Evidensbaserat seminarium i moment Parodontologi MOD 1OD002 Studentexempel till tvärgruppsredovisning STUD EXEMPEL 1 Comparative biology of chronic and aggresive periodontits vs. perimplantitis, Syftet med den här studien är att undersöka likheter och skillnader mellan de två sjukdomarna parodontit och periimplantit. Huvudfrågan är huruvida parodontit och periimplantit är fundamentalt olika utifrån etiologiska aspekter och patogeniska aspekter. Man har även tittat på riskbedömning och behandling (terapi). För vart och ett av dessa perspektiv går författarna igenom befintlig forskning för att därigenom besvara sitt syfte, de gör alltså en meta analys. Etiologiska aspekter(human studies) Även fast majoriteten av subgingivala mikroorganismer i samband med hälsa och sjukdom är liknande runt implantat och tänder, finns det ny evidens för att det kan finnas skillnader mellan periimplantit och parodontit patienters immunförsvar host repsonse. Patogeniska aspekter(utvecklingen av sjukdomen). Det finns starka bevis inom den tidigare forskningen som visar på att utvecklingen av parodontit och periimplantit följer ett liknade utvecklingsmönster. Men dynamiken i dessa patologiska processer behöver inte alltid vara identiska, en skillnad kan t.ex. vara att vid parodontit så är tanden omsluten av bindvävsfibrer. Därför så tränger sig i allmänhet inte de inflammatoriska cellerna in i den alveolära benmärgen. Men nu verkar det som periimplantit kan utvecklas utan närvaron av en frisk bindväv, som avskärmar sjukdomen från det alveolära benet, då inflammation verkar tränga sig in i benmärgen. Riskbedömning Eftersom både parodontit och periimplantit har liknande kliniska utfall/resultat i t.ex. etiologin, är det rimligt att anta att också riskbedömningen bör följa liknande banor. Man har tittat på olika riskfaktorer för parodontit och periimplantit. Riskfaktorerna för parodontit är dålig oral hygien, gingivit, tobak och diabetes mellitus. För periimplantit är dålig oral hygien, tidigare erfarenhet av parodontit, tobaks konsumtion, diabetes mellitus, alkoholkonsumtion och genetiska faktorer. Orala hygienen var en faktor för utvecklingen av parodontit medan periimplantit kunde relatera till patienter som tidigare hade erfarenhet av parodontit. Terapi God oral hygien är en avgörande faktor till ett lyckat behandlingsresultat. Det är viktigt att om man upptäcker på en frisk parodontit patient periimplantit eller om man upptäcker periimplantit på en frisk parodontit patient ska man kombinera behandling för parodontit och periimplantit. Skillnaden vid behandling är att vid periimplantit sätter man gärna in systemisk eller lokal antibiotikakur samt väntar inte för länge med en lambåoperation(man avvaktar inte) STUD EXEMPEL 2 Genetic and environmental risk factors for chronic periodontitis and aggressive periodontitis Denna studie utforskar förhållandet mellan stora miljömässiga och genetiska riskfaktorer som är associerade med aggressiv och kronisk parodontit. Parodontit är ett inflammatoriskt svar på bakteriell infektion som påverkas av genetik och miljöfaktorer. Man hade klassificerat 1
parodontit i två huvudkategorier: kronisk parodontit och aggressivt parodontit. I artikeln har man granskat de genetiska och miljömässiga riskfaktorerna som är associerade med kronisk och aggressiv parodontit i syfte att sammanfatta kända skillnader och likheter som finns mellan de två enheterna. Polymorfismer (en genotyp) har hittats i både kronisk parodontit och aggressiv parodontit och ingen skillnad kunde hittas mellan de kliniska faktorerna av de två sjukdomarna. Unga personer med parodontit har förklarats vara mer genetiskt känsliga. I en metaanalys av tolv studier hittades inga samband mellan HLA grupper och kroniskparodontit. Vissa forskare har förslagit att viral infektion och autoimmunitet kanske spelade roll i den parodontala sjukdomen. Sammanfattningsvis kan genetiska faktorer spela roll i de egenskaper som skiljer aggressiv parodontit från kronisk parodontit. Miljöfaktorer har allmänt varit känt för att spela en viktig roll i den parodontala sjukdomen. Munhygien, plack, rökning, stress och systematiska faktorer kan försämra den inflammatoriska patologin som är