Coping strategier vid förändrad kroppsbild hos kvinnor som drabbats av bröstcancer

Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete i omvårdnad 15 hp Vårtermin 2015 Coping strategier vid förändrad kroppsbild hos kvinnor som drabbats av bröstcancer En allmän litteraturstudie Coping strategies regarding altered body image among women affected by breast cancer A literature review Författare: Savannah Ekwall och Romina Walian Handledare: Maria Wiklander, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle. Examinator: Kay Sundberg, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.

Sammanfattning Bakgrund: I Sverige finns det idag cirka 90 000 kvinnor som har erhållit diagnosen bröstcancer. Behandlingarna vid bröstcancer kan orsaka både tillfälliga och permanenta förändringar i kvinnans utseende. Förändringarna kan påverka kvinnornas psykiska välmående i form av depression, ångest och sämre självförtroende. Tidigare forskning visar att kvinnor med bröstcancer vill samtala om sitt förändrade utseende men sjuksköterskor uttrycker kunskap- och tidsbrist som orsakerna till varför de inte tar upp ämnet. Syfte: Beskriva kvinnors copingstrategier utifrån tre teman emotionell-fokuserad, problem-fokuserad och sökandet av socialt stöd vid förändrad kroppsbild relaterat till bröstcancerbehandling. Metod: En allmän litteraturstudie baserad på 13 kvalitativa vetenskapliga artiklar från databaserna Pubmed och Cinahl. Analys med deduktiv ansats utifrån tre coping strategier som tema. Resultat: Elva subteman framkom där emotionell-fokuserad coping dominerade bland de tre strategierna. De mest förekommande tillvägagångssätten för att hantera en förändrad kroppsbild var acceptans, undvikande, problemlösning och sökandet av emotionellt stöd hos familjemedlemmar och hälso- och sjukvården. Slutsats: Beroende på vilken copingstrategi som används kan bearbetningen resultera i en positiv eller negativ hantering av förändrad kroppsbild. Genom att ha identifierat några förekommande copingstrategier och tillvägagångssätt kan sjuksköterskor erhålla en djupare förståelse för dessa kvinnor men även identifiera vårdbehovet hos dem. Nyckelord: bröstcancer, copingstrategier, kroppsbild, omvårdnad Abstract Background: In Sweden there are about 90 000 women who have been diagnosed with breast cancer. The treatments for breast cancer can cause both temporary and permanent changes in a woman's appearance. These changes can affect women's psychological well-being in the form of depression, distress and lower self-confidence. Previous research shows that women with breast cancer have the need to discuss about their altered body image, however nurses express lack of knowledge and time as reasons why the subject is not brought up. Aim: To describe women's coping strategies based on three themes: emotional-focused, problemfocused and seeking social support regarding an altered body image related to breast cancer treatment. Method: A literature review based on 13 qualitative research articles from the databases PubMed and Cinahl. A deductive approach for analysis based on the themes of three coping strategies was conducted. Results: Eleven subthemes emerged and emotionalfocused coping was dominant among the three strategies. The most common approaches to cope with a changed body image were acceptance, avoidance, problem-solving and seeking of emotional support from family members and health care professionals. Conclusion: Depending on the coping strategy used, the process may result in a positive or negative management of an altered body image. Having identified some common coping strategies and approaches nurses can obtain a deeper understanding of these women but also identify their healthcare needs. Keywords: breast cancer, coping strategies, body image, nursing

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Bröstcancer... 1 Behandling av bröstcancer... 2 Kirurgisk behandling... 2 Strålbehandling... 2 Läkemedel... 2 Kroppsbild... 3 Psykosocial omvårdnad vid förändrad kroppsbild... 3 Coping... 4 Copingstrategier... 5 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Metod... 6 Datainsamling... 7 Urval... 8 Dataanalys... 8 Etiska överväganden... 9 Resultat... 9 Emotionell-fokuserad coping... 9 Problem-fokuserad coping... 11 Sökandet av socialt stöd... 12 Diskussion... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 14 Relevans för omvårdnad och samhället... 16 Förslag på fortsatt forskning... 16 Slutsats... 17 Självständighetsdeklaration... 17 Referenser... 18 Bilaga 1..... Bilaga 2..... Bilaga 3..... Bilaga 4..... Bilaga 5.....

Inledning Vi har som sjuksköterskestudenter under vår utbildning både vårdat och kommit i kontakt med kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Genom att ha vårdat kvinnor med bröstcancer har vi sett hur behandlingarna kan orsaka förändringar i utseendet. Vi har också lagt märke till att förändringarna kan påverka kvinnornas psykiska välmående negativt i form av depression, ångest och sämre självförtroende. I samtal med andra sjuksköterskestudenter och läkarstudenter har det framkommit att flera upplever svårigheter med att kunna stödja kvinnor som behandlats för bröstcancer, avseende deras upplevelse av ett förändrat utseende som uppstår vid behandlingen. Därmed väcktes intresset hur kvinnor hanterar dessa förändringar men också hur den allmänna sjuksköterskan skulle kunna bli bättre på att stödja dem. Bakgrund Bröstcancer Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos den kvinnliga befolkningen, både nationellt och internationellt (Sørensen & Almås, 2010). I Sverige finns det idag över 90 000 kvinnor som någon gång under sitt liv fått diagnosen bröstcancer och cirka 8 000 får diagnosen årligen. Kvinnorna som drabbas är framförallt i medelåldern eller äldre (Nystrand, 2014). Vid bröstcancer uppstår en elakartad tumör i bröstkörteln. Det kan ta flera år från att de första mikroskopiska förändringarna växer till en kännbar knöl i bröstet eller att cancern har spridit sig. Cancercellerna infiltrerar lokalt men kan också spridas till närliggande lymfkörtlar i armhålan, runt nyckelbenet eller bakom bröstbenet. När cancerceller har spridit sig till lymfbanor finns det en risk för att metastaser bildas bland annat i skelett, lungor och levern. Bröstcancer klassificeras i fyra stadier beroende på tumörens storlek och spridning till närliggande lymfkörtlar eller organ (Sørensen & Almås, 2010). Det är inte klarlagt vad som orsakar bröstcancer men det beror sannolikt på ett komplicerat samspel mellan hereditet, olika miljöfaktorer och en obalans av kvinnliga könshormoner. Det finns också andra faktorer som anses öka risken för att bli drabbad av bröstcancer, till exempel tidigare cancersjukdomar och släktskap med förstagrads anhöriga så som mor eller syster med bröstcancer. Tidig menstruation, sen menopaus, intag av p-piller med båda hormonerna östrogen och progesteron anses även öka risken för att bli drabbad av bröstcancer (Hamolsky, 2011). Det tidigaste symtomet vid bröstcancer brukar vara att kvinnan känner en eller flera fasta knölar i bröstet eller i armhålan. Symtom som kan förekomma senare i sjukdomsförloppet är bland annat svårläkta sår på huden över bröstet, eksemliknande utslag på eller runt bröstvårtan, förändringar i bröstets storlek (asymmetri), blodblandad eller klar vätska från bröstvårtan (Sørensen & Almås, 2010). För att diagnosticera bröstcancer ska en trippeldiagnostik genomföras, detta innefattar en klinisk undersökning, mammografiscreening och analys av vävnadsprov (Bergh, 2007). 1

