Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Teamtriage Sjuksköterskors upplevelser av teamtriage på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala Författare Sara Hjelm Kristina Trepp Handledare Eva Hovstadius Examinator Ulrika Pöder Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp HT 2009
SAMMANFATTNING Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av nuvarande triagemodell på akutmottagningen, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Studien är deskriptiv med kvalitativ ansats. Insamlingen av data skedde i form av semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna ägde rum på akutmottagningen. Informanterna bestod av åtta legitimerade sjuksköterskor med varierande yrkeserfarenhet av akutsjukvård. Intervjuerna transkriberades och analyserades. Innehållsanalysen resulterade i 14 kategorier samt fyra teman. I huvudresultatet framkom såväl positiva som negativa upplevelser gällande sjuksköterskornas arbete på akutmottagningen vid användandet av teamtriage. Triage i team har på flera sätt förbättrat arbetet då det går fortare och det inger en känsla av att utföra ett professionellt arbete. Samtidigt vittnade många informanter om bristen på tydliga riktlinjer för hur teamtriage skall bedrivas. Arbetssättet har gett en känsla av ett ökat samarbete där rak och tydlig kommunikation är viktig. Dock ansåg åtskilliga av informanterna att de kände sig överflödiga samt upplevde ointresse från läkarnas håll av att arbeta i team med sjuksköterskor vid triage. Fler studier inom detta område efterfrågas för att utveckla och förbättra arbetssättet. Nyckelord: Akutmottagning, sjuksköterska, skadeklassificering, attityder.
ABSTRACT The purpose of this study was to investigate registered nurses experiences about the current model for triage at the emergency department at Uppsala University Hospital. The study is descriptive with qualitative approach. The data collection was made in the form of semi structured interviews. The interviews took place at the emergency department. The sample consisted of eight registered nurses with varying work experience of emergency care. The interviews were transcribed and analyzed. The content analysis resulted in 14 categories and four themes. The main result contains both positive and negative experiences concerning registered nurses situation when working with team triage. Team triage has improved the work in many aspects: it runs more smoothly and inspires to a good working climate. At the same time the informants experienced the lack of guidelines on how team triage should be conducted. Working in team has improved the cooperation with the physicians. An important factor to this is good communication. However, numerous of the informants felt that they were of no use when working in team. It was also a lack of interest from the physicians of working in team with registered nurses. Further research is required on this topic to develop and improve the way to work with team triage. Key words: Emergency department, nurse, triage, attitudes.
Innehållsförteckning INTRODUKTION..1 Begreppet triage..1 Hur triage används..2 Lean inom akutsjukvård..2 Olika triagemodeller...2 Sjuksköterskans roll vid triage 4 Komponenter för fungerande triage 5 Triage i praktiken 6 Teamtriage..7 Fakta om akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala..7 Problemformulering 7 Syfte 7 Frågeställningar..7 METOD..8 Design...8 Urval 8 Datainsamlingsmetod..9 Tillvägagångssätt 9 Dataanalys.10 Etiska överväganden.11 RESULTAT..12 Positiva upplevelser vid användandet av teamtriage...12
Negativa upplevelser vid användandet av teamtriage...13 Positiv till samarbetet vid användandet av teamtriage..14 Negativ till samarbetet vid användandet av teamtriage 15 DISKUSSION...18 Resultatdiskussion.18 Metoddiskussion...20 Slutsats..22 Rekommendationer...22 REFERENSER..24 Bilagor Bilaga 1, intervjuguide. Bilaga 2, missiv.
INTRODUKTION Denna uppsats är en förstudie till forskningsprojektet Data Process Triage. Forskningsprojektet kommer att utveckla och implementera en datoriserad triagemodell vilken planeras att implementeras under år 2010. Denna förstudie innefattar en utvärdering av teamtriage på akutmottagningen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, det vill säga som triage används på akutmottagningen idag. Sveriges befolkning har de senaste åren blivit både fler och äldre (Statistiska centralbyrån, 2009) vilket medfört en ökad tillströmning till akutmottagningarna. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) nämner att Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården, vilket innebär att på en akutmottagning måste varje enskild patients behov av sjukvård bedömas individuellt. Detta medför att om det finns mer än en patient, måste någon form av turordning inrättas för dessa personer. En form av detta turordningssystem kallas för triage och baseras på hur svårt sjuk eller skadad personen bedöms att vara. Varje individ bedöms och tas om hand utifrån dess medicinska angelägenhetsgrad (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). Begreppet triage Ordet triage härstammar från det franska ordet trier viket betyder att sortera. Användandet av triage infördes i krig så tidigt som på 1700-talet för att på ett systematiserat sätt kunna sortera ut de mest skadade. Det var i samband med detta som militärkirurger infördes och det var dessa som implementerade de första reglerna för slagfältstriage. Den första kända modellen utvecklades av Napoleons militärkirurg. Denne insåg att det fanns ett behov av att utvärdera och kategorisera de skadade soldaterna under pågående slag. Hans modell gick ut på att behandla och evakuera de allra sämsta istället för att vänta tills striden var över som man gjort tidigare (Iserson & Moskop, 2007). Det var dock på 1960-talet i USA som triage började användas i arbetet på sjukhusens akutmottagningar (Andersson, Omberg & Svedlund, 2006). Även om målet med triage har modifierats sedan krigstider är processen fortfarande lika viktig för att arbetet skall fungera säkert och effektivt på akutmottagningen (Manos, Petrie, Beveridge, Walter & Ducharme, 2002). 1
