Verksamhet år 2008 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö

Verksamhet år 2008 vid Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö 1

Innehåll Innehåll Sida Innehållsförteckning 2 Förord 3 A Sammanfattning 4 B Huvuduppdrag 4 C Mottagningsverksamhet 4 D Biologiska testsystem 4 D 1 Utvidgad standardserie 5 D 1 a Konserveringsmedel 5 D 1 b Metaller 5 D 1 c Plaster 7 D 1 d Växter 7 D 1 e Läkemedel 8 D 1 f Textilfärgämnen 8 D 2 Testning av begränsade patientgrupper 8 D 2 a Parfymämnen 8 D 2 b In vitro testning 9 D 2 c Testning med tunnskiktskromatogram 9 D 2 d Hyposensibiliseringsbehandling 9 E Utveckling och tillämpning av kemiska analysmetoder 10 F Arbetsplatsbesök 10 G Arbetsplatsundersökningar 11 H Generell prevention 12 I Samverkan med patientorganisationer 12 J Utbildning 12 K Information/rådgivning 12 L Testberedningar inom Södra Sjukvårdsregionen 13 M Kemiska analyser inom Södra Sjukvårdsregionen 13 Tabell I 14 Tabell II 15 Tabell III 16 Tabell IV 17 Tabell V 18 Tabell VI 20 Tabell VII 21 Tabell VIII 22 Tabell IX 23 2

Förord Aktuell verksamhetsberättelse vänder sig huvudsakligen till landstingen inom södra sjukvårdsregionen (SSR) vilka finansierar den s k solidariskt finansierade verksamheten vid Yrkes- och miljödermatologiska avd (YMDA). Förutom den solidariskt finansierade verksamheten ingår traditionell sjukvårdsverksamhet och externt finansierad forskning i YMDA s verksamhet. Sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten löper parallellt och en betydande del av forskningen samverkar med dessa båda andra aktiviteter. Forskningen utgår från sjukvårdens behov och sjukvården tillhandahåller det patientunderlag som behövs för kliniskt experimentella studier varför forskningsresultaten oftast omedelbart kan omsättas inom sjukvården i förbättrad diagnostik och prevention av arbets- och miljörelaterade hudsjukdomar. Av dessa skäl redovisas förutom den solidariskt finansierade verksamheten även sjukvårdsverksamheten och de delar av forskningen som har direkt anknytning till sjukvårdsverksamheten och den solidariskt finansierade verksamheten. Februari 2009 Magnus Bruze Sektionschef Yrkes- och miljödermatologiska avd Hudkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö 3

A. Sammanfattning Under året har det varit stor aktivitet. YMDA har tillsammans med finska och engelska kollegor bidragit till att antimögelmedlet dimetylfumarat kunnat påvisas som huvudorsak till svåra hudbesvär som drabbat tusentals patienter i Finland och England men också i Sverige. Dessa undersökningar har under 2008 rönt stor uppmärksamhet i nationella och internationella medier. Sedan 2 decennier tillsätts järnsulfat till cement, vilket innebär att den kontaktallergiframkallande egenskapen minskar avsevärt genom att 6-värt krom ombildas till 3-värt krom. Kromeksem hos byggnadsarbetare har i stort sett försvunnit från Sverige men under 2008 insjuknade några arbetare på industri där man gjuter byggelement av betong med eksem som var tidsmässigt relaterade till arbetet. Kartläggning av samtliga anställda visade att 16,7% var kromatallergiska och att 75% av de kromatallergiska arbetarna också var allergiska för ett tillsatsmedel. Utbildningsverksamhet har bland annat bedrivits vid 2 kurser med nationellt och internationellt deltagande som syftat till att öka standardardiseringen vid epikutantestningen avseende testapplicering och testavläsning. B. Huvuduppdrag Den yrkes- och miljödermatologiska verksamheten kan sägas bestå av två delar, nämligen traditionell sjukvårdsverksamhet som ersätts för varje patientbesök och verksamhet som tillhör den solidariskt finansierade verksamheten. Många aktiviteter utgör exempel på båda delarna, exempelvis bedriver YMDA filialverksamhet inom SSR. Patientbesök ersätts inom den traditionella sjukvårdsverksamheten men samtidigt sker vid dessa filialmottagningar en kontinuerlig vidareutbildning av läkare och annan sjukvårdspersonal, uppgifter som är en del av den solidariskt finansierade verksamheten. Huvuduppdraget för den yrkesdermatologiska verksamheten är förbättrad diagnostik, behandling, rehabilitering samt individuell och generell prevention beträffande arbetsrelaterade hudsjukdomar. Inom den miljödermatologiska delen är huvuduppdragen förbättrad diagnostik samt förbättrad individuell och generell prevention av miljörelaterade hudsjukdomar. C. Mottagningsverksamhet Under aktuell period har mottagningsverksamhet regelbundet förekommit under hela året vid YMDA i Malmö och vid filialmottagningar på hudmottagningarna i Karlshamn, Halmstad och Växjö, tabell I. I tabell II redovisas för första gången varifrån remisser till YMDA kommer. Remissinflödet gäller enbart patienter som undersöks vid mottagningen i Malmö. D. Biologiska testsystem I arbets- och övrig miljö introduceras ständigt nya kemikalier med allergiframkallande egenskaper. För att bedöma om kontaktallergi för sådana ämnen förekommer testas flera nya kemiska ämnen i standardserien. Ibland är introduktionen begränsad till en viss yrkeskategori varför de nya ämnena introduceras i specialserier exempelvis 4