Behandling av bröstcancer Behandling av bröstcancer består av tre olika behandlingsprinciper; kirurgi, strålbehandling och medicinsk behandling. När bröstcancer har blivit diagnosticerat ska de olika behandlingsalternativen alltid diskuteras med patienten. Läkaren och patienten kommer sedan gemensamt fram till den lämpligaste behandlingen med hjälp av läkarens expertis (Bergh, 2007). Behandling av bröstcancer sker primärt genom kirurgiska ingrepp genom att avlägsna tumören med god marginal men beroende på tumörens egenskaper är det vanligt att den kirurgiska behandlingen kompletteras med strålbehandling eller i kombination med läkemedel (Bergh, 2007). Genom att komplettera den kirurgiska behandlingen med strålbehandling och/eller läkemedel minskar risken för återfall och överlevnaden hos patienten ökar. Dem olika behandlingarna vid bröstcancer har dock sina biverkningar och kan bland annat leda till fysiska förändringar i kroppens funktion och utseende (Hamolsky, 2011). Nedan ses en mer detaljerad beskrivning av de olika behandlingar som finns att tillgå vid bröstcancer och hur dessa kan orsaka fysiska förändringar i kvinnans utseende, både tillfälligt och permanent. Kirurgisk behandling Enligt Bergh (2007) är kirurgi idag en standardbehandling hos cirka 90 procent av alla patienter med bröstcancer. Bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi) följt av strålbehandling utgör idag cirka 65 procent av all kirurgisk behandling eftersom den är lika effektiv mot tumören som att operera bort hela bröstet (mastektomi). Bröstbevarande kirurgi bör inte tillämpas vid tumörer större än tre-fyra centimeter eller om kvinnan har fler tumörer i bröstet, mastektomi bör då istället övervägas. Vid behov avlägsnas även lymfkörtlarna i armhålan om de innehåller tumörceller. Hamolsky (2011) beskriver hur dessa olika kirurgiska ingrepp leder till synliga förändringar som exempelvis ärr, avsaknad av ett eller båda brösten och återkommande lymfödem. Strålbehandling Strålbehandling är en behandlingsform som verkar lokalt och används efter bröstbevarande kirurgi eller vid omfattande spridning i armhålans lymfkörtlar (Bergh, 2007). En vanlig akut biverkning vid strålbehandling är allt från en lätt rodnad till en vätskande hudreaktion som sedan går över inom några veckor efter avslutad behandling (Kvinnsland, 2003). Läkemedel Cytostatika, antihormoner och antikroppar ingår i de läkemedel som används vid behandling av bröstcancer (Bergh, 2007). Cytostatika fungerar som en tilläggsbehandling vid kirurgi och strålbehandling. Cytostatika angriper inte enbart cancerceller utan också en del av kroppens friska celler eftersom cytostatika inte kan särskilja på dem. Fördelen med cytostatika är att den når ut i hela kroppen med hjälp av blodet och är effektivt om cancerceller har spridit sig från modertumören och bildat metastaser (Nystrand, 2014). Några av de vanligaste biverkningar svid cytostatikabehandling är håravfall och viktförlust (Hamolsky, 2011). Håravfall sker hos alla patienter som erhåller cytostatikabehandling men vissa tappar håret helt eller delvis (Varre, 2003). Nystrand (2014) belyser att hårväxten kommer tillbaka efter avslutad behandling, men att håret kan vara mörkare eller ljusare än det var innan behandlingen. De som har rakt hår kan också få lockigare hår i början när håret växer ut igen. 2

Av alla bröstcancertumörer är cirka 70-80 procent känsliga för hormoner, detta innebär att tumören är beroende av kvinnliga könshormoner för att kunna tillta i storlek, framförallt hormonet östrogen. Patienten erhåller i så fall ett läkemedel som blockerar östrogenets effekt och tumörens tillväxt hämmas (Nystrand, 2014). Vanliga biverkningar är viktuppgång, vätskeansamling och värmevallningar (Sørensen & Almås, 2010). Cirka 20 procent av bröstcancertumörer är HER-2 positiva, dessa tumörer är mer aggressiva och är förenade med en större risk för återfall. Behandlingen består av antikroppar och ges alltid till kvinnor med HER-2 positiv tumör (a.a.). Biverkningar som svullna händer och fötter kan förekomma (Hamolsky, 2011). Kroppsbild Kvinnors kroppsideal har förändrats genom tiden för att anpassa kulturella normer och skönhetsideal; trots att skiljaktigheter existerar mellan länder, finns det likheter mellan det västerländska samhället och övriga världen (Hood, 2010; Passer et al., 2008). Enligt Price (1990) består kroppbild av tre aspekter: kroppsrealitet, kroppsideal och kroppspresentation. Kroppsrealiteten handlar om det objektiva, fysiska utseendet exempelvis hårfärg, längd och vikt: med andra ord om hur kroppen faktiskt ser ut. Den andra komponenten, kroppsideal, handlar om hur individen upplever att dennes kropp bör se ut och fungera, som en inre standard för bedömning. Kroppsidealet är i ständig förändring och kan påverkas i olika sätt. Kroppspresentationen bygger på hur kroppen är presenterad till den sociala världen, detta kan styras till en viss del med hjälp av kläder, smink eller ickekommunikativt beteende så som hållning (a.a.). Kroppsförändringarna som sker under behandlingsperioden motsäger det västerländska kroppsideal om att vara ungdomlig, attraktiv, smal med hälsosamt hår, inga ärr och kunna fungera utan några hjälpmedel eller stöd (Harcourt & Rumsey, 2006). Cloutier (2000) nämner att självförtroende är starkt kopplat till kroppsbild och kan bli påverkat negativt om det sker förändringar i utseendet. Kroppsbild är dessutom integrerad med könsidentitet och emotioner av bland annat femininitet (Navon & Morag, 2003). Vid förlust av ett eller båda brösten hos en kvinna kan förlusten vara såpass traumatisk att det upplevs som en kris. Kvinnans självuppfattning, identitet som kvinna, mor och sexualpartner samt hennes fysiska hälsa hotas av tillvaron. Kvinnors bröst har i alla tider varit en symbol för femininet och inte enbart för dess utseende men även bröstets funktion vid amning och dess sexualitet har haft en identitetskapande funktion (Gjertsen, 2003). Psykosocial omvårdnad vid förändrad kroppsbild Kroppsförändringar som sker vid behandling av bröstcancer kan påverka kvinnors kroppsbild, speciellt i ett samhälle där media omger kvinnor med bilder föreställande hälsosamma och felfria kroppar (Harcourt & Rumsey, 2006). I studien av Beatty, Oxlad, Koczwara och Wade (2008) undersöktes kvinnors psykosociala besvär och behov vid nydiagnostiserad bröstcancer. Nästan alla patienter rapporterade att deras kroppsbild hade blivit påverkad av bröstcancern, till exempel att de kände sig oattraktiva, upplevde en saknad av sina bröst eller att de kände sig osymmetriska. Detta bekräftas i en studie där sjuksköterskor uppgav att kvinnor med bröstcancer kan reagera olika vid en förändrad kroppsbild, men att de flesta kvinnors självförtroende blir påverkat vid ett förändrat utseende, speciellt i sociala relationer och med deras partner (Wilkes, White, Beale, Cole & Tracy, 1999). Gjertsen (2003) beskriver att det ingår i sjuksköterskans uppgift att vara uppmärksam på patientens svårigheter och problem som denne kan ställas inför vid ett förändrat utseende. Sjuksköterskan bör även underlätta för patienten att hantera dessa. Harcourt och Rumsey 3

