Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2 Team 147 Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Sjuksköterska, Niklas Persson, niklas.persson@dll.se Sjuksköterska, Mirja Hietala Skötare, Johan Lindkvist Skötare, Sofia Haag Skötare, Sören Nilsson Skötare, Vesna Lennartsson Avdelningschef Sigvard Pettersson Överläkare Ulrike Bartsch Projektets övergripande mål Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Sammanfattning Teamet har utformat sju mål som vi har arbetat med under projekttidens gång. En del mål har varit lättare än andra att arbeta med. Vi har lagt fokus på informellt tvång samt skattning av patienterna. Vi ville skapa kännedom om informellt tvång och i vilka situationer det kan uppkomma. Ett andra mål som vi arbetat med är att skatta patienterna genom att använda VAS-skalan. Där har patienterna fått skattat deras upplevelser om trygghet, delaktighet i vården samt bra bemötande. Om patienterna känner trygghet samt delaktighet i vården tror vi att behovet och användandet av tvångsåtgärder kommer att minska. Exempel på förändringsidéer som vi arbetat med är följande: kartläggning av informellt tvång, kontakt med jurist, informationsblad om LPT, avdelningsbroschyr och namnskyltar med färg samt anhörigstöd.
Bakgrund Population: Eskilstuna kommun och Strängnäs kommun. Invånare ca 140 000. Uppdrag: PIVA uppdrag; 2 st psykiatriska intensivvårdsplatser. 10 st vårdplatser för beroendepatienter med eller utan psykiatriska problem. Då vi är i ett utvecklingsskede i PIVA vården ligger genombrottsprogramen i linje med våra tankar om utformning och utveckling av PIVA vården. Målet är att minska antal tvångsåtgärder inom PIVA vården. I de fall vi ändå måste använda tvångsåtgärder vill vi att dessa genomförs på ett för patienten tryggt, säkert och minska patientens negativa upplevelse i samband med detta. Mål Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder. Mål 1: 100 % av personalen ska bli medvetna om vad informellt tvång är. Mättes med en enkät en gång i månaden. Mål 2-4: 80 % av våra patienter ska skatta >5 på VAS-skalan trygghet. 80 % av patienterna ska skatta >5 på VAS-skalan delaktighet. 80 % av patienterna ska skatta >5 på VAS-skalan på bra bemötande. Mäts med VAS-skalan 1-10. Sammanställdes en gång i månaden. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder Mål 5: 100 % av våra LPT patienter ska bli erbjudna eftersamtal efter en tvångsåtgärd. Räkna hur många eftersamtalspapper som kommit in och sammanställdes varannan månad. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder. Mål 6: 100 % av personalen ska ha kunskap om LPT. Detta mål kommer vi att arbeta med vidare under hösten/vintern. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård. Mål 7: 60 % av patienterna ska ha ett datum för planeringssamtal senast 2 dagar efter inläggning. (Planeringssamtal ett samtal, med utomstående kontakter, för att göra en
planering för patienten för vad vården ska ha för syfte och hur det ska se ut när patienten blir utskriven. Detta sammanställdes en gång i månade efter att vi räknat antal patienter som fått datum för planeringssamtal. Förändringar som testats PDSA:n informellt tvång. Vi ville skapa kännedom om informellt tvång och i vilka situationer det kan uppkomma. Vi började med kartläggning av informellt tvång bland patienterna. Fyra patienter fick vara med i kartläggningen av informellt tvång. Det här var för att få patienternas syn på vad de upplever är informellt