skärvätskeserie. För andra allergiframkallande ämnen prövas olika koncentrationer och vehiklar för att hitta optimala betingelser för att diagnostisera kontaktallergi. D 1. Utvidgad standardserie I tabell III presenteras de 38 testpreparationer som under hela eller del av aktuell period funnits i vår utvidgade basserie. Dessa testpreparationer representerar konserveringsmedel, metaller, plaster, växter, läkemedel, textilfärgämnen och parfymämnen. I tabellen redovisas också antalet kontaktallergiska reaktioner som erhölls för respektive ämne. I tabell IV redovisas resultaten av kontaktallergitestningen med den traditionella svenska basserien. D 1 a. Konserveringsmedel När det gäller konserveringsmedlet metyldibromoglutaronitril har YMDA initierat och samordnat europeiska epikutan- och användartester som inneburit förbättrad diagnostik och prevention av allergiska kontakteksem för detta konserveringsmedel. Lämplig testberedning för metyldibromoglutaronitril har framtagits och ämnet har därefter kunnat introduceras i den europeiska standardserien (Bruze M, Gruvberger B, Goossens A. Recommendation to include methyldibromo glutaronitrile in the European standard patch test series. Contact Dermatitis 2005; 52: 24-28). Vårt arbete har också utgjort underlag för EU-lagstiftning som bl a innebär förbud för konserveringsmedlet i vissa produkter (direktiv 2003/83/EG). Under 2007 skedde ytterligare begränsningar i användningen av metyldibromoglutaronitril (direktiv 2007/17/EG). Kontaktallergifrekvensen för metyldibromoglutaronitril minskade från 2,3% 2007 till 1,5% 2008. Formaldehyd är ett ämne som har många användningsområden. Det används bland annat som konserveringsmedel och förekommer som sådant framför allt i så kallade formaldehydavgivande konserveringsmedel som är vanliga i skärvätskor och andra industriprodukter men också i hudkrämer. Vi har länge känt till att den testpreparation som använts i standardserier världen över för att diagnostisera kontaktallergi för formaldehyd varit otillräcklig i vissa situationer och därför vid behov testat med förhöjd testkoncentration. Sedan ett par år har den förhöjda testkoncentrationen visats fånga dubbelt så många formaldehydallergiska individer som tidigare då testpreparationen med förhöjd koncentration testats tillsammans med den sedvanliga i basserien. Dessutom har vi kunnat visa med randomiserad och kontrollerad användartest att formaldehydallergiska individer som endast diagnostiseras med den högre testkoncentrationen ändå har en kliniskt relevant kontaktallergi. För att förbättra underlaget för en förändring i testkoncentration i den europeiska basserien för epikutantestning har YMDA initierat en jämförande studie mellan nuvarande koncentration och förhöjd koncentration med deltagande av hudkliniker i 9 europeiska länder. D 1 b. Metaller Aluminium och aluminiumföreningar har ansetts vara mycket ovanliga orsaker till kontaktallergi. Aluminiumföreningar används frekvent i vacciner som ges till barn och ungdomar men också i de allergenpreparationer som används vid s k hyposensibiliseringsbehandling vid allergisk astma och allergisk rhinit. Under senare år har misstanke uppkommit om att aluminiumföreningar i framför allt vacciner skulle kunna ge upphov till kontaktallergi för aluminium. En av orsakerna till att aluminiumallergi sällan diagnostiserats kan vara att man kontaktallergitestat med 5

felaktig testpreparation, framför allt vad gäller koncentration. Detta har bl a bekräftats i studier som vi gjort tillsammans med barnallergolog Kent Åke Henriksson vid Barnkliniken i Halmstad där vi undersökt barn som fått hyposensibiliseringsbehandling med aluminiuminnehållande allergenpreparation. (Netterlid E, Hindsén M, Björk J, Ekqvist S, Güner N, Henricson KA, Bruze M. There is an association between contact allergy to aluminium and persistant subcutaneous nodules in children undergoing hyposensitization therapy. Contact Dermatitis 2009: 60: 41-49). Palladium är en annan metall med delvis liknande egenskaper som nickel. Eftersom nickel är föremål för begränsningar enligt EU-lagstiftning (direktiv 2004/96/EG) ersätter palladium alltmer nickel i olika sammanhang där nickelmetall varit vanlig. Detta gäller bl a tandvårdsmaterial och smycken och det finns redan rapporter om svåra granulomatösa reaktioner i örsnibbar hos personer som exponerats för håltagningsutensilier eller örhängen som innehållit palladium. Sedan flera år testas guldnatriumtiosulfat i vår utvidgade standardserie som en markör för guldallergi. Kontaktallergi för guld har visat sig vara vår vanligaste kontaktallergi efter nickel. I tidigare studier har vi visat att tandguld är en av huvudorsakerna till att kontaktallergi för guld förvärvas. Man har tidigare ansett att det inte skulle förekomma någon guldfrisättning från guldföremål i kontakt med hud och slemhinnor men vi har tillsammans med sjukhuskemist Thomas Lundh, Yrkesoch miljömedicinska kliniken (YMK) i Lund visat att guld kan påvisas i blodet och att mängden guld är korrelerad till mängden tandguld ( antal guldtänder/stift ). Dessa fynd innebär att det finns förutsättningar för att guldallergi skulle kunna ha betydelse för resultatet vid operation där hjärtats kranskärl vidgas med ballong och efterföljs av insättning av metallnät (stent) i kärlet. Stentarna tillverkas av olika kvalitéer rostfritt stål och de kan ibland vara förgyllda (ytbeläggning med 24 karat guld). YMDA har tillsammans med överläkare Carl-Magnus Pripp, Thoraxkliniken i Karlskrona, docent Mikael Kehler, Bild- och funktionsdiagnostiskt Centrum, USiL och överläkare Carl Gunnar Gustavsson, Kardiologiska kliniken, UMAS genomfört en undersökning av c:a 700 patienter som opererats i Karlskrona och fått stent med eller utan förgyllning inopererad. Undersökningen har bestått av enkät, klinisk undersökning med blodprovstagning för analys av guld och nickel i samarbete med sjukhuskemist Thomas Lundh vid YMK i Lund. I den kliniska delen ingick också kontaktallergitestning med standardserie och stentmaterial. Allergitestningen och blodprovstagningen genomfördes på c:a 500 patienter som undersöktes av YMDA s personal på hudmottagningar i Ljungby, Växjö, Karlskrona och Karlshamn. Resultaten har bearbetats under perioden och visar att stentning med guldstent kan göra patienten allergisk för guld (Ekqvist S, Svedman C, Möller H, Kehler M, Pripp CM, Björk J, Gruvberger B, Homström E, Gustavsson CG, Bruze M. High frequency of contact allergy to gold in patients with endovascular coronary stents. Br J Dermatol 2007: 157: 730-738) och att guldallergi fördubblar risken för restenos vid inoperation av guldstent. Användningen av guldstentar har i stort sett upphört. De olika testningarna och undersökningarna av de 500 patienterna har utgjort grunden för doktorsavhandlings som försvarades av forskningssjuksköterska Susanne Ekqvist i november (Susanne Ekqvist: Clinical and Experimental Studies of Contact Allergy to Stent Metals with focus on gold, Lunds Unversitet, Malmö, 2008. 6

