Patientinformation inför överviktskirurgi

Nyköpings lasarett Patientinformation inför överviktskirurgi 1

Till Dig som överväger eller skall opereras för övervikt Vår kroppsvikt regleras under livet som en balans mellan intag och utgifter av energi. Svår övervikt är ett kroniskt tillstånd där denna balans på något sätt störts under längre tid. Många olika hormonella och andra faktorer kan bidra till att störa balansen. Det enda sättet att på sikt reducera svår övervikt är att minska intaget av kalorier. Detta kan göras i form av förändring av beteende, medicinsk eller kirurgisk behandling. Medicinsk behandling handlar i första hand om att antingen minska aptiten, få en ökad mättnadskänsla eller minska upptaget av näringsämnen i tarmen. Reglermekanismerna för aptit och mättnad är komplexa och fortfarande inte helt kartlagda. Grovt sett kan sägas att det i magsäcken och övre delen av tunntarmen finns olika faktorer som reglerar vårt födointag. Allt intag av föda passerar därefter vidare till tunntarmen där näringsämnen tas upp. Flertalet kraftigt överviktiga personer klarar att gå ned ett antal kilo i vikt genom bantning. Vanliga bantningsresultat brukar ligga på 5 till 20 kilos viktnedgång. Tyvärr är det emellertid få av dem som lyckats gå ner i vikt och som också klarar att behålla den nya vikten. Oftast har bantaren återtagit den tidigare vikten inom ett år efter att bantningen startade. Oförmåga att gå ner i vikt och oförmåga att behålla en viktreduktion efter bantning är de två viktigaste skälen till att överväga alternativa behandlingsformer. Vår syn på överviktskirurgi är att det är en extrem åtgärd som ska användas endast i undantagsfall. Använd på rätt indikation och med rätt teknik är det dock en säker och i de flesta fall effektiv behandling för patienter med extrem övervikt. När det gäller kirurgi för övervikt anser vi att det inte endast är själva operationen som är behandlingen utan att förberedelser inför, information före och under tiden på sjukhuset och uppföljning efter operationen är en integrerad och omistlig del av behandlingen. Om Du i någon fas av processen inför kirurgi kommer fram till att Du inte vill gå igenom en operation, eller om vi tillsammans anser att en operation inte är lämplig överförs remissen till vårdcentralen för vidare omhändertagande där. 2

Cirka 2 veckor innan operationen kallas Du till inskrivningsmottagning med sjuksköterska samt en bedömning av narkosläkare och information av sjukgymnast. Samtidigt får Du träffa avdelningsläkare för att kontrollera att inga nytillkomna sjukdomar äventyrar kirurgin. På Nyköpings lasarett använder vi i huvudsak två typer av ingrepp Reglerbart gastriskt band Denna operation bygger på att man genom att snörpa åt övre delen av magsäcken skapar en liten övre ficka i magsäcken där den föda man intar samlas upp innan den därefter passerar igenom en trång öppning till resten av magsäcken. När maten stoppas upp upplevs mättnadskänslor och man lär sig på sikt att äta mindre portioner och således minska sitt näringsintag. Det finns i denna modell ingen allvarlig risk för näringsbrist. Bandet kan tas bort och den normala anatomin i mag-tarmkanalen återställas. Bandet är av silikon och dosan är av titan. Två månader efter operationen påbörjas påfyllningen av bandet. Det görs med hjälp av en nål som man sticker i dosan och fyller på med koksalt. Detta kommer sedan göras varannan månad under cirka ett år på kirurgmottagningen. 3

Gastric by-pass Den andra operationen baserar sig, förutom en minskning av magsäcksvolymen, på att en del av magsäck och tunntarm kopplas ur mag-tarmkanalen så att ett normalt upptag av näringsämnen inte kan ske. Den största fördelen med operation med gastric by-pass är att den ger en säkrare viktminskning än gastric banding. Nackdelen är att det kan uppstå brist på flera viktiga näringsämnen varför man efter operation måste kontrolleras regelbundet och äta olika former av vitaminer och näringsämnen. 4

