Kvinnors upplevelser av att leva med bröstcancer. Women s experiences of living with breast cancer

Transkript

1 Kvinnors upplevelser av att leva med bröstcancer : en litteraturstudie Women s experiences of living with breast cancer : a literature study Författare: Angelika Fallqvist och Malin Malmgren VT 2017 Examensarbete: C-nivå, 15 högskolepoäng Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap C, Självständigt arbete Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Berthollet Bwira Kaboru, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet

2 Sammanfattning Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland kvinnor och den ökar mer och mer. Vanligtvis känner kvinnan en knöl i bröstet eller armhålan som första symtom. Risken att drabbas ökar vid övervikt, bröstcancer inom familjen, ålder och kön. Bröstcancer behandlas med kirurgi, strålning, cytostatika och hormoner. Syfte: Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av att leva med bröstcancer Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design genomfördes. Tio artiklar inkluderades från databaserna Medline och CINAHL och analyserades med hjälp av integrerad analysmetod. Resultat: Resultatet mynnade ut i fyra kategorier. De psykologiska upplevelserna handlade om rädsla, ångest och oro. I de sociala upplevdes de närstående som ett stöd. De fysiologiska handlade om kroppsliga förändringar och de existentiella avhandlade bland annat dödsångest. Upplevelserna uppfattades på olika sätt beroende på vilken inställning kvinnorna hade till behandlingen och sjukdomen. Slutsats: Kvinnor med bröstcancer har såväl negativa som positiva upplevelser. Kvinnorna bör få hjälp med att hantera och känna mening med att fortsätta leva sitt liv med sjukdomen. De ska erbjudas vård som är individuellt anpassad för att orka med behandlingen samt leva sitt vanliga liv för att känna livskvalitet. Nyckelord: Bröstcancer, kvinnor, livskvalitet, upplevelser.

3 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Utbredning, definition och diagnostik Tidigare forskning Prognos Risk- och friskfaktorer Olika typer av behandling Teoretisk ram Sjuksköterskans roll Problemformulering Syfte Metod Design Sökstrategi Urval Granskning och värdering Bearbetning och dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Psykologiska upplevelser Sociala upplevelser Fysiologiska upplevelser Existentiella upplevelser Sammanfattning Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Kliniska implikationer Vidare forskning Referenslista BILAGOR 1. Sökmatris 2. Artikelmatris

4 1. Bakgrund 1.1 Utbredning, definition och diagnostik Bröstcancer ökar i hela världen och är den vanligast förekommande cancerformen bland kvinnor (Forouzanfar et al., 2011). En tredjedel av alla cancerformer som drabbar kvinnor är bröstcancer. Varje år får en miljon kvinnor i världen och 9000 kvinnor i Sverige diagnosen bröstcancer. Siffran bland män är ungefär 40 stycken som drabbas årligen. År 2016 diagnostiserades 20 svenska kvinnor med bröstcancer varje dag (Bergh & Emdin, 2008; Nystrand, 2016). Bröstcancer definieras som en malign tumör i bröstkörteln. Tumörens utveckling i kroppen börjar med små förändringar som utvecklas under lång tid till en större påtaglig knöl i bröstet. Tumören kan dessutom sprida sig till lymfkörtlar i kroppen och vidare till skelett, lungor och lever i form av metastaser som även kallas dottertumörer (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Det finns flera varianter av bröstcancer men i de flesta fallen startar den i cellerna som existerar i mjölkgångarna. Den formen kallas ductal cancer och kan uppkomma i mjölkkörtlarna och vid ett fåtal tillfällen i bindväven, vilken existerar bland mjölkkörtlarna (Nystrand, 2016). Det kan ta flera år innan en knöl i bröstet upptäcks eller tills spridning av cancern sker. Det beror på att förändringarna är så små och svåra att upptäcka till en början. Tidiga tecken för att upptäcka bröstcancer är en knöl, antingen i bröstet eller i armhålan, som kvinnan själv kan känna. Därefter tillkommer andra tecken som vätska från bröstvårtan som är klar eller blandad med blod, sår på bröstet som inte läker, bröstvårta eller annan hud på bröstet som är indragen, skiftningar vid bröstvårtan eller på densamma som påminner om eksem samt att bröstet känns mer asymmetriskt än förut. Smärtor i ryggen eller benen, illamående och svårt att andas kan vara tecken på att bröstcancern har metastaserat sig men oftast diagnostiseras cancern tidigare än så (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). För att tidigt kunna upptäcka bröstcancer erbjuds kvinnor mellan år i Sverige att få sina bröst undersökta genom ett screeningprogram med mammografi vartannat år. De får även information om hur de kan undersöka brösten själva för att upptäcka knölar eller andra tecken på cancer (Socialstyrelsen, 2016). Diagnosen ställs av en läkare och utförs i tre steg. Först utförs en klinisk undersökning, sedan mammografi-röntgen och därefter finnålspunktion. En klinisk undersökning innebär att läkaren genomför en grundlig utredning av kvinnans bröst samt lymfkörtlar i armhålan och på halsen. Mammografi används för att påvisa eller utesluta tumörer i tidigt eller sent skede. Det innebär att kvinnan genomgår en röntgenundersökning i flera nivåer av brösten. Hennes bröst placeras mellan två plattor av plast som trycks ihop för att hålla brösten på plats när bilderna tas. Själva undersökningen kan uppfattas som plågsam men tar endast några minuter att genomföra (Myklebust Sørensen & Almås, 2011; Socialstyrelsen, 2016). I de fall läkaren hyser misstankar om en tumör i de föregående stegen fullgörs en finnålspunktion med en spruta. Med hjälp av sprutan dras celler ut från vävnaden för att påvisa eller utesluta eventuell förändring (Nystrand, 2016). 4