Hur triage används Triage är en metod gällande sortering och prioritering av patienter i det akuta skedet med andra ord vem som behöver vård först, den som inte kan vänta (Fernandes et al., 2005; Göransson,, 2005). Triageringen bör ske i ett tidigt skede när patienten kommer till akutmottagningen (Fernandes et al., 2005). För att denna prioritering skall kunna ske måste en bedömning göras. Bedömningen består av en insamling av patientens sökorsak, eventuellt i kombination med olika undersökningar så som att ta vitalparametrar och blodprover. Därefter får patienten en gradering beroende på hur akut dennes tillstånd är. Graderingen fås via en triageskala eller mall (Göransson, et al., 2005). Lean inom akutsjukvård För att en akutmottagning skall fungera så smidigt och enkelt som möjligt är det viktigt att triage fungerar. Brister vid användandet av triage kan leda till missnöjda patienter, onödig sjuklighet och till och med dödlighet (Goodacre, Gillett, Harris & Houlihan, 1999). För att optimera vården har många sjukhus tagit hjälp av begreppet samt principerna kring Lean manufactoring. Begreppet härstammar ursprungligen från Japan och dess industriverksamhet där de definierat en princip där slöseri i alla former skys och där det obarmhärtigt strävas efter att eliminera defekter. Slöseri definieras som alla handlingar som inte leder till en förbättring av produkten. Målet med Lean är att ständigt öka värdet av produkten eller den service som levereras. Inom vården översätts detta till patientens upplevelser. Så som vården ser ut idag ligger fokus på vårdpersonalen och hur man kan göra dem effektivare och minska sitt slösande av resurser. Detta motsäger principen med Lean; det går att jämföra med att en industriverksamhet fokuserar på fabrikspersonalen istället för på produkten som tillverkas (Dickson, Singh, Cheung, Wyatt & Nugent, 2008). Olika triagemodeller Triageskalor och riktlinjer har som mål att tillhandahålla en universell metod för att uppnå att ett informativt triagebeslut fattas gällande patientens vårdbehov (Chung, 2005). I Manchester i England under mitten av 1990-talet beslutade en grupp akutläkare och sjuksköterskor att utforma en ny triageskala anpassad för just brittiska akutmottagningar. Denna triageskala fick namnet Manchester Triage Scale (MTS). MTS bygger på att 2
sjuksköterskan frågar personen som söker om dess orsak till att den befinner sig på akutmottagningen. Med utgångspunkt i detta svar arbetar sjuksköterskan sedan vidare enligt ett särskilt program. Till sin hjälp har sjuksköterskan ett antal flödesscheman, där varje schema utgår från den specifika sökorsaken. Utifrån detta lämpliga flödesschema bestämmer och identifierar sjuksköterskan en lämplig triagenivå. Vid MTS mäts inte vitalparametrar per automatik, utan detta system utgår från det aktuella flödesschemat och vilka instruktioner som ges utifrån detta (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). Australasian Triage Scale (ATS) är en femgradig triageskala, som utvecklades i början på 1990-talet men som omformades till den nuvarande modellen 2001. Denna skala har tidsintervall från omedelbart omhändertagande till en väntetid på maximalt två timmar. Dessa intervall är endast uppsatta som begränsningar på hur länge en patient ska behöva vänta som längst. Detta innebär naturligtvis att patienten om möjlighet finns får träffa läkare eller sjuksköterska tidigare än angett. På skalan finns det angivet olika beskrivningar på tillstånd och symtom inom respektive triagenivå på den femgradiga skalan (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). CTAS (Canadian Traige and Acuity Scale) är en kanadensisk triageskala som har sin grund i ATS. Den är utformad genom ett samarbete mellan den kanadensiska akutläkarföreningen och föreningen för akutsjuksköterskor och publicerades 2004. Skalan är likt ATS femgradig med tidsintervall kopplad till varje triagenivå. Patientsäkerheten är utgångspunkten i denna skala får patienten inte träffa läkaren inom uppsatt tidsram skall triagesjuksköterskan på nytt bedöma patienten (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). 1990 utvecklade amerikanska akutläkare och akutsjuksköterskor en triageskala för akutmottagningar, vilken fick namnet ESI (Emergency Severity Index). Triagemodellen bygger på en algoritm där sjuksköterskan börjar fråga patienten från A och fortsätter alfabetiskt nedåt tills en triagenivå har identifierats, det vill säga att patienten kan få en prioriteringsgrad från A till Z. Flödesalgoritmen guidar sjuksköterskan till rätt beslut. Det här är den första triageskala vilken både ser till den medicinska säkerheten samt har som mål att förbättra logistiken och flödet vid besöket på akutmottagningen (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). I Sverige används bland annat två modeller av triage. En är framtagen på Sahlgrenska universitetssjukhuset och en modell är framtagen i samarbete mellan Region Skåne och 3
Stockholm läns landsting. Dessa modeller heter METTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) samt ADAPT (Adaptiv Processtriage). METTS är utformat efter ett flödesschema medan ADAPT har en turordningsprincip även för de lägre prioriterade patienterna (Enander, Lethvall, Letterstål & Öhlén, 2007). Sjuksköterskans roll vid triage Gruppchefer på akutmottagningen är ansvariga för den vård som bedrivs, dess resurser samt arbetsmiljön. Detta resulterar i att de även är ansvariga över att de sjuksköterskor som anställs besitter tillräckliga kunskaper och innehar den kompetens som krävs men även att de som arbetar upprätthåller en hög standard (Andersson & Nilsson, 2009). En sjuksköterskas uppgift på en akutmottagning är att ta beslut som en självständig individ, det vill säga att sjuksköterskans uppgift är att på eget initiativ genomföra åtgärder för att hjälpa patienterna. Trots att sjuksköterskan ofta behöver fatta beslut på egen hand kan det finnas övriga sjuksköterskor eller läkare att fråga vid behov vid besvärliga eller osäkra situationer (Chung, 2009). En nyexaminerad sjuksköterska har en kandidatexamen i omvårdnad, vilket inte är tillräckligt för att arbeta på en akutmottagning. Arbetet på en akutmottagning kräver en viss erfarenhet, denna kan antingen erhållas genom arbete på andra avdelningar eller genom en specialistutbildning inom akutsjukvård. I övrigt önskas sjuksköterskan besitta andra kunskaper så som att hantera farliga situationer, kunna bedöma och hantera hot och våld mot både patienter och personal (Andersson & Nilsson, 2009). En annan viktig del för att sjuksköterskans arbete på en akutmottagning ska fungera är att kommunikationen både mellan patienter och kollegor fungerar. Det vill säga att sjuksköterskan kan förmedla samt informera vad som händer (Andersson & Nilsson, 2009; Cooke, Watt, Wertzler & Quan, 2006). Flertalet studier har undersökt hur sjuksköterskan ser på beslutsfattandet gällande triageprocessen, det vill säga vilka faktorer som påverkar resultatet. Dessa sjuksköterskor erfor att de har en positiv attityd till rollen gällande att fatta beslut de trivdes att arbeta med triage. De kunde dock känna en viss frustration eftersom de ibland upplevde ett motstånd från kolleger eller från övrig personal, vilket resulterade i att de kunde tappa självförtroendet gällande deras färdigheter att triagera. Det fanns ett starkt stöd för att just sjuksköterskorna hade en framträdande roll gällande triageringen - majoriteten av patienterna visade sig vara positiva till att få hjälp av sjuksköterskor på akutmottagningen. Det visade sig även att sjuksköterskornas arbete på akutmottagningen innebar en stor skillnad gällande att minska 4
