedel är oberoende av distributionssätt. Vidare är många av de praktiska problem som läkare idag har att hantera svårigheterna att på ett säkert och entydigt sätt tolka läkemedelslistor i sluten vård samt att i dessa ordinera olika läkemedel, särskilt när särskilda krav ställs på beredning av desamma. I och med införande av elektroniska journalsystem ställs krav på läkarna att fullt ut behärska och följa dagens regelverk kring ordination av läkemedel vilket å ena sidan ger en säkrare vård, men å andra sidan upplevs som mer frustrerande än tidigare då muntliga ordinationer och ordinationer på papper med sina brister var dominerande. Det bakomliggande gemensamma regelverket är det samma oavsett praktisk hantering i journalsystem och en djupare förståelse för detta innebär större möjligheter till en säkrare läkemedelshantering i sluten vård. Utbildningen bör således utgå från AT-läkarnas behov av kunskap om läkemedel och läkemedelsordination, oavsett distributionsform. Terminologi Terminologin kring ordination/förskrivning/beredning/delning/förskrivning/expediering i de två olika dominerande distributionsvägarna är ofullständigt utvecklad och standardiserad vilket återspeglas av dagens innehåll i Socialstyrelsens Termbank. På grund av den pågående ITutvecklingen och med den tillhörande krav pågår ett nationellt arbete kring utveckling av terminologin. Detta bör beaktas i fortsatt planering av utbildning.
Principiellt förhållningssätt Dagens kompetensutveckling inom läkemedelsområdet, liksom utbildning i förskrivningsfrågor, utgår allt för ofta från det handelsnamn ( fantasinamn ) som läkemedelsföretaget valt att marknadsföra sin produkt under. Inom myndigheternas hantering av enskilda produkter det gäller såväl beslut om godkännande av produkten vid Läkemedelsverket som vid beslut om förmån vid Tandvårds- och läkemedelsförmånsnämnden är det ur myndighetens perspektiv logiskt att använda en unik beteckning på produkten, dvs handelsnamnet. I vårdens praktiska vardag är dock situationen en annan. Handelsnamnet o är inte bestående utan beskriver vald behandling enbart under den tid produkten har ett patent. o det är nationellt och stämmer inte alltid överens mellan länder o det används ej i vetenskaplig litteratur o det beskriver inte alltid över tid lagerhålld produkt i sluten vård o det stämmer inte alltid överens mellan förskrivning och expedition för läkemedel utan patent som kan bytas ut på apotek o det stämmer oftast inte överens över tid hos enskild patient för läkemedel utan patent som kan bytas ut på apotek o det har i motsats till internationella substansbeteckningar ingen etymologisk koppling till en viss läkemedelsgrupp Frågan om generisk förskrivning har utretts och diskuterats under flera år. Oavsett generisk förskrivning eller ej är det idag i praktiken så att läkarens val av handelsnamn på receptet endast indikerar en viss substans (om läkaren inte aktivt väljer att förhindra utbyte). Skillnaden mellan patentskyddade läkemedel och andra är bara att i första fallet finns bara en tillverkare för expedierande farmaceut att välja mellan, i andra fallet finns det flera (om de är tillgängliga på det lokala apoteket vid expeditionstillfället). Det finns alltså flera starka skäl att inom utbildning och praktisk hantering av läkemedel redan idag även utan generisk förskrivning fokusera på det internationellt godkända substansnamnet i första hand och handelsnamn i andra hand. Ett sådant förhållningssätt är viktigt för utveckling av förhållningssätt vad gäller kunskapsinhämtning och bör prägla en nationell kompetensutveckling av AT-läkare. Det underlättar också en framtida eventuell generisk förskrivning. Läkemedelskedjan En läkares läkemedelsordination är bara en del i en process, en läkemedelskedja, med flera yrkesgrupper (sjuksköterskor/farmaceuter), patienter, anhöriga och omsorgspersonal involverade. Ett större nationellt arbete för att fördjupa förståelsen mellan de olika yrkesgrupperna för varandras ansvar och roller genomfördes kring sekelskiftet gemensamt av läkarförbundet, vårdförbundet och farmaceutförbundet (Aktivitetsgruppen för Bättre LäkemedelsAnvändning, ABLA) med stöd från bl a NEPI och utmynnade i tre rapporter ABLA I, II & III som kan laddas ned från NEPI:s hemsida www.nepi.net. Erfarenheterna från detta arbete, särskilt vad det innebär att ha en djupare förståelse för de olika yrkesgruppernas roller bör tas tillvara.