5 1.2 Tidigare forskning 1963 gjordes den första studien på mammografi vars syfte var att se om mammografi skulle kunna användas som metod för screening av bröstcancer. På 1970-talet i USA insåg vårdpersonal och forskare att antalet kvinnor som avled av bröstcancer ökade. Det ledde till att det publicerades mer studier om ämnet samt att det startades fler screening-program världen över. I början av 1990-talet utformades de första riktlinjerna i USA som rekommenderade kvinnor fyllda 40 år att göra mammografi-screening (Odle, 2016). Nurses Health study (NHS) består av en grupp forskare som uppstod 1976 för att uppskatta risken med perorala preventivmedel samt andra riskfaktorer för bröstcancer. NHS publicerade sin första studie om bröstcancer 1986, vilken påvisade sambandet mellan intag av preventivmedel samt hormonbehandling efter kvinnan slutat få sin menstruation. Tidigare forskning visade inget samband mellan postmenopausal hormonterapi och ökad risk för bröstcancer. De tidigare studierna fokuserade endast på om deltagarna brukade hormoner eller inte och jämförde inte med förbrukningen över tid studerade NHS hormonbehandling över tid och påvisade att förbrukning i mer än fem år kunde öka risken för bröstcancer (Rice et al., 2016). 1.3 Prognos På 1990-talet ökade femårsöverlevnaden av bröstcancer med 20 procent. Studier i dagsläget visar på en överlevnad efter fem år på 90 procent. Orsaken till förbättringen ansågs vara mammografiscreening, behandling som minskade återfall samt strålbehandling efter borttagande av tumör (Bergh & Emdin, 2008). Under 2000-talet skedde en ökning hos de som överlevde pågående bröstcancer men ändå dog 25 % till följd av sjukdomen (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Bröstcancer är en sjukdom som utvecklas på olika sätt för de som drabbas och gemensamt för den här patientgruppen är att det blir en bättre prognos ju tidigare sjukdomen upptäcks (Nystrand, 2016). 1.4 Risk- och friskfaktorer Av de som drabbas av bröstcancer i Sverige är 99,5 % kvinnor vilket innebär att kvinnor utgör den största riskgruppen. När kvinnan blir 30 år ökar risken för bröstcancer fram till att hon hamnar i klimakteriet. Sedan ökar risken ytterligare efter klimakteriet och vanligast att få diagnosen är om kvinnan är minst 60 år. Bröstcancer är den mest förekommande orsaken till att dö bland kvinnor som är 60 år och äldre. Bara 5 % av kvinnorna som drabbas är 40 år eller yngre (Bergh & Emdin, 2008; Myklebust Sørensen & Almås, 2011; Nystrand, 2016; Tesarova, 2016). Omständigheter som kan påverka att drabbas av bröstcancer är övervikt, dagligt intag av alkohol, bröstcancer inom familjen, ålder och kön. Dessutom om personen tidigare drabbats av bröstcancer i det ena bröstet löper kvinnan större risk att drabbas också i det andra bröstet. Andra faktorer som påverkar är om kvinnan fått menstruation i en tidig ålder eller om hon gick in i menopaus sent i livet. Förbrukning av perorala preventivmedel eller behandling med hormoner i klimakteriet ökar risken för bröstcancer (Myklebust Sørensen & Almås, 2011; Rice et al., 2016). Faktorer för att uppleva hälsa hos kvinnan som lever med bröstcancer är stöd från anhöriga, god vård och sjukdoms- och behandlingsförlopp som stämmer överens med kvinnans förväntningar. Stöttning med att komma igång med träning och andra aktiviteter ensam eller med andra människor kan anses som friskfaktorer (Langius-Eklöf & Sundberg, 2014). 5

6 1.5 Olika typer av behandling Behandling av bröstcancer följer riktlinjer genomarbetade av en grupp bestående av olika professioner i den Svenska bröstcancergruppen. I den gruppen finns även medlemmar från Bröstcancerföreningarnas riksorganisation (Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Den vanligaste behandlingen för bröstcancer är kirurgi där bröstet bevaras och tumören tas bort. På dessa kvinnor utförs strålbehandling samt avlägsnande av lymfkörtlar för att minska risken för spridning (Fu, Axelrod & Haber, 2008; Min et al., 2010; Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Mastektomi är en kirurgisk behandlingsform som utförs hos 40 % av de som får diagnosen bröstcancer. Behandlingen innebär att hela bröstet, fett och körtlar tas bort medan musklerna under själva bröstet bevaras. Om lymfkörtlar i framförallt armhålan visar prov på att innehålla cancerceller tas även de bort för att förhindra att cancern sprider sig via blodbanan (Fu, Axelrod et al., 2008; Min et al., 2010; Myklebust Sørensen & Almås, 2011). Cytostatika är ett läkemedel som verkar dämpande mot cellerna, både de friska cellerna som vanligtvis finns i kroppen men också mot cancercellerna. Läkemedlet används för att förhindra att personen återfår bröstcancer men även för att hantera bröstcancer som har metastaserat sig. I vissa fall används cytostatika för att minska tumörer som är så stora eller som har växt på så sätt att de inte går att operera. I vissa fall kan operationen genomföras efter att cytostatikan gjort sin verkan och tumören har krympt (Nystrand, 2016). Cytostatika fungerar bäst på celler som delar sig snabbt och ges oftast intravenöst eller som tablett. Kurerna kan ges som en sammansättning av flera olika preparat och är alltid under en tidsbegränsad period. Att få cytostatika innebär att riskerna för många biverkningar är överhängande eftersom den också påverkar de friska cellerna. Det kan exempelvis vara håravfall, njur- och leverskador samt påverkan på slemhinnorna (Bruun Lorentsen & Grov, 2011). En behandling med hormoner minskar risken för bröstcanceråterfall. Denna typ av behandling utförs när tumören opereras bort och analyseras för att se vilken typ av tumör det är. Beslut om vilka hormoner kvinnan ska få beror på om tumören är beroende av hormoner eller inte. Kvinnor som inte får mens längre kan använda läkemedel som sänker nivån av hormonet östrogen i förebyggande syfte för att minska risken för bröstcancer (Nystrand, 2016). 1.6 Teoretisk ram Litteraturstudien använder KASAM (Antonovsky, 1991) som teoretisk ram för att avgränsa studiens innehåll till hur kvinnor upplever att det är att leva med bröstcancer. KASAM betyder känsla av sammanhang och är användbart i litteraturstudien då kvinnorna upplever en ny livssituation, med andra ord ett nytt sammanhang. KASAM är ett synsätt vilket innebär att det kan användas för att lära sig olika sätt att hantera svåra situationer i livet. Det gestaltas i form av tre grundläggande delar vilka är förståelse, förmåga att klara av situationer som uppstår samt att känna mening till livet. Många gånger är delarna involverade i varandra. (Langius-Eklöf & Sundberg, 2014). En persons nivå av KASAM ökar ända upp till 30- årsåldern. Efter det ligger den ganska stadigt på samma nivå men kan tillfälligt ändras om det inträffar någon plötslig förändring i livet. Förändringarna kan vara av antingen negativa eller positiva drag. Kvinnor som drabbas av bröstcancer ska enligt synsättet förstå vad det innebär, klara av att hantera den nya situationen samt finna mening med att fortsätta leva med sjukdomen. Den känsla av sammanhang kvinnan har innan sjukdomen påverkar hur hon hanterar situationen hon befinner sig i efter cancerbeskedet (Langius- Eklöf, 2013). Både arv 6