Eftersom vi saknar tillräckliga kunskaper om betydelsen av tandguld för munhålebesvär hos guldallergiska personer har studie påbörjats tillsammans med professor Krister Nilner och tandläkare Camilla Ahlgren vid Tandvårdshögskolan i Malmö, tandläkare Rolf Liedholm, Käkkirurgiska kliniken, Malmö och professor Tony Axell, Käkkirurgiska kliniken, Halmstad lasarett. I en studie med 100 patienter med lichenoida munhåleförändringar ska vi undersöka om kontaktallergi för guld kan orsaka sådana förändringar. Hittills har personal från YMDA testat patienterna med lichenoida munhåleförändringar i Halmstad och i Malmö och nu återstår endast en del kontrollpatienter att testa. D 1 c. Plaster Inom SSR finns ett stort antal industrier som dels tillverkar olika plastkemikalier (hartser) men framför allt använder olika plastkemikalier för att tillverka produkter. I den traditionella basserien som används i Sverige finns endast två plastämnen representerade, en typ av epoxiharts och en typ av fenol-formaldehydharts (PTBP-F- R). PFR-2 är exempel på en annan typ av fenolformaldehydharts som tillverkas inom SSR och som inom olika industrier används för tillverkning av många olika produkter. Arbetsorsakade allergiska kontaktallergier för denna harts är inte ovanliga och för diagnostiken krävs denna annorlunda typ av fenolformaldehydharts. Diagnostiken av kontaktallergi för isocyanater är mycket svår och därför prövar vi förutom en kemiskt definierad isocyanat även dess korresponderande amin. Akrylater är en typ av plastämnen som är vanliga både inom och utanför arbetslivet. De förekommer bl a i tandvårdsmaterial som vita fyllningar. Traditionellt har akrylater endast testats vid anamnestiskt misstänkta reaktioner för akrylater men vi har nu inkluderat olika akrylater i vår utvidgade basserie. Dessa är vanliga i tandvårdsmaterial men kan även förekomma i färger och konstgjorda naglar. Vi har under senaste åren sammanställt och publicerat våra resultat beträffande akrylattestning av olika patientgrupper, dels patienter med misstänkta reaktioner mot tandvårdsmaterial i munhålan och tandvårdspersonal som arbetar med akrylater (Goon AT, Isaksson M, Zimerson E, Goh CL, Bruze M. Contact allergy to (meth)acrylates in the dental series in southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2006: 55: 219-226) och dels arbetstagare och konsumenter som exponeras för andra akrylater (Teik-Jin Goon A, Bruze M, Zimerson E, Goh CL, Isaksson M. Contact allergy to acrylates/methacrylates in the acrylate and nail acrylates in Southern Sweden: simultaneous positive patch test reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis 2007: 57: 21-27). Traditionellt har vi testat med flera olika akrylater och våra resultat visar att testning med 7 olika akrylater fångar all akrylatallergi. Genom att testa med akrylater i basserien diagnostiseras kontaktallergi för akrylater hos 1,4% av våra eksempatienter. (Goon AT, Bruze M, Zimerson E, Goh CL, Soo-Quee Koh D, Isaksson M. Screening for acrylate/methacrylate allergy in the baseline series: Our experience in Sweden and Singapore. Contact Dermatitis 2008: 50: 307-313). D 1 d. Växter I den vanliga standardserien finns sequiterpenlaktonmix. Dessa ämnen återfinns bl a i korgblommiga växter och har funnits med i standardserien i c:a 15 år. När de introducerades visade det sig att många svåra kroniska handeksem förklarades av denna kontaktallergi men att den förblivit oupptäckt under många år, ibland decennier. Det är känt att denna mix tyvärr inte diagnostiserar alla individer med 7