patienternas väntetider och på detta sätt även att öka själva patientflödet. Faktorer som påverkar sjuksköterskornas arbetssituation uppgavs vara: att de blev avbrutna, tidspress samt en brist på att få regelbunden och aktuell träning eller utbildning för att underlätta triageringen (Chung, 2009; Wilson & Shifaza, 2008). Komponenter för fungerande triage En av de viktigaste komponenterna för att triage skall fungera är personalen. Deras kvalifikationer samt deras personliga kvaliteter är mycket viktiga för en effektiv triagering. Det är nödvändigt att de har en bred kunskap inom det medicintekniska, en god intuition, är stresståliga, inte rädda att ta hjälp av läkaren samt att samtidigt kunna visa empati för patienten och se vad denne behöver. Utmaningen för sjuksköterskor som arbetar med triage är att prioritera och ge en gradering på icke akuta patienter. En duktig triagesjuksköterska är beroende av dessa färdigheter: förmågan att uppskatta åkommor baserat på en kort sjukdomshistoria, kliniska mått samt en kort, problemfixerad fysisk undersökning; omfattande kunskaper om allvarliga sjukdomstillstånd så väl som en bred kunskap om patofysiologi; intuition som utvecklats genom lång erfarenhet, vilket underlättar fastställandet av en diagnos (Andersson, Omberg & Svedlund, 2006). Tidigare forskning har visat att det inte gör någon skillnad om det är en sjuksköterska eller en läkare som utför triageringen. Beslutet är snarare beroende av erfarenhet och kunskaper inom det akutmedicinska området än avhängigt av en titel. En erfaren sjuksköterska ingiver ett slags förtroende till triageteamet, de yngre känner sig trygga med att vända sig till dem med frågor eller stöd. Det är viktigt att vara säker på sitt beslut för att patienten sedan ska bli korrekt behandlad. Alla blir någon gång osäkra i prioriteringsarbetet, oavsett erfarenhet. Ett sätt att finna stöd kan vara att diskutera med en kollega, andra kan anse det vara lättare att tänka igenom beslutet ytterligare och vid fortsatt osäkerhet istället ge patienten en högre prioriteringsgrad. Vid triagering är det viktigt att personalen har förtroende till sitt eget beslut. Detta för att underlätta för att en annan sjuksköterska så smidigt som möjligt ska kunna ta över en annans patient (Andersson, Omberg & Svedlund, 2006). Enligt studien av Göransson, Ehnfors, Fonteyn och Ehrenberg (2007) används många olika tankestrategier vid triagering. Detta indikerar att triageprocessen är en komplex sådan. Ytterligare studier krävs inom detta område för att kunna fastställa vilka färdigheter en triagesjuksköterska bör inneha. 5
Triage i praktiken För att en triageskala ska kunna vara till praktisk nytta på en akutmottagning bör den vara lätt att förstå och enkel att använda även under stressande situationer samt för vårdpersonal som är ny inom området. CTAS utvärderas i studien av Manos, Petrie, Beveridge, Walter och Ducharme (2002) där vårdpersonalen som deltog bestod av läkare, sjuksköterskor samt ambulanssjuksköterskor med olika yrkeserfarenhet. Dessa fick triagera 42 olika scenarior, som var tagna från verkligheten. På dessa scenarior triagerade vårdpersonalen lika till 95 %, det var endast gällande den mest akuta nivån som åsikterna skildes något åt. Vid användandet av CTAS på svenska akutmottagningar undersöktes om sjuksköterskornas förmåga att triagera patienterna till rätt triagenivå, var beroende av sjuksköterskornas personlighetsdrag eller inte. Av resultatet framkom ett samband mellan förmågan att triagera på ett korrekt sätt och hur lång erfarenhet sjuksköterskan hade. Det vill säga att de sjuksköterskor med längre erfarenhet av akutsjukvård hade en bättre förmåga att triagera på ett korrekt sätt. Detta innebär att sjuksköterskornas personlighetsdrag eller karaktäristika inte har någon större betydelse för deras förmåga att utöva triageringsprocessen (Göransson, Ehrenberg, Marklund & Ehnfors, 2005). I en studie av Sadeghi, Barzi, Sadeghi och King (2005) jämfördes triage utförd av ett automatiserat akutmottagningssystem i triage med en läkarspecialist på akutmottagningen. Den automatiserade modellen är utarbetad att efterlikna beslutstagandet av en sjuksköterska som arbetar på akutmottagningen. Resultatet visade att triage med hjälp av den automatiserade modellen fungerar bättre än läkarspecialisten, eftersom triage med den automatiserade modellen missade färre patienter än läkaren i denna studie. Det bör dock tas i beaktning att fler undersökningar behöver genomföras innan en automatiserad modell kan tas i bruk. Inom akutvården idag övertriagerar (patienten får en för hög prioriteringsgrad i förhållande till dennes status) vårdpersonalen patienterna med upp till 79 %, medan undertriageringen (patienten får en för låg prioriteringsgrad i förhållande till dennes status) endast är 1 % och felaktig triagenivå uppstår vid 14 % av dessa fall. Resterade 20 % triagerades korrekt. Därigenom kan användandet av ett enklare triagesystem, med riktlinjer gällande vitalparametrar, skadans anatomi och till sist övriga riskfaktorer underlätta för vårdpersonalen att undvika triagering av patienterna till en högre nivå än nödvändigt (Lehmann, et al., 2009). 6