7 och miljö påverkar kvinnors förhållningssätt till att leva med bröstcancer. Möjligheter att klara av situationen personen ställs inför kan existera hos själva personen eller i omvärlden i form av exempelvis närstående. I de fall en person känner en hög känsla av sammanhang påverkar det personen i positiv bemärkelse genom att lättare kunna hantera situationer hon ställs inför i och med sin sjukdom. För att en individ ska kunna hantera en utsatt situation som exempelvis bröstcancer är det betydelsefullt att få hjälp att urskilja de beståndsdelar som är positiva för att kunna känna meningsfullhet och att förstå och hantera sin nytillkomna situation (Benz, Bull, Mittelmark & Vaanager, 2014; Langius- Eklöf, 2013; Langius-Eklöf & Sundberg, 2014). 1.7 Sjuksköterskans roll I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2014) finns beskrivet att sjuksköterskor ska arbeta för att främja hälsa, lindra upplevelser av lidande samt återställa och förebygga sjukdom. Vård ska erbjudas till varenda individ och eventuella anhöriga om så önskas av patienten. I professionen ingår att utöva vård med respekt för patienten, vara säker i moment som utförs samt värna om patienternas integritet. I det kliniska arbetet ska sjuksköterskan ge information så att patienten har möjlighet att göra egna val (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Sjuksköterskan kan därmed ha användning för begreppet empowerment som innebär vilken tillgång patienten har till information för att kunna ta väl genomtänkta beslut (Marvin, 2017). 1.8 Problemformulering Då bröstcancer blir allt vanligare bland befolkningen är det betydelsefullt att det finns tillräckligt med kunskap om kvinnornas upplevelser av att leva med bröstcancer. De går igenom olika behandlingar som kan påverka dem på olika sätt. Kunskapen kring hur kvinnor upplever hur det är att leva med sjukdomen behöver öka för att förståelsen ska bli djupare. Det kan i sin tur leda till mer individuellt anpassad omvårdnad för de kvinnor som lever med en bröstcancerdiagnos. Ökad kunskap bör leda till att vårdpersonalen får ökad förståelse kring patienternas upplevelse av att leva med bröstcancer. På så vis kan vårdpersonalen ge en god och personcentrerad omvårdnad i mötet med bröstcancerpatienterna vare sig de vårdas hemma eller på sjukhus. Kvinnornas upplevelser av att leva med bröstcancer kan upplevas olika från person till person. Det kan vara betydelsefullt att identifiera upplevelserna för att kvinnorna ska kunna erhålla en personcentrerad vård. Sjuksköterskan behöver därmed få kunskap om de drabbades upplevelser för att få djupare förståelse om hur det är att leva med bröstcancer och därmed kunna ge individuellt anpassad vård. 2. Syfte Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av att leva med bröstcancer. 3. Metod 3.1 Design Studien var en litteraturstudie med deskriptiv design och systematisk sökning. Den vetenskapliga litteraturen granskades kritiskt, analyserades och sammanställdes (Kristensson, 2014). 7

8 3.2 Sökstrategi Data identifierades genom en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar i databaserna CINAHL och Medline. De meningsbärande orden urskildes utifrån syftet. De meningsbärande orden var kvinnor, upplevelser och bröstcancer. Svenska MeSH användes för att finna de engelska ämnesorden vilka senare användes i databaserna. Sökorden söktes i första steg var för sig innan de kombinerades med hjälp av Booleska sökoperatorerna AND och OR (Kristensson, 2014). Sökorden som användes i sökningen i CINAHL var Breast Neoplasms, Mastectomy, Nursing Care, Emotions, Attitude to Health, Life Change Events, Attitude to Change, Family Relations och Quality of Life. En fritextsökning användes för treatment, breast cancer och experience* för att få fram fler relevanta artiklar. Trunkering av ordet experience* användes för att få med fler varianter av ordet och för att på så vis få fram fler relevanta sökträffar som svarade på syftet. Det genomfördes en fritextsökning samt en sökning på ämnesord för att få fram fler artiklar än om det enbart hade fokuserats på ämnesorden. AND och OR användes mellan sökorden för att finna artiklar relevanta för studien. Synonymer eller ord med liknande sammanhang kombinerades med OR för att få fram sökblock, vilka därefter förenades med AND (Bilaga 1). De sökord vilka användes i Medline var Breast Neoplasms, Mastectomy, Nursing Care, Emotions, Quality of life, Attitude to health, Life change events samt Family relations. Treatment, breast cancer och experience* användes i fritextsökning för att få fram fler relevanta artiklar. Trunkering av ordet experience* användes för att få med fler former av ordet och för att på det viset få fram fler relevanta sökträffar som hade betydelse för syftet. En fritextsökning samt en sökning på ämnesord genomfördes för att få fram fler artiklar än om det enbart hade fokuserats på ämnesorden. Booleska sökoperatorer användes även här för att hitta artiklar som motsvarade studiens syfte. Synonymer sattes samman med hjälp av OR och därefter kombinerades sökblocken med AND (Bilaga 1). Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var kvinnor som behandlades för bröstcancer. Avgränsningar som gjordes var artiklar skrivna på engelska, Peer reviewed och publicerade mellan år för att endast identifiera vetenskapligt granskade och aktuella artiklar. Exklusionskriterier som användes var barn under 18 år och män då diagnosen bröstcancer var vanligast hos kvinnor och det som svarade mot studiens syfte (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006). 3.3 Urval För att få fram senast aktuella fakta limiterades sökningen till sökorden och därtill en tioårsperiod ( ). För att erhålla trovärdiga källor i studien valdes att enbart bruka vetenskapligt granskade artiklar. Urvalet av artiklarna skedde i tre olika steg. Först urskildes antalet artiklar utifrån titlar. 341 artiklar som svarade mot sökorden i studien identifierades i databaserna CINAHL och Medline. Av dem var 64 stycken dubbletter vilka exkluderades. Kvar lämnades 277 artiklar. Bland de kvarvarande 277 vetenskapliga artiklarna gallrades 236 stycken bort i första steget där titlar lästes. De bedömdes inte ha relevans mot studiens syfte vilket lämnade kvar 41 stycken artiklar. I andra steget lästes abstracts var för sig av uppsatsens författare för att göra ytterligare en gallring. Författarna jämförde därefter de lästa abstracten för att bedöma vilka artiklar som hade relevans till studien. Efter att abstracten jämförts och bedömts exkluderades ytterligare 25 artiklar då de inte 8