(2006) förklarar hur sjuksköterskan har en viktig roll i den psykosociala omvårdnaden av en patient med förändrad kroppsbild. Det är av stor betydelse att patientens kroppsbild tas i beaktande under hela sjukdomsförloppet. I Schmid-Buchi et al. (2013) studie undersöktes kvinnors behov av stödjande vård under bröstcancerbehandling. Det framkom att cirka hälften av 175 deltagare upplevde problem med sitt förändrade kroppsutseende och över hälften skattade en förändrad kroppsuppfattning i ett negativt avseende. Det framkom även att deltagarna som skattade sig ha en mycket försämrad kroppsbild hade ett större behov av hjälp och stöd avseende den fysiska vardagen, psykiska hälsan och sexualiteten. I en annan studie av Dahl Falk et al. (2010) framkom det att en tredjedel av deltagarna skattade en försämrad kroppsbild under behandlingen av bröstcancer. Fem år efter behandlingen var det fortfarande över en fjärdedel av deltagarna som skattade sin kroppsbild som försämrad. En försämrad kroppsbild kan bland annat leda till tillstånd som depression, social isolering, sexuell dysfunktion, ångest och emotionellt lidande (Cloutier, 2000; Dahl Falk et al., 2010). I studien av Hood (2010) uppgav ett flertal deltagare en önskan att sjukvårdspersonal bör, som rutin, ställa frågor om patienternas upplevda kroppsbild. Vissa deltagare uppgav att de oroade sig för att verka utseendefixerade om de skulle påpeka något kring deras förändrade utseende trots att de hade en livshotande sjukdom. Andra deltagare uppgav att de kände ett behov av att bevisa för sjukvårdspersonalen att de inte besvärades av sin förändrade kroppsbild när de egentligen önskade hjälp. Orsaken till att kvinnor inte erhöll fullt stöd förklaras till viss del i studien av Wilkes et al. (1999) där sjuksköterskor ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap att hålla stödjande samtal men även att tidsbrist var en viktig faktor. Det framkommer även i en studie av Ödling, Norberg och Danielson (2002) där 31 sjuksköterskor intervjuades att de flesta upplevde det både skrämmande och påfrestande att hjälpa kvinnor med omvårdnaden efter genomförd mastektomi. Detta eftersom kvinnorna kunde reagera starkt emotionellt när de blev konfronterade med sitt förändrade utseende. Hood (2010) beskriver att sjuksköterskor kan känna sig obekväma eller osäkra i att föra ett samtal om förändrad kroppsbild med en patient. På grund av rädslan att initiera en process som möjligtvis leder till ytterligare problem kan förklara varför frågan inte tas upp lika ofta som patienter önskar. Coping Nedan ses en kort introduktion om stress och kognitiv bedömning innan vald teoretisk referensram presenteras. Detta för att tydliggöra tankeprocessen hos människan innan tillämpning av copingstrategier. Stress Stress är ett begrepp som många är välbekanta med. Richard Lazarus (1993) definierade stress som ett mönster av kognitiva värderingar, fysiologiska reaktioner och beteendemönster i samband med en bedömd obalans mellan situationskrav och resurserna behövda för att handskas med dem. Känslan av att förlora kontrollen vid kroppsförändringar är något som individer kan uppleva i samband med en livshotande sjukdom som bröstcancer (Schølberg, 2003). Det som kan påverka stressreaktionen är hur människan uppfattar sin kroppsbild, har reagerat vid tidigare förluster och svåra situationer samt personens egenförmåga att hantera stress (a.a.). 4

Kognitiv bedömning Innan stressreaktionen uppstår genomgår individen en tankeprocess för att bedöma händelsen. Den primära bedömningen består av en subjektiv tolkning av situationen och dess krav som ställs samt hur individens välbefinnande blir påverkad. Därefter görs en sekundär bedömning som innefattar en tolkning om huruvida individen har tillgängliga resurser (både inre och yttre) att hantera situationen med. Förutom en uppskattning om konsekvenserna av situationen, görs även en bedömning av den personliga meningen för människan (Lazarus & Folkman, 1984; Passer et al., 2008). När denna process har sammanställts och genererat till en bedömning gällande alla dessa komponenter, finns det möjlighet att agera (Lazarus, 1999). Alla dessa steg leder till individuella bedömningar beroende på person, tid och resurser, därför kan en händelse uppfattas som stressande för en människa men inte för en annan (Regeher & Bober, 2005). Copingstrategier Efter den kognitiva bedömningen kan individen uppleva att det är en stressande situation som denne har hamnat i. Vid dessa tillfällen använder sig individen av copingstrategier för att kunna bemästra och återfå kontrollen över situationen (Lazarus & Folkman, 1984). Coping handlar enligt Lazarus (1993) om att minska den uppfattade skiljaktigheten mellan personliga resurser och situationskrav. Det finns olika teoretiker som har betecknat detta område med olika handlingsstrategier (Reitan, 2003). Författarna har valt att utgå från Lazarus (1999) teori som är ledande inom stressforskningen. Han menar att det finns två olika sorters strategier som en individ använder sig av: emotionell-fokuserad coping och problem-fokuserad coping. Senare forskning har utvecklat ytterligare en till dimension i copingstrategierna, vilket är sökandet av socialt stöd (Carver, Weintraub & Scheier, 1989; Passer et al., 2008). Denna teorimodell kommer användas till grund för denna uppsats. Dessa tre copingstrategier är redovisade i tabell 1 med deras respektive tillvägagångssätt. Emotionell-fokuserad coping Emotionell-fokuserad coping handlar om att försöka minska de negativa känslor och reaktioner som uppstår i samband med stress som ångest, rädsla, depression och frustration. Detta kan vara det enda alternativet hos individen när källan till stress är utanför dennes kontroll (Lazarus & Folkman, 1984). Problem-fokuserad coping Genom att konfrontera, direkt hantera eller försöka förändra de krav som krävs för situationen upplevs situationen mindre stressande (Passer et al., 2008). Denna form av strategi ger individen möjlighet att fokusera sin uppmärksamhet på situationsspecifika mål och tillåter en känsla av kontroll genom att aktivt eller beteendemässigt förändra den externa person-miljö relationen (Lazarus, 1999). Sökandet av Socialt stöd Denna strategi har varit inkluderad i de andra två strategierna men kräver en form av interaktion med andra människor eftersom individens enskilda kompetens inte är tillräcklig. Individen kan bemästra situationen med hjälp av att integrera med andra för att erhålla stöd, vilket har resulterat i en ny dimension (Carver, Weintraub & Scheier, 1989; Passer et al., 2008). 5

Tabell 1. Coping Strategier Emotionell-fokuserad Problem-fokuserad Sökandet av socialt stöd Acceptans Aktiv coping/problemlösning Emotionellt stöd Undvikande/Flykt Bestämd konfrontation Bekräftelse av värde Ge uttryck för känslor Planering Hjälp & Guidning Positiv nytolkning Undertryckande/Bortträngning Förtrycka konkurrerande aktiviteter Konkreta hjälpmedel (ex. pengar) Utöva behärskning Förnekande Kontrollera känslor Problemformulering Tidigare forskning visar att kvinnor har behov av psykosocialt stöd, både under och efter sin bröstcancerbehandling, speciellt avseende förändrad kroppsbild. Det ingår i sjuksköterskans arbetsuppgift att uppmärksamma om patienten genomgår svårigheter och får problem med sin förändrade kroppsbild. Sjuksköterskan bör då agera som stöd för kvinnan och hjälpa henne att hantera problemet. Det framkommer i studier att sjuksköterskor känner sig obekväma, rädda och osäkra kring att ta upp frågan om förändrad kroppsbild. Även brist på kunskap att hålla stödjande samtal samt tidsbrist leder till att kvinnorna inte erhåller fullt stöd. Eftersom bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor, både nationellt och internationellt, kommer sjuksköterskor med största sannolikhet i kontakt med denna patientgrupp inom hälso- och sjukvårdens olika vårdinstanser. Vi vill därför med detta arbete öka kunskapen och förståelsen hos sjuksköterskor kring kvinnors copingstrategier vid förändrad kroppsbild. På detta sätt ökar sjuksköterskans förmåga att ge god psykosocial omvårdnad till dessa patienter, inte bara under sin behandlingsperiod men även en lång tid efter oavsett var i vårdkedjan de befinner sig. Syfte Syftet med denna uppsats är att beskriva kvinnors copingstrategier utifrån tre teman emotionell-fokuserad, problem-fokuserad och sökandet av socialt stöd vid förändrad kroppsbild relaterat till bröstcancerbehandling. Metod Vald metod för denna studie är en allmän litteraturstudie med deduktiv ansats. En deduktiv ansats innebär att forskare utgår från en befintlig teori, begrepp och/eller modell vid analys av resultatet (Elo & Kyngäs, 2008). Enligt Forsberg och Wengström (2013) är en allmän litteraturstudie en metod för att kartlägga aktuell forskning inom det valda problemområdet. Litteraturöversikter har också en viktig del i omvårdnadsforskning och relevans för att ta fram evidensbaserad kunskap för sjuksköterskor (Polit & Beck, 2013). En allmän litteraturstudie ansågs därför vara en lämplig metod för att skapa en översikt inom det valda studieområdet och för att besvara studiens syfte. Endast kvalitativa studier inkluderades i denna uppsats eftersom målet var att få en ökad förståelse och information om de specifika coping strategier hos kvinnor i relation till syftet (Friberg, 2012c). 6