Teamtriage Teamtriage innebär att en sjuksköterska och en läkare samarbetar gällande triageringen på en akutmottagning. Sjuksköterskor omhändertar en del av patienterna, ibland kan det dock vara nödvändigt att utvärdera patienten utifrån den medicinska expertisen vilket medför att även läkare blir involverade i triageringsprocessen. Genom att involvera både läkare och sjuksköterskor i triageringen, antas det resultera i att behandlingen sätts igång i ett tidigare skede vilket skulle kunna leda till ökad effektivitet. Då denna teori implementerades i praktiken visade resultat på att fler patienter blev behandlade och utskrivna, oavsett hur illa skadad patienten än var. På grund av att patienterna skrevs ut fortare än tidigare, minskade även väntetiderna (Subash, Dunn, McNicholl & Marlow, 2009). Fakta om akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala Akutmottagningen är bemannad med läkare alla tider på dygnet. Dagtid är de flest i antal med två kirurgläkare, fem medicinläkare och två ortopedläkare. Dygnet runt går det dock att tillkalla specialister inom andra områden. Antalet sjuksköterskor och undersköterskor anställda vid akutmottagningen överstiger 120 stycken (Akademiska sjukhuset, 2009a, 2009b). Problemformulering Det är av stor vikt att undersöka triage som det för närvarande fungerar på Akademiska sjukhusets akutmottagning. Författarna har genomfört en baslinjemätning vilken har betydelse för kommande forskning om triage på akutmottagningen. Syfte Syftet med denna delstudie är att undersöka sjuksköterskans upplevelser av den nuvarande triagemodellen på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Frågeställningar 1. Hur upplever sjuksköterskan sin arbetssituation vid användandet av teamtriage? 2. Hur väl fungerar samarbetet med läkarna i samband med användandet av teamtriage? 7
METOD Design Deskriptiv studie med kvalitativ ansats. Kontext På akutmottagningen i Uppsala sker triagering olika beroende på hur patienten anländer. Kommer patienten dit själv anmäler sig patienten i kassan där en undersköterska tar emot. Denne gör en grovsortering av patienten, det vill säga vilket område patienten tillhör - medicin, kirurgi, ortopedi eller infektion. Därefter registreras patienten så att ansvarigt team kan få rätt information. Den ansvarige sjuksköterskan triagerar därefter patienten med hjälp av Manchestertriage för att kunna fastställa en prioriteringsgrad. I bedömningen ingår anamnes samt vitalparameterar. Anländer patienten istället med ambulans- eller polistransport gör ambulansen en grovsortering, det undersköterskan annars gör. Därefter bedöms kirurgi och ortopedipatienter av en specialistläkare under dagtid, det vill säga sker ingen triagering utan istället utförs en snabb läkarbedömning. Medicinpatienter bedöms och triageras dock alltid av en sjuksköterska, detta gäller även övriga områden resten av dygnet. Urval Urvalet bestod av tolv sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen. Det är ett bekvämt urval då vi endast intervjuade de sjuksköterskor som under sin arbetstid fick tid över för en intervju (Polit & Beck, 2008). Bekvämt urval valdes då det ansågs vara den bästa metoden för att få informanterna motiverade att delta i studien. Av dessa 12 intervjuer, valdes åtta ut för analysering. De fyra intervjuerna som inte analyserades valdes bort på grund av att innehållet inte gick att använda. Antingen till följd av informantens position som gruppchef, eller att de inte innehade lika högt informativt värde som de övriga åtta intervjuerna, exempelvis hade en endast arbetat en kort tid på akutmottagningen vilket medförde att denne inte var insatt i rutinerna. 8
Datainsamlingsmetod Författarna har använt sig av semistrukturerad intervjuform. Frågorna utgår från en intervjuguide med fokus på innehållet, snarare än frågorna i sig. Varje intervju utformas olika beroende på informatören, då intervjuprocessen och svaren är individuella. Intervjuguiden säkrar dock att författarna får liknande typ av data från samtliga informanter (Holloway & Wheeler, 1996). Frågorna har utarbetats av en delansvarig av forskningsprojektet som även är legitimerad sjuksköterska och doktorand vid Uppsala universitet. Antalet intervjufrågor var fyra stycken. Författaren vilken höll i intervjun sammanfattade vad informanten sagt, detta för att undvika missförstånd. Därefter ställdes vid behov en följdfråga till informanten i syfte att utveckla ett resonemang eller en känsla. Frågornas huvudsakliga innehåll behandlade sjuksköterskornas upplevelse av teamtriage, samt deras samarbete med läkare vid användandet av denna metod (bilaga 1). Intervjuerna spelades in med bandspelare och materialet transkriberades och analyserades. Tillvägagångssätt Första steget var att kontakta avdelningschefen på akutmottagningen för att godkänna genomförandet. Då medgivande från verksamhetschef samt avdelningschef erhållits påbörjades informationssamlingen. Samtliga sjuksköterskor på akutmottagningen i Uppsala informerades skriftligt om studiens syfte att undersöka sjuksköterskornas upplevelser kring arbetssituationen och samarbetet med läkare rörande teamtriage (bilaga 2). Veckan innan intervjuerna genomfördes informerades de sjuksköterskor som befann sig på morgonmötet om studiens syfte muntligen av författarna. Denna information fördes sedan vidare under resten av veckan av gruppcheferna på akutmottagningen. Samtliga intervjuer genomfördes under arbetstid och skedde spontant, det vill säga när informanterna fick tid. Författarna hade fått ett arbetsrum avsatt för intervjuerna, tydligt avskärmat från avdelningen. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer, dock var endast en författare åt gången delaktig i intervjuarbetet. Detta resulterade i att författarna genomförde hälften av intervjuerna var. Bandspelaren stod mellan den aktiva författaren och informanten på ett skrivbord och den trycktes av och på av den aktiva författaren. Den passiva författaren satt snett bredvid den aktiva författaren, så att samtliga tre formade en triangel. Båda författarna var noga med att använda ett öppet kroppsspråk för att ingjuta ett förtroende, både i aktiv och passiv roll. Informanterna försäkrades om att materialet skulle behandlas 9