9 ansågs svara mot studiens syfte. 16 artiklar lästes i fulltext, varav tio artiklar bedömdes vara relevanta och av tillräckligt hög kvalitet för att kunna inkluderas i studien (Bilaga 2). 3.4 Granskning och värdering Författarna läste tio artiklar i sin helhet på skilda håll vilka de granskade och jämförde artiklarnas svagheter och styrkor (Bilaga 2). Frågorna som låg till grund för granskningen användes som stöd till en kritisk bedömning av artiklarnas syfte, urvalsgrupp och metoddel. De kvalitativa artiklarna bedömdes utifrån frågor med ett kvalitativt perspektiv som författarna svarade på (Kristensson, 2014). De kvantitativa bedömdes utifrån frågor beroende på om de var randomiserade kontrollerade studier, tvärsnittsstudier eller annan kvantitativ metod (Kristensson, 2014). Slutligen utfördes en kritisk granskning för att bedöma de kvalitativa studiernas trovärdighet och kvantitativa studiernas validitet. Förekomst av systematiska fel, bias, kontrollerades även i artiklarna (Willman et al, 2006). Efter granskningen bedömde författarna att tio stycken artiklar hade tillräckligt god kvalitet för att kunna ingå i litteraturstudien (Bilaga 2). Artiklarna som valdes bort efter att ha läst dem i fulltext ansågs sakna syfte eller urval som hade relevans för denna litteraturstudie (Kristensson, 2014). 3.5 Bearbetning och dataanalys En noggrann granskning utfördes av artiklarna. Tio vetenskapliga artiklar ansågs vara relevanta till studiens syfte samt bedömdes ha tillräckligt god kvalitet för att ingå i studien (Bilaga 2). En integrerad analys genomfördes för att visa en överblick av resultatet i artiklarna (Kristensson, 2014). Analysen utfördes i flera steg. I första steget studerades resultatet i varje artikel på skilda håll av författarna för att kunna identifiera samhörigheter och olikheter samt för att kunna få en överblick av innebörden i resultatet. Därefter fördelades artiklarna mellan författarna där de hade ansvar över att finna det resultat i artiklarna som svarade på syftet i studien. Slutligen summerades den ursprungliga texten och resultat som relaterade till varandra sågs ut i kategorier. Ur analysen formulerades fyra kategorier vilka tillsammans utgör litteraturstudiens resultat. De artiklar som hade liknande resultat placerades under en kategori utifrån den dataanalysen som genomfördes. Analysen medförde även att fler referenser kunde hamna under vardera rubriken tillsammans på grund av att de visade på samma resultat. 3.6 Forskningsetiska överväganden Det var betydelsefullt att lämna både skriftlig och muntlig information. Det kunde annars vara svårt att ta till sig och komma ihåg allt som nämndes i de fall informationen bara var muntlig. Informerat samtycke innebar att deltagarna lämnade sitt godkännande till att delta i studien och att de när som helst kunde avbryta den. Genom ett sådant medgivande värnades det om studiedeltagarnas frihet och autonomi. För att det skulle räknas som ett informerat samtycke måste deltagarna ha fått information som de förstod, att de hade förmågan att fatta egna beslut samt att deltagandet byggde på frivillighet (Kjellström, 2012). Samtliga artiklar som användes i studien hade blivit godkända av en etisk kommitté eller av annan likvärdig instans. Artiklarna valdes utifrån att de svarade på studiens syfte och inte beroende på författarnas egna åsikter om ämnet. De artiklar vilka använde intervjuer som datainsamlingsmetod, hade använt sig av informerat samtycke. Deltagarna fick information om studien både skriftligt och muntligt för att säkerställa att de förstod vad studien handlade om. Övergripande genom studierna genomfördes intervjuerna enskilt för att värna om integritet och konfidentialitet. Författarna av denna litteraturstudie har redovisat alla resultat som framkommit under arbetet på ett objektivt sätt genom att lägga sin förförståelse åt sidan. 9

10 Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien ingår i resultatet. 4. Resultat Resultatet presenteras utifrån de kategorier som bildades i analysen: Psykologiska upplevelser, Sociala upplevelser, Fysiologiska upplevelser och Existentiella upplevelser. 4.1 Psykologiska upplevelser Ett flertal personer upplevde en overklighetskänsla när de blev diagnostiserade med bröstcancer. För de allra flesta kändes diagnosen skrämmande, svår att förstå och att acceptera då många av kvinnorna inte hade känt av några tydliga symtom innan de fick sin diagnos. Det var en stressande händelse vilken påverkade varje del av deras liv. I och med cancerbeskedet upplevde många individer rädsla, chock, förvåning, ångest, stress, oro, depression, sorg och känslor av förlust (Drageset, Lindstrøm, Giske & Underlid, 2011; Fu, Xu, Liu & Haber, 2008). Personerna beskrev erfarenheten av att få diagnosen och behandlingen som att deras tidigare jag suddades ut på grund av framförallt de känslomässiga förändringarna. Kirurgi och annan behandling förändrade inte deras syn på enbart deras kroppar utan på hela deras person. Genom att få en diagnos av bröstcancer kände kvinnorna det som att de blivit tvingade att gå igenom en sorgeprocess (Boehmke & Dickerson, 2006). När de drabbade personerna fick sin bröstcancerdiagnos överväldigades de av en rad förvirrande känslor. Flera ansåg att i och med att de fick diagnosen bröstcancer tvingades de till att fatta många olika beslut. Det kunde innebära beslut som gällde vilken slags behandling de skulle få, vem de skulle få stöd ifrån, vem de skulle prata med samt hur de skulle förändra sina liv. Varje beslut som togs påverkades av deras tidigare erfarenheter av bröstcancer. Varje beslut ledde dessutom till att de blev tvingade till att ta andra beslut. De uppfattade bröstcancern som ett hot mot deras existens, självkänsla, framtida mål och värderingar. Kvinnorna fick omvärdera sina liv, vilka de tidigare tagit för givet, och började tänka mer på döden. Insikten om att de inte skulle kunna återvända till sina tidigare tolkningar av världen ledde dem till att börja utveckla nya betydelser och förståelser av den. De drabbade fick nya värderingar och insåg att förståelsen och betydelsen av hur de tidigare sett på världen utvecklades i samband med sjukdomen till andra betydelser. Kvinnorna tvingades plötsligt ändra sina prioriteringar och konfrontera något som de visste inte så mycket om. Individerna fick insikt i att de inte kunde ta sina liv för givet längre och att de hade drabbats av en allvarlig sjukdom som kunde vara livshotande. Några bröstcancerpatienter hade svårt att acceptera att de inte längre hade kontroll över sitt eget liv vilket fick dem att börja tvivla på sitt eget värde (Halkett, Arbon, Scutter & Borg, 2007). De som fick en bröstcancerdiagnos kunde uppleva rädsla för återfall av sjukdomen samt känna stress inför olika läkemedelsbiverkningar (Rohani, Abedi, Sundberg & Langius-Eklöf, 2015). Några av kvinnorna hade tvivel om deras bröstcancerdiagnos var sann eftersom de alltid hade ägnat sig åt förebyggande åtgärder såsom en hälsosam livsstil och gått på kallelser för mammografi (Torres, Dixon & Richman, 2016). 10