tvång. Sedan fick sex av personalen vara med i ytterligare en kartläggning, det här var ett andra PDSA. För att se om det förekom informellt tvång på avdelningen gjordes ett tredje PDSA. I det här PDSA:t fick fyra av personalen dokumentera om det sett eller upplevt informellt tvång. Vi har kontaktat en jurist på socialstyrelsen angående lagen om kontroll av berusningsmedel. Detta för att kunna visitera HSL patienter och säkerställa en drogfri vårdmiljö. Juristen ska skicka ansökningspapper för kontroll av berusningsmedel samt mer information kring detta. A S P D PDSA:n delaktighet, bra bemötande och trygghet Om patienterna känner trygghet samt delaktighet i vården tror vi att behovet och användandet av tvångsåtgärder kommer att minska. Vi har intervjuat patienter för att se om de har fått informationspapper gällande LPT. Det här pappret delades ut till LPT patienter vid ankomst till avdelningen. Då vi såg att alla nyinlagda patienter inte fått information om LPT gjorde vi ett nytt PDSA där vi gjorde ett tillägg att det skulle skrivas på Inspirations ytan att: alla LPT patienter ska få information om LPT samt skulle det stå vilka fyra personer som skulle lämna ut den informationen. Efter utdelning och muntlig information skulle de dokumentera vilken patienten, datum, om patienten tagit del av informationen. Idén med inspirationsytan fungerade inte. Informationen suddas ut och de utvalda hade inte lämnat ut informationen. Dock hade stor del av LPT patienterna fått informationsbladet. Ett nytt PDSA startades. All personal skulle informeras om informationspappret om LPT och att det skulle delas ut. I ett annat PDSA införde vi namnskyltar med de olika vårdlagens färger; gul, blå och grön. Syftet med det här PDSA:t var att underlätta för patienterna att identifiera vilka av personalen som ingick i deras vårdlag. I samband med det var förhoppningen att få en ökad känsla av trygghet på avdelningen. Vi har arbetat på att göra en informationsbroschyr om avdelningen som skulle delas ut till patienter vid ankomst till avdelningen. Informationsbroschyren är klar och delas ut till nyinlagda patienter.
PDSA eftersamtal Om patientens upplevelse av en tvångsåtgärd förbättras har vi förhoppningar om att det leder till mindre tvångsåtgärder. Eftersamtal för patienten efter en tvångsåtgärd är något vi ville få på rutin på avdelningen. I och med det även minska känslan av övergrepp och kränkning. Då det varit aktuellt med en tvångsåtgärd på avdelningen har en sjuksköterska för varje arbetspass ansvarat för att utse en person som hållit i eftersamtalet. Det finns en checklista för dokumentation och sjuksköterskor har fått information om att eftersamtal ska ske. PDSA LPT utbildning Vi ville tydliggöra rutiner för tvångsåtgärder och därmed utföra tvångsåtgärder på ett korrekt och etiskt vis. Rätt kunskap hos personalen ökar tryggheten hos patienten. Personalen ska bli medveten om och värna om patientens rättigheter, därmed ökar tryggheten. En person i teamet skulle se till att personalen gjorde utbildning i ELSA. Han skulle ge ständiga påminnelser. Under två veckor skulle fyra stycken i personalen minst ha påbörjat utbildningen i ELSA. Detta PDSA gick inte att utföra då utbildningen i ELSA var för omfattande. Nästa PDSA är ännu inte påbörjad. Planen är att vi ska ordna ett utbildningspaket om LPT. Två överläkare ska hålla i utbildningsdagar om LPT. Det här kommer dock inte hinna ske innan avslutningen av projektet. PDSA planeringssamtal Vi