kontaktallergi för denna typ av växter, varför vi också i vår utvidgade standardserie testar med partenolid, som är den sesquiterpenlakton som är huvudallergenet i mattram och renfana. Ett problem med dessa allergier är att en patient kan förvärva kontaktallergin vid direktkontakt med växten exempelvis vid arbete i växthus, men sedan kan intag av dessa ämnen via örtteer och mat som baseras på växter som innehåller sesquiterpenlaktoner underhålla ett handeksem. D 1 e. Läkemedel Lokala läkemedel som baseras på kortisonämnen är huvudmedel vid behandling av många inflammatoriska hudsjukdomar. Tyvärr kan kontaktallergi för kortisonämnen uppstå och de kortisonämnen som förekommer i standardserien i Europa och många andra delar av världen, tixokortolpivalat och budesonid, har inkluderats på basen av studier som initierats och letts från YMDA (Isaksson M, Brandão FM, Bruze M, Goossens A. Recommendation to include budesonide and tixocortol pivalate in the European standard series. Contact Dermatitis 2000; 43: 41-42). Dessa båda ämnen fångar dock inte all kortisonallergi och därför har vi också med hydrokortison-17- butyrat. D 1 f. Textilfärgämnen Det finns många olika typer av textilfärgämnen. En viss typ, s k dispersionsfärgämnen, används framför allt för syntetiska textilfibrer och kan dessvärre orsaka kontaktallergi. Eksem som orsakas av textilfärgämnen är många gånger svårupptäckta och förväxlas lätt med s k endogena eksem och går därför oupptäckta under åratal, ibland decennier. Vi försöker nu se vilka textilfärgämnen som är de mest frekventa orsakerna till kontaktallergi och om det är möjligt att testa de mest frekventa ämnena i en mix som spar tid och framför allt utrymme. Delresultat av detta arbete har sammanställts och publicerats (Ryberg K, Isaksson M, Gruvberger B, Hindsén M, Zimerson E, Bruze M. Contact allergy to textile dyes in southern Sweden. Contact Dermatitis 2006: 54: 313-321). D 2. Testning av begränsade patientgrupper D 2 a. Parfymämnen Sedan år 2003 finns det ett EU-direktiv 2003/15/EG som föreskriver att 26 olika kontaktallergiframkallande parfymämnen skall deklareras på kosmetiska produkter och rengöringsprodukter. För majoriteten av dessa 26 parfymämnen finns det inte systematiska studier som undersökt vilken optimal testkoncentration som bör användas. YMDA leder nu arbete med deltagare från Danmark, England, Holland, Belgien, Tyskland och Frankrike med syftet att få fram högsta möjliga testkoncentration som kan användas med minimal risk för biverkningar. Detta arbete slutfördes under 2007 och efter bearbetning kommer resultaten att ligga till grund för rekommendation om lämpliga testberedningar för de 26 parfymämnena med global betydelse för diagnostik och prevention av parfymallergier. Resultaten presenterades på kontaktallergikonferens i Portugal i maj och föreligger nu också i manuskriptform. 8

D 2 b. In vitro testning Trots att epikutantestning har använts för kontaktallergidiagnostik i mer än 100 år finns inget alternativ som kan användas för alla allergiframkallande ämnen. In vitro metoder (provrörsmetoder) som baseras på blodprov finns för några allergiframkallande metaller men metoden vore önskvärd även för andra allergen. Vi undersöker därför tillsammans med professor Ann-Therese Karlberg vid dermatokemiska enheten vid Chalmers i Göteborg och docent Niklas Ahlborg vid Mabtech och immunologiska institutionen vid Stockholms universitet om kontaktallergi för andra ämnen som parfymämnen, växtämnen och plastämnen kan diagnostiseras i metoder som baseras på lymfocyters stimulering och frisättningen av inflammations-befrämjande cytokiner. (Wahlkvist H, Masjedi K, Gruvberger B, Zuber B, Karlberg AT, Bruze M, Ahlborg N. The lopophilic hapten parthenolide induces interferon-gamma and interleukin-13 production by peripheral blood-derived CD8+ T cells from contact allergic subjects in vitro. Br J Dermatol, 2008: 158: 70-77. D 2 c. Testning med tunnskiktskromatogram En helt ny testmetod med epikutantestning med tunnskiktskromatogram har tagits fram i Malmö (Bruze M, Frick M, Persson L. Patch testing with thin-layer chromatograms. Contact Dermatitis 2003; 48:278-279) och utvecklas nu vidare. Med hjälp av denna metod försöker vi ta reda på vilka specifika kemiska ämnen som finns i sesquiterpenlaktoninnehållande örtteer (Lundh K, Gruvberger B, Möller H, Persson L, Hindsén M, Zimerson E, Svensson Å, Bruze M. Patch testing with thin-layer chromatograms of camomile tea in patients allergic to sesquiterpene lactones. Contact Dermatitis 2007: 57: 218-223). Detta arbete är ett samarbetsprojekt med hudmottagningen i Halmstad där överläkare och doktorand Kerstin Lundh arbetar. Ett enskilt textilfärgämne består av många olika kemiska ämnen och både av diagnostiska och preventiva skäl är det viktigt att veta vilket enskilt kemiskt ämne som är orsaken till kontaktallergin. Vi använder därför tunnskiktskromatografimetoden för att utröna vilket/vilka ämnen som är allergiframkallande. Även inom detta arbete finns det en doktorand, överläkare Kristina Ryberg vid hudmottagningen i Uddevalla. Våren 2007 fick YMDA en förfrågan från Finland om hjälp att finna orsaken till svåra hudbesvär som drabbade hundratals människor som brukat nya vilstolar från Kina. Senare samma år drabbades tusentals människor i England av nya soffor från Kina. Med hjälp av testning med tunnskiktskromatogram efterföljt av identifiering av de kemiska ämnen som patienterna reagerade för på tunnskiktskromatogrammen kunde antimögelmedlet dimetylfumarat diagnostiseras. Ämnet är kemiskt närbesläktat med vissa akrylater, varför s k korsreaktioner har kunnat påvisas för dessa. Resultaten har rönt stor uppmärksamhet i svenska och internationella medier. D 2 d. Hyposensibiliseringsbehandling Aluminium och aluminiumföreningar tillhör de vanligaste ämnena i vår miljö. Kontaktallergi för aluminium har varit mycket ovanligt men enstaka fall har rapporterats hos arbetare vid flygplanstillverkning samt hos individer som vaccinerats eller fått hyposensibiliseringsbehandling med aluminiuminnehållande preparationer vid allergisk astma och/eller rhinit. I samband med vaccinationsstudier som gjorts under 90-talet i Göteborg blev hundratals barn aluminiumallergiska. Av denna anledning initierade Smittskyddsinstitutet i Stockholm en studie som bland annat 9