11 I samband med att de väntade på en behandling kunde själva väntan utlösa många olika slags känslor av varierande intensitet. Ofta kom känslorna som i vågor och kvinnorna hade oftast inte någon kontroll över dem. Väntan kunde frambringa rädsla och smärta samt kännas lång och svår att hantera. För att underlätta för sig själva och få något annat att tänka på distraherade de sig med andra saker som promenader, läsning och arbete. En del upplevde ångestattacker och var oroliga för att ha blivit bortglömda trots att de fått information om att de var tvungna att vänta på behandling. För att försäkra sig om att de fortfarande hade sin plats i kön ringde en del till sjukhuset medan andra var rädda för att störa vårdpersonalen av rädsla för att få prata om något så allvarligt med någon de aldrig hade träffat förut. Den största rädslan de hade var att bröstcancern skulle ha metastaserat sig (Drageset et al., 2011; Landmark, Bøhler, Loberg & Wahl, 2008). En del upplevde det som att deras kropp svikit dem. Den största förändringen kvinnorna upplevde var insikten att cancern hade drabbat dem, när det tidigare bara hände någon annan. De kände sig sårbara och rädda för att uppleva cancer igen i framtiden (Boehmke & Dickerson, 2006). Några av dem oroade sig för att förlora sina bröst, sin kvinnlighet och helhetssynen på sin kropp (Halkett et al., 2007). Ett flertal upplevde en osäkerhet inför framtiden. För att klara av att leva försökte en del av dem fokusera på att leva i nuet och tränga bort tankar om framtiden. Några förträngde att de blivit diagnostiserade med bröstcancer för att orka leva just nu (Drageset et al., 2011). Det fanns flera olika svårigheter som de upplevde att de hade framför sig. Det kunde exempelvis vara att ta en aktiv roll i sin behandling, fortsätta att vara positiva samt reflektera över sin situation och försöka gå vidare. En del reflekterade över sitt liv och ändrade på sitt temperament och humör för att kunna ta tillvara på livet mer då de insett att det var dyrbart. Det var betydelsefullt för dem att vara på bra humör för att kunna gå vidare i livet (Fu, Xu et al., 2008). I de flesta fall var det av vikt för dessa personer att få information om sin bröstcancer, men det varierade hur mycket information de ville ha. Vissa ville veta allt om sin sjukdom medan andra bara ville veta tillräckligt mycket för att klara av nästa dag. Det var en lättnad för de som gick igenom en mastektomi eftersom cancern då skulle vara borta. Däremot hade de som inte blev erbjudna mastektomi utan endast biopsi mycket oro för om all cancer var borta eller om läkarna missat en del som kunde växa vidare och metastasera sig (Drageset et al., 2011; Halkett et al.,2007). För många av dem som drabbades av bröstcancer, var en av de allra svåraste biverkningarna av själva behandlingen, att de tappade sitt hår. Håravfallet blev en påminnelse för dem om deras cancer. En del ansåg att ett sätt att ta kontroll över sin cancer var att klippa bort allt hår innan håret tappades på grund av cancerbehandlingen. Det gav dem en känsla av kontroll och styrka att övervinna sjukdomen (Torres et al., 2016). Att få bröstcancer upplevdes som en ögonöppnare för en del, vilket gjorde att de uppskattade varje dag mer än tidigare. Kvinnorna ansåg att de levde mer intensivt och uppskattade småsaker mer än förut på grund av att de hade en livshotande sjukdom. Andra kvinnor var övertygade om att sjukdomen skulle kunna bidra till att de blev mer mentalt starka och fick värdefulla livserfarenheter. (Drageset et al., 2011; Fu, Xu et al., 2008). 4.2 Sociala upplevelser I samband med att kvinnorna förstod att de inte kunde ta livet för givet längre och att de drabbats av en livshotande sjukdom, upplevde de att det var utanför deras kontroll och att de behövde hjälp med att ta beslut. Kvinnorna vände sig till vårdpersonalen då de upplevde att vårdpersonalen hade mer kunskap än vad de själva hade. Patienterna litade på att 11

12 vårdpersonalen visste vad som var bäst för dem (Halkett et al., 2007). Kvinnorna kunde uppleva rädsla för att inte kunna arbeta eller ta hand om familjen. En del av dem ansåg att behandlingen av bröstcancer, exempelvis att de förlorat det ena eller båda brösten, påverkade sexualiteten och att det hade betydelse i samband med förhållanden eller nya relationer. De menade på att negativa reaktioner från det manliga könet kunde förekomma. Kvinnorna kände ett tvång att tänka på vad för kläder de satte på sig och att det var viktigt att kläderna dolde ärren efter operationen (Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Torres et al., 2016). Några kvinnor hade erfarenheter kopplade till skam och blyghet inför sin partner på grund av sin kropp och de ville inte visa sig nakna inför dem (Landmark et al., 2008). Kvinnorna ansåg att det var betydelsefullt för deras livskvalitet att fortsätta att leva ett normalt liv. De hade för avsikt att arbeta under sin behandling och fortsätta sin roll i familjen som vanligt. Flera av dem tillät att behandlingarna tog plats i deras liv men de såg till att inte sjukdomen helt övertog det (Torres et al., 2016). Det som var viktigt för de drabbade kvinnorna var möjligheten att få ställa frågor till personer inom vården som de litade på. Det var flera av dem som upplevde att de hade många frågor om sin behandling (Fu, Xu et al., 2008). Det var också betydelsefullt för dem att få så mycket information som var möjligt för att lära sig mer om själva sjukdomen och vad de kunde göra för att underlätta för sig själva (Landmark et al., 2008). I samband med att de fick information kände de sig väl omhändertagna av vårdpersonalen. Kvinnorna blev inte lika oroliga inför behandlingen eftersom de då hade fått information om hur den skulle gå till. För att försöka bibehålla sin positivitet försökte flertalet kvinnor att distrahera sig från sin cancer och få andra saker att tänka på med hjälp av diverse uppgifter med eller utan andra personer. Det kunde vara att göra hushållssysslor, undvika negativa personer eller sysselsätta sig med vad som helst som innebar glädje för dem (Fu, Xu et al., 2008). Kvinnorna ansåg att för att kunna bli så delaktiga i sin behandling som möjligt behövde de lära sig mer om sjukdomen och vilka behandlingsmöjligheter de hade (Halkett et al., 2007). Genom att de fick mer kunskap om sin bröstcancer kände de sig mer förberedda, kunde lättare ta beslut och bättre möta utmaningar som de ställdes inför. Om de inte hann bli pålästa om sjukdomen kommunicerade de sämre med vårdpersonalen och de hade svårigheter att veta vilka saker de skulle fråga om (Drageset et al., 2011). Kvinnor som var positiva till behandlingen upplevde mindre ångest och kunde ta hand om sina familjer bättre och klagade mindre på fysiska problem samtidigt som de klarade av att utstå behandlingen på ett bättre sätt än de som var negativt inställda. De ansåg att kirurgi och kemoterapi var erfarenheter som skulle hanteras på kort sikt för att de sedan skulle kunna gå vidare med sina liv (Boehmke & Dickerson, 2006). Kvinnorna berättade om vikten av en positiv attityd och hur denna attityd hjälpte dem att förbli mentalt starka under hela sin behandling (Torres et al., 2016). Ett flertal av dem menade att deras barn var den största orsaken till att de var motiverade och orkade genomlida behandlingen. En del kvinnor höll sig positiva till behandling på grund av deras tidigare erfarenheter av sjukdomen. Det kunde vara att de hade någon familjemedlem eller vän som hade drabbats av bröstcancer och överlevt (Boehmke & Dickerson, 2006). Genom att involvera sin make eller sambo i livet med bröstcancer kunde kvinnorna uppleva minskade symptom för depression och ångest samt att deras välbefinnande ökade (Manne, Ostroff & Winkel, 2007). Det var viktigt att kvinnan inte kände sig ensam i sin livsförändrande situation och inte heller efter operationen då livskvaliteten och den 12