Kontaktytor inom vården Det finns en rad grupper inom hälso- och sjukvården med delat ansvar för läkemedelsfrågor och AT-läkarnas utbildning. Hur dessa kan och bör involveras i det fortsatta arbetet behöver tydliggöras för att undvika dubbelarbete. Lokal studierektor eller motsvarande för AT-läkare De olika sjukvårdshuvudmännen har skilda organisationer för hur AT-läkarnas utbildning koordineras. Gemensamt för dessa är förekomsten av studierektorer eller motsvarande för ATläkare. Det vidare arbetet behöver förankras och fördjupas i samråd med dessa. Utifrån föreliggande dokument samt sändlista för remiss framgår inte tydligt hur denna samverkan bör ske. Läkemedelskommittéerna De lagstadgade läkemedelskommittéerna är landstingens expertorgan i läkemedelsfrågor, inklusive övergripande kunskapsspridning och fortbildning kring läkemedel. Läkemedelskommittéerna organiserar ett stort antal lokalt särskilt läkemedelssakkunniga och intresserade läkare, sjuksköterskor och farmaceuter (företrädesvis apotekare anställda vid landstingen eller engagerade genom särskilda konsultavtal). Dessa är ofta lokala förebilder för hantering av läkemedelsfrågor. Läkemedelskommittéerna är organiserade genom ett nationellt nätverk LOK som efter diskussion med Stiftelsen NEPI avgivit ett särskilt remissvar. NEPI instämmer i synpunkterna i detta remissvar. Regionala läkemedelsinformationscentraler Vid universitetssjukhusen finns regionala läkemedelsinformationscentraler som samverkar genom ett nationellt nätverk. Läkemedelsinformationscentralerna är en särskild resurs för vårdpersonal och besvarar avancerade frågor kring läkemedel och deras praktiska användning. De är samlokaliserade med regionala biverkningsenheter som utreder inkomna rapporter om misstänkta läkemedelsbiverkningar och är oftast en del av en avdelning för klinisk farmakologi. Vid dessa centraler samarbetar särskilt läkemedelskunniga apotekare, sjuksköterskor och läkare enligt ett särskilt och kvalitetssäkrat arbetssätt. Läkarspecialiteten klinisk farmakologi Läkare som är specialistutbildade inom klinisk farmakologi har en bred utbildning inom såväl läkemedelsintensiv klinisk verksamhet som laborativ och utredande läkemedelsverksamhet. Deras roll är bland annat att fungera som konsulter i läkemedelsfrågor till verksamhetschefer samt andra läkare med specialistkompetens inom kliniska specialiteter. De har ofta en ledande roll i läkemedelskommittéarbete, deltar ofta i grundutbildningen av läkare och finns idag inte bara vid universitetssjukhus utan även som särskilt läkemedelssakkunniga läkare inom andra landsting. Ansvariga för lokala journalsystem En stor del av den praktiska hanteringen sker idag genom IT-stöd och andelen ökar snabbt. Ansvariga för journalssystemen (systemägare/objektsägare) behöver vara medvetna om initiativet för att komplettera och koordinera med utformning av utbildning kring handhavande av aktuella journalsystem.
