Arbetsmiljöarbetet - inriktning mot hot och våld i primärvården

Revisionsrapport Arbetsmiljöarbetet - inriktning mot hot och våld i primärvården Landstinget i Östergötland Jean Odgaard cert kommunal revisor Linda Gustavsson revisionskonsult Eva Andlert cert kommunal revisor 2013-02-28

Arbetsmiljöarbetet - inriktning mot hot och våld i primärvården Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 1 2. Inledning... 2 2.1. Bakgrund... 2 2.2. Revisionsfråga... 2 2.3. Avgränsning och metod... 2 3. Granskningsresultat... 4 3.1. Struktur... 4 3.2. Process... 7 3.3. Rapportering och utvärdering... 8

1. Sammanfattning På uppdrag av revisorerna i Landstinget Östergötland har PwC genomfört en granskning av arbetsmiljöarbetet med inriktning mot hot och våld i primärvården. Den övergripande revisionsfrågan är följande: Är arbetet med att förebygga och hantera hot och våld ändamålsenligt? Vår sammanfattande bedömning är att landstingets (landstingsstyrelsens) arbete med att förebygga och hantera hot och våld inom primärvården inte fullt ut är ändamålsenligt. Vår bedömning baseras på de för granskningen uppställda kontrollmålen inom områdena struktur, process samt rapportering och utvärdering. Vi bedömer att landstinget har en god struktur i form av en ändamålsenlig organisation, tillräckliga stödprocesser samt tydliga styrdokument för området. Primärvården följer de riktlinjer som finns vad gäller ansvar och roller. Vi menar att det finns vissa brister inom den fysiska miljön i primärvården. Lokalerna är inte utformade med utgångspunkt från ett säkerhetstänkande. Det finns larm, men det saknas rutiner för hur dessa ska användas. Vi bedömer att primärvårdens process kan utvecklas. Det finns rutiner inom primärvården för arbetet med hot och våld. Landstingets policy följs i viss mån då det finns lokala handlingsplaner upprättade. Vi bedömer att riskbedömning och förebyggande arbete inte sker i enlighet med landstingets styrdokument. Skyddsronder genomförs i enlighet med landstingets arbetsmiljöpolicy. Det finns ett system för rapportering av hot och våld. Av rapporteringen framgår att omfattningen av hot och våld inom primärvården är relativt låg i jämförelse med landstinget som helhet. Vi bedömer att det sannolikt finns ett mörkertal vad gäller rapporterade avvikelser. Orsaken till denna underrapportering kan bero på att det som upplevs som en hot- eller våldssituation varierar mellan olika personer och i olika situationer. Det sker uppföljningar inom området hot och våld. Vi bedömer att den rapportering som sker är tillfredsställande. Rapportering sker idag från både Resurscentrum och säkerhetsavdelningen. Vi bedömer att det i dagsläget saknas ett tydligt ägarskap kring rapporteringen av hot och våld. Vi menar att processen för egenutvärdering av verktyget RH-check kan behöva utvecklas på primärvårdsnivå för området hot och våld då frågeställningarna inte kräver någon djupare analys av verksamheten. Vi bedömer att det saknas en tydlig utvärdering av de rapporterade avvikelser som förekommer. Vi konstaterar att arbetet vad gäller hot och våld inte har prioriterats inom primärvården. Utifrån de risker som finns bedömer vi att det finns anledning för primärvården att uppmärksamma dessa frågor framöver. Mot bakgrund av detta bedömer vi det som positivt att det pågår ett utvecklingsarbete inom området. 1 av 9