13 känslomässiga upplevelsen kunde försämras för de som genomgått mastektomi och bröstbevarande behandling. Det kunde innebära sämre livskvalitet för de kvinnor som saknade stöd från en partner vilket kunde medföra minskat socialt och känslomässigt välbefinnande (Bulotiene, Veseliunas & Ostapenko, 2007). Det fanns individer som inte informerade alla personer i sin familj eller bland sina vänner eftersom de kände att de skulle bli en börda för de närstående och ville slippa oroa dem i onödan. En del kvinnor trodde att de anhöriga skulle bli rädda och inte vilja ha kontakt med den drabbade om de fick reda på sjukdomen. Flera personer gömde sina känslor och funderingar för vänner och familj för att de närstående inte skulle behöva tyngas ner av påfrestningen att den de höll kär mådde dåligt och var allvarligt sjuk (Drageset et al., 2011). De valde också ut vilken slags information en anhörig eller vän skulle få beroende på personens personlighet och vilken slags koppling personen hade till kvinnan. I vissa fall lät de någon annan berätta för vänner och familj om sjukdomen (Torres et al., 2016). Genom att inte berätta om sin bröstcancer för andra tillät de sig själva att glömma bort att de hade sjukdomen och hanterade på så vis sin egen ångest (Drageset et al., 2011). Några kvinnor undvek situationer där de upplevde att de var en börda för andra, exempelvis semestrar med familjen eller inbjudningar till kalas (Fu, Xu et al., 2008). Kvinnorna avstod från olika sociala engagemang och höll sig borta från olika interaktioner för att hantera de negativa tankarna de hade om sin egen kropp (Brunet et al., 2013). De som berättade för sina närstående upplevde att stödet från dem tillsammans med kärleken till barnen var det som var allra viktigast för att ta sig igenom sjukdomen (Boehmke & Dickerson, 2006). De anhöriga, för vilka kvinnan berättade om sin sjukdom, påverkades olika men de flesta försökte vara ett stöd för henne. Några av dem reagerade med sorg över att kvinnan blivit sjuk så att de i sin tur istället behövde tröst. En del närstående blev aktivt involverade i beslutsprocessen angående hennes behandling, medan andra gav stöd genom att bara finnas där för henne. Genom att kvinnan fick hjälp att fatta beslut, stärktes hennes tro på att de besluten var de rätta. Hon fick också mycket stöd från andra patienter med cancer då hon upplevde att de hade en annan förståelse för hennes situation samtidigt som hon inte ville vara en belastning för sina närstående (Halkett et al., 2007). I samband med att kvinnan förstod att hon inte längre kunde ta sitt liv för givet, anpassade hon livet efter den insikten. En del kvinnor berättade om fördelen med att träffa patienter med samma slags sjukdom eftersom de då kände att de inte var ensamma om den och att de kunde vara ett stöd för varandra eftersom de var i samma situation (Landmark et al., 2008). En del kvinnor valde specifikt ut vilka personer de skulle hinna träffa och vilka som de inte hade tid med. För att orka med behandlingarna lämnade kvinnorna över ansvaret och åtaganden de hade till andra i sin närhet för att enbart kunna fokusera på att bli frisk. De kvinnor som anpassade sig väl till behandlingen slutförde den på ett bättre sätt och fick bättre livskvalitet än de som upplevde svårigheter med behandlingen (Drageset et al., 2011; Fu, Xu et al., 2008). 4.3 Fysiologiska upplevelser Kvinnorna som blev diagnostiserade med bröstcancer reflekterade över sina kroppar. De upplevde olika kroppsliga förändringar som ett resultat av cancerbehandlingen. Det kunde vara både synliga och osynliga förändringar. Kvinnorna kunde uppleva symtom som ofattbar trötthet, värk i kroppen, smärta, olika typer av neuropati som exempelvis svåra domningar och stickningar i armarna, blodproppar, förlust av korttidsminne (så kallad chemobrain ), 13