Hur farlig är operationen? Det finns inga helt ofarliga operationer. I en genomgång av operationer mot övervikt under den senaste 10-årsperioden i Sverige visade det sig att dödligheten under de första månaderna efter operation vara 0,4 %, dvs. 4 patienter av 1000 har avlidit i samband med operation. Cirka 15 % av patienter får under tiden efter operation någon form av komplikation som kräver ny operation. När man diskuterar risker bör man dock också minnas att grav övervikt i sig ökar risken för såväl sockersjuka, hjärt-kärlsjukdomar som alltför tidig död. För att minska på riskerna i samband med 5

operation är det viktigt att Du som patient gjort allt som stått i din makt för att dels om möjligt minska kroppsvikten men kanske främst öka din fysiska aktivitet före operation. För att minska riskerna för blodproppsbildning, infektioner och lunginflammationer är vi vid operationstillfället mycket bestämda på att Du måste komma upp ur sängen och röra dig redan operationsdagen. Du får även förebyggande medicinsk behandling mot blodproppsbildning och antibiotika mot infektioner. Vem kan komma i fråga för operation? Då det finns risker med alla former av kirurgi och resultatet av behandlingen inte kan garanteras i varje enskilt fall måste såväl patient som kirurg noga överväga lämpligheten med en operation. Vår målsättning är att minska riskerna för sjukdomar som är en följd av svår övervikt, öka chanserna till arbete, ett mer normalt socialt liv och bättre livskvalitet. Vi utför inga former av kosmetiska operationer som fettsugning eller liknande! Vissa former av övervikt kan beskrivas som en form av missbruksproblematik. Vi kan av den anledningen inte acceptera patienter med pågående missbruk av alkohol eller andra droger. Om Du har problem med hetsätning bör Du kontakta någon vårdinrättning med psykiatrisk kompetens innan operation övervägs. Vidare måste Du som önskar genomgå kirurgisk behandlingsmetod vara beredd att komma på alla de efterundersökningar och kontroller som är nödvändiga för att kunna bedriva den här formen av kirurgi på ett säkert sätt. 6

Indikationer och kontraindikationer För att få komma till Kirurgiska klinikens mottagning i Nyköping skall patienten: vara 18-60 år (i yttersta undantagsfall även äldre). ha varit överviktig i minst 3 år. ha försökt med tillgänglig professionellt ledd konservativ terapi ha ett BMI >35 ha ett eget önskemål om att bli opererad. Vidare skall patienten ej ha: Allvarlig psykisk störning pågående missbruk (alkohol, narkotika). obehandlad cancer eller behandlad cancer med <5 års recidivfri uppföljning. BMI=kroppsvikt i kg/ längd i meter x längd i meter Ex; Om man är 2 m lång och väger 160 kg är BMI 40 160 kg/2x2 m=40 kg/m 2 7

Till dig som skall opereras med reglerbart gastriskt band Operationen går ut på att skapa en ny liten magsäcksficka och en ny nedre magmun. Detta sker genom att man sätter ett band, med en ballong på insidan, runt magsäcken så att denna får formen av ett timglas. Detta görs med laparoskopisk teknik (titthål) vilket lämnar 5 mindre ärr samt ett ärr över en dosa. Öppningen i bandet ska efter operationen gradvis minskas genom att man sprutar in vätska i ballongen via en liten dosa under huden på bröstbenet. Detta innebär regelbundna återbesök under det första året då vi fyller på i dosan. Förbindelsen till nedre delen (den nya nedre magmunnen ) skall vara lagom trång så att snabb och bestående mättnadskänsla erhålles vid matintag. Ingen del av magsäcken avlägsnas och det är alltid möjligt att återställa den ursprungliga anatomin med en förnyad operation om detta skulle visa sig nödvändigt. Magsäcksfickan rymmer direkt efter operationen endast ett par matskedar och det tar cirka 20 minuter för den att tömma sig. Den får absolut inte töjas ut för mycket. Då kan vinsten med operationen gå förlorad. All näring som intages genom munnen kommer att sugas upp av kroppen lika bra som före operationen. Själva matsmältningsfunktionen har således inte förändrats. Viktnedgången beror alltså på att födointaget minskar genom att Du blir mätt efter betydligt mindre mat än tidigare. Det är således omöjligt att äta normalt efter en operation med gastriskt band! Komplikationer efter reglerbart band Infektion När främmande material opereras in i kroppen finns alltid en ökad risk för infektioner. Några ytligare infektioner har lett till att dosan har tagits bort. Vid operation behandlas med antibiotika och vid all hantering av dosan används steril teknik. 8

