Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se Svensk medicinsk information på Internet www.smed.org

ÅRGÅNG 12 NR 6 NOVEMBER 2001 F R Å N L Ä K E M E D E L S V E R K E T Dispenser för rabattering av läkemedel mot obesitas och impotens Nu har ett antal ansökningar om dispens för rabattering av läkemedel mot obesitas och impotens behandlats av Läkemedelsverket och regeringen. På sidan 9 presenteras några patientfall där rabattering beviljats av regeringen. Kombinerade p-piller och venös tromboembolism En offentlig utredningsrapport från den europeiska läkemedelsnämnden CPMP konstaterar att tredje generationens kombinerade p-piller innebär en något större risk för venös tromboembolism jämfört med andra generationens kombinerade p-piller, vilket bör beaktas vid förskrivning av p-piller till förstagångsanvändare. Utredningen presenteras på sidan 5. Vem får behandla reumatoid artrit? Åke Andrén-Sandberg ifrågasätter i ett debattinlägg Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för behandling av reumatoid artrit. Representanter ur expertgruppen bemöter i ett svarsinlägg kritiken. Se sidan 12. Biverkningsnytt Kolit och lansoprazol Till de regionala biverkningscentra i Stockholm och Uppsala har inkommit tre rapporter om kolit som möjlig biverkan av lansoprazolbehandling. Kolit förefaller vara en ovanlig biverkan av protonpumpshämmare, men så kallade mikroskopiska koliter är sannolikt underrapporterade och utgör en viktig differentialdiagnos vid läkemedelsutlöst diarré. Sidan 22. Metformin och risken för mjölksyraacidos Till följd av nedsatt njurfunktion kan en ackumulation av metformin ske med risk för utveckling av mjölksyraacidos. För att förhindra denna allvarliga komplikation vid användning av intravaskulära röntgenkontrastmedel har nya riktlinjer utarbetats. Sidan 24. Prepulsid (cisaprid) - inskränkt indikation och skärpt varningstext i produktresumén Sedan flera år har det varit känt att cisaprid kan förlänga hjärtats repolarisationstid och ge upphov till livshotande hjärtarytmier. För ett drygt år sedan startade inom den europeiska läkemedelsmyndigheten en utredning av ändamålsenligheten av cisaprid. I avvaktan på resultatet av denna utredning genomförs en ändring av den svenska produktresumén, vilket bland annat innebär en inskränkning av indikationen. Sidan 27. Nya läkemedel Uprima (apomorfinhydroklorid) är godkänt för oral behandling av erektil dysfunktion och innebär en ny farmakologisk princip för detta ändamål. Jämförande studier saknas, men det kliniska värdet förefaller vara lägre än av det tidigare godkända orala medlet Viagra. Se sidan 29. Relpax (eletriptan) är den sjätte godkända triptanen för akutbehandling av migrän. Det kliniska värdet förefaller vara väsentligen jämförbart med det hos tidigare godkända triptaner. Se sidan 32. Zometa (zoledronsyra) är en ny bisfosfonat för behandling av tumörinducerad hyperkalcemi. Effekten förefaller vara bättre och mer långvarig än av den tidigare godkända bisfosfonaten pamidronat. Se sidan 34. Zoloft (sertralin) och Seroxat (paroxetin) har samtidigt erhållit den nya indikationen Posttraumatiskt Stressyndrom (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD). Effekt framkommer framför allt på depressiva symtom. Se sidan 36. Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se Svensk medicinsk information på Internet www.smed.org

Innehåll Observanda Vad är ett läkemedel?.................. 3 Kombinerade p-piller och venös tromboembolism Offentlig utredningsrapport från CPMP (Committe for Proprietary Medical Products, Europeiska läkemedelsnämnden).. 5 Beviljade dispenser från bestämmelserna om undantag från högkostnadsskyddet för läkemedel mot obesitas och mot erektil dysfunktion......................... 9 Komplettering till behandlingsrekommendationerna för antiparasitära medel till häst, hund och katt........... 10 Skärpning av förskrivningsreglerna för läkemedel innehållande dextropropoxifen. Nu införs krav på särskild receptblankett... 11 Vem får behandla reumatoid artrit?....... 12 Munsönderfallande tabletter ett språkligt missgrepp?......................... 15 Läkemedelsinformation till allmänheten... 16 Information från Socialstyrelsen Läkemedel i användning förändringar och tendenser........... 20 Biverkningsnytt Kolit och lansoprazol................. 22 Metformin och risken för mjöksyraacidos.. 24 Prepulsid (cisaprid) inskränkt indikation och skärpt varningstext i produkresumén... 27 Läkemedelsmonografier Uprima (apomorfinhydroklorid)......... 29 Relpax (eletriptan)................... 32 Zometa (zoledronsyra)................ 34 Zoloft (sertralin) Ny indikation PTSD Seroxat (paroxetin) Ny indikation PTSD. 36 Ketek (telitromycin).................. 37 Översikt över läkemedelsmonografier 2001............................... 43 Biverkningsblanketter Biverkningsblankett.................. 51 Vad ska rapporteras?.................. 52 Biverkningsblankett för djur............ 55 Information från Läkemedelsverket Box 26, 751 03 Uppsala Telefon: 018-17 46 00 Telefax: 018-54 85 66 Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Brigita Jansson Delslind, Christina Brandt, Björn Beermann Ytterligare exemplar kan rekvireras från Enheten för läkemedelsinformation och -läkemedel i användning ISSN 1101-7104 2 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Vad är ett läkemedel? En självklar fråga kanske. Men hur definieras egentligen ett läkemedel? Läkemedelslagen (1992:859) innehåller de grundläggande bestämmelserna för läkemedelshanteringen i Sverige. Lagen inleds med följande definition: Med läkemedel avses i denna lag varor som är avsedda att tillföras människor eller djur i syfte att förebygga, påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte. Definitionen innehåller fem grundrekvisit: 1. Varor, det vill säga bruksfärdiga produkter. Råvaror omfattas normalt inte av läkemedelslagstiftningen. 2. Avsikten, det är säljarens avsikt med produkten som avgör om en produkt är ett läkemedel. Lagstiftningen täcker därför in både aktiva produkter och produkter som påstås ha effekt utan att ha det. Syftet med detta, och all läkemedelslagstiftning, är att skydda patienterna genom att kontrollera att de läkemedel som säljs i Sverige är säkra, effektiva och av god kvalitet. En produkt som påstås ha effekt utan att ha det kan givetvis inte bli godkänd som läkemedel. Att en produkt klassificeras som läkemedel är följaktligen inte samma sak som att den är godkänd som läkemedel. Om en produkt är av naturligt ursprung eller syntetiskt framställd har ingen betydelse enligt definitionen. Däremot har det betydelse för vilka läkemedel som kan bli naturläkemedel. 3. Människor eller djur. Djurbegreppet har i praxis främst tolkats som däggdjur och fåglar, men även till exempel matfisk i fiskodlingar har inkluderats. 4. Tillföras. Med detta menar man att läkemedel invärtes eller utvärtes ska påverka, eller påverkas av, kroppen. Genom detta rekvisit utesluts medicintekniska produkter som till exempel kompresser och höftledsimplantat. 5. Användas. Läkemedel ska vara avsedda att användas i vissa specifika syften. Samtliga rekvisit måste vara uppfyllda för att en produkt ska klassificeras som läkemedel. Läkemedelsverket har också möjlighet att i föreskriftsform (jfr. LVFS 2001:2) besluta om att en produktkategori eller substans som definitionsmässigt inte är läkemedel men som ändå står läkemedel nära och bör behandlas som sådana ska omfattas av läkemedelslagstiftningens krav. Denna möjlighet har använts för till exempel p-piller (graviditet är ingen sjukdom) och vissa bantningsmedel men även på substanser som kan medföra hälsorisker och där inte annan lagstiftning bedömts tillämplig (till exempel DHEA, androstendion, GABA). Värt att notera är att de flesta bantningsmedel som förekommer i handeln säljs som kosttillskott, det vill säga livsmedel, och de har alltså inte genomgått någon förhandskontroll hos myndigheter vad gäller effekt, säkerhet och kvalitet. Läkemedelsverket får dagligen förfrågningar från olika håll om en eller annan produkt klassificeras som läkemedel. När vi klassificerar en produkt vägs följande faktorer in: Innehåll farmakologiska egenskaper, välkända användningsområden, vilka påståenden som görs om produkten på förpackning, bilder och annat marknadsföringsmaterial, inklusive sådant som sägs eller antyds i produktnamnet, beredningsform (kapsel, tablett etc), användningsområde och dosering, samt om produkten liknar godkända läkemedel. Om det är uppenbart att en produkt har medicinska användningsområden, till exempel genom att den innehåller en välkänd läkemedelssubstans eller medicinalväxt kan den klassificeras som läkemedel även om det inte görs några direkta påståenden om medicinsk effekt. Detta kallas för underförstådd medicinsk avsikt. Ett exempel på detta är vitlök som i tablett eller kapselform klassificeras som läkemedel (naturläkemedel) oavsett vilka påståenden som görs om produkten eftersom det då inte är vitlökens egenskaper som smaksättare som eftersträvas. Naturläkemedel och vissa utvärtes läkemedel (VUM) Naturläkemedel och VUM är läkemedel och de måste i likhet med andra läkemedel vara godkända för att få säljas. De får dock i de allra flesta fall säljas utanför apotek. Vitaminer och mineraler Vitamin- och mineraltillskott kan klassificeras antingen som läkemedel eller som livsmedel (kosttillskott) beroende på syftet med produkten. Är produkten avsedd att komplettera kosten och tillföra det normala behovet av vitaminer och mineraler klassificeras den som livsmedel, är den däremot avsedd att till exemepl förebygga eller behandla bristsymtom klassificeras den som läkemedel. För vitamin- och mineraltillskott är det i princip upp till säljaren att bestämma i vilken kategori produkten ska säljas. Produkter med samma innehåll kan därför komma att klassificeras på olika sätt. Inom EU håller man på att ta fram ett direktiv som ska reglera Info från Läkemedelsverket 6:2001 3