14 lymfödem, hosta, brännsår till följd av strålningen, en metallisk smak i munnen efter att ha fått kemoterapi, viktökning, sämre syn, låga blodvärden och allergiska reaktioner på mediciner. Det fanns även de som upplevde sig mer drabbade av infektioner och svettattacker. Erfarenheten av biverkningarna som inte var synliga för någon annan, såsom trötthet och brist på energi, ledde till att kvinnorna kände att deras kropp inte fungerade som den gjorde innan de fick cancer (Brunet et al., 2013; Landmark et al., 2008; Torres et al., 2016). De kvinnor som behandlades med hjälp av mastektomi oroade sig för att de skulle se vanställda ut och känna sig mindre kvinnliga efter operationen (Drageset et al., 2011). Behandlingen förändrade deras kroppsuppfattning och hur de såg på sig själva som kvinnor. Flera kvinnor upplevde sig inte som normala på grund av att de inte kände igen sin egen kropp längre (Brunet et al., 2013). Några kvinnor berättade att de varit tvungna att genomgå flera operationer på grund av att mer cancer hade upptäckts. För att slippa detta valde en del kvinnor att behandlas med mastektomi som en förebyggande åtgärd (Torres et al., 2016). Efter cytostatikabehandlingen, vilken resulterade i flera olika biverkningar såsom illamående, håravfall, klimakteriebesvär, muskel- och ledsmärtor och fatigue, beskrev flera kvinnor en känsla som om deras tidigare jag hade suddats ut. De tänkte negativa tankar om sin egen kropp och hade svårigheter att acceptera att det var så här den såg ut nu (Boehmke & Dickerson, 2006). Det fanns några kvinnor som var positiva till sin kropp och kände sig glada över vad den klarade av. De accepterade sig själva och förlusten av ett bröst med att det var så här de såg ut nu och att de i alla fall fortfarande var vid liv. För att må bättre med sin kropp använde några peruk, smink, sjalar och kläder som täckte de synliga förändringarna av deras kropp. En del antog en hälsosam livsstil för att gå ner i vikt och minska de negativa reaktionerna (Brunet et al., 2013). Kvinnor, vilka hade svårigheter att acceptera sin kropp efter mastektomi, föreslog att de skulle få ta ett beslut angående att i framtiden få genomgå en bröstrekonstruktion. De trodde att en rekonstruktion av bröstet skulle ge dem en känsla av helhet och normalitet igen, så att de på det viset tilläts återvända till sitt forna jag och sina tidigare liv (Halkett et al., 2007). Bröstcancer kan ge symtom som minskad energi, trötthet och känsla av immobilisering. Även fast kvinnan fick sömn vaknade hon upp lika trött som innan hon gick och lade sig. En kvinna berättade i en intervju att när hon fick sin cancerdiagnos var sjukdomen det enda hon kunde tänka på och tog upp hela hennes tankekraft och energi. Kvinnor som inte hanterade sin upplevelse av behandling och diagnos så bra klagade mycket på symptom och hade inga egna strategier för egenvård. För att bekämpa trötthet under behandling var motion av stor vikt (Boehmke & Dickerson, 2006). Kvinnor med muskelsmärta, ledsmärta och smärta i form av neuropati relaterat till deras bröstcancerbehandling ansåg att det påverkade deras dagliga liv. Många kvinnor upplevde att de hade svårt att stå och gå bara runt huset och då ännu svårare att motionera på grund av smärtan som följde av behandlingen. Smärtan uppstod i form av en brännande känsla och domningar i fötterna (Boehmke & Dickerson, 2006). Massage kunde vara ett bra sätt för att minska smärta och svullnad efter operation vid exempelvis bröstcancer (Fu, Xu et al., 2008). Flera av kvinnorna gjorde förändringar i kosten, för att de ville återfå en känsla av kontroll och för att de ansåg att dessa åtgärder skulle öka deras chanser till att överleva i framtiden (Halkett et al., 2007). 14

15 4.4 Existentiella upplevelser Flertalet kvinnor blev mer medvetna om döden och sin egen dödlighet. Några fick dödsångest medan andra agerade mer praktiskt för att underlätta för de närstående efter döden. Det som gjorde mest ont var att de föreställde sig att de skulle dö ifrån sina barn eller inte få se sina barnbarn växa upp. För flera av kvinnorna underlättade det att de accepterade sjukdomen och förstod att den kunde botas. Det kunde ske genom att de träffade andra som levde med bröstcancer eller att de fick träffa andra kvinnor som hade överlevt den. De ansåg att de kvinnorna som var drabbade eller hade varit drabbade av samma sjukdom som de själva, hade en annan förståelse och kunskap om sjukdomen än vad exempelvis familj och vänner hade (Drageset et al., 2011; Fu, Xu et al., 2008). En del personer kunde inte komma vidare efter att ha fått diagnosen bröstcancer och gick in i behandlingen negativt vilket renderade i mycket stress för dem. Den här inställningen sågs speciellt hos kvinnor utan tidigare erfarenheter av bröstcancer i familjen och de reagerade med chock och misstro. De upplevde även en högre grad av ångest och andra symtom och biverkningar. Ett flertal av dessa personer klarade inte heller av att ta till egenvårdsstrategier för att klara av sitt vardagliga liv (Boehmke & Dickerson, 2006). Besluten de tog under sin behandling blev en pågående upplevelse för kvinnorna då besluten hade effekt på deras liv och känslorna de hade om sig själva. De beslut som kvinnorna fattade när de var under behandling verkade efteråt bli en del av vilka de var och definierade dem delvis. I deras dagliga liv försökte de att inte tänka på sin erfarenhet av bröstcancer och de beslut som de hade gjort. Individerna insåg att behovet av att få ett avslut från sjukdomen var ständigt närvarande, men de blev hela tiden påminda om risken för återfall när folk frågade hur det gick eller när de blev kallade till sjukhuset för återbesök. Kvinnorna beskrev att de hade ett behov av att gå vidare med sina liv och att försöka förstå sig på sin egen person. Upplevelsen av att ha haft bröstcancer förändrade kvinnornas tankar om sig själva, om andra och om omvärlden (Halkett et al., 2007). För att klara av att hantera sin diagnos och tron på ett tillfrisknande var det en del kvinnor som sökte stöd i sin religiösa tro. De uppgav att tron på Gud var det viktigaste för deras överlevnad. Kvinnorna kände stöd genom böner och litade på att Gud vägledde dem. Andra saker som var viktiga, för att de skulle kunna hantera sin sjukdom, var olika stödjande nätverk såsom familj, kyrka och vänner (Torres et al., 2016). 4.5 Sammanfattning Resultatet i studierna visar att kvinnor som drabbas av bröstcancer kan erfara olika upplevelser beroende på var i sjukdomsförloppet de befinner sig. När en kvinna får en bröstcancerdiagnos kan hon uppleva det som något nytt och skrämmande. Det som några kvinnor upplever som svårigheter är att ta en aktiv roll i sin behandling, fortsätta att vara positiv, upprätthålla sin fysik samt reflektera över sin situation och försöka gå vidare. En del kvinnor upplever att de fick göra nya prioriteringar och möta något de kanske inte har så mycket kunskap om på grund av den livsförändrande situationen. Några upplever dödsångest och en känsla av osäkerhet inför framtiden, de önskar att de kan leva mer i nuet och tränga bort tankar om framtiden. Vissa kvinnor berättar inte om sin bröstcancer för familj och vänner för att inte vara en börda för dem. De som berättar för sina närstående upplever att stödet från dem är det som är allra viktigast för att ta sig igenom sjukdomen. Barn är en annan viktig motivationsfaktor för att orka gå igenom behandlingen. Känslor som kvinnorna upplever är rädsla för att få återfall av sjukdomen, stress inför olika läkemedelsbiverkningar och tvivel på 15