förknippat till parodontiten, sedan har man med långtidsstudier kommit fram till att rökning är förknippat med återfall av parodontit. Rökning är associerad med två till trefaldigt ökning av oddsen att utveckla påvisad närvaro av parodontit som efterföljer tandlossning. Detta för att rökning påverkar den orala miljön, bakteriens ekologi, den gingivala vävnaden, deras kärlsystem, inflammatoriska och immunologiska svar på läknings kapacitet av den parodontala bindväven. Studier som jämför rökare med icke rökare har visat att dessa grupper har samma placknivåer, medan de kliniska tecken på gingival inflammation var betydande mindre hos rökare. I en annan studie fann man att rökare hade ungefär fyra gånger större risk att få parodontit än personer som aldrig rökt. Dessa personer delades n i ålder, kön, ras/etnicitet, utbildning och inkomst. Resultatet från denna studie samt andra studier kom fram till samma resultat som konstaterade att rökning var en stor riskfaktor för att drabbas av tandlossning och att rökning var starkt kopplad till att mer än hälften av vuxna amerikaner fått parodontit. Det har också bevisat att ökad känslighet för parodontit ger sämre svar på behandling. I vissa studier har man sett ett samband mellan plack och gingivit och man har fastställt att gingivit och parodontit representerar olika aspekter av samma sjukdom. Genom antibiotika eller antiseptiska mediciner som klorhexidin kan man minska gingivit. En tvärsnittsstudie visade att personer med >25 tänder hade förlorat minst antal tänder med en upprätthållning av en god munhygien resulterat i lägre plack. Minskandet av plack minskar risken för återkommande av den parodontala sjukdomen. En studie rapporterade att synlig inflammation i tandköttet är ovanligt hos personer med aggressiv parodontit och att dessa individer ofta har lite tandsten eller plack. Det har därför föreslagits att omfattande munhygienprogram kan vara ett effektivt sätt att motverka och kontrollera progressionen av aggressiv parodontit. Däremot har ett positivt samband hittats av andra forskare mellan mängden plack och aggressiv parodontit Stress, depression och ångest är potentiella faktorer som kan leda till parodontal sjukdom. Stress kan vara förknippad med mer aggressiv tandlossning och sämre läkningssvar på parodontal behandling. En studie visade att patienter som hade aggressiv parodontit visade sig vara signifikant mer deprimerade och kände sig mer ensamma Det är nu allmänt känt att vissa systemsjukdomar kan öka risken för parodontala infektioner. Exempel på dessa sjukdomar är Downs syndrom och HIV. Eftersom parodontit är en inflammatorisk sjukdom utvecklas det oftast när individens immunförsvar är försämrat, vilket är fallet vid dessa sjukdomar. Forskning visar att det finns ett direkt samband mellan diabetes och parodontal sjukdom och att diabetes är den enda systemsjukdomen som säkert kan förknippas med bennedbrytning. Risken för detta är densamma för patienter med typ 1 och 2
typ 2 diabetes. Systemiska sjukdomar kan orsaka känslighet för infektioner (t.ex. diabetes mellitus) och kan förändra det kliniska förloppet av kronisk och aggressiv parodontit. Osteoporos är en metabolisk bensjukdom och parodontit är en inflammatorisk sjukdom. Det skiljer sig i deras patogenes men har gemensamma riskfaktorer. Osteoporos resulterar i förlust av bentätheten i hela kroppen, inklusive överkäken och underkäken. Många av dessa studier visar ett samband mellan benskörhet och parodontit hos människor. En undersökning har visat att 7 av 17 studier rapporterade ett positivt samband mellan osteoporos och klinisk fästeförlust. En annan studie visade att 11 av 19 studier fann ett positivt samband mellan benskörhet och tandlossning. Fetma är näst efter rökning den starkaste riskfaktorn för inflammatorisk periodontal vävnadsnedbrytning, fett-spridningsmönstret spelar en avgörande roll i samband med parodontit. Fysisk aktivitet var associerad med en lägre förekomst av parodontit. Det framkom att flera genetiska systemiska sjukdomar var förknippade med aggressiv parodontit hos barn och ungdomar. Unga patienter med negativa svar på det mikrobiella placket ökade deras mottaglighet för aggressiv parodontal benförlust och