Observanda kosttillskott. Direktivet kommer att innehålla detaljerade bestämmelser om vitaminer och mineraler. Glukosamin Glukosaminprodukter har sålts som kosttillskott i hälsokostbutiker med mer eller mindre uttalad avsikt att förebygga eller lindra ledbesvär. Ledbesvär är en sammanfattande symtombeskrivning för tecken på akut eller kronisk sjukdom i leder och/eller senor/muskler som värk, stelhet, smärta, ömhet, svullnad. Ett tydligt exempel på ett medicinskt användningsområde. Glukosaminprodukter klassificeras därför som läkemedel. Eftersom glukosaminprodukter inte har några alternativa användningsområden och det får anses välkänt varför produkterna ska användas har det ingen betydelse om det görs några direkta påståenden om medicinsk effekt i marknadsföringen. Eftersom produkterna inte varit godkända för försäljning har de sålts olagligt. Läkemedelsverket har därför beslutat om saluförbud för 16 produkter från och med 1 november 2001. Kolesterolsänkande margariner En aktuell klassificeringsfråga på senare tid är de kolesterolsänkande margariner som dykt upp på marknaden. Dessa är inte godkända som läkemedel utan säljs som livsmedel. Bakgrunden till detta är en EUförordning (258/97/EG) om nya livsmedel. Förordningen innebär att livsmedel eller livsmedelsingredienser som inte konsumerats i någon större utsträckning inom EU tidigare ska säkerhetsgranskas innan de får börja säljas. Det är alltså inte tänkt som ett godkännandeförfarande för functional foods. De kolesterolsänkande margarinerna innehåller ämnen från växter, fytosteroler, som blockerar upptaget av kolesterol i tarmen. Läkemedelsverket ansåg inledningsvis att kolesterolsänkande margariner skulle klassificeras som läkemedel eftersom man tillsatt en farmakologiskt aktiv ingrediens i syfte att åstadkomma en medicinsk effekt. EU-kommissionen godkände dock den 24 juli 2000 en av dessa produkter som ett nytt livsmedel. Beslutet villkorades bland annat med att det tydligt skulle framgå i märkningen att produkten var avsedd för personer som vill sänka kolesterolhalten. I praktiken godkändes en indikation trots att regelverket inte är anpassat för det. Läkemedelsverket har med hänsyn till kommissionens beslut accepterat produkterna som livsmedel och följer den fortsatta utvecklingen på området, bland annat finns det intresse för att tillsätta fytosteroler i flera andra sorters livsmedel. Vilken betydelse detta kommer att få för folkhälsan återstår att se. Sammanfattningsvis kan sägas att det inte alltid är så självklart om en produkt är ett läkemedel eller inte. Flera olika faktorer måste vägas in och bedömningen kan även ändras med tiden. Trots att läkemedelslagstiftningen är harmoniserad inom EU kan klassificeringen av enskilda produkter fortfarande skilja sig åt för att läkemedelsdefinitionen tolkas olika. Helena Calles, Läkemedelsverket 4 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Kombinerade p-piller och venös tromboembolism Offentlig Utredningsrapport från CPMP (Committee for Proprietary Medical Products, Europeiska läkemedelsnämnden) Produkter: Tredje generationens p-piller Desolett, Desolett 28, Trimiron, Trimiron 28, Mercilon, Mercilon 28, Aktiva substanser: etinylöstradiol (minst 20 µg) och desogestrel eller gestoden (monofasiska, två- eller trefasiska) Farmakoterapeutisk klassificering: Könshormoner, antikonceptionella medel. G03A Bakgrundsinformation Kombinerade p-piller är mycket effektiva och ger nästan 100% skydd mot graviditet om de används på ett rätt sätt. Vanliga problem som dysmenorre, premenstruellt syndrom, menorrhagi, järnbristanemi och salpingit är mindre vanligt förekommande hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Därutöver minskar kombinerade p-piller risken för så väl endometrie- som ovarialcancer. Lätta, ofta övergående, biverkningar som illamående, ödem, viktsuppgång och humörförändringar är vanliga. Emellertid är allvarliga biverkningar sällsynta. Cirka 99,95% av kvinnor som använder kombinerade p-piller under ett år upplever inga allvarliga biverkningar. En välkänd och fruktad men sällsynt biverkan är venös tromboembolism (VTE) hjärtinfarkt och stroke. De så kallade tredje generationens kombinerade p- piller som diskuteras i denna rapport är p-piller som innehåller åtminstone 20 µg etinylöstradiol kombinerat med de nya gestagenerna desogestrel eller gestoden. Denna rapport sammanfattar kunskapsläget om VTE relaterat till tredje generationens kombinerade p-piller jämfört med andra generationens kombinerade p-piller som innehåller mindre än 50 µg etinylöstradiol kombinerat med vissa andra gestagener, varav levonorgestrel är den mest använda. Bedömning Risken för utveckling av venös tromboembolism (VTE) Incidensen av VTE hos kvinnor i åldrarna 15-44 år som inte behandlas med kombinerade p-piller är fem till tio per 100 000 kvinnor och år. Vid graviditet beräknas den till 60 fall på 100 000 graviditeter. Man kan förvänta att 20% av de kvinnor som drabbas av VTE utvecklar ett handikappande post-trombotiskt syndrom. Den allvarligaste komplikationen till VTE är lungemboli som inträffar i ungefär 10% av fallen. Risken för att avlida vid VTE är 1-2% (1). All användning av p-piller, oavsett typ, innebär en ökad risk för VTE. Storleken på den absoluta risken är liten. Vid användning av andra generationens kombinerade p-piller beräknas den totala incidensen av VTE vara 20 fall på 100 000 kvinnor och år. Detta innebär två till fyra dödsfall på en miljon kvinnor behandlade ett år med andra generationens p-piller. När tredje generationens kombinerade p-piller jämfördes med andra generationens visade epidemiologiska studier (2-20), särskilt originalstudier (2-13, 20) (snarare än förnyade analyser av tidigare studier, 14-19), en ökad relativ risk för VTE hos kvinnor som använder tredje generationens kombinerade p-piller. Trots att studierna visade en stor spridning av den relativa risken (0,8-4,2) har man efter noggrann vetenskaplig utredning funnit att kvinnor som använder tredje generationens kombinerade p-piller löper en signifikant ökad risk att få VTE jämfört med kvinnor som använder andra generationens kombinerade p-piller och att enligt den bästa uppskattningen den relativa riskens storlek beräknas ligga mellan 1,5 och 2,0. Detta betyder att den totala incidensen av VTE hos dem som använder tredje generationens kombinerade p-piller kan beräknas till mellan 30 och 40 fall per 100 000 kvinnor som behandlas under ett år. En färsk metaanalys av relevanta epidemiologiska studier visade en signifikant ökad sammantagen relativ risk på 1,7 för tredje jämfört med andra generationens kombinerade p-piller (21). Storleken på skillnaden i relativ risk bör bedömas efter dess inverkan på incidens och mortalitet i absoluta tal. Hos kvinnor som använder tredje generationens kombinerade p-piller tillkommer ytterligare 10-20 fall av VTE per 100 000 behandlade kvinnor och år jämfört med andra generationens kombinerad p-piller. Denna ökning av incidensen av VTE kan innebära ytterligare 20 till 40 fall av handikappande post-trombotiskt syndrom, 10 till 20 fall av lungemboli och ett till fyra dödsfall per miljon kvinnor behandlade under ett år. Denna ökning av incidensen för VTE är högst under det första året som förstagångsanvändare använder kombinerade p-piller oavsett typ. Därför medför den förhöjda relativa risken för användare av tredje generationens kombinerade p-piller att betydelsen av riskskillnaden i absoluta termer antalet nya fall av VTE är störst under det Info från Läkemedelsverket 6:2001 5

Observanda första året förstagångsanvändare använder p-piller. Denna information bör vägas in när kombinerade p-piller ordineras för första gången. Hemostatiska faktorer Hypotesen att det skulle finnas en skillnad i risk mellan p-piller som innehåller levonorgestrel och de som innehåller desogestrel eller gestoden får stöd i studier som visade på en förändring av hemostatiska faktorer. Den tredje generationens kombinerade p- piller inducerar kraftigare påverkan än andra generationens på protrombotiska faktorer som kan ha samband med VTE, däribland nivån för resistens mot aktiverat protein C (APC) (mätt med metod som baseras på endogen trombin produktion (ETP)), protein S och möjligen protrombin fragment (1+2). Risk för akut hjärtinfarkt och stroke Två stora epidemiologiska studier (21,22) ger ej belägg för att tredje generationens kombinerade p-piller ändrar risken för hjärtinfarkt hos unga kvinnor (under 35 år), inte heller att risken skiljer mellan olika kombinerade p-piller. Risken för stroke är förhöjd på ett östrogen-dos-beroende sätt för användare av kombinerade p-piller enligt fem aktuella epidemiologiska rapporter (23-27) och en metaanalys av 16 epidemiologiska studier. Ingen klar skillnad i effekt sågs mellan de olika gestagentyperna i de kombinerade p-pillren. Tolerans Klinisk erfarenhet indikerar att tredje generationen kombinerade p-piller skiljer sig vad gäller tolerans i jämförelse med andra generationen. Emellertid saknas vetenskapliga data som stöder denna kliniska erfarenhet. Det föreligger inte någon prospektiv jämförande studie som dokumenterar relevanta skillnader. Avgränsningar i nuvarande bedömningsrapport Det är viktigt att komma ihåg att skillnaderna mellan olika kombinerade p-piller som noterats i de epidemiologiska studierna nästan uteslutande gäller monofasiska kombinationspreparat. De flesta av dessa studiedata, men inte alla, rör kombinerade p-piller med 30 µg etinylöstradiol i kombination med desogestrel, gestoden eller levonorgestrel. Det ansågs rimligt att extrapolera dessa slutsatser om en skillnad i risk till två- eller trefasiska kombinerade p-piller. För kombinerade p-piller som