Datainsamling Enligt rekommendationer av Friberg (2012a) genomfördes först en pilotsökning för att säkerställa att tillräckligt med material fanns för att kunna genomföra studien. Syftet formulerades om till sökorden breast cancer, body image och experience för att undersöka det valda studieområdet (a.a.). Dessa sökord användes i databaserna Cinahl och PubMed eftersom de innehåller främst medicinska- och omvårdnadsvetenskapliga referenser. I båda databaserna resulterade sökorden i ett tillfredsställande antal artiklar för att kunna genomföra studien (Östlundh, 2012). I pilotsökningen upptäcktes en del relevanta nyckelord i artiklarna. Nyckelorden granskades tillsammans med de ursprungliga sökorden i databasernas ämnesordlistor: MESH-database och Cinahl Headings, som sedan jämfördes med studiens syfte (Willman et al., 2011). Sökord som framkom efter denna granskning var body image, breast cancer benämndes som breast neoplasm och coping benämndes som adaptation psychology. Sökordet experience visade sig inte vara relevant vid sökning av artiklar som var väsentliga till syftet. Sökord som lades till var psychology, qualitative, surgery, therapy, drug therapy, radiotherapy, adjuvant therapy och treatment. Vid användning av dessa sökord kombinerades de med den booleska sökoperatorn AND och OR, med anledningen till att både begränsa och utöka sökningarna (Polit & Beck, 2013). Enligt Willman et al. (2011) är det viktigt med hög sensitivitet och hög specificitet. Syftet med hög sensitivitet är att få med alla relevanta referenser och vid hög specificitet utesluts icke-relevanta referenser. En hög sensitivitet prioriterades i litteratursökningen på grund av att material kan exkluderas under granskningsprocessen. Efter ett flertal sökningar framkom det inget nytt underlag, därför genomfördes en fritext-sökning på begreppen med en kombination av MESH-termer för att skapa en balans mellan sensitivitet och precision (Willman et al., 2011). Användning av enbart fritextord kan annars resultera i en alldeles för bred referensmängd (a.a.). Artiklar som inte fanns som fulltext i databaserna beställdes hem omgående. Slutgiltiga resultatet från sökningarna redovisas i bilaga 1. Avgränsningar användes för att få fram väsentlig material för uppsatsen (Östlundh, 2012). Enligt Polit och Beck (2013) har vetenskapliga artiklar som är äldre än 15 år tvivelaktig relevans, därav det valda tidsspannet. I enlighet med författarnas språkbehärskning valdes endast material på svenska eller engelska. I Cinahl gjordes begränsningen Peer-reviewed, detta går inte att göra i PubMed vilket författarna kompletterade genom att bedöma manuellt (Östlundh, 2012). För att anpassa sökningarna efter syftet användes inklusions- och exklusions kriterier (Willman et al, 2011). Tabell 2. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Kvalitativa studier Nationella & internationella studier Kvinnligt kön Ålder: 19+ (vuxna) Fulltext tillgänglig via KI Biblioteket Påbörjad eller genomgången behandling Exklusionskriterier Review artiklar Systematiska litteraturstudier Profylaktiskt mastektomi Ej erhållit bröstcancerdiagnos 7

Urval I första urvalet började författarna med att selektera och kvalificera titlar som speglade studiens syfte (Willman et al., 2011). Titlarna blev lästa av båda författarna och granskades för att säkerställa relevans. Vidare i urval två lästes abstrakten individuellt för att sedan exkludera irrelevanta artiklar. Urval tre bestod av att läsa 49 artiklar som verkade svara på syftet, vilket författarna först individuellt granskade i helhet för att sedan jämföra fynden sinsemellan. Efter urval tre kvarstod artiklar som verkade tillämpliga och innehålla tillräckligt med resultatmättnad eller säregna citat. Dessa granskades enligt en mall framtagen av Willman et al. (2011). Detta redovisas i bilaga 2. Artiklarna bedömdes därefter med hjälp av en bedömningsmall som redovisas i bilaga 3, vilket består av sex kriterier som bör uppfyllas för att uppnå hög vetenskaplig kvalité. Bedömningen skedde individuellt av respektive författare för att sedan jämföra sinsemellan och åstadkomma konsensus över kvalitetsgrad. De artiklar som exkluderades var antingen av låg kvalité eller hade svag data för att arbeta med relaterat till syftet. I en av studierna var det inte tillräcklig mängd data att arbeta med men författarna ansåg att den urvalsgruppen och data var så pass specifik att det kunde ge mer insikt. Efter gransknings- och bedömningsprocessen kvarstod 13 artiklar som sedan sammanställdes i en matris, se bilaga 4. Dataanalys Analysen genomfördes med stöd av Hsieh och Shannon (2005) samt Elo och Kyngäs (2008) modell för deduktiv innehållsanalys, eftersom syftet med studien var att använda en befintlig teoretiskt modell. Den teoretiska modellen utgår från tre copingstrategier med särskilda kriterier för vad som bör innefattas i vardera strategin. Genom att utgå från respektive strategiteori kunde författarna kategorisera materialet i studierna. Innehållet av artiklarnas resultat lästes igenom individuellt en gång för att sedan läsas tillsammans för att skapa en helhetsbild. Förutom resultatet som var presenterat i artiklarna var även deltagarnas citat av intresse. Därefter lästes artiklarna en tredje gång enskilt och väsentlig text markerades med färgkodning till tre teman enligt copingstrategierna: emotionell-fokuserad, problem-fokuserad och sökande av socialt stöd. Markeringarna jämfördes sedan mellan författarna för att undvika bias (Hsieh & Shannon, 2005). Därefter sammanställdes en mall med utgångspunkt utifrån de tre teman. Citat och stycken i artiklarnas resultat som var av intresse sammanställdes till subteman i mallen, vilket är de olika tillvägagångsätten som redovisas i tabell 1. Därefter gjordes utdrag ur materialet där meningar blev tolkade till specifika koder. Dessa koder användes till för att finna liknande sammanhang och för att skapa en översiktsbild av artiklarnas innehåll. Det är viktigt att påpeka att det utdragna materialet kunde delas upp i flera domäner, dock aldrig i fler än ett område (Danielson, 2012). Vid inmatning av data i mallen lästes texterna igen av båda författarna för att säkerställa att innehållet hade tolkats rätt (Polit & Beck, 2013). Vid detta steg upptäcktes felresultat som sållades bort gällande deltagarnas fas i sjukdomsprocessen (en del yttringar hos deltagare var innan påbörjad behandling). Efter sammanställning av mallen skapades översiktstabeller för att erhålla en överblick av artiklarnas innehåll i relation till syftet, vilket redovisas i bilaga 5. 8