2. Inledning 2.1. Bakgrund Våld och hot är företeelser som förekommer överallt i samhället. Hälso- och sjukvården utgör i detta sammanhang inget undantag. Medarbetarna i landstinget möter dygnet runt människor i olika situationer och miljöer och utsätts därmed för risk att utsättas för våld och hot. I landstingsfullmäktiges treårsbudget tas vikten av att ge förutsättningar och skapa en hälsofrämjande arbetsplats upp. Det finns en landstingsövergripande Arbetsmiljöpolicy som beskriver landstingets syn på en hälsofrämjande arbetsplats. För att uppnå detta har stödverktyg tagits fram som bland annat innefattar säkerhet där hot och våld ingår. Arbetsgivarens skyldigheter att förebygga hot och våld framgår bland annat av Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 1993:2). Landstingsstyrelsen ansvarar ytterst för arbetsmiljön inom landstinget. Granskningen genomförs i enlighet med revisionsplanen 2012 som bygger på revisorernas riskbedömning. PwC har fått i uppdrag att genomföra granskningen. Två förtroendevalda revisorer, Agneta Tillmar och Charlotta Andersson, har följt granskningen. 2.2. Revisionsfråga Syftet med granskningen är att bedöma ändamålsenligheten i landstingets arbete med hot och våld. Granskningen ska besvara följande övergripande revisionsfråga: Är arbetet med att förebygga och hantera hot och våld ändamålsenligt? Ändamålsenligheten bedöms med utgångspunkt från följande kontrollmål: - Det finns en struktur; organisation, ansvar, roller, stöd, lokaler, larm - Det finns en process; rutiner för arbetet med hot och våld, riskbedömning, handlingsplan, åtgärder och rapportering - Resultatet rapporteras och utvärderas på olika nivåer i landstinget Kontrollmålen har bedömts utifrån landstingets styrdokument. 2.3. Avgränsning och metod Av landstingets säkerhetspolicy framgår att säkerhetsarbetet omfattar patienter, medarbetare, förtroendevalda, uppdragstagare, studerande och besökare. Granskningen avgränsas till att omfatta medarbetare inom primärvården. Vidare avgränsas granskningen till följande vårdcentraler: 2 av 9

Vårdcentralen Cityhälsan Söder i Norrköping (Närsjukvården i östra Östergötland) Vårdcentralen Kungsgatan i Linköping (Närsjukvården i centrala Östergötland) Vårdcentralen Åtvidaberg (Närsjukvården i centrala Östergötland) En förstudie har genomförts för att övergripande kartlägga arbetsmiljöarbetet och inriktning på huvudstudien. Förstudien har genomförts av revisionskontoret. Huvudstudien har genomförts av Jean Odgaard och Linda Gustavsson. Eva Ogensjö har varit administrativt stöd i huvudstudien. Intervjuer har genomförts med vårdcentralchefer, personal som möter patienter, skyddsombud, säkerhets- och miljöcontroller samt HR-chefer. Antalet intervjuer och avstämningar har sammanlagt uppgått till 17. Dokumentgenomgång har gjorts av relevant dokumentation såsom styrdokument och stöddokument för arbetsmiljö/säkerhetsarbetet som finns tillgängliga på intranätet LISA. Avstämningar har gjorts muntligt med landstingets HR-strateg och risksamordnare samt berörd primärvårdschef och områdeschef. Berörda har delgetts ett utkast av rapporten för sakgranskning. 3 av 9