innehåller desogestrel med 20 µg etinylöstradiol tyder inte befintliga epidemiologiska data på en lägre risk för VTE än för dem som innehåller 30 µg etinylöstradiol. En metaanalys av epidemiologiska studier som redovisade data separat för tredje generationens kombinerade p- piller med innehåll av desogestrel och 20 eller 30 µg etinylöstradiol jämfört med andra generationens kombinerade p-piller visade på liknande storleksordning av den uppskattade risken, det vill säga Odds Ratio på 2,1 respektive 2,2 (29). För närvarande finns det inga epidemiologiska studier som jämför kombinerade p-piller som innehåller gestoden och 20 µg etinylöstradiol med andra generationens kombinerade p-piller. Men eftersom man inte fann någon skillnad i risken för VTE mellan desogestrel och gestoden i studierna avseende preparat med 30 µg etinylöstradiol kan man förvänta sig, genom analogi, att det inte skall vara någon skillnad i risken för VTE för kombinerade p-piller som innehåller gestoden med 20 µg etinylöstradiol jämfört med kombinerade p-piller som innehåller 30 µg etinylöstradiol. Det finns inga data om risken för VTE vad gäller kombinerade p-piller som innehåller desogestrel eller gestoden och mindre än 20 µg etinylöstradiol och eftersom östrogendosen kan vara relevant för risken för VTE kan man inte dra några slutsatser beträffande dessa preparat. På grund av otillräckliga data vad gäller risken för VTE kan man inte dra några bestämda slutsatser för kombinerade p-piller med andra gestagener än desogestrel, gestoden och levonorgestrel. Sammanfattning Venös tromboembolism (VTE) är en sällsynt biverkan av alla p-piller. Risknivån för denna är låg och nyttan med behandlingen överstiger riskerna för alla tillgängliga kombinerade p-piller. Det finns således inga skäl för en kvinna som använder p-piller av kombinerad typ, oavsett vilket märke hon använder, att upphöra med detta. Efter en noggrann vetenskaplig värdering har man funnit att kvinnor som använder tredje generationens kombinerade p-piller med 30 µg etinylöstradiol har en liten ökad risk för VTE jämfört med kvinnor som använder andra generationens kombinerade p-piller. För tredje generationens kombinerade p-piller med 20 µg etinylöstradiol tyder inte epidemiologiska data på en lägre risk för VTE än för de som innnehåller 30 µg etinylöstradiol. Risken för VTE är störst under det första året en kvinna använder kombinerade p-piller för första gången. Betydelsen av den relativa risken för VTE för den tredje generationens kombinerade p-piller i jämförelse med den andra generationens för antalet tillkommande fall är störst under det första året en kvinna använder kombinerade p-piller första gången. Detta skall vägas in vid förskrivningen av kombinerade p-piller till förstagångsanvändare. Den ökade risk för VTE i samband med kombinerade p-piller är mindre än risken för VTE i samband med graviditet. 6 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Följaktligen rekommenderar CPMP, EUs läkemedelsnämnd, efter att ha övervägt alla möjliga säkerhetsåtgärder att skillnaderna i risk skall avspeglas i de aktuella läkemedlens produktresuméer (SPC) och bipacksedlar (PIL). Informationen skall också spridas till förskrivare av kombinerade p-piller och till kvinnor som behöver rådgivning om preventivmedel. Förslag till ändringar i produktresumén 4.4 Varningar och försiktighetsmått För samtliga kombinerade p-piller utom kombinerade p-piller som specificeras nedan Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Den ökade risken för VTE är störst bland förstagångsanvändare av kombinerade p- piller under det första året. Den ökade risken är emellertid mindre än risken för att drabbas av VTE under graviditet, vilken beräknas vara 60 fall per 100 000 graviditeter. VTE är dödlig i 1-2% av fallen. Det är inte känt hur <läkemedlets namn> påverkar risken för VTE jämfört med andra kombinerade p-piller. För kombinerade p-piller som innehåller 50 µg eller mer etinylöstradiol Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Den ökade risken för VTE är störst bland förstagångsanvändare av kombinerade p- piller under det första året. Den ökade risken är emellertid mindre än risken för att drabbas av VTE under graviditet, vilken beräknas vara 60 fall per 100 000 graviditeter. VTE är dödlig i 1-2% av fallen. <Läkemedlets namn> ger en högre risk för VTE än kombinerade p-piller som innehåller en lägre dos etinylöstradiol. För samtliga kombinerade p-piller som innehåller mindre än 50 µg etinylöstradiol och levonorgestrel Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Den ökade risken för VTE är störst bland förstagångsanvändare av kombinerade p- piller under det första året. Den ökade risken är emellertid mindre än risken för att drabbas av VTE under graviditet, vilken beräknas vara 60 fall per 100 000 graviditeter. VTE är dödlig i 1-2% av fallen. Den absoluta risken (incidensen) för VTE med kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel och 30 µg etinylöstradiol är cirka 20 fall per 100 000 kvinnoår av användning. För samtliga kombinerade p-piller som innehåller 20 µg eller mer av etinylöstradiol samt desogestrel eller gestoden (av mono-, två- eller trefastyp) Användning av kombinerade p-piller innebär en ökad risk för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Den ökade risken för VTE är störst bland förstagångsanvändare av kombinerade p- piller under det första året. Den ökade risken är emellertid mindre än risken för att drabbas av VTE under graviditet, vilken beräknas vara 60 fall per 100 000 graviditeter. VTE är dödlig i 1-2% av fallen. Ett flertal epidemiologiska studier visar att kvinnor som använder kombinerade p-piller innehållande etinylöstradiol, mestadels med en dos på 30 µg, och en gestagen såsom <namn på progestin> löper ökad risk för VTE jämfört med dem som använder kombinerade p-piller som innehåller mindre än 50 µg etinylöstradiol och gestagenet levonorgestrel. Den relativa risken för VTE har beräknats ligga mellan 1,5 och 2,0 för preparat som innehåller 30 µg etinylöstradiol kombinerat med desogestrel eller gestoden jämfört med dem som innehåller mindre än 50 µg etinylöstradiol och levonorgestrel. För kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel och mindre än 50 µg etinylöstradiol är incidensen för VTE cirka 20 fall per 100 000 kvinnoår av användning. För <läkemedlets namn> är incidensen cirka 30-40 fall per 100 000 kvinnoår av användning, det vill säga ytterligare 10-20 fall per 100 000 kvinnoår av användning. Betydelsen av den relativa risken för tillkommande fall är störst för förstagångsanvändare av kombinerade p-piller under det första året då risken för VTE är störst med alla kombinerade p-piller. Tillägg för preparat som innehåller 20 µg etinylöstradiol: Epidemiologiska data tyder inte på att kombinerade p-piller som innehåller desogestrel eller gestoden och 20 µg etinylöstradiol medför en lägre risk för VTE än de kombinerade p-piller som innehåller 30 µg etinylöstradiol. All denna information skall övervägas vid förskrivning av kombinerade p-piller. Vid rådgivning angående val av antikonceptionsmetod(er) skall hänsyn tas till all ovanstående information. 4.8 Biverkningar För samtliga kombinerade p-piller som innehåller 20 µg eller mer av etinylöstradiol samt desogestrel eller gestoden (av mono-, två- eller trefastyp) Risken för VTE är ökad för alla kvinnor som använder kombinerade p-piller. För information om skillnader i risk mellan kombinerade p-piller se avsnitt 4.4. Info från Läkemedelsverket 6:2001 7

Observanda Referenser 1. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999;353:1167-73. 2. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346:1582-8. 3. Jick H, Jick SS, Gurewich V, Myers MW, Vasilakis C. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal VTE in women using oral contraceptives with differing progestogen components. Lancet. 1995;346:1589-93. 4. Bloemenkamp KWM, Rosendaal FR, Helmerhorst FM et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of etinylöstradiol vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen. Lancet 1995;346:1593-6. 5. Spitzer WO, Lewis MA, Lothar AJ et al. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. Br Med J 1996; 312:83-8. 6. Farmer R. Letter to the editor. Lancet 1996;347:259. 7. Farmer RTD, Lawrenson CR et al. Populationbased study of risk of VTE associated with various oral contraceptives (Mediplus UK). Lancet Jan 11 1997;349:83-8. 8. Farmer RDT, Todd JC, Lewis MA, MacRae KD, Williams TJ. The risks of venous thromboembolic disease amongestodene German women using oral contraceptives: a database study. Contraception 1998;57:67-70. 9. Lidegaard O, Edstrom B, Kreiner S. Oral contraceptives and VTE: a case control study. Contraception 1998;57:291-30. 10. Bloemenkamp KWM, Rosendaal FR, Buller HR, Helmerhorst FM, Colly LP, Vandenbroucke JP. Risk of venous thrombosis with use of current low-dose oral contraceptives is not explained by diagnostic suspicion and referral bias. Arch Intern Med. 1999;159:65-70. 11. Herings RMC, Urquhart J, Leufkens HGM. VTE among new users of different oral contraceptives. Lancet 1999;354:127-8. 12. Parkin L, Skegg CG, Wilson M, Herbison GP, Paul C. Oral contraceptives and fatal pulmonary embolism. Lancet 2000;335:2133-4. 13. Jick H, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza C, Jick SS. Risk of VTE among users of third generation oral contraceptives compared with users of oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and case-control analysis. BMJ 2000;321:1190-5. 14. Suissa S et al. First-time use of newer oral contraceptives and the risk of VTE (Transnational). Contraception 1997;56:141-6. 15. Farley TMM, Meirik O, Marmot MG, Chang CL, Poulter NR. Oral contraceptives and risk of VTE: impact of duration of use. Contraception 1998;57:61-5. 