gällde risken för kontaktallergi för aluminium vid vaccination av 10-åriga barn och där YMDA deltog (Netterlid E, Bruze M, Hindsén M, Isaksson M, Olin P. Persistent itching nodules after the fourth dose of diphteria-tetanus toxoid vaccines without evidence of delayed hypersensitivity to aluminium. Vaccine 2004: 22: 3698-3706). Denna studie påvisade ingen aluminiumallergi men vi har vi sett att flera barn och vuxna som fått hyposensibiliseringsbehandling med preparationer som innehåller samma typ av aluminiumförening som vaccinerna i Göteborg utvecklat kontaktallergi för aluminium. Av denna anledning har vi initierat en studie tillsammans med cirka 20 allergimottagningar/kliniker inom SSR som utför hyposensibiliseringsbehandling. Denna studie påbörjades under hösten 2007 och kommer att slutföras under första halvåret 2009. Under 2008 utförde personal från YMDA (läkare, biomedicinska analytiker och undersköterskor) vid flera tillfällen testningar i Lund, Hässleholm, Kristianstad, Karlskrona, Växjö, Ljungby, Kungsbacka och Malmö av 215 barn och vuxna med astma och allergisk snuva. E. Utveckling och tillämpning av kemiska analysmetoder För att kunna bedöma den kliniska betydelsen av en kontaktallergi är det viktigt att veta var ett enskilt ämne finns i miljön. Eftersom många olika typer av produkter analyseras krävs en utveckling av etablerade metoder. I tabell V finns de metoder som använts vid YMDA samt de typer av produkter som analyserats. Kontaktallergifrekvenserna för textilfärgämnen är mycket olika i olika länder. En del av detta kan förklaras av skillnader i hudexponering p g a annorlunda textilanvändning beroende på klimat men en annan möjlighet är att testningen trots att den sker med samma namn på testpreparationerna görs med helt olika kemiska ämnen. Metod har därför utvecklats för att undersöka textilfärgämnen i vaselinberedningar och sådana har erhållits från kollegor i Australien, Singapore, USA, Spanien, Belgien, Danmark, Holland, Portugal och Italien. De kemiska analyserna är nu slutförda och visar att textilfärgämnena inte är rena och att innehållet i en testpreparation endast kan vara 25% av vad som deklarerats (Ryberg K, Gruvberger B, Zimerson E, Isaksson M, Persson L, Sörensen Ö, Goossens A, Bruze M. Chemical investigations of disperse dyes in patch test preparations. Contact Dermatitis 2008: 58: 199-209). Med hjälp av gaskromatografi-masspektrometrimetod har antimögelmedlet dimetylfumarat kunnat detekteras i extrakt av olika objekt som möbler, ridhjälmar, skor och stövlar. Sådana undersökningar har gjorts av material från Finland, England, Frankrike, Spanien och Sverige. Undersökningarna visar att dimetylfumarat kan finnas i speciella små påsar från vilka det avges kontinuerligt till omgivande material men det tycks också kunna finnas i olika laminatmaterial för exempelvis skor. F. Arbetsplatsbesök Arbetsplatsbesök är en oerhört central del i yrkes- och miljödermatologisk verksamhet. Den kan utgå från konstaterade eller misstänkta arbetsrelaterade hudbesvär hos enskild anställd men också betingas av hudproblem hos en gr upp av individer på en arbetsplats. Eftersom arbetsmiljön ständigt förändras finns även ett konstant behov för läkare, kemister och delvis kuratorer att besöka olika arbetsplatser. Under perioden har 28 arbetsplatsbesök gjorts, 23 i Skåne och 5 i Kronoberg. 10