konfidentiellt, att kassettbanden skulle förvaras inlåsta samt förstöras efter avslutad analysering. Intervjuerna tog cirka 12 minuter vardera. Intervjuerna transkriberades av samma författare som genomförde intervjun. Dataanalys Latent innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2003) har använts. Vid latent innehållsanalys ges möjligheten att identifiera det latenta innehållet, det vill säga det underliggande budskapet som inte är direkt uttalat. Intervjuerna transkriberades i kronologisk ordning. Transkriberingarna lästes igenom flertalet gånger av båda författarna. Därefter identifierades och färgmarkerades meningsbärande enheter där hela texten användes som grund för analysenheterna. Författarna gick tillsammans igenom de identifierade meningsbärande enheterna, detta för att minimera riskerna att gå miste om viktig data. Dessa kondenserades sedan gemensamt av författarna och delades därefter in i subkategorier. Subkategorierna sorterades in under kategorier. Utifrån kategorierna utkristalliserades fyra teman. Kategorierna skrevs sedan ned på lappar och placerades ut på en öppen yta för att lättare få en överblick över innehållet. Lapparna med kategorierna delades upp under temana efter innebörden av orden. Till en början var kategoriantalet 31 stycken samt fyra teman. Efter flera omgångar av analysering av betydelsen av orden slogs flertalet av kategorierna samman eller förenades under en ny kategori. Då denna preliminära analys var färdig erhölls 14 kategorier och fyra teman. En översikt av analysprocessen ses i figur 1. Meningsenheter Som det är nu när vi fått specialister eller läkare med så det underlättar väldigt man får ju väldigt mycket ehm gjort på en gång. // Vi får ordinationer på en gång och då går det fortare Fördelen med teamtriage är.// Det blir inga dubbeljobb Kondenserade meningsenheter Arbetet underlättas, mycket blir gjort på en gång Det blir inga dubbeljobb Subkategorier Kategorier Teman Arbetet underlättas Inga dubbeljobb Underlättar Det är ju alltid Det känns Tryggt med Trygghet Positiva upplevelser vid användandet av teamtriage 10
bättre när man har läkaren med sig det känns ju tryggare liksom tryggare när man har läkaren med sig Figur 1. Exempel på analysprocessen. läkaren För att testa giltigheten på materialet använde sig författarna av en oberoende person. Denna person studerar till sjuksköterska och har viss insikt i ämnet. Den oberoende personen utvärderade kategorierna utifrån de existerande temana. Denne fick lapparna med kategorierna för att därefter fritt placera ut dessa under de fyra existerande temana. Personen fick ett resultat vilket överensstämde bra med författarnas. Detta visar att författarna inte har satt sin prägel på analysen, i enlighet med Lundman och Hällgren Graneheim (2008). Etiska överväganden Inom ramen för högskolestudier krävs inte godkännande av etisk kommitté (Centrala etikprövningsnämnden). Allt studiematerial har behandlats konfidentiellt. Vårdpersonalen vilka valde att delta i intervjuerna informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde välja att avbryta sitt deltagande utan att förklara varför. 11
RESULTAT Informanterna bestod av legitimerade sjuksköterskor med varierande yrkeserfarenhet av akutsjukvård. Den yngsta deltagaren var 31 år och den äldsta var 54 år. Båda könen var representerade. Resultatet presenteras i både tabell och löpande text. Resultatet redovisas utifrån frågeställningarna. Citat har lagts under kategorierna i löpande text för att förtydliga resultatet. I dataanalysen uppkom fyra teman följt av 14 kategorier. Dessa teman var; positiva upplevelser vid användandet av teamtriage, negativa upplevelser vid användandet av teamtriage, positiv till samarbetet vid användandet av teamtriage samt negativ till samarbetet vid användandet av teamtriage. En översikt av teman och kategorier ses i figur 2. Kategorier Underlättar Trygghet Professionalism Oprofessionellt arbete Patientsäkerhetsrisk Brister vid start Kommunikation Samhörighet Samarbete Överflödighet Dålig samhörighet mellan yrkesgrupperna Brist på erfarenhet Otydligheter Inte intresserad Teman Positiva upplevelser vid användandet av teamtriage Negativa upplevelser vid användandet av teamtriage Positiv till samarbetet vid användandet av teamtriage Negativ till samarbetet vid användandet av teamtriage Figur 2. Schematisk bild över teman med de kategorier vilka uppkom i dataanalysen. Positiva upplevelser vid användandet av teamtriage I detta tema redovisas sjuksköterskornas positiva upplevelser av arbetssituationen vid användandet av teamtriage i tre kategorier; arbetet underlättas, trygghet och professionalism. 12
Underlättar Arbetssituationen underlättades tack vare teamtriage då arbetet gick fortare eftersom sjuksköterskan inte behövde vänta på att läkaren skulle bedöma patienten, det utfördes dessutom mindre dubbelarbete så som felaktiga provtagningar. Informanterna gav en liknande syn av hur de upplevde sin arbetssituation. Det uttrycktes följande: Som det är nu när vi fått specialister eller läkare med så underlättar det väldigt, man får mycket gjort på en gång. // Vi får ordinationer på en gång och då går det fortare. Trygghet Gällande denna kategori uttryckte informanterna fördelen med att arbeta i team, jämfört med att som sjuksköterska triagera ensam, eftersom det ingav en känsla av trygghet: Det är ju alltid bättre när man har läkaren med sig det känns ju tryggare liksom. Professionalism Denna kategori innefattar både krav på en yrkeserfaren sjuksköterska med väl utvecklad klinisk blick samt känslan av att göra ett bra jobb. Informanterna uttryckte sig så här: Det lägger stora krav att man som sjuksköterska har förmåga att iaktta patienten och värdera. Det känns väldigt bra att jobba på så vis, man känner att man gör ett bra jobb. Negativa upplevelser vid användandet av teamtriage I detta tema redovisas sjuksköterskornas negativa upplevelser av arbetssituationen vid användandet av teamtriage i tre kategorier; oprofessionellt arbete, patientsäkerhetsrisk och brister vid start. Oprofessionellt arbete Då läkarna är med vid triage upplevs arbetssituationen som motsträvig bland många sjuksköterskor då läkarna inte visste hur de skulle agera eller vilka uppgifter de hade som läkare i ett team med sjuksköterska. För att det kanske inte alls är riktigt klart för doktorerna heller vilka uppgifter dom har som triagedoktor hur mycket dom ska göra, hur lite dom ska göra. // För vissa vet ju inte heller att man ska gå tillsammans. 13