16. Lewis MA, MacRae KD, Kuhl-Habich D, Bruppacher R, Heinemann LAJ, Spitzer WO. The differential risk of oral contraceptives: the impact of full exposure history. Human Reproduction 1999;14:1493-9. 17. Todd JC, Lawerenson R, Farmer RDT, Williams TJ, Leydon GM. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: a reanalysis of the Mediplus database. Human Reprod 1999;14(6):1500-5. 18. Suissa S, Spitzer WO, Rainville B, Cusson J, Lewis M, Heinemann L. Recurrent use of newer oral contraceptives and the risk of VTE. Human Reprod 2000;15(4):817-21. 19. Farmer RTD, Lawrenson RA, Todd J-C, Williams TJ, MacRae KD, Tyrer F et al. A comparison of the risks of venous thromboembolic disease in association with different combined oral contraceptives. Br J Clin Pharmacol 2000;49:580-90. 20. Wyeth-Ayerst Research Report, unpublished (signed December 1997). 21. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis. Br Med J. 2001;323: 131-9. 22. Dunn N, Thorogood M, Faragher B, Caestecker de L, MacDonald TM, McCollum C et al. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. Br Med J. 1999;318:1579-84. 23. Lewis MA, Heinemann LA, Spitzer WO, MacRae KD, Bruppacher R. The use of oral contraceptives and the occurrence of acute myocardial infarction in young women: results from the Transnational Study on Oral Contraceptives and the Health of Young Women. Contraception. 1997;56:129-140. 24. Heinemann L et al. Case-control study of oral contraceptives and risk of thromboembolic stroke: results from international study on oral contraceptives and health of young women (transnational). BMJ 6 Dec 1997;315:1502-4. 25. Schwartz SM et al. Use of low-dose oral contraceptives and stroke in young women. Ann Intern Med 1997;127:596-603. 26. Lidegaard O, Kreiner S. Cerebral thrombosis and oral contraceptives: a case-control study. Contraception May 1998;57(5):303-14. 8 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda 27. Poulter NR, Chang CL, Farley TMM, Marmot MG, Meirik O. Effect on stroke of different progestagens in low oestrogen dose oral contraceptives. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet. 1999;354:301-2. 28. Jick SS, Myers MW, Jick H. Risk of idiopathic cerebral haemorrhage in women on oral contraceptives with differing prostagen components. Lancet 1999;354:302-3. 29. Preliminary report on study supported by research contract from Wyeth-Ayerst Research, unpublished (dated 4 December 2000). Beviljade dispenser från bestämmelserna om undantag från högkostnadsskyddet för läkemedel mot obesitas och mot erektil dysfunktion Medel mot obesitas Kön Body Mass Index, Läkemedel Andra problem förutom obesitas kg/m 2 Läkemedelsverket bedömer på regeringens uppdrag ansökningar om rabattering av Xenical och Reductil samt medel mot erektil dysfunktion (ED) vilka numera är undantagna från högkostnadsskyddet. Bedömningen utgår från att dispens skall tillstyrkas för en liten grupp patienter och endast om exceptionella skäl föreligger. Nu har ett antal ansökningar om dispens för rabattering behandlats av både Läkemedelsverket och regeringen. Nedan presenteras några patienter för vilka Läkemedelsverket rekommenderat rabattering och dispens också beviljats av regeringen. kvinna 37 Reductil Multipel skleros med benpares. Coxartros kvinna 33,2 Reductil Diskbråck, opererad utan smärtlindring. Behandlas med metadon. Tidigare BMI 41,5 kg/m 2 kvinna 39,9 Reductil Diskbråck, svår knäartros, kraftigt nedsatt rörelseförmåga man 39 Xenical Dilaterad kardiomyopati med hjärtsvikt och hypertoni. På diet gått ned från BMI 46 kg/m 2 kvinna Vikt 129 kg Xenical Levercancer skall genomgå levertransplantation. Viktnedgång till 100 kg ett krav för operation kvinna 52 Xenical Svår knäartros med nedsatt rörlighet kvinna 41 Xenical Aktiv reumatoid artrit kvinna 62 Reductil - Medel mot ED Läkemedel Viagra Viagra Viagra Viagra Problem förutom erektil dysfunktion Personlighetsstörning av borderlinetyp med relationsproblematik, låg ångesttröskel, tendens till depressivitet och självdestruktivitet. Fungerande behandling med tricykliskt antidepressivum medförde ED. Patienten överväger sluta med läkemedlet för att återfå sexuell funktion. Svårbehandlad mångårig depression. Fungerande behandling med en SSRI medförde ED. Patienten överväger sluta med SSRI för att återfå sexuell funktion Svårbehandlat svårt ångestsyndrom. Fungerande behandling med en SSRI medförde ED. Patienten överväger sluta med SSRI för att återfå sexuell funktion Rehabilitering av patient med tungt heroinmissbruk Info från Läkemedelsverket 6:2001 9

Observanda Av tabellen framgår att patienterna har annan komplicerad sjukdomsbild som påverkas negativt av övervikten, som ej kan behandlas på grund av övervikten eller att övervikten är extrem. Det kan framhållas att så gott som samtliga ansökningar gäller patienter där ED orsakats av annan sjukdom såsom prostatacancer, diabetes, MS eller ryggmärgskador. Som framgår av tabellen har dock rabattering endast beviljats för patienter hos vilka behandlingen av en annan svår sjukdom påverkas av ED. Komplettering till behandlingsrekommendationerna för antiparasitära medel till häst, hund och katt Terapinyckel - Antiparasitära medel till häst, hund och katt (sällskapsdjur) Tabellen nedan är en komplettering till behandlingsrekommendationerna för antiparasitära medel till häst, hund och katt på sidan 72 i Information från Läkemedelsverket, årgång 12, suppl.1, juni 2001. Tabellen upptar de i Sverige godkända preparat som omnämns i rekommendationerna, ej i artiklar av enskilda författare, och innehåller således inga preparat godkända efter 7 oktober 1999 då dessa rekommendationer togs fram. Kombinationspreparat finns ej med i tabellen. Substans Preparat * Användningsområde** för häst, hund och katt enligt FASS vet 01 Febantel Rintal vet. Anthelmintikum mot rundmask hos häst och hund Fenbendazol Axilur vet. Anthelmintikum mot rundmask och bandmask hos häst, hund och katt Fipronil Frontline vet. Insekticid och akaricid mot loppor och fästingar på hund Frontline spot-on vet. Insekticid och akaricid mot loppor på katt och loppor och fästingar på hund Flubendazol Flubenol vet. Anthelmintikum mot rundmask och bandmask hos hund och katt Foxim Sebacil vet. Insekticid och akaricid för hund Imidakloprid Advantage vet. Ektoparasitmedel för utvärtes bruk mot loppor på hund och katt Ivermektin Ivomec vet. Anthelmintikum och insekticid mot nematoder och styngflugelarver hos häst Lufenuron Program vet. Peroral kontroll av loppor hos hund och katt Mebendazol Telmin vet. Anthelmintikum mot rundmask och bandmask hos hund och katt Moxidektin Cydectin vet. Anthelmintikum och insekticid mot nematoder och styngflugelarver hos häst Nitroskanat Lopatol.vet Anthelmintikum mot rundmask och bandmask hos hund Permetrin Exspot vet. Insekticid och akaricid mot fästingar, loppor och löss hos hund Prazikvantel Droncit vet. Anthelmintikum mot bandmask hos hund och katt Pyrantel Banminth vet. Anthelmintikum mot rundmask hos hund och katt och mot rundmask och bandmask hos häst Pyrantel vet. Anthelmintikum mot rundmask och bandmask hos häst Selamektin Stronghold Marknadsförs för närvarande ej * Olika beredningsformer ** Kan skilja sig åt beroende på beredningsform kan förekomma. 10 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Skärpning av förskrivningsreglerna för läkemedel innehållande dextropropoxifen. Nu införs krav på särskild receptblankett. Läkemedelsverket har den 15 maj beslutat om en ändring av bilaga 8 till receptföreskrifterna rörande förskrivning av preparat innehållande dextropropoxifen. (LVFS 1997:10, ändrad genom LVFS 1998:6 och nu aktuella LVFS 2001:10). Ändringen innebär att läkemedel innehållande dextropropoxifen från och med den 15 juni 2001 skall förskrivas på särskild receptblankett. Recepten får itereras. Dextropropoxifen tillhör den grupp av narkotiska analgetika där substansen är narkotikaklassad men där preparat som innehåller en begränsad mängd substans är undantagna från narkotikaklassningen och därigenom tidigare även kravet på förskrivning på särskild receptblankett. I Sverige finns idag följande godkända läkemedel som innehållar dextropropoxifen: Distalgesic, Panoprox (marknadsförs ej för närvarande), Dexofen, Doleron, Doloxene och Paraflex Comp. För recept daterade före den 15 juni gäller tidigare bestämmelser. Recept förordnade mellan 15 juni och 15 september 2001 är giltiga utan de nya kraven under den tid som angivits på dem, dock längst till den 15 september 2002. Utöver skärpning av receptförskrivningsreglerna har Läkemedelsverket även initierat ett arbete för att förtydliga informationen i märkningstexter på förpackningar, produktresuméer samt bipacksedlar vad gäller riskerna vid användning av dextropropoxifen. Minska förskrivningen av dextropropoxifen Erfarenheterna från Giftinformationscentralen visar att dextropropoxifen och paracetamol intar en särställning när det gäller förgiftningar och överdosering. Studier har visat att dextropropoxifen varit bidragande eller direkt orsak till cirka 150 dödsfall per år. Denna siffra är mycket hög jämfört med övriga läkemedel. Det råder ingen tvekan om att detta är en oacceptabelt hög siffra och att det krävs ett väl genomtänkt åtgärdsprogram för att minska riskerna för felanvändning och överdoseringar. Dextropropoxifenets roll som analgetikum har ifrågasatts redan i början på 70-talet när man för första gången uppmärksammade riskerna med potentiering av effekterna vid samtidigt alkoholintag. Rapporter om uttalade interindividuella skillnader, ofördelaktig dos-responskurva med snävt terapeutiskt intervall liksom allvarliga snabbt insättande förgiftningssymtom i samband med överdosering är exempel på frågor som regelbundet diskuterats i fallrapporter, debatt- eller översiktartiklar. Under senare tid har man även uppmärksammat dess komplicerade kinetik med stora interindividuella skillnader samt förekomsten av aktiva metaboliter vilket ytterligare komplicerar bilden i samband med biverkningar och intoxikationer. Läkemedelsverket har mot bakgrund av detta vid flera tillfällen manat till restriktiv och försiktig förskrivning. Problemet har under alla år varit att man ej haft några fullgoda och entydigt fördelaktiga alternativ inom denna grupp av analgetika. Kodein, dextropropoxifen och tramadol samt NSAID-preparat och paracetamol har samtliga både fördelar och nackdelar som måste vägas in vid nytta-riskbedömning vid val av analgetika till den enskilda patienten. Info från Läkemedelsverket 6:2001 11