ville optimera vårdtiden och förbättra patientens delaktighet i vården. Desto tidigare i vårdtillfället vi får in andra aktörer från patientens omgivning desto mer delaktig kommer patienten känna sig. En person från teamet ansvarade för att utse tre personal från varje vårdlag (tre stycken vårdlag). Dessa tre personer skulle ansvara för att ordna ett datum för planeringssamtal för två stycken patienter var. Testet skedde under en vecka. När de ordnat med datum för planeringssamtal skulle detta skrivas in i en checklista som fanns på expeditionen, där kunde de även kryssa i att patienten blivit erbjuden datum för planeringssamtal men tackat nej. Testet fungerade bra, vårdlagen hade dokumenterat datum för planeringssamtal i checklistan. Vi utökade testet till att informera all personal inom varje vårdlag. All personal har ännu inte fått information om att patienten ska få ett datum för planeringssamtal inom två dagar. Det har inte funnits tid på grund av stort tryck på avdelningen och semestrar samt bristande kontinuitet och obeslutsamhet i läkarlaget. Resultat
Antal LPT Avslutat vårdtillfälle A - HSL D - LPT D2 - LPT26a Återintag Alla Psykiatriska vårdformer Helår fg år 541 61 0 602 Ack innev år 210 25 1 236 Ack fg år 161 20 0 181 Summa 751 86 1 838 2013-05-10-1 - 09.14.13 Tvångsåtgärder Antal åtgärder 2010 2011 2012 2013 Alla Besöksdatum XU001 - Fastspänning upp till och med 4 timmar (!) 2 16 11 2 31 XU002 - Fastspänning i 4 timmar eller 1 0 0 0 1 mer XU003 - Fastspänning i mer än 4 timmar men mindre än 72 timmar (!) 0 2 1 0 3 XU011 - Avskiljande upp till och med 8 timmar (!) 1 3 3 0 7 XU012 - Avskiljande i mer än 8 timmar men mindre än 72 timmar (!) 0 1 0 0 1 XU020 - Tvångsmedicinering, parenteral 13 1 0 0 14 XU021 - Medicinering utförd under fastspänning eller fasthållande 0 28 1 0 29 XU041 - Upprättande av vårdplan vid tvångsvård (!) 0 3 5 1 9 XU042 - Upprättande av samordnad vårdplan vid tvångsvård (!) 6 2 2 0 10 Delsumma (inkluderad) 23 56 23 3 105 XU - XU001 23 57 23 3 106 2013-05-10-1 - 09.22.15 Resultat informellt tvång Ett informationsblad har delats ut i personalgruppen till de som inte tidigare varit med i kartläggningarna. Detta för att samtliga skall bli medvetna om informellt tvång. Därmed är målet om 100 % medvetenhet hos personalen angående det informella tvånget uppnått.
Resultat VAS-skala mål 2-4 1=Mätning som pågått 6-21 maj 2013 2=Mätning som pågått 14/8 till 4/9 3=Mätning som pågått 1/10 till 14/10 Vi har använts oss av VAS-skalan i vår mätning om bra bemötande, trygghet och delaktighet i vården bland patienterna. Patienterna skulle skatta innan de skrevs ut från avdelningen eller bytte avdelning. De siffror vi presenterar visar att 6-21 maj 2013 skattade patienterna över 5 på VAS-skalan. 14 augusti 4 september visar att patienterna skattat över 5 på VAS-skalan och den sista mätningen visar att patienterna skattat över 5 på VAS-skalan. Målet var att 80 % av patienterna skulle skatta >5 på VAS-skalan. Målet är uppfyllt.
Resultat eftersamtal Genomförda eftersamtal 2 Erbjudna men tackat nej 2 Ej blivit erbjuden 1 Vi har haft en checklista där vi skrivit upp de patienter som fått eftersamtal, erbjudits men tackat nej samt Ej blivit erbjudna. Detta sammanställdes och resultatet visar att vi genomfört två eftersamtal av sammanlagt fem patienter som varit med om en tvångsåtgärd. Målet var att 100 % av patienterna som varit med om en tvångsåtgärd skulle bli erbjudna eftersamtal. Målet är inte uppfyllt.