Situationen beskrevs som negativ då denna upplevde att det egna tänkandet avstannar vid triagebedömningar i team med läkare. Det negativa är att vi är vana att göra dessa bedömningar, att man slutar tänka själv, man blir satt till att nån hela tiden säger, ta blodtryck, ta det här provet, du förstår man tappar sitt egna tänkande. Patientsäkerhetsrisk Arbetssättet innebär en viss risk då sjuksköterskan tvingas lämna sina patienter varje gång en ny patient anländer eftersom denna skall mötas i team med läkare och sjuksköterska. En annan risk är att det finns för få läkare, särskilt i slutet av dagen då patientantalet kan öka. Det blir patienterna som drabbas. Som sjuksköterska hela tiden bli avbruten i sitt arbete med de andra patienterna när det kommer en ny patient. // Att bli avbruten gör ju också att det blir en viss risk. Brister vid start Då arbetssättet med teamtriage infördes upplevdes att modellen inte var tillräckligt genomarbetad då det fanns brister vilket gjorde att det inte fungerade som det ursprungligen var tänkt. Jag vet inte hur jag ska förklara det, det var väl inte helt genom arbetat innan vi började med det här läkartriage, så det var vissa brister som gjorde att det inte fungerade helt enkelt. Positiv till samarbetet vid användandet av teamtriage I detta tema framförs tankar kring positiva upplevelser med samarbetet med läkare i teamtriage i tre kategorier; kommunikation, samhörighet och samarbete. Kommunikation Sjuksköterskorna poängterande vikten av en god kommunikation i arbetssituationen mellan läkare och sjuksköterskor för ett välfungerande samarbete. Det är kommunikation många gånger att man kommunicerar med varandra, att de är tydliga med vad de vill. 14
Samhörighet Fördelen av att arbeta i team betonades då det bidrog till en ökad samhörighet mellan yrkeskategorierna sjuksköterska och läkare. Det ansågs att grupperna kom varandra närmare, det ingav en teamkänsla. Man jobbar ihop och att man känner sig liksom en i man kommer närmare, så det är inte flera grupper utan vi jobbar faktiskt ihop. Samarbete Sjuksköterskorna anser att teamtriage medför ett närmare samarbete, då yrkesgrupperna kan dra lärdom av varandras kunskaper och därmed göra en mer korrekt bedömning. De olika yrkesgruppernas kunskaper kan på ett naturligt sätt då tas till vara. Det kan vara värdefullt att få in läkaren i det teamet. Blir det ju som en gemensam bedömning på en gång. Negativ till samarbetet vid användandet av teamtriage Ovanstående tema förklarar tankar kring de negativa aspekterna vid samarbetet med läkarna vid användandet av teamtriage. Detta tema innefattar fem kategorier; överflödighet, dålig samhörighet mellan yrkesgrupperna, brist på erfarenhet, otydligheter och inte intresserad. Överflödighet Sjuksköterskorna uttryckte negativa känslor gällande samarbetet med läkare då teamtriage används. De känslor som yttrades var frustration, inaktivitet samt överflödighet. Sjuksköterskorna ansåg sig ta ett steg tillbaka, då läkaren var med i bedömningen av patienten. Det kan kännas mycket frustrerande, när man bara står och väntar på något som man annars har gjort, att man bara står och väntar på order. Vi stod ungefär som när man rondar på en vårdavdelning, man bara står och tittar. // Så man känner sig lite inaktiv och lite, alltså, jag tycker att den här tiden hos patienten ska vara så effektiv som möjligt. Dålig samhörighet mellan yrkesgrupperna Sjuksköterskorna beskrev att en del läkare inte är intresserade av att få rapporten av ambulanspersonalen gemensamt i sänghallen, de vill hellre möta upp patienten när denne 15
kommit till ett rum på akutmottagningen. Det finns även en tydlig uppdelning mellan yrkesgrupperna vilken inte blir mindre uppenbar då det ansågs att det fanns brist på förståelse yrkesgrupperna emellan. De förstod inte att det är så man måste jobba.// Att man får släppa saker och ta den som är sämst sjuk på en gång och gå till ambulansen. Uppdelningen yrkeskategorierna emellan visar sig även tydligt i personalrummet där läkarna och sjuksköterskorna sitter för sig. För annars är man liksom två grupper, för vi sköterskor och undersköterskor är ju tajta liksom, vi blandar ihop oss, medan doktorerna sitter vid sitt bord och käkar och så. Brist på erfarenhet Informanterna berättade om vikten av yrkeserfarenhet, både hos sjuksköterskor och läkare. På akutmottagningen arbetar det flera oerfarna läkare, vilket har gjort det svårt för personalen att göra den rätta bedömningen på patienterna. Idag kan man se att vi triagerar olika och det beror på vad vi har för erfarenhet, vår kliniska blick och vad vi hör och ser.// Idag bedömer vi lite olika utifrån vår egen erfarenhet då och kunskap och hur hårt tryck det är på akutmottagningen. Det uttrycktes även med dessa ord: Jag tror att helt allmänt, tror jag så har vi haft väldigt många, väldigt mycket oerfarna läkare här nere, som har gjort att dom har fått gå för mycket själv.// Vilket gör att man inte har hunnit göra den rätta bedömningen på alla. Otydligheter Sjuksköterskorna beskrev teamtriage som otydligt både med tanke på arbetsfördelning och arbetsuppgifter. Informanterna uttryckte att då läkaren var med i triageringen var de otydliga mot sjuksköterskan med tanke på vad dennes roll och uppgifter var. Det ansågs förvirrande då sjuksköterskorna ansåg sig säkra när de på egen hand utförde triageringen. De intervjuade beskrev otydligheter på följande sätt: Om man är på medicin så tar man in patienten själv och triagerar och då är tanken att man ska ha en läkare som triagerar, som, men det har väl inte riktigt blivit så än, tror jag. Och det verkar inte fungera på någon station riktigt. 16
Ointresse Informanterna uttryckte en upplevelse av ett generellt ointresse från läkarna att arbeta med triage, det vill säga att de inte var intresserade av att arbeta i team. En sjuksköterska uttryckte det: Sen är det ju också om doktorn vill vara här nere på akuten och är intresserad av teamtriage över huvudtaget så att det inte blir så att man måste dra med honom varje gång. 17
DISKUSSION I huvudresultatet framkom såväl positiva som negativa upplevelser gällande sjuksköterskornas arbete på akutmottagningen vid användandet av teamtriage. Triage i team har på flera sätt förbättrat arbetet då det går fortare och det inger en känsla av att utföra ett professionellt arbete. Samtidigt fick många av informanterna en känsla av att denna modell hade sina brister redan vid införandet, så som otydliga riktlinjer gällande arbetsuppgifter för både sjuksköterskor och läkare. Arbetssättet har gett en känsla av ett ökat samarbete där rak och tydlig kommunikation är viktig. Dock anser många av informanterna att de känner sig överflödiga samt upplever ointresse från läkarnas håll av att arbeta i team med sjuksköterskor vid triage. Resultatdiskussion Resultatet mynnade ut i fyra teman. Det första temat behandlar sjuksköterskornas positiva upplevelser vid användandet av teamtriage. Där berättar informanterna om att arbetet underlättas samt att arbetssituationen känns trygg med läkaren nära till hands, vilket även uttrycks i studien av