Observanda Vem får behandla reumatoid artrit? Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer får kritik i ett inlägg från Åke Andrén-Sandberg. Kritiken bemöts nedan av en grupp experter. Åke Andrén-Sandberg har ifrågasatt Läkemedelsverkets uppdaterade behandlingsrekommendation för behandling av reumatoid artrit, vilken publicerades i Information från Läkemedelsverket nr 3, 2001. Särskilt ifrågasätter han en av rekommendationens huvudpunkter, nämligen Patient med misstänkt RA bör snarast hänvisas till reumatolog. Har det allmänmedicinska perspektivet fått vika för specialistintressen? Klarar reumatologerna att ta hand om patienterna och är detta evidensbaserad rådgivning undrar han i ett debattinlägg som publiceras nedan i sin helhet. Ingiäld Hafström, Lars Klareskog, Ola Nived och Annika Hässler bemöter i ett svarsinlägg kritiken. De anser att den svenska rekommendationen är helt i linje med internationella riktlinjer för behandling. Allmänläkarföreträdare såväl nationellt som internationellt är överens med reumatologerna om att den mycket specialiserade läkemedelsbehandling som blir aktuell är så komplicerad att den bör skötas av reumatologspecialist. Antalet färdigutredda patienter med misstänkt RA-diagnos är förhållandevis litet och innebär inte någon stor belastning för reumatologspecialisterna. Åke Andrén-Sandbergs inlägg: I Information från Läkemedelsverket 2001;12 (3): 15-22 ges rekommendationer om behandling av reumatoid artrit. Eftersom det under rubriken huvudbudskap ges ett så anmärkningsvärt råd och eftersom Läkemedelsverket faktiskt är en myndighet, vars rekommendationer rimligen måste följas om man skall följa vetenskap och beprövad erfarenhet, önskar jag att detta råd ytterligare kommenteras av de ansvariga. Kanske kan det i detta sammanhang vara av värde att jag inte är reumatolog eller distriktsläkare och att jag således inte har något personligen att vinna eller förlora på rekommendationen, utan önskar se detta ur ett samhällsmedborgarperspektiv. Ett huvudbudskap Den rekommendation jag önskar får kommenterad är Patient med misstänkt RA bör snarast hänvisas till reumatolog. Observera att det således inte står att det är de som har reumatoid artrit som skall skickas till specialist, utan det räcker med att det finns en misstanke. Eftersom man dessutom lagt till ordet snarast innebär det den läkare som först uppmärksammas på patientens ledproblem knappast i det vanliga fallet ens skall utreda patientens tillstånd, utan så fort som möjligt skicka patienten. Det kan påpekas att rekommendationerna är framtagna av elva personer från svenska Läkemedelsverket eller norska Statens legemiddelverk, elva reumatologer, en barnläkare (reumatolog?), en farmakolog och en sjukhusläkare med okänd specialitet men bara två allmänmedicinare: en stockholmare och en norrman från en mindre stad. Det insmyger sig lätt en misstanke om att det allmänmedicinska perspektivet givits litet utrymme i förhållande till specialisternas. Har reumatologerna tid? De informationer jag har via nära anhöriga med reumatoid artrit är att det är långa köer till reumatologerna. Innebär rekommendationen att reumatologerna räknar med att klara av de tillkommande patienterna utan tillskott av nya resurser eller innebär det att man räknar med att få ett resurstillskott? Om rekommendationen skulle användas som ett påtryckningsmedel visavi myndigheter för ökad resurstilldelning borde man valt ett bättre sätt. Eftersom rekommendationen knappast ger utrymme för någon tveksamhet att det i normalfallet är bäst för patienterna att komma till reumatolog för att få sin diagnos fastställd och adekvat behandling påbörjad måste det innebära att reumatikerna skall ha kort väntetid till specialist. Annars blir ju situationen orimlig: endast specialisten skall påbörja den verkliga behandlingen, men i avvaktan på att denne har tid skall endast smärtlindring ges. Är det inte risk för att de långa väntetiderna äter upp vinsten av att få komma till en reumatolog på de premisserna? Vad betyder detta för generalisterna? Om detta nu innebär att allmänläkarna inte längre bör betros uppgiften att ställa diagnosen reumatoid artrit och inleda behandlingen, vad skall de då göra? I förlängningen måste det nämligen starkt ifrågasättas om de kan ställa andra diagnoser av folksjukdomskaraktär: diabetes, astma, hjärtsvikt, cancer etc. Varje specialist (även jag inom mitt snäva specialistområde) har naturligtvis benägenhet att tänka på det sättet, men jag tror att det är förödande för hela vår sjukvårdsorganisation på sikt. Generalisten måste betros vara den medicinska grunden i sjukvårdssystemet, och inte bara en remisskrivare. 12 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Kanske skulle man tänka annorlunda: låt reumatologerna skriva vårdprogram och tala om för allmänläkarna hur de skall ställa diagnosen och hur de skall behandla sjukdomen. I ett sådant vårdprogram kan också tänkas att man skriver in vid vilka typer av terapisvikt som man skall koppla in specialisten. I det läget skulle således allmänläkaren vara patientansvarig och koppla in specialisten som konsult vid behov inte tvärt om. Man måste också allvarligt ifrågasätta om specialistens kunskap är så värdefull att den uppväger exempelvis glesbygdsreumatikerns långa resor respektive åldrade och svaga personers problem med att resa till och från reumatologerna. Eller gäller rekommendationen endast i tättbebyggda områden? Evidensbaserad rådgivning? Eftersom rekommendationerna hänvisar till en faktaruta om hur man enligt NHS Research and Development kvalitetsgranskar evidens måste vän av ordning också fråga vad rekommendationen jag önskar kommenterad baseras på: systematisk analys av randomiserade studier (rekommendation av grad A) eller expertsynpunkter utan kritiska analyser (grad D). Det borde också vara av intresse att veta om det går sämre i länder där allmänläkarna ställer diagnosen RA själva, inleder behandlingen och remitterar vidare endast vid terapisvikt. Så sker nämligen i de flesta västliga länder i världen idag vad jag vet, och de som rekommenderar att vi skall skilja oss från dessa borde då ha beviskravet på sig att visa att deras synsätt är bättre. Man bör också redogöra för om det är gjort några samhällsekonomiska överväganden av följderna av rekommendationen: Blir det billigare för den enskilde patienten? Kostar det mer eller mindre inom sjukvården? respektive blir de sammanlagda kostnaderna för sjukdomen i samhället mindre om alla med misstänkt reumatoid artrit snarast skickas till specialist? Slutligen en juridisk fråga: Kan jag efter det att Läkemedelsverket givit dessa tydliga rekommendationer handla på annat sätt i ett normalfall? Åke Andrén-Sandberg, Göteborg Expertgruppens svar: Professor Åke Andrén-Sandberg ställer i sin insändare viktiga nyckelfrågor kring den framtida handläggningen av patienter med nyupptäckt reumatoid artrit (RA). Nyheten och kärnfrågan som skribenten mycket riktigt uppfattat är att dagens dokumentation av RA behandling i kontrollerade studier entydigt visar att patienter som snabbt, inom tre till sex månader, får diagnos och behandling med så kallade sjukdomsmodifierande läkemedel har en klart bättre långtidsprognos än de patienter som startas på denna behandling senare (Tsakonas et al 2000, J Rheumatol 623-9, Van der Heijde A et al. 1996 Annals Intern Med, 124, 699-707. Bathon et al 2000, N Engl J Med, 1586-93). Samtidigt har helt ny läkemedelsstrategi tillkommit där potenta läkemedel, cytostatika och biologiska TNF-hämmare, insätts tidigt vid svåra sjukdomsförlopp och då, också enligt kontrollerade studier (Lipsky et al 2000, N Engl J Med 1594, Bathon et al 2000), i stor utsträckning bromsar sjukdomsprogress och i senare uppföljningar även broskskador. Ett exempel på kvantifiering av den skillnad i behandlingsresultat som det är fråga om ges i en nyligen publicerad artikel i N Engl J Med (Bathon et al) där optimal behandling med metotrexat eller TNF-blockad visades ge en årlig progression av röntgenologiskt kvantifierbar leddestruktion av 0,8-1,4 poäng (i det mest internationellt accepterade röntgenologiska bedömningssystemet), att jämföra med en beräknad progression av 9,5 utan behandling med sjukdomsmodifierande läkemedel. I detta sammanhang bör tilläggas att patienter med reumatoid artrit ofta har en snabb utveckling av sin leddestruktion under de första åren av sin sjukdom och att de initiala symtomen ofta också i övrigt är så allvarliga att de utan aktiv behandling kan leda till långtidssjukskrivning i upp till 40% av fallen (Fex et al 1998, J Rheumatol, 42,1854-93). Dessa data talar givetvis starkt för behovet av tidig diagnos och terapi. Vad Åke Andrén-Sandberg har observerat i rekommendationerna från Läkemedelsverket är således att terapirekommendationerna för behandling av RA har ändrats på ett dramatiskt sätt under de allra senaste åren, att detta skett på bas av en solid dokumentation av nya behandlingsstrategier och att detta i sin tur innebär att patienter med RA bör ha en långt bättre möjlighet att undvika långsiktiga handikapp förutsatt att de får tillgång till den nya behandlingen tidigt och systematiskt. Det råder en mycket bred internationell samsyn om vilket värde som dessa medicinska genombrott har för patienter med RA, och de behandlingsrekommendationer som beskrivs från Läkemedelsverket har ett brett internationellt stöd (den intresserade kan bland annat läsa hela den volym om behandling av patienter med tidig RA som publicerats i Clinical Rheumatology. Best Practice and Research (ed Woolf and Emery), Balliére Tindall 2001, där företrädare för klinisk reumatologi i flera europeiska länder och från Nordamerika beskriver liknande behandlingsrekommendationer som det svenska Läkemedelsverket. Så långt torde alltså frågan om den för närvarande optimala behandlingen av patient med RA vara gan- Info från Läkemedelsverket 6:2001 13