3. Granskningsresultat 3.1. Struktur Landstingets policys Landstinget har tagit fram en rad olika styrdokument inom arbetsmiljöområdet. Landstinget har en gemensam arbetsmiljöpolicy med visionen Hälsofrämjande arbetsplatser i utveckling. I arbetsmiljöpolicyn fastslås att arbetsgivaren har huvudansvaret för arbetsmiljön samt att chefer och medarbetare ska samarbeta för att skapa en god arbetsmiljö. I policyn beskrivs att det behövs ett väl fungerande systematiskt arbetsmiljöarbete för att uppnå hälsofrämjande arbetsplatser, d.v.s. ha en tillfredsställande arbetsmiljö samt förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. I policyn fastslås även att det, som ett led i det systematiska arbetsmiljöarbetet, årligen ska utföras s.k. skyddsrond inom respektive enhet där arbetsgivarrepresentant och skyddsombud deltar. Syftet med skyddsrond är att granska verksamheten för att upptäcka eventuella problem eller brister i arbetsmiljön. Landstinget har vidare en gemensam säkerhetspolicy som innebär att landstinget ska tillhandahålla en trygg och säker miljö för både medarbetare och patienter samt för övriga personer som befinner sig i landstingets verksamheter. Säkerhetsarbetet ska enligt policyn bedrivas systematiskt med målsättning att bl.a. säkerställa att arbetsgivaransvaret upprätthålls och minimera skadeeffekter genom konsekvent uppföljning av inträffade avvikelser. I policyn fastslås att säkerhetsarbetet ska bedrivas förebyggande och inriktas på att eliminera brister i säkerheten. Som ett led i detta är ett viktigt moment att identifiera tänkbara hot och risker mot verksamheten, bl.a. inom området personsäkerhet där frågor avseende hot och våld ingår. I säkerhetspolicyn framgår att respektive verksamhetschef ansvarar för säkerheten och säkerhetsarbetet på den egna enheten samt att varje medarbetare ansvarar för att följa fastställda riktlinjer samt rapportera risker och avvikelser. Landstinget har även utarbetat en policy för området hot och våld. I denna ges en gemensam definition av begreppet hot och våld. Med hot avses att skrämma, varna, förfölja eller på annat sätt uttrycka en avsikt med negativa konsekvenser. Med våld avses en aggressiv handling som medför fysisk eller psykisk ohälsa. I landstingets policy poängteras att det som upplevs som en hot- eller våldssituation varierar mellan olika människor och i olika situationer. Vidare anges att händelser med inslag av hot och våld ska tas på stort allvar och aldrig accepteras även om de kan förklaras av en sjukdomsbild. I policyn anges att medarbetare som utsätts för hot eller våld i samband med arbetet alltid ska informera sin chef om detta. Ansvarig chef ska därefter ta ställning till eventuell polisanmälan liksom anmälan till Arbetsmiljöverket. Anmälan till Arbetsmiljöverket vid denna typ av händelser är lagstadgad och ska göras omgående av arbetsgivaren. Vidare anges att hot- och våldshändelser är avvikelser i arbetet och därför ska rapporteras i landstingets avvikelsehanteringssystem Synergi. 4 av 9

I policyn beskrivs att en handlingsplan för åtgärder mot hot och våld ska finnas på landstingets samtliga arbetsplatser. Uppgiften att arbeta med åtgärder mot hot och våld följer landstingets fördelning av arbetsmiljöarbete. Arbetet ska ske i samverkan med skyddsombud och berörda medarbetare. I policyn fastslås att handlingsplanen ska belysa följande områden: Riskinventering/riskbedömning - Kartläggning av riskerna för hot och våld i den egna verksamheten. Förebyggande åtgärder - Kan omfatta särskilda säkerhetsrutiner, larmutrustning och andra tekniska hjälpmedel liksom information och utbildning till medarbetare. Kan även innehålla checklista för förhållningssätt och handlingsalternativ vid hotfulla situationer. I en akut situation - Vilken konkret hjälp som finns att tillgå i en akut hotfull situation. Stöd - Vilka åtgärder som ska vidtas när någon utsatts för hot eller våld. I policyn står att planen ska anpassas till förändringar i verksamhet och omgivning. Det bör framgå av handlingsplanen då den ska revideras. Det anges vidare vilka stödfunktioner som finns att tillgå avseende arbetet med hot och våld. Merparten av de intervjuade känner inte till landstingets definition av begreppet hot och våld. Vid fråga om vad som ska klassas som hot och våld uppger flertalet av de intervjuade att det är individens egen upplevelse av en händelse som ska vara avgörande, d.v.s. om medarbetaren upplever en situation som hotfull eller våldsam. Organisation och ansvar Landstinget har organiserat stödfunktioner i form av HR, säkerhets- och miljöcontrollers, skyddsombud, Företagshälsovården samt landstingets jurister. På lokal nivå är det verksamhetscheferna som har ansvar för området. Landstingets övergripande säkerhetsarbete omfattar ett flertal säkerhetsområden, varje sådant område har ett rådgivande organ. För området personsäkerhet är skyddskommittén, tillika samverkansgruppen, rådgivande organ. För varje säkerhetsområde finns en ansvarig för strategisk utveckling och uppföljning inom området. De ansvariga för respektive område ingår i landstingets säkerhetsgrupp som leds av risksamordnaren. Säkerhetsgruppens uppdrag är att underlätta för landstingets verksamheter att hantera och förebygga risker. Vid intervjuerna framkommer att arbetet avseende hot och våld följer linjeansvaret, d.v.s. att det främst är en fråga för verksamhetscheferna. Skyddsombuden på vårdcentralerna deltar i det systematiska arbetsmiljöarbetet i samband med årlig skyddsrond, i övrigt är de inte särskilt involverade i arbetet. Verksamhetscheferna uppger att de i första hand tar kontakt med säkerhetsavdelningen om de har frågor som berör området. De menar att HR på olika nivåer i organisationen inte har någon betydande roll i arbetet avseende hot och våld. Verksamhetscheferna uppger 5 av 9