Etiska överväganden Eftersom denna studie är en allmän litteraturöversikt av tidigare publicerad forskning på grundnivå var det inte aktuellt med en etisk prövning (Kjellström, 2012). Hänsyn bör ändå tas till de etiska övervägandena i de inkluderade artiklarna vid utförandet av en litteraturöversikt (Polit & Beck, 2013). Av de 13 vetenskapliga artiklar som är inkluderade i studien har nio blivit godkända av etiska kommittéer och två artiklar för ett etiskt resonemang. De resterande två artiklar var publicerade i vetenskapliga journaler med etiska riktlinjer. Författarna har i all mån försökt granska, tolka och presentera underlaget så objektivt som möjligt. Detta för att presentera ett rättvist och sanningsenligt innehåll i enlighet med Vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning (2011). Resultat Resultatet är baserat på 13 vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Fem studier utgår från England, två studier utgår från USA och två från Kanada samt en studie som utgår från respektive land Australien, Schweiz, Iran och Bahrain. Alla artiklar berör antingen kvinnors upplevelser vid bröstcancer eller specifika bröstcancerbehandlingar. Resultatet presenteras utifrån tre copingstrategier med tillhörande tillvägagångssätt: emotionell-fokuserad coping, problem-fokuserad coping och sökandet av socialt stöd. Efter analys av underlaget framkom 11 av 16 subteman. Emotionell-fokuserad coping Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier gällande hanteringen av deras reaktioner och emotioner som uppstår vid förändrad kroppsbild. Acceptans I nio av tretton artiklar framkom det att kvinnor accepterade sitt förändrade utseende eftersom det inte var av största betydelse för dem (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Lindop & Cannon, 2001; Fouladi et al., 2013; Patel, Harcourt, Naqvi & Rumsey, 2014; Piot-Ziegler, Sassi, Raffoul, Delaloye & Piot-Ziegler, 2010; Schnur, Ouellette, Dilorenzo, Green & Montgomery, 2011; Thomas-MacLean, 2005; Tighe, Molassiotis, Morris & Richardson, 2011). Kvinnor uppgav att deras utseende inte var prioriterat vid deras sjukdomsperiod utan deras hälsa och att få vara vid liv gick före deras yttre (Fouladi et al., 2013; Lindop & Cannon, 2001; Schnur et al., 2011). I studien av Ashing-Giwa et al. (2004) framkom det att två kvinnor såg sin roll som moder och att överleva för sina barn som viktigare än att vara vacker inför sin man. Några få kvinnor uppgav att de fortfarande kände sig kvinnliga eller feminina efter mastektomi eller strålbehandling. De ansåg att förlusten av bröstet/brösten eller hudförändringarna inte avgjorde om de fortfarande sågs som kvinnliga och accepterade därför sitt förändrade utseende (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Patel et al., 2014; Schnur et al., 2011). Några kvinnor ansåg också att självförtroendet inte enbart handlade om utseendet och valde därför att acceptera sin förändrade kropp (Brunet et al., 2013; Schnur et al., 2011; Thomas-MacLean, 2005). Genom reflektion och vetskapen att det kunde ha varit värre samt att kvinnornas kroppsförändringar inte hindrade dem från att leva sina vardagliga liv fick dem att acceptera sin förändrade kropp (Patel et al., 2014; Tighe et al., 2011). Undvikande/Flykt Det framkom att kvinnor minskade sitt sociala umgänge och undvek situationer där de behövde socialisera sig med andra på grund av sitt förändrade utseende (Ashing-Giwa et al., 2004; Breaden et al., 2002; Brunet et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Patel et al., 2014). 9

Enligt studien av Harcourt och Frith (2008) ville majoriteten av nitton deltagare inte bli sedda med ett annorlunda utseende. För att inte dra till sig uppmärksamhet valde kvinnorna att ändra sina planer eller avboka sociala evenemang. De minskade också interaktioner med andra samt undvek att gå i affärer eller öppna dörren utan sjal eller peruk. Enligt studien av Patel et al. (2014) uppgav en kvinna att hon inte gick hemifrån på två år och Brunet et al. (2013) skriver om en kvinna som stannade hemma och tittade på TV för att undvika människor när hon kände sig osäker kring sitt utseende. En annan kvinna berättade att hon inte gick ut längre på grund av sin viktuppgång (Breaden et al., 2002). Två kvinnor förklarade att de sa upp sig från sina jobb eftersom kroppsförändringarna skulle bli tydliga vid påbörjad behandling. Detta för att undvika konfrontation av kollegor eller klienter (Ashing-Giwa et al., 2004). En annan form av undvikande som framkom var att kvinnor undvek att se sig på sig själva eller visa sin kropp för sin partner eller andra (Ashing-Giwa et al., 2004; Harcourt & Frith, 2008; Patel et al., 2014; Piot-Ziegler et al., 2010; Schnur et al., 2011). Sätt som kvinnor använde sig av för att slippa se sin kroppsliga förändring var exempelvis att undvika speglar eller att låta bli att titta på den egna kroppen (Ashing-Giwa et al., 2004; Patel et al., 2014; Piot-Ziegler, 2010; Schnur et al., 2011). Vissa kvinnor som hade förlorat håret, genomgått mastektomi eller upplevt viktuppgång undvek intimitet eller att visa sig nakna inför sin partner eller någon annan på grund av att de inte såg sig själva som attraktiva längre (Ashing- Giwa et al., 2004; Harcourt & Frith, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010). I Piot-Ziegler et al. (2010) studie framkom det att några kvinnor såg sina bröst som förstörda vid strålbehandling och undvek därför andras beröring. Ge uttryck för känslor Uttryck av känslor sågs framförallt hos kvinnor som genomgått kirurgiska ingrepp och hade förlorat ett bröst eller båda (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Fouladi et al., 2013; Jassim & Whitford, 2014; Piot-Ziegler et al., 2010). Det var ett flertal kvinnor som grät, skrek och upplevde sorg efter att ha sett sitt bröst för första gången efter operationen men även under återhämtningsperioden uttrycktes dessa känslomässiga reaktioner (Fouladi et al., 2013; Jassim & Whitford, 2014). Några få kvinnor uttryckte sina känslor genom att gråta ut emellanåt över sin viktuppgång eller på grund av strålbehandlingens biverkningar (Ashing- Giwa et al., 2004; Thomas-MacLean, 2005; Tighe et al., 2011). Kontrollera känslor Det framkom att kvinnor inte ville synliggöra de emotioner som egentligen upplevdes inombords vid förändrad kroppsbild och använde olika tillvägagångsätt för att kontrollera dem (Breaden et al., 2002; Brunet et al., 2013; Cowley, Heyman, Stanton & Milner, 2000). Det framkom att humor användes för att avdramatisera allvaret bakom behandlingar och förändringar i utseendet vid samtal med andra, även om det egentligen upplevdes besvärligt (Breaden et al., 2002; Cowley et al., 2000). En kvinnas besvikelse över sin förändrade kropp blev ersatt med ilska. Enligt henne var inte ilskan av våldsam karaktär utan den låg under ytan och skulle kvarstå en längre tid (Brunet et al., 2013). Positiv nytolkning Det framkom att vissa kvinnor uppfattade sina kroppar som starka och modiga samt att de upplevde stolthet för att de hade klarat av behandlingarna (Brunet et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008). I studien av Thomas-MacLean (2005) framkom det att en kvinna uppskattade sin kropp mer efter behandlingen och enligt Fouladi et al. (2013) uppskattade en kvinna sin hälsa 10