Observanda ska okontroversiell vad gäller vikten av tidiga insatser med sjukdomsmodifierande läkemedel liksom snabb utvärdering och individuell optimering av tillgänglig terapi. Vad Åke Andrén-Sandberg tydligt formulerar är, vad vi kan förstå, dock inte ett ifrågasättande av den dokumentation som vi delvis på hans egen uppfordran kort rekapitulerat ovan, utan i stället en fråga om vad denna nya kunskap skall få för sjukvårdsorganisatorisk konsekvens. Vad han ifrågasätter och vill ha ytterligare diskussion om, är Läkemedelsverkets rekommendation om att en följd av de ovan beskrivna behandlingsriktlinjerna blir att patienter med misstänkt reumatoid artrit snarast bör hänvisas till reumatolog. Vi håller med Åke Andrén-Sandberg om att detta är ett sjukvårdspolitiskt mycket viktigt påstående, för vilket det måste finnas goda argument. Arbetsfördelning mellan allmänläkare och reumatolog vid diagnos och behandling av RA Den nu rekommenderade behandlingen är så pass komplex att det inte är rimligt att den enskilde allmänläkaren skall kunna klara detta. Detta gäller hela kedjan av ställningstaganden från bedömning av om initial behandling med sjukdomsmodifierande behandling alls ska ske (oftast med metotrexat i snabbt stigande dos), till insättande av alternativ behandling med kombinationsterapi och/eller TNFblockad (något som idag sker huvudsakligen med medel givna intervenöst och med risker för biverkningar i samband med infusion). Reumatologer och allmänläkarföreträdare både i Sverige och internationellt har hittills varit eniga om att dessa ställningstagande bör göras av specialist i reumatologi. Lika överens har man, som framgått ovan, varit att det är olämpligt att fördröja behandlingen med sjukdomsmodifierande läkemedel genom att begränsa den initiala terapin till enbart symtominriktad terapi, till exempel med NSAID-preparat. Vad gäller lokala lösningar, till exempel i glesbygd, är vi lika överens om att lokala överenskommelser mellan allmänläkare och reumatolog måste göras, men att huvudansvaret för terapin också i detta fall måste ligga hos reumatologen; vi tror inte att glesbygdspatienten drar sig för enstaka resor till reumatolog med tanke på de terapeutiska vinster som det är fråga om, och som också glesbygdspatienten med RA ofta är mycket välinformerad om. Nästa fråga rör vilka volymer som det kan handla om både vad gäller bedömning och behandling. Samstämmiga bedömningar från såväl svenska som utländska mottagningar för patienter med tidig artrit tyder på att antalet patienter som ges diagnosen RA (incidensen) är cirka 200 per 1 miljon innevånare och år. Om patienter med skäligen misstänkt RA, som vid reumatologspecialistbedömning ej visar sig ha denna diagnos inkluderas, kan talet bli upp till det dubbla. Detta innebär i praktiken inga stora volymer, kanske en till fyra patienter per allmänläkare och år. Dessa nydebuterade patienter tas redan idag omhand inom två veckor till två månader på flertalet reumatologenheter i landet, tyvärr inte på alla. Om diagnosen kan bekräftas startas behandling enligt de nya strategierna direkt och patienterna inlemmas i nationellt uppföljningssystem, Svenska RA registret, för kvalitetsuppföljning. Fortsatt vård sker i samverkan med allmänläkare som i lugnare faser av sjukdomen mycket väl kan fungera som patientens huvudkontakt med sjukvården. Vi vill dock inte se denna rekommendation som ett trendbrott i synen på behovet av samverkan emellan primärvård och specialistvård kring den enskilde patienten med RA. I stället vill vi fortsatt se en samverkan mellan reumatolog och allmänläkare kring den enskilde patienten, men med delvis nytt innehåll, särskilt i början av sjukdomsförloppet. Synen på den här beskrivna arbetsfördelningen mellan reumatolog och allmänläkare har också delats av de allmänläkarföreträdare som deltagit i arbetet med Läkemedelsverkets rekommendationer. Resurser till den reumatologiska specialistvården, eller Har reumatologerna tid? Frågan är densamma som naturligt uppstår vid varje medicinskt genombrott, och handlar som vanligt om prioriteringar dels inom specialiteten, dels mellan specialiteter, dels inom samhället. Givetvis är frågan om resurser inte Läkemedelsverkets uppgift, dock vore det konstigt om verkets rekommendationer skulle ges en annan utformning än den vetenskapligt motiverade om det visar sig att mycket välgrundade rekommendationer skulle leda till behov av förändrade prioriteringar någonstans i systemet; I själva verket är det ju en av uppgifterna för sjukvårdens administrativt ansvariga att göra omprioriteringar på bas av nya vetenskapligt baserade rekommendationer. Prioriteringar inom reumatologin: Här har de flesta reumatologenheter i landet sedan flera år gjort omprioriteringar så att patienter med nydebuterad RA ges möjlighet till bedömning inom två månader efter symtomdebut. Tyvärr finns fortfarande vissa enheter som haft så stora resursproblem att detta hittills inte varit möjligt. Att ge förutsättningar för sådana prioriteringar i hela landet är enligt vår uppfattning en viktig uppgift för lokala sjukvårdspolitiker och administratörer. Prioriteringar mellan specialiteter: Det är ett välkänt faktum att det är svårt att göra omprioriteringar inom sjukvården på bas av nya medicinska framsteg, samtidigt som alla är överens om att sådana 14 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda omprioriteringar måste ske. I detta fall, är det fråga om en sjukdomsgrupp där terapiframstegen under många år varit begränsade, där patienter såväl som hela professionen vant sig vid ett långsamt handläggande mycket skilt från handläggningen av infektioner eller hjärtproblem. De av oss som dagligen ser både patienterna och de nya behandlingsmöjligheterna, anser att starka skäl finns att nu stärka den reumatologiska specialistvården, på samma sätt som den kardiologiska specialistvården stärktes då nya möjligheter utvecklades för behandlingen av hjärtinfarkter. Frågan om prioriteringar i samhället bör väl inte främst diskuteras i detta forum, men blir på sikt oundvikliga bland annat i detta fall. Detta bör dock ej påverka de aktuella riktlinjernas utformning. Vad rekommenderas i andra länder? Få diskussioner om medicinsk praxis är i dag nationella, och den diskussion som nu förs, äger rum också i en rad andra länder, och med mycket likartade argument vad gäller tidig specialistbedömning och behandling. De lokala lösningarna blir naturligtvis lite olika, och genomförs med olika tempo, precis som här. Vi vill dock försäkra Åke Andrén-Sandberg och andra om att de riktlinjer som beskrivs både från Läkemedelsverket, och troligen snart från Socialstyrelsen, har en bred internationell förankring samtidigt som vi i svensk reumatologi har systematiserat kvalitetsuppföljning och därmed resursutnyttjande på ett unikt sätt i och med de uppföljningssystem som finns både vad gäller patienter med nydebuterad RA och för patienter som behandlas med TNFblockad. Så till slut: Låt oss glädjas över de nya behandlingsmöjligheterna som efter många års väntan finns tillgängliga för patienter med RA, och tillsammans sträva efter att göra dem tillgängliga också i praktisk sjukvård i hela landet. Ingiäld Hafström, verksamhetschef, Reumatologiska kliniken Huddinge Universitetssjukhus Lars Klareskog, professor, Reumatologiska kliniken, Karolinska sjukhuset Ola Nived, verksamhetschef, Reumatologiska kliniken, Lunds Universitetssjukhus Annika Hässler, allmänläkare, Allmänmedicinska enheten, Karolinska sjukhuset Munsönderfallande tabletter ett språkligt missgrepp? Som sekreterare i Svenska Läkaresällskapets språkkommitté fick jag i början av augusti några frågor från sjukvårdspersonal angående en ny läkemedelsberedning. Efter vad jag förstår handlar det om en tablett som i munnen faller sönder i små korn som löses upp först efter nedsväljning i mag-tarmkanalen. Det är alltså ingen resoriblett. En inklistringsbilaga till Fass presenterade en ny beredning av Alvedon som munsönderfallande tablett 500 mg. Låt mig citera ut ett e-brev: Jag har frågat några medarbetare som alla tycker att det låter obehagligt. Man förstår ju vad som menas, men man undrar ändå om detta är rätt svenska. Bör det inte heta I munnen sönderfallande tablett? Är det organet eller tabletten som faller sönder? Rent språkligt tror jag faktiskt att en munsönderfallande tablett bör vara biverkningsfri, det vill säga inte förorsaka chock hos vänner av språklig ordning. Termen sönderfaller i ett presens particip av verbet sönderfalla och ett prefix mun, som anger platsen och alltså ersätter i munnen. Även om just detta ord är nytt så har typen åtskilliga tidigare paralleller. Vi känner igen den i sängliggande (= i sängen), vägfarande (= på vägen), stadsgående (bussar) (= i staden), havslevande (laxfiskar) (= i havet) och andra. Viktigt i dessa sammansättningar är att verbet är intransitivt, det vill säga att det inte kan ha objekt. Byter men till ett transitivt verb, till exempel upplösa, blir resultatet munupplösande. Här blir alltså munnen objektet, tablettens verkan sägs vara att upplösa munnen. En sådan tablett bleve nog svårsåld. Summa summarum: rent språkligt är termen oantastlig. Man förstår ju vad som menas sades det i ett brev. Räcker inte detta ganska långt? Hans Nyman, Språkrådgivare vid Svenska Läkaresällskapet Info från Läkemedelsverket 6:2001 15