Tekniska bandproblem I ett antal fall har ballongen brustit och patienterna har omedelbart börjat gå upp i vikt. Ballongen har numera blivit förstärkt så att den kan motstå större tryck, och detta problem är sällsynt. Avstötning av bandet Ballongen kan äta sig igenom magsäcksväggen och hamna inuti magsäcken vilket kan leda till infektionsproblem. Dessa fall är klara misslyckanden och patienterna har ganska snabbt återtagit sin initiala vikt. Utvidgning av den övre magsäcksfickan Kraftig utvidgning av den övre magsäcksfickan förekommer ibland och ger då symtom i form av kräkningar och sura uppstötningar. För att behålla kirurgins viktminskande effekt måste en större omoperation övervägas i dessa fall. Problem med påfyllnadsdosan Dosan kan flytta på sig eller vrida på sig. I några fall har slangen av en olyckshändelse perforerats. Detta leder till förlust av vätska, öppningen i magen vidgar sig och patienterna går upp i vikt. Dessa problem åtgärdas med en operation som oftast kan utföras i lokalanestesi. 9

Till dig som skall opereras med gastric by-pass Detta är i dag den vanligaste operationen i Sverige. Den kan även vara ett alternativ vid omoperation då en tidigare överviktsoperation inte givit önskat resultat eller lett till allvarliga komplikationer. För patienter med diabetes kan denna metod erbjuda en mer effektiv reduktion av insulinbehovet. Operationen görs i dagsläget i form av öppen kirurgi där bukväggen öppnas inom ett cirka 2-3 dm långt område från bröstbenets nedre del till strax nedom naveln. Vid denna operation delas magsäcken och en liten del av övre delen av magsäcken kopplas direkt till tunntarmen. Med detta minskas den tillgängliga ytan i mag-tarmkanalen som tar upp näringsämnen. Om patienten äter alltför mycket fett finns stor risk för besvärande diarréer. Vid stort intag av snabba kolhydrater som socker kan obehag i form av yrsel, matthet, kallsvettning och hjärtklappning uppstå, så kallad dumping. Även efter gastric bypass är det alltså patientens förmåga att ändra sina kostvanor som avgör resultatet! Om en gastric by-pass operation utförts som en omoperation kommer Du eventuellt att ha en sond i näsan för att avlasta den lilla magsäcken så att läkningen av kopplingen till tunntarmen inte äventyras. Skulle Du vara mycket svårstucken (svårt att få in nålar för dropp) kan det också bli aktuellt med en central venkateter som alltså garanterar en säker väg för vätska, näring och mediciner. Denna kateter anläggs ofta på halsen och tas bort så snart Du kan dricka utan problem. I ett fåtal fall kan det också vara aktuellt med en så kallad gastrostomi, dvs en tillfällig slang som går från den urkopplade magsäcken till bukväggen. Du kan återvända hem så snart det går bra att dricka 1 ½ l dryck, Du inte behöver starka smärtstillande medel och Du kunnat vara uppe och röra dig fritt. Detta kan vara aktuellt redan andra till tredje dagen efter en gastric bypass-operation. Vid utskrivningen får Du också recept på B 12 - vitaminer som du skall fortsätta med hela livet. Du bör också 10

regelbundet äta vanliga multivitamintabletter som finns receptfritt. Ibland kan man behöva tillägg med järn eller kalk. 11