mer och njöt av livet oftare efter mastektomin. Denna kvinna såg det som en andra chans i livet tack vare gud. Undertryckande/Bortträngning Några kvinnor använde olika tillvägagångssätt för att undgå tankar kring sin förändrade kropp. Genom att delta i aktiviteter, bevara sig konstant sysselsatt samt umgås med familj och vänner tänkte inte kvinnorna lika mycket på sitt förändrade utseende (Cowley et al., 2000; Fouladi et al., 2013). Problem-fokuserad coping Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier i form av konfrontation, direkt hantering eller försök i att förändra de krav som krävs för att minska deras upplevda stress vid förändrade kroppsbild. Aktiv coping och problemlösning För att hantera sitt förändrade utseende använde majoriteten av kvinnorna olika hjälpmedel som peruker, sjalar, smink, proteser och löst åtsittande kläder för att dölja synliga kroppsförändringar (Ashing-Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Jassim & Withford, 2014; Lindop & Cannon, 2001; Patel et al., 2014; Piot-Ziegler et al., 2010; Schnur et al., 2011; Thomas-MacLean, 2005). Genom att använda smink, peruker och sjalar upplevde vissa kvinnor sig mer självsäkra och fann offentliga sammanhang mer uthärdliga (Brunet et al., 2013; Patel et al., 2014). I studien av Harcourt och Frith (2008) blev det lättare för kvinnor att hantera negativa känslor angående sitt utseende med hjälp av smink, peruker och sjalar. Studien av Jassim och Withford (2014) som är utförd i Bahrain använde kvinnor hellre hijab istället för peruker för att dölja deras hårförlust. Detta för att hijab tjänade ett religiöst syfte men dolde samtidigt kvinnornas hårförlust. Vid kirurgiska ärr och hudförändringar undvek kvinnor användandet av plagg med urringning, klänningar och bikinis. Kvinnorna valde också att bära löst åtsittande kläder, detta framkom speciellt vid mastektomi och viktuppgång, men också vid strålbehandling (Ashing- Giwa et al., 2004; Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler, 2010; Schnur et al., 2011; Thomas- MacLean, 2005). Förutom användandet av löst åtsittande kläder framkom andra tillvägagångssätt för att hantera viktuppgång. Ett flertal kvinnor såg viktuppgången som en motivation för dem att börja leva ett hälsosammare liv. De försökte gå ned i vikt genom att begränsa intaget av mat, äta nyttigare och delta i fysiska aktiviteter (Brunet et al., 2013; Patel et al., 2014; Thomas- MacLean, 2005). Ett flertal kvinnor valde bröstrekonstruktion eller användning av protes som en lösning för att de skulle känna sig kvinnliga eller normala igen efter kirurgiska ingrepp. Vissa kvinnor ansåg att bröstrekonstruktion var det enda sättet för dem att kunna gå vidare i livet (Fouladi et al., 2013; Lindop & Cannon, 2001; Piot-Ziegler et al., 2010; Thomas-MacLean, 2005). Det framkom att en kvinna med hjälp av antidepressiva läkemedel kunde lättare hantera förlusten av hennes bröst efter mastektomi (Fouladi et al., 2013). Bestämd konfrontation Det framkom i studien av Patel et al. (2014) att vissa kvinnor bestämde sig för att raka av allt hår istället för att vänta att det skulle falla av. Genom att raka av håret uppgav en kvinna att hon konfronterade sitt nya utseende och såg detta som ett sätt att ta kontroll över situationen, 11

men även ett sätt för henne att bli van med att se sig själv utan hår. En annan kvinna bestämde sig för att sluta använda peruk och sjal på arbetsplatsen och informerade arbetsgivaren om sitt beslut (Tighe et al., 2011). Sökandet av socialt stöd Under denna kategori presenteras kvinnors copingstrategier i form av att söka stöd, bekräftelse, hjälp och vägledning hos andra för att hantera sin förändrade kroppsbild. Emotionellt stöd Kvinnor sökte emotionellt stöd angående sitt förändrade utseende både hos partnern och/eller närstående, stödgrupper och hos hälso- och sjukvården (Ashing-Giwa et al., 2004; Fouladi et al., 2013; Jassim & Withford, 2014; Patel et al., 2014; Tighe et al., 2011). Kvinnor som hade genomgått mastektomi fann sina makars emotionella stöd som effektiv vid återhämtning, både för deras fysiska och psykiska välmående (Fouladi et al., 2013). I Tighe et al. (2011) studie framkom det att en kvinna samtalade om sitt förändrade utseende med sin make och syster. En annan kvinna uppgav att hon sökte emotionellt stöd hos sin partner men upplevde att hon inte erhöll något stöd. Sökandet av stöd hos stödgrupper framkom i studierna av Ashing-Giwa et al. (2004) och Patel et al. (2014). Genom att komma i kontakt med andra kvinnor fick de uppleva gemenskap och en bekräftelse av att de inte var ensamma med bröstcancer och ett förändrat utseende. Kvinnor uppgav också att de fann stöd inom hälso- och sjukvården (Ashing-Giwa et al., 2004; Patel et al., 2014). Majoriteten av de 22 kvinnor som deltog i studien av Patel et al., 2014 (2014) uppgav att de var nöjda med hälso- och sjukvårdens stöd, speciellt bröstcancer sjuksköterskor beskrevs som omtänksamma, sympatiska och stöttande. I studien av Fouladi et al. (2013) uppgav en kvinna att uppmuntrande ord från läkaren om hennes utseende verkade lugnande och gjorde det lättare för henne att acceptera förändringarna efter mastektomin. Bekräftelse av värde Det framkom att kvinnor sökte bekräftelse hos sina makar vid förändringar i kroppens utseende vid mastektomi, håravfall och viktuppgång (Ashing-Giwa et al., 2004; Fouladi et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Lindop & Cannon, 2001; Piot-Ziegler et al., 2010). Genom att kvinnorna talade nedvärderande eller uttryckte att de kände sig oattraktiva samt visade osäkerhet kring sitt förändrade utseende inför deras partner erhöll de bekräftelse. Partnern uppmuntrade genom att bekräfta kvinnan att hon fortfarande var vacker eller att de var älskade, oavsett om de saknar ett bröst/brösten eller har inget hår (Ashing-Giwa et al., 2004; Fouladi et al., 2013; Harcourt & Frith, 2008; Piot-Ziegler et al., 2010). Det framkom att en kvinna ställde sig med bar överkropp framför sin partner för att observera mannens reaktion på hennes förändrade kropp efter ett kirurgiskt ingrepp. När maken inte reagerade tog kvinnan det som en bekräftelse på att mannen inte brydde sig om mastektomin (Lindop & Cannon, 2001). Hjälp och guidning Kvinnorna sökte sig till hälso- och sjukvården för att få hjälp med att öka deras självförtroende och upplevda kroppsbild, samt var någonstans de kunde finna ytterligare stöd (Patel et al., 2014). 12