tidig förlust av tänder. Sammanfattningsvis, riskfaktorerna för parodontala sjukdomar är mycket lika för både kronisk och aggressiv parodontit. Dessa studier är svåra att utföra på grund av den låga förekomsten av aggressiv parodontit och höga kostnader. STUD EXEMPEL 3 Non-surgical management of periodontal disease Artikeln omfattar icke kirurgisk behandling av plack och tandsten. Detta innefattar patientens motivation, munhygien instruktioner och mekanisk rengöring av supra och subgingival tandsten. Syftet med studien var att undersöka nya förändringar inom icke kirurgisk behandling. För att uppnå ett optimalt resultat av den parodontala behandlingen på långsikt krävs att patienten har en god motivation till sin munhygien. Det har visat sig att tillväxten av plack leder till gingivit och borttagning av placket leder till en minskning av inflammationen. Därför är det viktigt att patienten gör sin del av den icke kirurgiska behandlingar vilket innebär tandborstning, interdental rengöring och även antibakteriell behandling. Författaren tar upp att tandborsten ska vara utformad efter patientens ålder och fingerfärdighet, borsthuvudet ska vara anpassad efter patientens mun, litet borsthuvud med mjuka strån. Många olika tandborststekniker används idag och inget visar heller att den ena tekniken är bättre än den andra. Nyligen har BASS-tekniken blivit en favorit. Den genomsnittliga tiden för att borsta tänderna i allmänhet motsvarar ca 40 sek/gång men det rekommenderas att man ska ägna 2 min/gång åt att borsta tänderna 2ggr/dag. Längre tid har inte visat sig ha en bättre effekt. För att uppnå en optimal rengöring krävs det att man använder approximala hjälpmedel. Plackansamlingen, gingivit och parodontal sjukdom är mer förekommande approximalt än på andra ytor. Det finns många olika approximala hjälpmedel och dem mest vanliga är tandtråd, mellanrumsborste och tandsticka, och precis som med tandborststekniken krävs en viss metod och anpassning av hjälpmedel är individ baserad. Kemisk behandling innefattar b.la. klorhexidin 0,1 % vilket är den vanligaste och har bäst förmåga att minska/ta bort bakterier och inflammation. Klorhexidin används som komplement för akuta besvär, trauma efter kirurgisk behandling eller kortidsbehandling som komplement till munhygien. Författaren tar upp att förståelsen för plack som biofilm har förstärkt scaling and rootplaning som viktig del av den parodontala behandlingen. När biofilmen väl bildats subgingivalt krävs mekanisk rengöring. Det finns olika instrument för rengöring. Handinstrumenten inkluderar 3
curette, sickel/scalers, jaquette, hoes och chisels vilka används beroende på yta (supra, sub, mesialt, distalt mm). Det är viktigt att handinstrumenten är ordentlig slipade då man får ett bättre resultat. Andra instrument är ultrasonic eller sonic, skillnaden mellan dessa är vibrationen. Handinstrumenten lämnar en slät yta medan ultrasonic lämnar en lite strävare yta men detta verkar inte ha någon skillnad i läkningsprocessen. Icke kirurgisk behandling bör alltid vara första behandlingsval även fast det finns vissa begränsningar, då mycket förlitar sig till patientens nivå till munhygien. STUD EXEMPEL 4 Probiotics and periodontal disease. Vår artikel fördjupar sig i effekten av probiotiska applikationer på systematisk hälsa i in vitro och in vivo studier. Forskarna använder sig av tidigare utförda studier i sin artikel för att utforska sambandet mellan probiotika och parodontala sjukdomar. Per definition är probiotika, levande mikroorganismer som medför positiva hälsoeffekter på individen. Probiotika reglerar immunsvar genom att öka det medfödda immunförsvaret hos individen. Probiotiska arter tillhör främst till släktena Lactobacillus och Bifidobacterium. I artikeln nämns även probiotika och är främst icke-smältbara kolhydrater. De används som näringskälla av probiotiska arter i tarmen, detta främjar deras etablering och förlänger deras verkningssätt. Det som diskuteras i artikeln är att det finns två stora behandlingsstrategier mot parodontala sjukdomar. Den första strategin är att eliminering av specifika patogener skall ske, och det andra är att probiotikas tillvägagångssätt kan medföra större chans för att uppnå