dock att de troligtvis skulle koppla in HR vid behov av stöd för en medarbetare som blivit drabbad av en hot- eller våldshändelse, t.ex. om denne är i behov av krisbearbetning. Inom landstinget finns vissa övergripande utbildningsinsatser inom områdena arbetsmiljö och säkerhet som bl.a. berör hot och våld. Vid behov finns även möjlighet till riktade utbildningsinsatser till enskilda arbetsplatser. För chefer inom landstinget erbjuds två utbildningar inom arbetsmiljöområdet varav en specifikt innehåller hantering av hot och våld. De intervjuade uppger att de känner till att det finns utbildningar som berör området men de har inte deltagit i dessa. Under 2012 tillsattes en styrgrupp för hot och våld bestående av HR-direktör, chefsjurist, risksamordnare och chef för FM-centrum. Bakgrunden är en otydlighet i ansvarsfrågan kring hot och våld. Av intervjuerna framgår att styrgruppen tillsattes då det finns en oklarhet gällande ansvar då flera intressenter kan vara inblandade i frågor som rör hot och våld. Styrgruppen har inte ett formaliserat uppdrag men dess representanter har mandat att fatta beslut inom deras respektive område. Sedan hösten 2012 pågår ett utvecklingsarbete avseende hot och våld inom landstinget. Bakgrunden är att landstinget idag inte har några övergripande riktlinjer för personsäkerhet samt en otydlighet i ansvarsfrågan kring hot och våld. Det har bildats ett s.k. kompetensteam inom området med uppdrag att fördela chefsstödet mellan HR, juridik och säkerhet, att utveckla utbildningsprogram inom området samt att utarbeta styrande och stödjande dokument, t.ex. en mall för handlingsplan. Utvecklingsarbetet beräknas vara klart under våren 2013. Fysisk miljö Enligt miljö- och säkerhetscontroller är den fysiska miljön inom primärvården generellt sett inte utformad med utgångspunkt från ett säkerhetstänkande. Vårdcentralerna är öppna och det är lätt att ta sig in i byggnaderna utan att först anmäla sig. Besökare kan röra sig relativt fritt i byggnaderna och får t.ex. själva hitta vägen ut efter avslutad undersökning. De intervjuade verksamhetscheferna betonar vikten av en öppen och tillgänglig verksamhet. De uppger att fokus ökar alltmer på att få personer att vilja lista sig vid respektive vårdcentral och att det då är av vikt att den yttre miljön är inbjudande och signalerar öppenhet. De besökta vårdcentralerna har alla en öppen reception, dock finns tillgång till larmknapp. Vid en av de besökta vårdcentralerna är larmet i receptionen direkt kopplat till väktare, vid övriga är larmet ej vidarekopplat. Vid de besökta vårdcentralerna har medarbetarna tillgång till bärbara larm. Vidare finns larm vid dörren i flertalet undersökningsrum, främst för att kunna kalla på hjälp om en patient är i behov av akut vård. Den enskilde medarbetaren avgör själv om denne vill bära larm, det finns inga specifika riktlinjer som innebär att larmen ska användas rutinmässigt. De intervjuade uppger att de sällan bär de larm som finns att tillgå, de används främst om de ska träffa en patient som har uppvisat någon form av aggressivt beteende i samband med tidigare träffar. De intervjuade uppger att de vet hur de ska agera om larmet utlöses, d.v.s. komma den kollega som utlöst larmet till undsättning och vid behov tillkalla polis. 6 av 9