Bakgrund - synpunkter Hur ser det ut idag? Utformningen av grundutbildningen inom farmakologi skiljer sig till viss del mellan de olika utbildningsorterna. Trenden mot mer problembaserat lärande har inneburit att särskilt dedicerade kurser inom grundläggande farmakologi och klinisk farmakologi har satts på undantag. Lösningen är inte självklart att återinföra samlade sådana kurser då det finns andra vägar inom problembaserat lärande att säkerställa att studenterna fokuserar på särskilda områden och kunskaper. Det gäller såväl utformning av instuderingsfall, styrning av basgruppsarbete genom lärarutbildning och anvisningar samt utformning av examination. Viktigt är att tydliggöra utbildningsmålen under grundutbildning vad gäller olika aspekter på läkemedelsfrågor och att koordinera dessa med utbildningsmålen under AT-läkarperioden. Problemet har tidigare för ett antal år sedan uppmärksammats från bl a professorskollegiet i klinisk farmakologi och från läkemedelskommittéernas nätverk LOK genom olika framstötningar i form av debattinlägg samt brev till ansvariga vid de olika utbildningsorterna. En koordinerad plan för fortbildning av AT-läkare kan förhoppningsvis även fungera som en katalysator för en sådan koordinerad översyn av grundutbildningen inom läkemedelsfrågorna under läkarprogrammet. Vad gäller begreppet läkemedelsförskrivning se inledande övergripande åsikter om inriktning och terminologi. AT-läkarnas svar kring huruvida de är nöjda med utbildningen i läkemedelsförskrivningen bör tolkas försiktigt utifrån denna otydlighet kring vad begreppet läkemedelsförskrivning egentligen står för. Sannolikt har respondenterna inte reflekterat över de dimensioner som arbetsgruppen senare i dokumentet beskriver. LMS och webbaserat lärande som verktyg NEPI instämmer i att LMS kan innebära en effektivisering av delar av fortbildningen av ATläkare inom läkemedelsområdet men att det behöver kompletteras med en koordinerad lokal utbildningsinsats utgående från nationella kunskapsmål. Befintliga LMS-system bör som föreslås utnyttjas medan kunskapsmål och informationsinnehåll kan standardiseras. Kunskapsutveckling genererar ökat kunskapsbehov Det föreliggande utkastet kring kompetensmål behöver utvecklas och förankras. Dels utgår de för snävt från rena öppenvårdsfrågor dels saknar det principiella perspektiv på hantering av sådana frågor som ordination vs. förskrivning, användning av substansnamn, relation till journalsystem och förståelse för möjligheter och brister med olika beslutstöd, samverkan mellan yrkesgrupper m m som framförts ovan. Särskilt viktigt är en fördjupad förståelse för olika yrkesövergripande insatser som läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång etc. Det är tilltalande att skilja på rena kunskapsmål och värderingsmål. Fler sådana värderingsmål kan och bör utvecklas, t ex inom det viktiga området samspel med patienten. Att tolka sitt förskrivningsmönster är viktigt men det behövs också en breddning mot förståelse för former för lokalt kvalitetsarbete kring läkemedel som är vidare än följsamhet till lokala läkemedelsrekommendationer.
Läkemedelsverkets och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets uppdrag och hur information från dessa kan utnyttjas bättre bör framhävas. Särskilt påtagligt är avsaknad av kompetensmål kring bakgrund till och utformning av dagens regelverk för läkemedelsförmån i öppen vård. Området är svåröverskådligt och regelverket förändras snabbt genom bl a Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets genomgångar av läkemedelsgrupper. Slutsatser och förslag - synpunkter Behov av kompetensutveckling för AT-läkare Instämmer. Lokal komplettering viktig. Learning Management System Instämmer. Framtagandet av en utbildning Se ovan framförda synpunkter på kompetensmål Särskilt viktiga är frågorna om vidare perspektiv än bara förskrivning, samverkan mellan yrkesgrupper samt frågan om läkemedelsförmånssystemets bakgrund och utformning, inklusive begränsningar i förmån i vissa situationer. I sammanhanget noteras felskrivning i sista punkten på sidan 16, står försäkringssystemen men ska vara förskrivningssystemen eller mer korrekt journalsystemen. Organisation I organisationen bör företrädare för de som idag är ansvariga för AT-läkarutbildningen, dvs lokala studierektorer finnas företrädda, liksom landstingens expertorgan i läkemedelsfrågor läkemedelskommittéerna genom sitt nätverk LOK. Detta kan självfallet hanteras inom Sveriges kommuner och landsting men behöver förtydligas i inbjudan till en sådan organisation.