dess behandlingsmål. Eftersom probiotika ökar immunförsvaret hos individen drog forskarna slutsatsen att även parodontit sjukdomen skulle påverkas av detta. Probiotika medför att snabbare läkning av parodontit samt långsammare utveckling sker. En probiotisk bakterie bör kunna följa och framgångsrikt etablera sig i biofilmen för att utöva hälsoeffekter. Alltså bör en balans ske mellan den bakterien och kroppen. Lactobacillus kan påverka den orala ekologin genom att specifikt förhindra vidhäftning av andra bakterier och genom att modifiera proteinkompositionen av salivens tunna hinnan. Laktobaciller kunde inte hittas i någon av patienter med kronisk parodontit. Det är i allmänhet erkänt att probiotika kan producera mjölksyra, väteperoxid och bakteriociner. Därmed ämnen som kan agera ensam eller i samförstånd i att hämma patogener. En ytterligare möjlig mekanisk av probiotiska aktiviteter är förmågan att förhindra koloniseringen av parodontal patogener. Slutsatsen av artikeln var att brist på vetenskapligt bevis finns i det studerade området. Det fanns endast ett fåtal studier av probiotika från den parodontala hälsoperspektivet. Det finns dock all anledning att tro att resultaten från de många studier av probiotiska effekter i magtarmkanalen kunde antas och genomföras i munnen, under förutsättning att lämpliga probiotiska stammar identifieras. STUD EXEMPEL 5 Smoking and inflammation: evidence for a synergistic role in chronic disease Man vet att tobaksröken är skadlig för tandhälsan. Globalt dödar rökning över 5 miljoner människor per år och kostar samhället stora summor pengar. I denna artikel undersöker man rökningens påverkan på parodontit och allmänhälsan. Man studerar parodontit parallellt med olika kroniska sjukdomar och sambandet mellan rökning och dessa sjukdomar. Inom tandvården har det visat sig att rökningen är en riskfaktor för att 4
utveckla munhålecancer och parodontit. Något som är kontroversiellt idag är i fall rökning har någon påverkan på rotkaries, det är inte helt klarlagt i fall det finns något samband. I studier från USA med Amerikanska deltagare har det visat sig att upp till 50 % av alla fall av parodontit är kopplade till rökning. Rökare har svårare fall av parodontit än icke rökare eller före detta rökare. Vi vet att rökning påverkar tandhälsan negativt men det är inte klarlagt vilka de bakomliggande biologiska faktorerna är. Det har visat sig i olika studier att det inte är någon skillnad i mikrofloran hos rökare jämfört med icke rökare. Sedan finns det andra studier som säger emot dessa studier. Rökning har visat sig ha en negativ effekt för att utveckla ett 40 tal olika sjukdomar. Några av de vanligaste är Reumatoid artrit (RA), Multipel Skleros (MS), Hjärt- och Kärlsjukdomar och inflammatoriska tarmsjukdomar. När det gäller RA har rökning visat sig vara den största riskfaktorn för att utveckla sjukdomen, risken ökar tvåfaldigt. Hos rökare har forskning visat att det är 50 % högre risk att drabbas av MS. Dock vet man inte riktigt varför risken ökar men man tror att rökning kan bidra till autoimmun sjukdom. Hjärt- och kärlsjukdomar är en multifaktoriell sjukdom där tobaksbruk är en väsentlig riskfaktor. Studier visar att rökning påverkar blodtrycket, kolesterolvärden och ökar risken för inflammatoriska tillstånd i kärlen. Även risken för att utveckla tarmsjukdomar ökar, och då framförallt Crohns sjukdom. Nikotin hat en antiinflammatorisk effekt vid Ulcerös Kolit. Passiv rökning ger 60 % större risk att utveckla parodontit. I studier där man har undersökt sambandet mellan passiv rökning och parodontit, har deltagarna oftast själva uppskattat hur mycket de har utsatts för passiv rökning. Detta ger låg reliabilitet. Tobaksrök minskar nivån av bland annat leukocyte chemotaxis och minskar produktionen av immunologin, men mikrofloran skiljer sig inte nämnvärt mellan rökare & icke-rökare så det är inte den som är orsaken till att rökning ger en ökning av parodontit. Rökning verkar orsaka en stark inflammatorisk reaktion med en ökad frisättning av vävnadsdestruktiva ämnen. En ökad inflammatorisk respons är i linje med hypotesen att parodontit är ett hyper-inflammatoriskt tillstånd snarare än ett hypo-inflammatoriskt. 5