Resultat planeringssamtal Maj 4 Juni 1 Juli 0 Augusti 1 September 5 Oktober 7 Inbokade planeringssamtal maj-oktober Målet var att 60 % av inneliggande patienter skulle få ett datum inom två veckodagar för planeringssamtal. Under semesterperioden i somras kan vi se en svacka och vidare i september och oktober ökar kurvan och fler har fått datum för planeringssamtal. Dock är målet inte uppfyllt. Diskussion Diskussion resultat delaktighet, bra bemötande och trygghet Då det har varit bristande kontinuitet bland läkare på avdelningen ser vi att resultatet av delaktigheten blir ojämn. Det här för att de läkare vi haft har olika syn på vad vården ska innehålla. Enligt patienterna upplever de en minskad känsla av trygghet, då de under sin vårdtid får träffa flera olika läkare. Vi har även sett att patienterna uppfattar frågeställningen om trygghet olika. Teamet har tolkat resultatet av trygghet som vårdinnehåll medan en stor del av patienterna har tolkat det som den fysiska miljön på avdelningen. Genom att ge patienten ett tryggt forum får de beskriva sin upplevelse om hur de blivit bemötta under sin vistelse på avdelningen. Detta har gjort att medvetenheten hos personalen ökat i denna fråga. Vi har inte kunnat jämföra resultatet med hur många patienter som varit inneliggande då vi inte haft några aktuella siffror. Därav är resultatet inte hundraprocentigt korrekt.
Diskussion informellt tvång Vi har upptäckt att vikten av sättet vi informerar patienterna på har större betydelse för patienternas upplevelse av huruvida de blir tvingade eller ombedda till att åtfölja en handling. Vi har inte gjort någon mätning på informellt tvång utan vi har använt oss av kartläggningar och informationsblad till patienter och personal. All personal har svarat och visar på att alla i personal styrkan är medvetna om vad informellt tvång är. Diskussion resultat eftersamtal Det har varit svårt att implementera många olika förändringar samtidigt. Svårigheten med implementeringen har varit bland annat ett högt tryckt på avdelningen samt en bristande kontinuitet. Eftersamtal med patienterna är och har alltid varit en del av omvårdnadsarbetet, men på grund av bristande dokumentation har det inte varit mätbart tidigare. Målet för eftersamtal blev inte uppnått på grund av bristande dokumentation samt en tuff sommar. Vi har heller inte fått in aktuella siffror på tvångsåtgärder. Diskussion resultat planeringssamtal Avdelningen har korta vårdtider samt att många patienter redan har en påbörjad planering innan inläggning. Vi har sedan tidigare en bra kontakt med socialsekreterarna samt sjuksköterskorna på Beroendecentrum, som ligger i nära anslutning till avdelningen. Däremot har det varit bristande dokumentation i projektet. Det kan tänkas bero på att vi sedan lång tid haft ett gott och fungerande samarbete med Beroendecentrum. Målet för planeringssamtal blev inte uppnått. Det var bristande dokumentation och vi hade inga siffror på hur många patienter vi hade inneliggande för en jämförelse. Resultatet är skrivet på de siffror som fanns dokumenterade av personalen i checklistan. Diskussion resultat kunskap om LPT Vi har inte kunnat arbeta med målet kring att 100 % av personalen ska ha kunskap om LPT. Detta mål kommer vi arbeta vidare med under vintern 2013/vår 2014. Vi har två överläkare som ska förläsa om LPT med vidare har vi inget att presentera. Så här involverade vi patienter och deras närstående Vi har involverat patienterna genom att sätta upp information på inspirationsytan. Under projektets gång har vi VAS:at patienterna vid utskrivning. Där igenom har vi upplyst patienterna om vårt projekt och samtidigt har patienterna uttryckt att de känner sig involverade i vården och projektet. Teamet har kontaktat en anhörigkonsult för att få hjälp att involvera anhöriga i patientens vård och omsorg. Anhörigkonsulten har varit och föreläst. Det här för att all personal ska veta om att de finns och vilken hjälp och stöd de kan erbjuda patienternas närstående.
Sammanfattning av projekt tiden så här långt Projektet har väckt mycket tankar gällande förbättringsarbete. Det har varit svårt att hålla igång processarbetet under röriga och intensiva månader. Arbetet låg nere helt under semesterperioderna. Det har aldrig saknats idéer eller sätt att omsätta idéerna på, problemet har istället legat på modellen vi arbetat i. Att förstå modellen och arbetssättet har krävt mycket tid och energi, då de flesta i arbetsgruppen har varit vana att arbeta mer praktiskt. Modellen bygger på praktik kontra teori och den teoretiska delen är ständigt mer i fokus. Övriga kommentarer