16 att de fått rätt diagnos. Symtom som personerna kan leva med är oro och ångest, trötthet samt minskad energi och smärta. Komplikationer som de drabbas av relaterade till behandlingen kan bland annat vara blodproppar, försämrat korttidsminne, svullna lymfkörtlar, brännsår av strålning, viktökning, sämre syn, låga blodvärden samt allergiska reaktioner. 5. Diskussion 5.1 Metoddiskussion En fördel med att använda litteraturstudie som metod var att eftersom en sammanfattning av litteraturen gjordes, bildades en översikt av kunskapsläget inom området för forskningsfrågorna. Nackdelen var att inga kompletterande spörsmål kunde ställas eftersom studierna redan var gjorda. Då kunde istället en studie med intervjuer vara att föredra, men på grund av att det fanns en tidsram för studien ansågs det inte möjligt att genomföra (Forsberg & Wengström, 2008; Henricson & Billhult, 2012). Studien inkluderade sex kvalitativa studier, en studie med mixad kvalitativ och kvantitativ design samt tre kvantitativa studier. I och med att studien inkluderade flest kvalitativa studier med ett fåtal deltagare sänks reliabiliteten. Å andra sidan bidrar studien med en djupare och ökad förståelse för hur kvinnor upplever att det är att leva med bröstcancer (Kristensson, 2014). Booleska sökoperatorer användes för att hitta data relevanta för studiens syfte. Sökorden kombinerades först med OR för att få fram sökblock. OR användes för att göra sökningen bredare och för att undvika att missa betydelsefulla artiklar. Sökblocken kombinerades senare med AND för att rikta in sig på de delar som identifierats som viktiga för studien. Breast cancer, treatment och experience* söktes fram med hjälp av fritextsökning då orden bedömdes ha betydelse för studien. Innan sökorden kombinerades med AND eller OR resulterade det i för många artiklar men problemet löstes med hjälp av Booleska sökoperatorer och därmed kunde antalet artiklar begränsas (Willman et al., 2006). I den ursprungliga sökningen planerades att använda Breast Cancer som sökord. För att finna den rätta engelska motsvarigheten till det meningsbärande ordet bröstcancer användes Svenska Mesh. Det medicinska sökordet var Breast Neoplasms. Därmed användes Breast Neoplasms som ämnesord vilket gav fler träffar till sökningen än om bara Breast Cancer hade använts. Det fanns ett flertal synonymer till de meningsbärande orden som plockades ut ur syftet. Synonymerna laborerades med i sökningen vilket resulterade i fler artiklar som svarade på syftet. Genom att använda både fritextsökning samt sökning på ämnesord upptäcktes mer material än om det enbart hade fokuserats på ämnesorden. Efter att de meningsbärande orden hade identifierats, lästes artiklarna var för sig av författarna vilket gav ökad tillförlitlighet för resultatet av studien. Då artiklarna lästes åtskilt tappades inte betydelsefulla delar bort eller uteblev samtidigt som likadana delar identifierades (Henricson, 2012). Artiklarna är skrivna på engelska och eftersom författarnas modersmål inte är engelska finns det en risk att resultatet därför kan ha tolkats på ett felaktigt sätt (Henricson, 2012). CINAHL och Medline användes som databaser då omvårdnadsvetenskap var det som 16

17 efterfrågades i studien. Fler databaser, som exempelvis Psychinfo, vilken behandlar upplevelser, kunde ha använts men tillräckligt många artiklar i de två använda databaserna identifierades för att svara mot studiens syfte, så det ansågs inte nödvändigt. Dock finns alltid möjligheten att material kan ha missats på grund av att inte Psychinfo användes utan istället de två andra databaserna, då Psychinfo kan ha annat material (Willman et al., 2006). I studien valdes att inte fokusera på någon bestämd ålder bland kvinnorna i sökningen av artiklar eftersom studiens syfte var att alla upplevelser bland olika sorters kvinnor med bröstcancer skulle åskådliggöras. På så vis stärktes validiteten i litteraturstudien då studiens syfte var att besvara kvinnornas upplevelser och inte hur en viss riskgrupp som till exempel kvinnor över 60 år upplevde att det var att leva med bröstcancer (Henricson, 2012). Åldersspannet som återkom i de inkluderade artiklarna var främst kvinnor i medelåldern. En del kvinnor i studien genomgick behandling med hjälp av mastektomi eller annan kirurgi, en del med kemoterapi och några väntade på behandling. Då populationen i studierna var i ungefär samma ålder ökar studiens överförbarhet på andra studier med liknande population som dessutom utgör den största riskgruppen. Tre artiklar utformades i USA. Resten var från olika länder i världen. Samtlig forskning ansågs kunna vara lämplig och överförbar till Sverige då det inte hittades några avsevärda skillnader i relation till Sveriges sjukvårdssystem. En begränsning som valdes var att artiklarna inte skulle vara äldre än från år Då forskning bör vara så ny som möjligt bedömdes att begränsningen med årtal var befogad. Samtidigt måste det has i åtanke att materialet kan vara begränsat på grund av avgränsningen och att antalet studier kunde varit fler om detta årsintervall inte hade valts. Studien begränsades inte till något land eller region då det skulle kunna minska antalet träffar i sökningen. Om det hade gjorts kunde betydelsefullt material ha missats. Ifall kortare tidsintervall hade valts kunde materialet blivit betydligt mindre och eventuellt enklare att välja ut men samtidigt kunde studien gått miste om betydelsefull information (Forsberg & Wengström, 2008). Genom att bara använda artiklar som blivit vetenskapligt granskade ökade kvaliteten i litteraturstudien (Henricson & Mårtensson, 2012; Kristensson, 2014). De vetenskapliga artiklarnas kvalitet bedömdes kritiskt för att stärka deras tillförlitlighet eller trovärdighet, beroende på artikel. De studerades och granskades av författarna var för sig innan granskningen jämfördes gemensamt för att stärka studiens reliabilitet (Henricson, 2012). I arbetet med analysen användes en integrerad analys. Kategorier togs fram på skilda håll vilka sedan diskuterades och vägdes mot varandra. Trovärdigheten till resultatet i litteraturstudien stärktes då likartade kategorier urskildes av författarna (Kristensson, 2014). I litteraturstudien har både kvantitativa och kvalitativa artiklar använts vilket ökar trovärdigheten i den. Det var inget medvetet val att söka olika sorters artiklar utan det var de som var mest relevanta utifrån studiens syfte som valdes ut. I alla vetenskapliga undersökningar är det betydelsefullt att det antingen finns ett klartecken från en etisk kommitté eller en etisk prövning. För att säkerställa att ingen kom till skada och att kvinnornas integritet var skyddad valdes enbart artiklar vilka blivit etiskt godkända. För att öka trovärdigheten av litteraturstudien var det av betydelse att alla artiklar, vilka inkluderades i studien, hade blivit etiskt godkända (Forsberg & Wengström, 2008). 17