G. Arbetsplatsundersökningar Arpetsplatsundersökning på betonggjutningsindustri Under perioden 2005 2008 drabbades ett antal anställda vid en industri där man gjuter byggelement av betong av eksem vilket tycktes vara tidsmässigt relaterade till arbetet. De undersöktes på mottagningen vid YMDA med lapptestning med basserien och man fann att de alla hade kontaktallergi mot kromat (sexvärt krom). Vid YMDA initierades därför i samarbete med företaget en undersökning våren 2008 där samtliga 24 anställda i produktionen (alla män) besvarade en enkät angående tidigare och nuvarande hudsjukdom och testades med basserien, och med en serie där 24 testberedningar med material från arbetsplatsen ingick, bl a ett malningshjälpmedel (Berolamin, en blandning av aminer) vilka tillsattes som vid tillverkningen av det cement man använde på företaget. Av tabell VI framgår att 16.7% av de anställda i produktionen (alla män) hade kromatallergi. Den siffran kan jämföras med andelen 2,7 % kromatallergiska generellt bland manliga eksempatienter vid YMDA 2007. Bland de 6-7 anställda som hade eksem som hade börjat eller förvärrades på den nuvarande arbetsplatsen hade 4 kromatallergi. Av de 4 kromatallergiska hade 3 (12.5%) kontaktallergi mot aminblandningen. Även om det inte är helt jämförbart kan man notera att 1.5% av testade män reagerade för en kemiskt sett mycket likartad amin i basserien 2007 (YMDA). Dessutom fann man flera andra kontaktallergier som kan vara arbetsrelaterade såsom gummikemikalier och även parfymer och konserveringsmedel i hudvårdsprodukter. Kromatallergi har historiskt sett varit ett mycket stort problem inom byggnads och konstruktionsindustri. Kromateksem kan bli kroniska och finnas kvar även om man inte längre kommer i direkt kontakt med kromater. Det har därför ofta varit svårt att fortsätta i arbetet. Sedan 1989 finns det en lag i Sverige vilken initierats av YMDA (i EU sedan 2005), att man genom tillsats av järnsulfat reducerar det sexvärda kromet till trevärt krom för att minska risken för kromateksem. Denna lag har avsevärt minskat förekomsten av arbetsrelaterade kromateksem. Denna undersökning visar dock att kromatallergi fortfarande kan vara ett problem. Om problemen på den undersökta arbetsplatsen berodde på felaktig hantering eller kromatinnehåll vid eller strax under den lagliga nivån eller en kombination av dessa faktorer har inte gått att säkert fastställa. Vid besök på arbetsplatsen kunde man också se att det fanns en stor risk även för eksem som kunde bero på irritativa faktorer, och möjligen har detta bidragit till att öka allergiförekomsten genom att åstadkomma en försämrad hudbarriär. Allergi mot aminer är inte beskriven tidigare i litteraturen som relaterad till betonggjutning där man enbart använder vanlig betong. Det återstår att förklara varför enbart de kromatallergiska hade allergi mot aminblandningen. Kemisk analys har visat att det inte beror på att den innehåller kromat. Slutsatsen blir att man måste verka förebyggande i) genom att även numera, trots lagstiftning, vara uppmärksam på att kromatallergi kan vara ett problem vid byggnads- och konstruktionsarbete ii) att andra allergier än de förväntade kan finnas vid hantering av cement och betong iii) irritativa faktorer måste beaktas. 11

H. Generell prevention Medel för mer genomgripande utvecklings- och forskningsarbete beträffande grupper av arbetstagare med arbetsorsakade hudproblem har ej funnits under perioden. I. Samverkan med patientorganisationer Samverkan har skett med Astma och Allergiförbundet. Dels deltar överläkare Magnus Bruze i vetenskaplig kommitté som bedömer de c:a 100 forskningsmedelsansökningar som årligen inkommer till Astma och Allergiförbundet. Överläkare Marléne Isaksson vid YMDA deltar i det granskningsråd som Astma- & Allergiförbundet har för bedömning av olika konsumentartiklar med avseende på allergiframkallande egenskaper så att sådana kan rekommenderas med så liten risk som möjligt för allergiska individer. Under sydsvenska allergidagen i Hässleholm, där bland annat representanter för Astma och Allergiförbundet deltar, föreläste specialistläkare Cecilia Svedman om risker i yrket vid hudöverkänslighet. J. Utbildning YMDA deltar regelbundet i olika utbildningsaktiviteter, exempelvis kurser men också genom att låta individer auskultera kortare eller längre tid vid verksamheten. Hudläkare under utbildning (ST) tjänstgör vanligen 3-6 månader på YMDA. YMDA deltar regelbundet i undervisningen av medicine kandidater. Dessutom har deltagande i kurser enligt tabell VII förekommit under perioden. Auskultationer/tjänstgöring vid YMDA i utbildningssyfte har förekommit beträffande 12 personer (tabell VIII). YMDA anordnade under 2008 två kurser i epikutantestning. I den ena kursen som gällde standardisering av testavläsningarna deltog 12 hudläkare från Sverige, Holland, Tyskland, Portugal och Kina. Den andra kursen med 8 kursdeltagare från Sverige, Holland, Tyskland, Italien och Portugal gällde applicering av korrekt mängd vaselin på testkamrarna. Hudkliniken med YMDA arrangerade i maj årsmötet för svenska sällskapet för dermatologi och venereologi. YMDA ansvarade bland annat för välbesökt arbetsplatsbesök samt flera presentationer inom det yrkes- och miljödermatologiska området. K. Information/rådgivning YMDA får ständigt förfrågningar per telefon, e-post och skriftligen från företagshälsovård, hudläkare, allmänläkare, tandläkare, arbetstagare, arbetsgivare, fackföreningar, branschorganisationer och myndigheter. Mer systematiserad information om yrkes- och miljödermatologiska nyheter från YMDA och omvärlden ges till företrädare för olika verksamheter inom SSR i samband med de möten som ALLIS anordnar liksom aktiviteterna inom Centrum för Yrkes- och miljömedicin. Dessutom sker rapportering i samband med läkarnas Riksstämma och resultatförmedling sker också i samband med andra nationella och internationella möten/kongresser. Vid sådana har cirka 46 föredrag hållits. YMDA har sedan flera år en hemsida. Denna genomgår f n en genomgripande förändring. 12