Komplikationer efter gastric bypass Diarréer Om patienten äter alltför mycket fett finns vid denna teknik stor risk för besvärande diarréer. Även illaluktande gaser kan vara ett problem som minskar om fettintaget reduceras. Dumping Vid intag av snabba kolhydrater som socker kan obehag i form av yrsel, matthet, kallsvettning och hjärtklappning uppstå, så kallad dumping. Kräkningar De allra flesta patienter har någon gång smärta eller kräkningar efter födointag. Det gäller då att känna igen denna situation och avstå från antingen samma maträtt eller samma beteende. Kräks du ofta eller regelbundet måste detta diskuteras vid återbesök. Problemet kan bero på en förträngning av kopplingen mellan magsäcksfickan och tunntarmen. Detta kan åtgärdas på mottagningen med ballongvidgning med hjälp av gastroskopi. Smärta Om Du får ont efter matintag kan det bero på magsår eller förträngning i första hand. Diagnosen ställs med gastroskopi och behandlingen är medicin eller ballongvidgning. Efter snabb viktminskning är det vanligt med gallbesvär. Får Du smärtor anfallsvis i övre delen av buken efter fet mat, ägg och äpplen så bör Du ta upp det med din doktor. Halsbränna 12

Detta är mycket sällsynt efter gastric by-pass men den lilla magsäcken kan fortfarande producera magsyra som kan reta matstrupen och ge dessa besvär. Ärrbråck Vid öppen kirurgi finns alltid risken för bråck i ärret. Oftast hänger detta samman med infektion och har inte så mycket med din normala fysiska aktivitet att göra. Om ett bråck besvärar så att man överväger operation bör viktnedgången vara avklarad först. Bråck kan också förekomma efter titthålskirurgi, men är ovanligare. Inre bråck När man flyttar om tarmar med en operation bildas det luckor mellan tarmarna där andra tarmavsnitt kan klämmas in. Det ger buksmärtor som ibland kan bli mycket svåra och kräva ny operation. Vårdtiden på sjukhuset Det är viktigt att Du kommer upp ur sängen så fort som möjligt efter operationen för att undvika blodproppar och lunginflammation. Redan på operationsdagens kväll får Du hjälp att sitta på sängkanten och stå upp en stund. Det är också viktigt att Du rör på tårna när Du ligger i sängen. Sjukgymnasten kommer att instruera hur Du på bästa sätt tar dig ur och i sängen. Hon förser dig även med en vattenflaska, i vilken Du skall blåsa med en slang varje timme för att undvika lungkomplikationer. Vanligtvis får Du redan dagen efter operationen börja med att inta 500 ml i mycket små klunkar. Det resterande vätskebehovet får Du via dropp. Du får sedan successivt återgå att inta hela ditt vätskeoch näringsbehov via munnen. Vårdtiden efter en operation är 13

normalt 1-4 nätter på sjukhus. Den kortare tiden gäller gastric banding. Vad händer efter operation? Första besöket på mottagningen sker hos sjuksköterska cirka 2 veckor efter operationen då stygnen tas och första läkaråterbesöket blir cirka 8 veckor efter operationen. Vi planerar därefter individuella återbesök. Efter operation eftersträvas en långsam men kontinuerlig viktnedgång snarare än en mycket snabb radikal viktnedgång då risken i dessa fall är återfall. Det är absolut nödvändigt att Du kommer på de planerade återbesöken eller meddelar förhinder i god tid! Vad och hur skall jag äta efter operationen? Fyra veckor efter operationen måste Du leva på flytande kost men det ska inte heller bara vara klara drycker utan också filmjölk, yoghurt och mixade soppor. Från vecka 2-4 kan Du därefter försiktigt lägga till potatismos och lite ris. Om Du börjar äta normal föda och den lilla magsäcksfickan överfylls finns risk för komplikationer. Efter den första tidens diet med flytande kost är det för framtiden viktigt att Du lär dig att äta kost av rätt konsistens, rätt volym, med rätt hastighet och med rätt sammansättning. Det är mycket lätt att lura sig själv genom att dricka flytande eller rinnande kalorier genom det opererade området, d.v.s. att inta större mängder antingen alkohol, feta såser, choklad eller glass. Avsikten är i stället 14