Subash, Dunn, McNicholl och Marlow (2009). Arbetssättet kräver dock att sjuksköterskan är kompetent, detta i enlighet med vad Andersson, Omberg och Svedlund (2006); Manos, Petrie, Beveridge, Walter och Ducharme (2002) visar i sina studier. För att effektivisera arbetssättet ytterligare kan begreppet lean manufactoring vara till hjälp. Med hjälp av denna modell kan vårdpersonalen optimera omhändertagandet samt vården av patienterna på akutmottagningen (Dickson, Singh, Cheung, Wyatt & Nugent, 2008) Det andra temat, negativa upplevelser vid användandet av teamtriage, ser till de negativa aspekterna med teamtriage. Informanterna har delgivit åsikter så som att läkarna visat motsträvighet till arbetssättet. En annan åsikt var att det inte var så tydligt vem som skulle göra vad inom teamet, med tanke på arbetsuppgifter. Detta kan ligga till grund för den uttryckta motsträvigheten. Ytterligare ett problem sades även vara bristen på läkare på akutmottagningen. Detta går emot vad Chung (2009) anser vara viktigt, eftersom denna studie belyser vikten av att sjuksköterskan har en läkare till hands vid triagering för att på så sätt minska risker och osäkerheter. I Storbritannien, USA, Kanada och Australien har triage använts länge inom akutsjukvård. Dessa länder har även utarbetat nationella triageskalor anpassade för landets akutmottagningar (Göransson, Eldh & Jansson, 2008). I Sverige saknas en nationell modell 18
för triage vilket innebär att landets akutmottagningar arbetar olika. Många av informanterna efterfrågade tydliga riktlinjer för hur arbetet ska bedrivas samt vilka arbetsuppgifter respektive yrkeskategori har, vilket är i enlighet med vad Lehmann et al (2009) framhäver. Detta eftersom en icke fungerande triage kan leda till missnöjda patienter samt onödig sjuklighet hos dessa (Goodacre, Gillett, Harris & Houlihan, 1999). Tredje temat berör samarbetet mellan sjuksköterska och läkare och de positiva erfarenheterna gällande detta. En viktig komponent för ett väl fungerande samarbete ansågs av många informanter vara en tydlig kommunikation. Studierna av Andersson och Nilsson (2009); Cooke, Watt, Wertzler och Quan, (2006) visar på detta, kommunikationen är viktig för att sjuksköterskans arbete på akutmottagningen skall fungera. Detta gäller kommunikationen mellan kollegor så väl som med patienterna. Teamtriage medför även enligt några informanter att samarbetet till läkarna blev närmare då bedömningen av patienterna skedde gemensamt. Detta leder även till att yrkeskategorierna lär sig av varandra vilket en av informanterna uttryckte. I det sista temat tas de negativa aspekterna gällande samarbetet mellan sjuksköterska och läkare vid användandet av teamtriage upp. Flertalet informanter hade någon åsikt vilken var av negativ karaktär angående samarbetet. En känsla många av informanterna hade var den av överflödighet. De ansåg det vara frustrerande att stå bredvid och invänta order och därmed vara inaktiv i sin yrkesroll. Att ta ett steg tillbaka var även ett uttryck som användes att beskriva hur en informant upplevde situationen att triagera tillsammans med en läkare. Känslan av frustration då motstånd från kollegor möts är en av de saker som Chung (2009) behandlar i sin studie, detta skulle eventuellt kunna motverkas genom att göra sjuksköterskans roll vid teamtriage tydligare. Flertalet informanter påpekade även bristen på samhörighet samt brist på samförstånd mellan yrkesgrupperna sjuksköterska och läkare. Ett tydligt exempel på detta är i personalrummet där respektive yrkeskategori sitter var för sig. Informanterna uppgav även att vissa läkare inte verkar förstå skillnaden att möta patienten tillsammans, både sjuksköterska och läkare, istället för att läkaren tar emot patienten inne på ett rum. En aspekt som kom fram i intervjuerna var vikten av yrkeserfarenhet vid triagering. Många informanter ansåg att det idag arbetar många oerfarna läkare på akutmottagningen vilket kan leda till att man inte hinner göra en korrekt bedömning av alla patienter. Det uppstår också 19
svårigheter inom teamet, sjuksköterska och läkare, om sjuksköterskan är mer erfaren än läkaren. I studien av Manos, Petrie, Beveridge, Walter och Ducharme (2002) visar resultatet på att det är oväsentligt vilken yrkeskategori som utför triageringen då utgången blir densamma. Ytterligare en negativ aspekt är den att läkarna inte är tillräckligt tydliga i sitt arbetssätt, vilket påverkar arbetsklimatet negativt. Informanterna ansåg även att läkarna visade ett ointresse att arbeta i team eftersom sjuksköterskorna ansåg sig vara de som fick påminna läkarna hur det skulle gå till. Metoddiskussion Studien är av deskriptiv ansats då syftet var att undersöka sjuksköterskornas upplevelser av den nuvarande triagemodellen på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Deskriptiva studier används då syftet är att beskriva en händelse eller ett fenomen (Polit & Beck, 2008). Urvalet av informanterna var bekvämt eftersom de sjuksköterskor som hade tid över under sitt arbetspass blev intervjuade (Polit & Beck, 2008). De som medverkade i studien blev intervjuade under arbetstid, då det fanns tid och plats för att genomföra intervjun vilket ansågs vara det bästa för att få dessa motiverade till att medverka i studien. Om informanterna inte hade fått genomföra intervjuerna under arbetstid, tror författarna att deltagandet hade blivit mycket lågt eller näst intill uteblivit. Bekvämlighetsurvalet bidrog även till att författarna kunde genomföra alla 12 intervjuer under de två veckor som var avsatta för just detta ändamål. En av gruppcheferna var till hjälp med att fråga de anställda vilka som ville delta i intervjuerna. Utan dennes hjälp tror författarna att det hade krävts ett annat upplägg med bättre planering bakom. Informanterna hade alla olika yrkeserfarenhet från akutsjukvård. Några av dem var tidigare undersköterskor vilka vidareutbildat sig till sjuksköterskor. Andra har arbetat länge inom ambulansen innan de började arbeta på akutmottagningen, det anses vara en fördel då det kan öka spridningen av åsikter och ge olika perspektiv på situationen. Författarna valde att endast analysera åtta av de 12 intervjuerna, dock ej de åtta första. De fyra som valdes bort var inte av lika högt informativt värde som de övriga, exempelvis hade en av dessa fyra endast arbetat en mycket kort tid på akutmottagningen. Författarna tror inte att detta har påverkat resultatet nämnvärt. 20