Revisionell bedömning Vi bedömer att landstinget har en ändamålsenlig organisation för området hot och våld. Det finns tydliga styrdokument för området. Det finns en organisation för arbetsmiljöarbetet inklusive stödprocesser. Primärvården följer de riktlinjer som finns vad gäller ansvar och roller. Landstinget har tagit fram utbildningsinsatser inom området. Vi menar dock att det saknas en systematik så att alla chefer i primärvården med jämna mellanrum tar del av utbildningen för att säkerställa en tillräcklig kompetens inom området. Av granskningen framgår att det finns vissa brister inom den fysiska miljön i primärvården. Lokalerna är inte utformade med utgångspunkt från ett säkerhetstänkande. Det finns larm, men det saknas rutiner för hur dessa ska användas. 3.2. Process I den övergripande policyn för hot och våld fastslås att en handlingsplan inom området ska finnas på landstingets samtliga arbetsplatser. De vårdcentraler som ingått i granskningen har samtliga upprättat lokala handlingsplaner avseende hot och våld. Dessa bygger dock inte på genomförd riskinventering/riskbedömning då sådan genomlysning ej skett vid de granskade vårdcentralerna. Miljö- och säkerhetscontroller uppger att handlingsplanerna inom landstingets olika verksamheter ser olika ut samt är av varierande kvalité. Medarbetarna inom de granskade vårdcentralerna förefaller ha god kännedom om de lokala handlingsplanerna liksom god kännedom om de rutiner som beskrivs i handlingsplanerna vid en akut hot- eller våldssituation. Vid alla besökta vårdcentraler förekommer ensamarbete inom hemsjukvården. Det görs en riskbedömning vid första kontakten med en ny vårdtagare, det sker ingen systematisk uppföljning efter denna första riskbedömning. De intervjuade inom hemsjukvården uppger att det vid behov finns möjlighet att ändra i medarbetarnas schema för att istället åka två personal till en enskild vårdtagare. De besökta vårdcentralerna utför alla årlig skyddsrond med genomgång av RHcheck med dess checkpunkter och frågeställningar. I samband med skyddsronden ges medarbetarna möjlighet att ta upp frågor som rör arbetsmiljön. De intervjuade uppger att det i övrigt inte utförs något arbete avseende hot och våld vid de besökta vårdcentralerna, det pågår t.ex. inget förebyggande arbete som berör området. Landstinget använder ett system för avvikelsehantering kallat Synergi. Systemet är helt webbaserat, samtliga medarbetare ska kunna gå in och registrera avvikelser och förbättringsförslag i ett förenklat inmatningsformulär. Varje vårdcentral har en utbildad avvikelsesamordnare som hanterar informationen tillsammans med verksamhetschef. I Synergi generellt, oavsett avvikelsetyp, uppmanas alla inblandade att rapportera händelser och ange de konsekvenser som man upplevt att händelsen givit eller riskerat att ge. Flera avvikelser kan registreras för samma händelse, t.ex. om en person varit hotfull mot flera anställda. Ovanstående har prioriterats i avvikelsesystemet framför att ha rätt antal händelser där. 7 av 9