Förutom rapporteringen vid möten och kongresser sker rapporteringen också i skriftlig form, delvis i nationella populärvetenskapliga tidskrifter men huvudsakligen i vetenskapliga tidskrifter. Under perioden har 23 sådana artiklar publicerats. L. Testberedningar inom SSR Under året har olika typer av testberedningar enligt tabell IX tillhandahållits kostnadsfritt till allergitestande hudmottagningar vid sjukhus inom SSR. M. Kemiska analyser inom SSR Under perioden har YMDA tillhandahållit olika kemiska analyser beträffande förekomsten av kontaktallergiframkallande ämnen i arbetsmiljö och annan miljö samt i enskilda patienters produkter. 13

Tabell I. Antal läkarbesök för perioderna 2008-01-01 2008-12-31 samt 2007-01-01 2007-12-31 Huvudman Yrkesdermatologi Miljödermatologi + dentalutredning Allergiutredning Allmändermatologi 2008 2007 2008 2007 2008 2007 Stockholm 0 3 0 0 0 0 Jönköping 1 4 0 0 0 0 Kronoberg 212 153 2 0 3 0 Kalmar 12 13 0 0 0 Blekinge 79 51 3 0 0 Halland 262 281 0 0 1 0 Skåne län 2417 2523 406 472 549 785 Västra Götalands 2 11 2 0 0 0 län Västmanlands 3 0 0 0 0 0 län Västernorrland 0 0 0 0 3 0 Sekr.skydd.pat 3 3 2 0 0 3 Självbet pat 0 3 0 0 0 0 Totalt 2991** 3045* 415 472 556 788 * 555 forskningspatientbesök och av dessa representerar majoriteten Skåne län. ** 708 forskningspatientbesök fördelade på samtliga landsting inom Södra Sjukvårdsregionen. 14

Tabell II. Remissinflöde (Yrkes/Miljö/Dentalpatienter) 080101 tom 081231 (mottagningarna i Blekinge, Kronoberg- och Hallands län ej inkluderade) Remisser INOM Södra Sjukvårdsregionen Antal Hudkliniken UMAS/Trelleborg 106 Privat hudläkare 27 Övriga hudläkare 61 Distriktsläkare 178 Företagshälsovård 102 Yrkesmedicin 7 Övriga läkare 89 Försäkringskassa/Riksförsäkringsverk/Trygghetsförsäkring 5 Arbetsförmedling 0 Arbetsgivare/Arbetstagarorganisationer/Skyddsombud 2 Egenremiss 13 Privat tandläkare 21 Offentlig tandläkare (Folktandvård/Käkcentral/Tandvårdshögskolan) 33 Övriga 3 Remisser som inte kommer från Södra Sjukvårdsregionen 5 TOTALT ANTAL REMISSER 652 15

Tabell III. Antal testade patienter och kontaktallergifrekvensen för Ämnen som ej ingår i svenska standardserien under tiden 2008-01-01 2008-12-31. ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Konserveringsmedel Formaldehyd 2% aq 657 4.9 Formaldehyd 0.32% 69 2.9 Formaldehyd 0.1% 69 0 Imidazolidinylurea 2% aq 658 0.3 Thimerosal 0.1% vas 658 1.5 MI 2000 ppm aq 658 1.5 MCI/MI 100 ppm aq 69 2.9 Metaller Guldnatriumtiosulfat 2% vas 651 13.8 Palladiumklorid 2% vas 658 5.8 Aluminiumkloridhexahydrat 20% vas 658 0.8 Aluminiumkloridhexahydrat 15% vas 69 0 Aluminiumkloridhexahydrat 2%vas 588 0.2 Plaster 2-Hydroxyetylmetakrylat 2% vas 629 1.7 2-Hydroxyetylmetakrylat 1% vas 370 1.6 2-Hydroxypropylakrylat 0.1% vas 69 1.4 Metylmetakrylat 2% vas 69 0 Etylenglykoldimetakrylat 2% vas 284 1.4 Etylenglykoldimetakrylat 1% vas 370 0.8 Trietylenglykoldiakrylat 0.1% vas 629 1.1 Akrylatmix 1 2.1% vas 208 7.7 Akrylatmix 1 1.41% vas 214 2.8 Akrylatmix 2 2.1% vas 208 3.9 Akrylatmix 2 1.37% vas 214 2.3 Difenylmetan-4;4-diisocyanat 1% vas 69 0 Diaminodifenylmetan 0.25% vas 658 0.8 Pedilen 1% vas 658 0 Fenolformaldehydharts 1% vas 658 0.9 Bisfenol F-harts (Novolac) 0.25% vas 658 0.8 Mercaptobensotiazol 2% vas 658 0.3 Phthalic anhydride-trimellitic anhydrid 1% vas 589 1.0 Växter Partenolid 0.1% vas 658 1.1 Compositae mix 5% vas 69 1.4 Primin 0.01% vas 658 0.5 Läkemedel Bensocain 5% vas 658 0.2 Hydrokortison-17-butyrat 1% alk 658 0.9 Textilfärgämnen Textilfärgmix 6.6% vas 658 2.0 Parfymämnen Isoeugenol 2% vas 658 0.3 Ekmossa 2% vas 658 1.5 16