Diskussion Metoddiskussion Den metod som ligger till grund för uppsatsen är en allmän litteraturstudie. Enligt Henricson (2012) är en empirisk studie inte lämplig vid tids-, erfarenhets- och resursbrist. Författarna bedömde därför en allmän litteraturstudie som det bästa alternativet för att besvara uppsatsens syfte. Det är viktigt att påpeka att en begränsad mängd forskning har använts i uppsatsen och att de inkluderade artiklarna kan påvisa olika fynd och slutsatser, vilket kan ses som en svaghet (Forsberg & Wengström, 2013). Vid datainsamlingen användes två databaser som författarna hade tidigare erfarenhet av, och enligt Polit och Beck (2013) är det viktigt att ha god kännedom om databaserna som används för att generera tillförlitligt material. Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör tidsintervallet för publicerade artiklar vid sökprocessen inte vara äldre än fem år, men Polit och Beck (2013) menar att intervallet kan sträcka sig upp till 15 år. Under litteratursökningen framkom en begränsad mängd forskning inom det valda problemområdet. Sökningen genomfördes därför enligt Polit och Becks rekommendationer eftersom en begränsning på fem år skulle resultera i ett alltför snävt underlag. Författarna har valt att enbart använda sig av studier vars språk kunde behärskas, vilket kan ses som en styrka i arbetet. Trots gott språkbruk i engelska kan feltolkningar ha ägt rum vid översättningen från engelska till svenska (Willman et al., 2011). Eftersom bröstcancer är en könsdominerande sjukdom blir urvalet relevant och anses vara en styrka i arbetet (Polit & Beck, 2013). Aktuell forskning från norden hittades inte, därför inkluderades elva studier från västerländska länder där vårdsystemet är snarlikt det svenska samt de kulturella skillnaderna inte är allt för stora. Två studier härstammade från mellanöstern där samma principer inte är applicerbart, dock är samhället idag mångkulturellt vilket betyder att informationen i dessa studier kan vara användbar inom vården (Hanssen, 2007). Willman et al. (2011) menar att trovärdigheten ökar i arbetet om resultatet i de inkluderade studierna inte skiljer sig åt trots om de är utförda i olika länder. Resultatet i denna uppsats anses därför vara tillämpbart till en viss grad i den svenska hälso- och sjukvården. I urvalsprocessen selekterades irrelevanta titlar bort från fortsatt granskning, detta kan ha orsakat att väsentligt material uteslutits vilket kan ses som en svaghet (Forsberg & Wengström, 2013). En annan svaghet är att designen på studierna inte är enhetliga (Henricson, 2012). Detta kan ändå ge insikt inom problemområdet från ett bredare perspektiv vilket är syftet med en allmän litteraturstudie (Friberg, 2012c). En styrka i datainsamlingen är att författarna bidrog till objektivitet genom att genomföra denna process individuellt för att sedan jämföra sinsemellan (Rosén, 2012). Kvalitetsbedömningsprocessen anses vara en styrka i arbetet eftersom författarna granskade samtliga underlag enskilt och sedan jämförde för att diskutera eventuella skiljaktigheter (Henricson, 2012). Artiklarna bedömdes därför två gånger, detta för att öka trovärdigheten av bedömningskvalitén (Friberg, 2012b). Författarna har en begränsad erfarenhet av denna process, vilket kan ha resulterat i en över- eller undervärdering av materialet (Willman et al., 2011). En styrka är att författarna har sammanställt de inkluderade studierna i en matris (bilaga 4) där styrkor och svagheter är noterade för att tydliggöra kvalitetsbedömningen. Bristande erfarenhet gällande dataanalys kan medföra att materialet blivit felbedömt vilket kan ses som en svaghet. Enligt Polit och Beck (2013) finns det en risk för att dataanalysen blir för snäv vid en deduktiv ansats eftersom forskare söker efter resultat som är anpassad för den utvalda teorin/modellen. För att begränsa dessa svagheter samt hantera förförståelsen av 13

ämnet valde författarna att diskutera eventuella föreställningar eller åsikter sinsemellan. Det går dock inte att utesluta att en påverkan på både resultat och dataanalys kan ha skett (Graneheim & Lundman, 2004). Däremot var de tre copingstrategierna utgångspunkten för analysen, vilket underlättade samt säkerställde processens utfarande (Friberg, 2012c). Trovärdigheten och pålitligheten av arbetet stärktes av att handledare och kurskamrater har granskat uppsatsen (Graneheim & Lundman, 2004). Resultatdiskussion Resultatet påvisar att kvinnor har sina egna sätt att hantera en förändrad kroppsbild men ibland finns det likheter i tillvägagångsätten. Kvinnorna använde sig av emotionell-fokuserad coping, problem-fokuserad coping och/eller sökandet av socialt stöd. Lazarus och Folkman (1984) beskriver coping som något högst individuellt, eftersom individen utmanas att bemästra en uppstådd situation som överstiger dennes resurser. Nedan diskuteras de mest förekommande tillvägagångssätten som har framkommit i resultatet utifrån de tre copingstrategierna. Avslutningsvis diskuteras varför en del tillvägagångssätt var mindre förekommande eller uteblev. Emotionell-fokuserad coping Känslomässig orienterad coping syftar till att känslor och reaktioner bearbetas (Reitan, 2003). I resultatet framkom det att kvinnor accepterade sitt förändrade utseende av olika anledningar men flera gav också uttryck för sina upplevda känslor. Denna form av coping har visats i studien av Stanton et al. (2000) ha en positiv inverkan på kvinnors fysiska hälsa. Kvinnorna upplevde mindre ångest och det kunde noteras att det skedde färre läkarbesök relaterat till bröstcancern. Det framkom dock att långvarigt uttryck av känslor ledde till större lidande hos kvinnorna. Sjuksköterskan bör uppmuntra patienten till att uttrycka sina känslor, men också stödja och erbjuda adekvat hjälp i form av psykolog eller kurator för att bearbeta känslorna korrekt på lång sikt (Schølberg, 2003). Försvarsmekanismer är också en del av emotionell-fokuserad coping. Försvarsmekanismen kan upprätthålla optimism och motivation. Att tänka på är i vilken situation som försvarsmekanismen utövas, eftersom det kan vara mindre funktionellt på lång sikt (Reitan, 2003). Genom att undvika situationer eller personer där kvinnan blir konfronterad med sina känslor kan tolkas som en slags försvarsmekanism. Resultatet visade att kvinnor undvek och avbokade sociala evenemang. Vissa kvinnor lämnade inte sina hem när de upplevde en försämrad kroppsbild. Eftersom social isolering och minskad socialt umgänge har bevisats leda till depression kan denna typ av coping sannolikt få negativa konsekvenser på kvinnans psykiska välmående på lång sikt (Wade & Kendler, 2000). Problem-fokuserad coping För att manipulera, kontrollera eller eliminera de faktorer som orsakar stress vid en förändrad kroppsbild används bland annat peruker, proteser och kläder för att dölja eller förkläda kroppsförändringarna (Harcourt & Rumsey, 2006). I resultatet redovisades det tydligt att kvinnor i största möjliga mån försökte anpassa de synliga förändringarna genom att använda smink, peruker, sjalar och löst åtsittande kläder. Detta bekräftas i studien av Beatty et al. (2008) där kvinnor försökte hantera kroppsliga förändringar som viktuppgång och håravfall. För att öka deras självförtroende och känsla av femininet använde sig kvinnor av finare underkläder, peruker och deltog i sminkkurser. 14