Rapporteringen avseende hot och våld delas in under kategorierna arbetsskada som på en övergripande nivå hanteras av Resurscentrum och olyckor/tillbud/risker som hanteras av säkerhetsavdelningen. Resurscentrum liksom säkerhetsavdelningen upprättar årligen en årsrapport över arbetsskador och olyckor/tillbud/risker som registrerats i Synergi. Under 2011 rapporterades inom primärvården 5 noterade avvikelser avseende hot och våld vid 4 separata händelser som arbetsskada. Vidare rapporterades 1 olycka/ negativ händelse, 8 tillbud och 1 risk/iakttagelse. Av intervjuerna framgår att avvikelser avseende hot och våld registreras i Synergi, men att det är sällan förekommande. De intervjuade anser att det är troligt att det finns ett mörkertal avseende rapporteringen. Detta då de tror att många medarbetare kan ha överseende med ett aggressivt beteende om de anser att det har sin utgångspunkt i en sjukdomsbild. Revisionell bedömning Det finns rutiner inom primärvården för arbetet med hot och våld. Policy för området hot och våld följs i viss mån då det finns lokala handlingsplaner upprättade. Vi bedömer att riskbedömning och förebyggande arbete inte sker i enlighet med styrdokument. Av granskningen framgår att handlingsplanerna kan utvecklas. Skyddsronder genomförs i enlighet med landstingets arbetsmiljöpolicy. Det finns ett system för rapportering av hot och våld. Av rapporteringen framgår att omfattningen av hot och våld inom primärvården är relativt låg i jämförelse med landstinget som helhet. Vi bedömer att det sannolikt finns ett mörkertal vad gäller rapporterade avvikelser. Orsaken till denna underrapportering kan bero på att det som upplevs som en hot- eller våldssituation varierar mellan olika personer och i olika situationer. 3.3. Rapportering och utvärdering Statistik avseende hot och våld mot medarbetare sammanställs av Resurscentrum. Övriga avvikelser sammanställs av säkerhetsavdelningen. HR-strateg och säkerhetschef har ansvar för att bedöma om eventuella landstingsövergripande åtgärder behöver vidtas. Sammanställningarna lämnas sedan vidare till landstingets risksamordnare som upprättar en övergripande rapport som lämnas till säkerhetsgruppen för vidare diskussion. För HR finns möjlighet att föra frågor till HR-rådet, motsvarande organ finns inte för säkerhetsavdelningen. Säkerhetschefen gör en översyn av rapporteringen och lämnar vid behov vidare till miljö- och säkerhetscontroller som har möjlighet att besöka de enheter som rapporterat allvarliga avvikelser. Landstinget har upprättat övergripande riktlinjer och ett system för egenkontroller. Det åligger verksamheterna att utföra egenkontrollerna vilket görs i samband med årlig skyddsrond. RH-check är verksamheternas verktyg för egenkontroll inom säkerhetsområdet och syftar till att höja medvetenheten och kunskapsnivån inom området riskhantering. Det finns RH-checklistor för de områden som ingår i landstingets säkerhetspolicy och således även inom området hot och våld. Uppföljning av 8 av 9

RH-checklistor ska utföras årligen. Avseende hot och våld förekommer tre stycken checkpunkter: - Hjälp vid hot, våld eller överfall - Kan den som utsätts för hot, våld eller överfall kalla på och snabbt få hjälp? - Utformning av lokaler/utrustning p.g.a. hot, våld och överfall Har lokaler/ utrustning i verksamheten utformats för att minska risken för hot, våld och överfall? - Handlingsplan för hot och våld- Finns lokalt anpassad handlingsplan för hot och våld? Sedan 2012 läggs RH-check in i Synergi, inom området hot och våld. Dessa uppgifter sammanställs av HR-strateg och säkerhetschef. Uppgifterna lämnas sedan till risksamordnaren som upprättar en övergripande rapport. Vid eventuella brister har de ansvariga inom respektive säkerhetsområde ansvar att vidta åtgärder. Av intervjuerna framkommer att det förekommer regelbundna uppföljningar inom området genom de sammanställningar som uppförs. Det finns ett system för utvärdering genom RH-check. Det förekommer dock ingen djupare analys vad gäller RHcheck på granskade vårdcentraler. De intervjuade uppger att det inte finns något tydligt system för lärande av varandra avseende säkerhetsfrågor inom primärvården. De uppger att det ej finns något forum för att systematiskt diskutera frågeställningar inom området mellan de olika enheterna. Revisionell bedömning Det sker uppföljningar inom området hot och våld. Vi bedömer att den rapportering som sker är tillfredsställande. Rapporteringen sker idag från både Resurscentrum och säkerhetsavdelningen. Vi bedömer att det i dagsläget saknas ett tydligt ägarskap kring rapporteringen av området hot och våld. Vi menar att processen för egenutvärdering av verktyget RH-check kan behöva utvecklas för området hot och våld på primärvårdsnivå då frågeställningarna inte kräver någon djupare analys av verksamheten. Vi bedömer att det saknas en tydlig utvärdering av de rapporterade avvikelser som förekommer. 9 av 9