Tabell IV. Antal testade patienter och kontaktallergifrekvensen för ämnen i svenska standardserien under tiden 2008-01-01-2008-12-31. ÄMNE KONC Antal testade Frekvens Kontaktallergi % Nickelsulfat 5% vas 653 20.4 Fragrance mix 8% vas 658 4.4 Koboltklorid 0.5% vas 658 4.3 Kaliumbikromat 0.5% vas 658 4.1 Perubalsam 25% vas 658 3.8 Formaldehyd 1% aq 658 3.5 Kolofonium 20% vas 658 3.0 MCI/MI 200 ppm aq 589 2.9 Fragrance mix II 14% vas 658 2.7 Thiuram mix 1% vas 658 2.1 Amerchol L 101 100% 658 2.0 Metyldibromoglutaronitril 0.5% vas 658 1.5 Lyral 5% vas 658 1.4 Tixocortolpivalat 0.1% vas 658 1.2 Etylendiamindihydroklorid 1% vas 658 1.2 Quaternium 15 1% vas 658 0.9 Budesonid 0.01% vas 658 0.9 Epoxiharts 1% vas 658 0.9 Caine mix II 10% vas 658 0.9 Sesquiterpenlakton mix 0.1% vas 658 0.9 Black Rubber mix 0.6% vas 658 0.9 Parafenylendiamin 1% vas 656 0.8 Butylfenolformaldehydharts 1% vas 658 0.8 (p-tert) PTBP Neomycinsulfat 20% vas 658 0.8 Lichensyre mix 0.3% vas 658 0.6 Diazolidinylurea 2% aq 658 0.6 Kinolin mix 6% vas 658 0.6 Paraben mix 16% vas 658 0.5 Mercapto mix 2% vas 658 0.3 Toluensulfonamid formaldehydharts 10% vas 658 0.2 17

Tabell V. Förteckning av metoder som används vid kemisk analys av olika produkter. Matriser Nickeltest Kromattest Tunnskiktskromatografi Högtrycksvätskekromatografi Gelpermeation Kromotropsyrametoden Atomabsorbtionsspektroskopi Gaskromatografimasspektrometri Etablerad Etablerad Etablerad Etablerad Ny tillämpning Etablerad Ny tillämpning Etablerad Ny tillämpning Hygienartiklar X Textilier X X Cement X X Handskar X X X Testberedningar X X Smycken X X Hårspänne X Armband X Hudvårdsprodukter X Nagellack X Epoxiföreningar X Papper X X Aminföreningar X X Framkalln.vätskor X Skor och stövlar X X Pennor X Parfymämnen X X X X Tatueringsfärg X Måla rfärg X Sofftyg X X Vattenprover X 18

Finn Chamber X Akrylater X Textilfärgämnen X Halsduk X Slipdamm från X värmeväxlare Flamskyddsmedel X Damm från X hårdlödning Sjukvårdsförkläde X Sängkläder X Kamomillte X Antimögelmedel X Torkmedel för X möbler Soffor och fåtöljer X Ridhjälmar X Lim X 19

Tabell VI. Kontaktallergifrekvens för 24 anställda vid industri som tillverkar byggelement av betong Standardserie Antal % pos Kaliumbikromat 0.5 % pet 4 16,7 % Nickelsulfat 5 % pet 2 8,3 % Fragance mix II 14 % pet 2 8,3 % Neomycinsulfat20 % pet 1 4,2 % Koboltklorid 0.5% pet 1 4,2 % Oakmoss 2 % vas 1 4,2 % Quaternium 15 1 % pet 1 4,2 % MDA 0.25 % pet 1 4,2 % Aluminiumklorid 20 % pet 1 4,2 % Etylendiamin 1 % pet 1 4,2 % Thiurammix 1 % pet 1 4,2 % Arbetsserie Antal % pos Kaliumbikromat 0.5 % aq 3 12,5 % Berolamin1% pet 3 12,5 % Ekofekt kombi tvål 10 % aq 3 12,5 % Trietylentetramin 0.5 % pet 1 4,2 % 20

Tabell VII. Utbildningar YMDA anordnat eller deltagit i under 2008. Aktivitet Tandvårdshögskolan Malmö, tandläkarutbildning Yrkesdermatologisk kurs för hudläkare i Barcelona, Spanien NIVA-kurs, yrkes- och miljödermatologi, Finland SK-kurs i yrkes- och miljödermatologi, Danmark EADV- kontaktallergikurs, Paris, Frankrike Anordnat helt/delvis Föreläst x x x x x Företagsläkarutbildning, Göteborgs Akademi x x Utbildning i EDEN-projektet, lapptestkurs för testande personal x x Utbildning i EDEN-projektet, avläsningskurs för läkare x x Utbildning för barnsköterskor från hela Sverige x x Symposium på Riksstämman i Göteborg Sydsvenska Allergidagen, Hässleholm x x 21

Tabell VIII. Förteckning över antalet läkare som deltagit i auskultation och/eller utbildningstjänstgöring 2008-01-01-2008-12-31. Antal personer Antal veckor ST-läkare inom dermatologi ST-läkare inom allmänmedicin Specialistläkare dermatologi Utländska hudläkare från: 3 26 5 0,5 3 1,5 Norge 1 0,5 22

Tabell IX. Testberedningar inom södra sjukvårdsregionen 2008-01-01 2008-12-31 Testberedningar Blekinge Kronoberg Halland Serier 2 44 82 Extrakt 26 21 6 Enstaka substanser 10 108 20 Beredningar - eget material 62 250 42 TOTALT: 100 423 150 23