Observanda Läkemedelsinformation till allmänheten Vid en internationell konferens i Ghent 7-8 dec presenterade Danielle Bardelay, redaktör för La revue Prescrire och medlem i International Society of Drug Bulletins, ett debattinlägg om marknadsföring av läkemedel till allmänheten. Läs hennes intressanta inlägg nedan! Debatten på sista tiden om möjligheten att kunna ta bort spärren för reklam direkt till konsumenten för receptbelagda läkemedel i Europa har överskuggat det som verkligen är viktigt när det gäller information till konsumenten. Information till konsumenterna eller till medborgarna? Den friska befolkningen eller blivande patienter? Vilken sorts information: om hälsa och en hälsosam livsstil, om hälsoproblem eller bara om läkemedel? Det bästa sättet att hantera många hälsoproblem är att verka för ett hälsosammare leverne, även om några patienter kommer att behöva läkemedel. Livsstilsförändringar gäller inte bara hjärt-kärlsjukdomar, osteoporos eller lungcancer. Kampen mot diabetes, astma och AIDS, till exempel som troligtvis skulle bli de första målen för direktreklam om den skulle godkännas i Europa innefattar också förebyggande åtgärder, screening och livsstilsåtgärder även om läkemedel kan vara särskilt gynnsamma för dessa sjukdomar. Mycket återstår att göra för att förbättra allmän hälsoinformation i Europa. Men eftersom denna workshop fokuserar på läkemedel är frågan: Vad är det för information som patienten och den vanliga medborgaren verkligen behöver? Först och främst jämförande information som ger förutsättningar för ett underbyggt val En välinformerad medborgare, patient eller anhörig - kan förstå läkemedlens exakta plats bland alla behandlingsmöjligheter för ett givet hälsoproblem; - kan fullt ut deltaga, tillsammans med sjukvårdspersonalen, i beslutet om behandling och valet av läkemedelsterapi. Detta val är beroende av balansen mellan de förväntade vinsterna och de möjliga biverkningarna av tillgängliga läkemedel, och även kostnaderna i förhållande till nyttan av läkemedlen; - kan förstå bästa möjliga förhållanden under vilka de valda läkemedlen skall användas; - kan bidra till att upptäcka biverkningar, särskilt för receptbelagda läkemedel som medför större risker än receptfria produkter. Om detta skall bli möjligt behöver europeiska medborgare basala kunskaper om hur kroppen fungerar och vad som kan gå snett. Att bli bekanta med begrepp som risk-nytta ratio, epidemiologi, biverkningsövervakning, placeboeffekter etc skulle också vara till hjälp. Denna kunskap kan hämtas i familjen, i skolan och i samhället. När man drabbas av sjukdom behöver man jämförande information om tillgängliga terapeutiska möjligheter: detta innebär inte bara läkemedel, utan även kirurgi, sjukgymnastik, psykoterapi, dietråd etc. Ibland är den bästa åtgärden att inte behandla alls. Pålitlig, jämförande information kan bara ges av källor som inte har direkt finansiell koppling till läkemedelstillverkare eller tillverkare av apparater och metoder. Bara fullständigt oberoende kan garantera meningsfulla jämförelser. När behandling omfattar läkemedel behöver patienten särskild information om deras användning. Den informationen kan ges av den farmaceut som lämnar ut läkemedlet på apoteket eller sköterskan som ger behandlingen eller med hjälp av förpackning och bipacksedel. Patienten behöver också tillförlitlig information under hela behandlingstiden särskilt om möjliga biverkningar. Patienten behöver veta hur och när behandlingen bör avbrytas. Varje aktör har sin speciella roll Fyra aktörer agerar inom området läkemedelsinformation. Kvaliteten på informationen är beroende av balansen mellan dessa fyra aktörers roller. Den förste aktören är patienterna. Dessa medborgare betraktas ofta som konsumenter men behöver inte nödvändigtvis konsumera. De är ingalunda passiva vilket visar sig genom mängden av patientorganisationer och nätverk som har dykt upp världen runt under de senaste decennierna med målsättningen att företräda patienternas intresse och att hålla dem informerade. När det gäller direktreklam till patienter för receptbelagda läkemedel, som jag kommer till om en stund, är utlåtanden från Public Citizen i USA, British Consumers Association i England, Health Action International eller European Bureau of Consumers Associations goda exempel på denna vitalitet (1,2,3,4). Patientföreningar spelar också en viktig roll, även om ett växande antal är direkt beroende av läkemedelsföretag eller till och med startade av dem och alltså inte länge har möjlighet att ge oberoende information om läkemedel. 16 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Den andra gruppen aktörer, anställda inom sjukvården, utgör en naturlig kanal för att sprida information om läkemedel till patienterna på villkor att de är obundna och kunniga. Sjukvårdspersonal och särskilt då husläkare, specialister inom förebyggande sjukvård, farmaceuter och sköterskor som har den närmaste kontakten med patienterna är bäst placerade för att brygga över tomrummet mellan specialiserad teknisk information och hanteringen i vardagen. Efter några decennier av övertro hos en del inom sjukvården på informationen som tillhandahålls av den farmaceutiska industrin har trenden börjat gå åt motsatta hållet. Vitaliteten hos oberoende nätverk för läkemedelsinformation växer med organisationer som International Society of Drug Bulletins och på nationell nivå Therapeutic Initiative i Kanada, Arznei-Telegramm Netzwerk i Tyskland eller la revue Prescrire i Frankrike med flera (5,6,7,8). Denna trend är del av en inriktning mot evidensbaserad medicin och speglar också patienters och andra medborgares önskan att vara aktiva, välinformerade och delaktiga i behandlingen. Lägg märke till att mer än 25% av de tidskrifter som är medlemmar av ISDB har börjat publicera artiklar som inte bara vänder sig till sjukvården utan direkt till patienter. Som exempel kan nämnas Drug and Therapeutics Bulletin och Treatment Notes i Storbritannien och NPOJIP ( håll ögonen på Dina mediciner och rädda livet ) i Japan (9). Den tredje gruppen aktörer som tillhandahåller läkemedelsinformation är sjukvårdshuvudmännen. Denna kategori antas ofta innefatta sjukförsäkringsorganisationer (sjukkassor och privata sjukförsäkringar) även om de ger olika men kompletterande tjänster till patienterna. Genom att de är rikstäckande men även finns tillgängliga på lokal och regional nivå kan dessa organisationer ge stöd åt eller till och med initiera spridning av information om utbildning inom hälsoområdet, förebyggande åtgärder och riskgrupper. Detta under förutsättning att de har den politiska viljan förstås. Detta är också en källa med stor potential för att kunna ge information om läkemedel som kan täcka så skilda områden som användning av vacciner och hur man förebygger biverkningar. I somliga länder ger också sjukvårdshuvudmännen och sjukförsäkringsorganisationerna stöd och tar initiativ till informationskampanjer och oberoende källor till information skapade av patienter eller inom sjukvården. Trots allt är det i deras intresse att göra mesta möjliga för att se till att sjukvårdssystemen fungerar rationellt och samordnat. Den fjärde gruppen är den farmaceutiska industrin som producerar och säljer läkemedel. Direkt eller indirekt utför eller stöder läkemedelsindustrin en stor del av all forskning och utveckling av nya läkemedelssubstanser. Det är synd att oberoende forskningsorganisationer i Europa i stort sett har misslyckats att hantera olösta hälsoproblem och att en mycket liten minoritet av så kallade nya läkemedel som läkemedelsindustrin tagit fram verkligen innebär ett framsteg för patienterna (10,11). Detta är dock en annan historia. Läkemedelsindustrins allvarliga och upprepade övertramp I praktiken har läkemedelsbolagen misslyckats med att leva upp till sina plikter att informera genom bipacksedlar och produktresuméer. Genom att totalt sudda ut gränsen mellan information och reklam har de utvecklat mycket effektiva reklaminstrument och metoder som leder bort från de egenskaper deras varor har och hur de skall användas. Information till sjukvården har fått ge vika för reklammaterial som överdriver fördelarna och förminskar riskerna med alla tillgängliga medier. Produktresuméns roll har begränsats kraftigt och i en del fall helt gått upp i rök vilket huvuddelen av läkemedelskonsulenternas besök hos läkarna kan vittna om. Spridningen av överdriven eller vilseledande information om fördelarna med läkemedel och utelämnandet av information om biverkningar har med jämna mellanrum påpekats av kontrollmyndigheter och oberoende nätverk som MaLAM i Australien, Prescrires medicinska nätverk i Frankrike, No Free Lunch i USA eller GRAS i Belgien med flera (12,13,14,15). När det gäller information till allmänheten har läkemedelsindustrin gett upp försöken att skapa informativ märkning av förpackningarna och bipacksedlarna och koncentrerar sig snarare på allt mer intensiv reklam i olika media. Från början var reklam förbehållen läkemedel för egenvård men dessa reklamkampanjer sprids nu i en allt större omfattning till receptbelagda läkemedel. Detta gäller särskilt i USA och då speciellt via företagens hemsidor som man också kommer åt i Europa. Dessutom använder sig bolagen redan av alla andra tillgängliga medier och gör intensivt reklam för sina produkter inklusive receptbelagda läkemedel antingen direkt eller genom att använda opinionsbildare. Den första stora kampanjen av detta slag som drabbade Europa gällde sumatriptan i början av 1990-talet. Sedan dess har antalet sådana kampanjer exploderat och gäller nu inte bara produkter som används för att bota fetma eller erektionsrubbningar utan även osteoporos, högt blodtryck eller vissa typer av cancer. Är det inte så att läkemedelsindustrin trots allt informerar patienterna eller driver informationskampanjer om allvarliga hälsoproblem? Inte alls. Det en- Info från Läkemedelsverket 6:2001 17