Träning och kostförändring tillämpades för att bland annat kontrollera viktuppgång. Eftersom bröstcancer kan medföra en negativ kroppsbild och dålig självkänsla bör kvinnan uppmuntras och bli stöttad till att delta i fysisk aktivitet. Det bör uppmärksammas att träning inte är något som alla bröstcancer patienter kan utföra på grund av andra biverkningar (Thune, 2008). I en studie av Ogunleye och Holmes (2009) framkom det att trötthet, dålig kroppsbild, lymfödem och biverkningar av cytostatikabehandling var anledningar till att fysisk aktivitet inte utfördes regelbundet hos kvinnor med bröstcancer. I dessa fall är det lämpligt att upprätta kontakt med behandlingsansvarig läkare och sjukgymnast för att anpassa aktivitetsnivån utifrån kvinnans förmåga (Thune, 2008). Vissa kvinnor valde att genomföra rekonstruktion för att känna sig kvinnliga och hela igen. Enligt Harcourt och Rumsey (2006) kan denna typ av hantering ses både som ett undvikande eller förnekelse av de förändringar som har skett, men det kan likaväl vara att kvinnan hanterar sjukdomens inverkan genom att få kontroll över behandlingen och sjukdomen. Sökandet av socialt stöd Harcourt och Rumsey (2006) belyser att socialt stöd är en väsentlig tillgång för en patient som försöker anpassa och acceptera sitt förändrade utseende. Andra personer kan ha värdefull information och vara till hjälp samt stödja individen emotionellt. I resultatet framkom det att kvinnor sökte emotionellt stöd och bekräftelse angående sitt förändrade utseende från sina partners. I studien av Rowland och Matcalfe (2014) konfirmeras detta av män som uppgav att de försökte öka sin partners självkänsla genom att verbalt bekräfta att hon fortfarande var attraktiv trots avsaknad av bröst. Majoriteten av männen uppgav även att de önskade skräddarsydd information från hälso- och sjukvården gällande mastektomi. På detta sätt hade de känt sig mer bekväma i att diskutera med sin partner angående hennes förändrade kroppsbild och kunnat stödja henne bättre emotionellt. Det kan vara betydelsefullt att stötta även kvinnans partner och familj, eftersom det sociala stödnätverket är en väsentlig tillgång för kvinnan för att både acceptera sjukdomen, dess behandling och sitt förändrade utseende (Harcourt & Rumsey, 2006). Enligt Reitan (2003) ingår familj, vänner, grannar och arbetskamrater i stödnätverket, men enligt en kvantitativ studie av Mahapatro och Parkar (2005) var det endast 18 procent av 75 bröstcancerpatienter som pratade med familj och vänner för att hantera sin förändrade kroppsbild. Det är viktigt att ha i beaktning att alla kvinnor kanske inte upplever att de har någon att prata med, samt att de kanske inte känner sig redo för att prata om sina kroppsförändringar. Detta kan vara en möjlig anledning till att sökandet av socialt stöd hos partner eller familj endast framkom i tre av de inkluderade studierna. Kvinnor sökte sig också till hälso- och sjukvården samt stödgrupper för stöd. I en studie avseende långtidsuppföljning framkom det att stödgruppen som erhöll information om bland annat riskfaktorer, behandlingar, fysiska och psykologiska effekter samt copingstrategier hade en signifikant förbättring avseende fysisk och psykisk utmattning, förbättrad kroppsbild och kognitiv funktion jämfört med kontroll gruppen (Björneklett Granstam et al., 2012). Sjuksköterskan bör informera om patientföreningar och stödgrupper, speciellt om kvinnan uttrycker ett behov av stöd. På detta sätt kommer kvinnan i kontakt med andra i liknande situation och kan göra det bland annat lättare för henne att acceptera sin situation (Reitan, 2003). 15

Ett intressant men enskilt fynd som framkom i resultatet var att enbart en kvinna i de 13 inkluderade artiklarna uppgav att antidepressiva läkemedel hjälpte henne att hantera förlusten av sitt bröst. Det är viktigt att påpeka att detta kan beröra flera av deltagarna i studierna men att det inte har framkommit. Författarna har diskuterat sinsemellan varför vissa strategier är mer förekommande än andra och varför vissa har inte alls förekommit i studiens resultat. En möjlig förklaring kan vara att forskarna i de inkluderade studierna har haft olika syften med sina studier och olika frågor har ställts i intervjuerna. Detta kan ha genererat att enbart vissa strategier lyfts fram. Det kan också vara så att vissa strategier är mer användbara än andra under stresshantering av förändrad kroppsbild. Relevans för omvårdnad och samhället Resultatet i denna studie tyder på att kvinnor hanterar stress olika och beroende på vilken copingstrategi som används kan den inverka positivt eller negativt både på kvinnans kroppsbild och psykiska hälsa. För att kvinnans stresshantering inte ska resultera i ett negativt avseende där den psykiska hälsan äventyras är förhoppningen att vårdpersonal ska kunna kartlägga patientens behov för att sedan verkställa åtgärder. För att vården ska bli patientcentrerad bör patientens egna resurser tas i beaktning (Socialstyrelsen, 2005). En av kvinnans egna resurser som har framkommit i resultatet är stöd från anhöriga, men även närståendes hälsa och välbefinnande kan påverkas av kvinnans sjukdomsprocess (Socialstyrelsen, 2014). För att bedriva god vård ska bland annat ohälsa förebyggas enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1082:763). I detta fall blir närstående ytterligare en dimension som bör beaktas för att förebygga ohälsa. Eftersom kvinnans partner, familj eller vänner ska fungera som socialt stöd är det viktigt att även de erhåller information och stöd från vården. Genom att utbilda anhöriga om olika copingstrategier och vad det innebär med en förändrad kroppsbild kan de få en ökad förståelse för den process kvinnan genomgår. På detta sätt kan de känna sig mer säkra i att diskutera och stötta kvinnan vid en förändrad kroppsbild. Eftersom fler kvinnor överlever bröstcancer idag medför detta ett ökat behov av stöd även efter avslutad behandling. En möjlig konsekvens om patientens copingstrategier vid förändrad kroppsbild inte tas i beaktning är att patienten kan råka ut för onödigt lidande i form av depression, ångest, sämre självförtroende och självkänsla. Detta innebär att kvinnan kan söka sig till fler vårdinstanser som i sig leder till ett ökat vårdbehov men även ökade kostnader för samhället, bland annat sjukskrivningar på lång sikt. Något som kan undvikas genom att behoven identifieras i tid och tidiga vårdinsatser sätts in. För att tillgodose patientens behov är det viktigt med tvärprofessionellt samarbete bestående av bland annat läkare, sjuksköterskor, specialister, psykologer, kuratorer och sjukgymnast. Genom att uppsatsen publiceras på nätet kan allmänheten, patienter och deras anhöriga samt hälso- och sjukvårdspersonal ta del av den. Förslag på fortsatt forskning Litteratursökningen i detta arbete har visat att forskning gällande copingstrategier vid förändrad kroppsbild hos kvinnor som drabbats av bröstcancer är bristande. Detta indikerar ett behov av fortsatt forskning där helheten av kvinnors hantering av en förändrad kroppsbild kan tydliggöras. Genom en empirisk studie med kvalitativ ansats kan forskning belysa vilka tillvägagångssätt som används. Därefter kan det vara av intresse att genomföra en longitudinell studie för att se hur olika copingstrategier och tillvägagångssätt påverkar det psykiska välmåendet på lång sikt. Detta bör kunna genomföras med både kvalitativ samt kvantitativ ansats i form av intervjuer, enkäter och mätinstrument av olika slag. En 16

kompletterande studie som kan bidra till en bättre förståelse är att forska inom den kliniska verksamheten för att påpeka eventuella brister och belysa faktorer som bidrar till god psykosocial omvårdnad, både ur patienternas och vårdpersonalens perspektiv. De forskningsfrågor som har presenterats kan fylla en tydlig kunskapslucka och därmed bidra till evidensbaserad omvårdnad. Slutsats Bröstcancer kräver behandling som kan leda till både permanenta och tillfälliga förändringar i kvinnans utseende. Förändringarna kan även påverka kvinnans psykiska välmående. Det framgick i studiens resultat att vissa tillvägagångssätt var mer förekommande än andra för att hantera den stress som uppstår vid ett förändrat utseende. Beroende på vilken copingstrategi som används kan bearbetningen resultera i en positiv eller negativ hantering av den förändrade kroppsbilden. De flesta kvinnor valde antingen att acceptera sitt förändrade utseende eller undvek att visa sig för andra eller se på sig själva. Kvinnor använde peruker, sjalar, proteser, smink och löst åtsittande kläder för att anpassa de synliga förändringarna. De sökte också bekräftelse från partnern och emotionellt stöd hos familjemedlemmar och hälsooch sjukvården. I tidigare studier har brist på kunskap och tid varit en orsak till varför sjuksköterskor inte känt sig bekväma att samtala med patienter om deras kroppsbild. Genom att ha identifierat några förekommande copingstrategier och tillvägagångssätt kan sjuksköterskor och annan vårdpersonal erhålla en djupare förståelse för kvinnorna men även identifiera vårdbehovet hos dem. Det är också viktigt att kvinnornas individuella stresshantering tas i beaktning för att kunna erbjuda individuellt anpassad vård. På detta sätt identifieras människan bakom sjukdomen och patientens egna resurser kan tas till vara. God psykosocial omvårdnad kan därmed upprätthållas och patienten erhåller rätt stöd i sin copingprocess. Självständighetsdeklaration Savannah Ekwall och Romina Walian har i lika stor omfattning bidragit till alla delar av denna uppsats. 17