Intervjuerna var av personlig karaktär för att på bästa sätt få fram personliga upplevelser och åsikter. Ett alternativ till den valda intervjuformen skulle kunna vara fokusgruppintervjuer. Detta skulle inbjuda till en friare diskussion kring frågorna (Polit & Beck, 2008). Författarna tror dock att denna intervjuform samtidigt skulle hindra vissa informanter att uttrycka sig lika fritt som i en semistrukturerad intervjuform. Frågeguiden var i förväg utarbetad av författarnas ämneshandledare. Vid intervjuerna upplevdes dessa vara inaktuella då arbetssättet som beskrivs i frågorna inte längre är applicerbart på hur arbetssituationen ser ut i dagsläget. Detta kan ha bidragit till ett ojämnt resultat då informanterna tolkade begreppet teamtriage olika. Då akutmottagningen är indelad i tre stationer arbetar de lite olika vid varje, vilket har bidragit till förvirring kring begreppet. Hade författarna själva utarbetat frågeguiden hade ett mer utförligt förarbete krävts för att förstå hur arbetet på akutmottagningen går till. Intervjuerna hade i förväg beräknats ta 45-60 minuter. I efterhand kan det konstateras att intervjuerna endast tog cirka 12 minuter vardera. Denna skillnad i tid kan bero på frågornas utformning, som diskuterats ovan. En annan faktor kan vara miljön på akutmottagningen vilken inte inbjuder till någon längre intervju. Om intervjuerna hade skett i en annan miljö helt frånkopplad informanternas arbetsplats hade kanske informanterna känt sig mindre stressade och därmed gett längre intervjuer. Även om intervjuerna hade varit längre tror författarna inte att resultatet hade blivit annorlunda. Författarna valde att genomföra samtliga intervjuer tillsammans. Trots att författarna försökte använda sig av ett öppet och bemötande kroppsspråk kan känslan av att vara ensam mot två, för denne främmande människor, som hämmande för informanten. Vid analyseringen av materialet låg hela texten till grund för analysenheterna, istället för att enbart utgå från frågeguiden, vilket skulle kunna ökat risken att missa relevant data. Författarna använde sig av färgkodning för att underlätta och tydliggöra de meningsbärande enheterna, i samstämmighet med Polit och Beck (2008). Denna metod underlättade för författarna att se samband i materialet. Felkällor som skulle finnas i denna studie är bristande information till informanterna hur materialet kommer att användas. Då författarna fick hjälp med urvalet av en av gruppcheferna på akutmottagningen, kan otydligheter gällande materialets användningsområde kan ha uppkommit. Författarna vet med sig att det fanns brister gällande 21
informationen kring intervjuernas syfte till vissa deltagare. Detta kan ha lett till att dessa informanter inte vågade tala helt fritt gällande sina upplevelser om teamtriage. Författarna upplevde att materialet blev mättat redan innan alla 12 intervjuer var genomförda, giltigheten bör därför anses som god. Giltigheten blev ytterligare prövad av en utomstående person, vilken fick ett resultat i likhet med författarnas. Då denna uppsats är en delstudie till ett forskningsprojekt kommer resultatet att användas som en baslinjemätning inför implementeringen av ett nytt triagesystem på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. Författarna anser att detta resultat är viktigt då det speglar den upplevda arbetssituationen samt samarbetet med läkarna hos sjuksköterskor på akutmottagningen. Författarna hade svårigheter att hitta liknande studier inom området teamtriage. Fler studier inom detta område efterfrågas därför. Slutsats Sjuksköterskornas upplevelser av teamtriage på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset är främst av negativ karaktär, både gällande arbetssituationen och samarbetet med läkarna. Dock ansåg några av informanterna att teamtriage underlättade arbetet samt ökade samhörigheten med läkarna. Denna studie kan förhoppningsvis ligga till grund för förbättringar inom området. Mer forskning om teamtriage behövs dock för att utveckla arbetssättet ytterligare. Författarna anser att tanken med teamtriage är god i teorin men arbetssättet behöver utvecklas för att kunna användas i praktiken. Sjuksköterskans roll vid triage i team måste förtydligas och tillvaratas på ett bättre sätt, för att inte gå miste om kompetensen denna yrkeskategori besitter. Rekommendationer Efter att ha arbetat med denna studie vill författarna komma med följande rekommendationer till akutmottagningen: - Tydliga riktlinjer gällande arbetsfördelning mellan yrkesrollerna sjuksköterska och läkare. - Väl genomarbetade instruktioner för arbetssättet, framförallt för hur läkarna ska arbeta med triage. 22
- Rak och öppen kommunikation för ett bättre samarbete. 23
REFERENSER Akademiska sjukhuset. (2009a). Akutmottagningen: Lokaler och personal. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 2009-10-22. Från http://www.akademiska.se/templates/page 31704.aspx Akademiska sjukhuset. (2009b). Akutmottagningen: Läkare. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Hämtad 2009-10-22.Från http://www.akademiska.se/templates/page 35806.aspx Andersson, A.-K., Omberg, M. & Svedlund, M. (2006). Triage in the emergency department a qualitative study of the factors which nurses consider when making decisions. Nursing in Critical Care, 11, 136-145. Andersson, H. & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competence in emergency health care. Journal of Emergency Nursing, 35, 305-311. Centrala etikprövningsnämnden. (2008). Centrala etikprövningsnämnden: Angående ändringar i etikprövningslagen (bl.a. definitionen av forskning).stockholm: Centrala etikprövningsnämden. Hämtad 2009-10-22. Från http://www.epn.se/start/anslagstavlan/centrala-etikproevningsnaemndenangaaende-aendringar-i-etikproevningslagen--(bla-definitionen-avforskning).aspx Chung, J.Y.M. (2005). An exploration of accident and emergency nurse experiences of triage decision making in Hong Kong. Accident and Emergency Nursing, 13, 206-213. Cooke, T., Watt, D., Wertzler, W. & Quan, H. (2006). Patient expectations of emergency department care: phase II a cross sectional survey. Canadian Journal of Emergency Medicine, 8, 148-157. Dickson, E.W., Singh, S., Cheung, D.S., Wyatt, C.C. & Nugent, A.S. (2008). Application of Lean manufacturing techniques in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine 37, 177-182. Enander, C (red.) (2007). Fokusrapport: Triagearbete på akutmottagning. Stockholm: Forum för kunskap och gemensam utveckling, Stockholms läns landsting. 24