Observanda da som industrin är upptagen med i dagens stenhårda ekonomiska konkurrens och genom trycket från sina allsmäktiga aktieägare är att marknadsföra sina produkter på alla tänkbara sätt och det gäller då även receptbelagda läkemedel. Avigsidan av reklam för receptbelagda läkemedel Det finns de som säger att reklam för receptbelagda läkemedel kan ha positiva effekter. Till exempel skulle den hjälpa till att informera patienter som inte är medvetna om att de har ett medicinskt problem. De påstår att dåligt informerade konsumenter som desperat söker information om läkemedel skulle uppskatta reklam för receptbelagda läkemedel. Ändå kan man redan se de negativa följderna av reklammissbruk. I USA till exempel där reklam för receptbelagda läkemedel är omfattande och laglig har man haft en mycket stor ökning av förskrivningar (och försäljning) av receptbelagda läkemedel som fått en intensiv reklamuppbackning riktad till allmänheten. Jämfört med 1998 har förskrivningarna ökat med häpnadsväckande 34% under 1999 för de första 25 receptbelagda läkemedel som marknadsförts direkt till allmänheten. Detta skall jämföras med en ökning på bara 5% för alla receptbelagda läkemedel. Under 1999 lade läkemedelsbolagen ut 180 miljoner dollar på direktreklam 40% mer än under 1998 (16). Direktreklamkampanjer har i USA gällt några medelrisk- och några högriskläkemedel som metformin, palivizumab, tolterodin, troglitazon, bupropion och cyproteron. Andra kampanjer har gjort reklam för mycket dyrbara läkemedel som inte har någon visad fördel framför billigare alternativ med mer välkänd biverkningsprofil (3). Två exempel är flutikazon och den senaste generationen p-piller (3,16,17,18). En liknande situation har utvecklats i Nya Zeeland där direktreklam för receptbelagda läkemedel också är tillåten och detta i sådan utsträckning att myndigheterna där funderar på att backa på sitt beslut och igen förbjuda direktreklam (3). Men varför skulle då Europa vilja skapa lagrum för direktreklam och informationskampanjer om vissa hälsoproblem från läkemedelsindustrin? Kommer den europeiska läkemedelsnämnden EMEA kunna ha kontroll över situationen när man väl har öppnat Pandoras skrin? Myndighetsdirektiv och riktlinjer för riktig hantering inklusive dem som sanktionerats av WHO har sedan länge inte kunnat hindra missriktad läkemedelsreklam till sjukvården (12,19). Det är knappast i folkhälsans intresse att riskera liknande missbruk men denna gång riktade till patienter och allmänhet. Och hur kan industrin som just ertappats med att marknadsföra en farlig lipidsänkare bli anförtrodda uppgiften att ge tillförlitlig och balanserad information? Slutligen hur kan EMEA rimligen förväntas hålla en vattentät kontroll över reklamkampanjer när man redan har en sådan nära relation till den farmaceutiska industrin? Sedan tillkomsten av EMEA har företagen i princip haft friheten att bestämma inte bara över innehållet i sina produktresuméer utan även EMEAs utredningsrapporter (EPAR) medan allmänheten har haft stora svårigheter att snappa upp en gnutta objektiv information (10,20, 21,22,23). Stöd och utveckla oberoende informationskällor Bästa möjliga användning av läkemedel kan uppmuntras i Europa genom att ge medborgarna tillgång till information som produceras oberoende av läkemedelsindustrin. Man kan vidta en rad åtgärder till exempel: - hälsoupplysning i skolorna måste förbättras utan inblandning av läkemedelstillverkarna (24) - befintliga tillförlitliga informationskällor riktade till sjukvården och patienter måste utvecklas genom media, informationscentra, hemsidor, nätverk etc baserat på befintliga lyckade modeller - anställda inom sjukvården måste tränas i att tänka självständigt när det gäller läkemedel och uppmanas att informera sina patienter och det innebär att man måste sätta av tillräcklig tid och tillräckliga åtgärder - anställda inom sjukvården måste tränas i att kommunicera effektivt med patienterna (25) - sjukvårdshuvudmän och sjukkassor måste börja uppmuntra kommunikation av hög kvalitet när det gäller läkemedel och hur man använder dem på ett riktigt sätt med erfarenheten i vissa länder som exempel Förbättra kvaliteten på bipacksedlarna Det första man borde tvinga läkemedelsföretagen att göra är att skriva bipacksedlar som är något mer än obegripliga juridiska paraplyn. Forskning och diskussion krävs för att man skall uppnå att läkemedelsförpackningar blir riktiga förmedlare av koncis, relevant och praktisk information. Kontrollmyndigheter skall kräva att informationen på förpackningarna är testade i förväg så att man kan vara säker på att patienterna förstår den och att den leder till ändamålsenlig användning av läkemedlen. 18 Info från Läkemedelsverket 6:2001

Observanda Denna nödvändiga åtgärd försummas nästan helt och hållet idag trots att konsumentorganisationer och patientföreningar krävt förbättringar. Ett politiskt val Enorma ansträngningar krävs för att bringa reda i allt som omger information om läkemedel så att varje europeisk medborgare får tillförlitlig jämförande information som är anpassad efter hans eller hennes speciella behov. Maktbalansen mellan de olika huvudaktörerna måste korrigeras. Stor politisk vilja måste till för att göra valet mellan två mycket olika alternativ nämligen konstgjort stöd till varje pris för en industrisektor i Europa eller utveckling av ett effektivt sjukvårdssystem i slutanvändarens, det vill säga patientens tjänst. Låt oss hoppas att myndigheterna gör det rätta valet för vi är alla framtida patienter. Danielle Bardelay Europeiska gruppen av ISDB (International Society of Drug Bulletins) Info från Läkemedelsverket 6:2001 19

Information från Socialstyrelsen Läkemedel i användning förändringar och tendenser Kvartalsrapport 2001:2 Sammanfattning Socialstyrelsen rapporterar kvartalsvis om läkemedelsanvändning i befolkningen. Kostnadsstatistiken fortsätter att visa att det är läkemedel mot höga blodfetter, magsår och depression som kostar mest. Denna rapport kommenterar särskilt läkemedel vid benskörhet. Förskrivningen av dessa läkemedel ökar och kan förväntas fortsätta öka i framtiden eftersom benskörhet med åtföljande frakturer är ett allt ökande folkhälsoproblem. Minskad förskrivning av Xenical och Viagra fördubblad användning av Norlevo I april togs subventionen bort för läkemedel mot impotens och övervikt. Detta har inneburit att kostnaderna för Viagra och Xenical, var lägre under första halvåret 2001 jämfört med första halvåret 2000. Kostnaderna för Viagra minskade med fem procent (4 miljoner) och för Xenical med 63 procent (98 miljoner). Förskrivningen av Xenical hade dock börjat avta redan innan subventionen togs bort. Norlevo (ett så kallat akut-p-piller) blev receptfritt i april. Detta ledde till att användningen fördubblades mellan mars och april 2001. Behandling av magsår, höga blodfetter och depression ger höga läkemedelskostnader Listan över de mest försålda enskilda läkemedelssubstanserna toppas av omeprazol (Losec) mot magsår och andra magbesvär, simvastatin (Zocord) mot höga blodfetter, samt citalopram (Cipramil) mot depression. Omeprazol kostade landstingen 340 miljoner kronor under första halvåret 2001, vilket var 23 procent (103 miljoner) lägre än under samma period år 2000. De minskade kostnaderna beror på en övergång till billigare läkemedel. Totalt kostade läkemedel mot magsår 548 miljoner de sex första månaderna 2001. På andra plats kommer simvastatin (Zocord) mot höga blodfetter som kostade landstingen 265 miljoner under första halvåret 2001, vilket var 22 procent (47 miljoner) högre jämfört med samma period år 2000. Totalt kostade gruppen läkemedel mot höga blodfetter 476 miljoner kronor under första halvåret 2001. Citalopram (Cipramil) mot depression kommer på tredje plats på listan över de mest sålda läkemedelssubstanserna. Kostnaderna för citalopram var under första halvåret 2001 elva procent (20 miljoner) högre än under samma period 2000. Läkemedel mot depression kostade totalt 562 miljoner under första halvåret 2001 vilket var en ökning med 20 procent (90 miljoner) jämfört med motsvarande period år 2000. Ökad förskrivning av läkemedel mot benskörhet Förskrivningen av läkemedel mot benskörhet ökar. Förskrivningen varierar dock mellan olika regioner i landet. Kostnaderna för läkemedel mot benskörhet kan förväntas öka i framtiden eftersom benskörhet med åtföljande frakturer är ett allt ökande folkhälsoproblem. Förebyggande strategier kommer att fortsätta att spela en avgörande roll eftersom dagens läkemedel förefaller ha relativt blygsamma effekter enligt tillgängliga data. Strategier för ökad kvalitet och kostnadseffektivitet i läkemedelsanvändningen Viktiga åtgärder för att möta kostnadsökningarna och samtidigt främja kvaliteten i läkemedelsanvändningen är att förbättra beslutsunderlaget för förskrivare och intensifiera det lokala kvalitetsarbetet. Socialstyrelsen anser att beslutsunderlaget för förskrivare bör stärkas bland annat genom att: förskrivarna får god tillgång till producentobunden information och fortbildning om läkemedel. förskrivarna och landstingen erbjuds och använder återföring från Apoteket AB om förskrivningsmönster som underlag för kvalitetsuppföljning och kontinuerlig fortbildning. nationella modeller som kan tjäna som stöd för prioriteringar mellan olika behandlingsalternativ inom sjukvården utvecklas. 20 Info från Läkemedelsverket 6:2001