att Du skall kunna leva på normal svensk husmanskost. Detta innebär dock att Du måste lära dig att äta på ett helt nytt sätt. Varje tugga måste tuggas till dess den är helt sönderdelad. Ett knep kan vara att lägga ned besticken på bordet efter att man smakat på maten med första tuggan. Detta för att lära sig att sakta ned hastigheten. Det som finns hemma blir alltid uppätet. Detta är en sanning som tyvärr gäller de allra flesta patienter med viktproblem. Även om man kan undvika att äta chips, kakor, choklad och liknande så finns alltid risken att man vid stress, depression, oro och liknande psykosociala stressituationer lindrar detta med de maträtter som finns hemma. Alkohol är i detta hänseende ett särskilt problem eftersom alkohol är mycket kaloririkt och lätt rinner ned. Det är inte förbjudet på något sätt att ta ett glas vin vid högtidliga tillfällen. Risken är dock att ens omdöme och föresats att inte äta kaloririk mat minskar. Vid gastric by-pass är dessutom toleransen för alkohol extra nedsatt vilket innebär att man snabbt efter mindre alkoholintag kan bli kraftigare berusad än före operationen. Se i övrigt häftet om kosthållning efter operation. Konvalescens Operationen är första steget i en stor omställning i ditt liv. Under konvalescenstiden skall vävnaderna läka efter operationen och du skall lära in nya beteenden. Det gäller givetvis i första hand dina ätbeteenden men det gäller också att lära nya motionsvanor. De första fyra veckorna efter utskrivningen får du endast inta flytande föda. Skälen till detta är att vävnaderna måste få tid att läka ihop och bli tillräckligt starka. Tidigare erfarenheter har visat att patienter som alltför tidigt får äta fast mat riskerar att vidga den nya magfickan. Efter tiden med flytande föda skall du under två veckor inta purékost och därefter övergå till små portioner normalkost. Du blir sjukskriven 8 veckor efter operationen oavsett om Du är opererad med gastric banding eller gastric bypass. Denna långa tid är inte helt accepterad av Försäkringskassan och kan utan vårt medgivande förkortas av dem. 15

Efter konvalescensen Kräkningar De flesta opererade patienter känner någon gång smärta eller kräks efter födointag. Detta beror i allmänhet på att de ätit för mycket eller för fort. Ät sakta och lugnt och lär Dig lyssna på signalerna från Din mage. Sluta äta i tid innan Du mår illa, får ont eller kräks. Kräks Du regelmässigt är detta ett varningstecken. Det kan bero på felaktigt ätbeteende, men kan även bero på att utflödet från magfickan blivit för trångt och detta kan då behöva åtgärdas. Brukar Du kräkas ofta så ta upp detta till diskussion vid något återbesök. Alkohol Alkohol i alla former är mycket kaloririkt, stimulerar aptiten, försämrar omdömet, rinner lätt ner och motverkar därigenom syftet med operationen. Ett glas vin eller liknande vid speciella tillfällen är dock inte något fel. Många patienter har upplevt sig tåla mindre mängd alkohol efter operationen än före. Detta kan bero på att alkohol sänker blodsockernivån som redan tidigare kan ligga på en låg nivå, som ett resultat av operationen. Detta kan i vissa lägen innebära risker och innebär ytterligare ett skäl till att man skall ta det försiktigt med alkoholhaltiga drycker efter operationen. Vitaminer Under den snabba viktnedgångsfasen, d.v.s. framförallt det första året, rekommenderar vi att Du som ett komplement till en allsidig kost tar ett receptfritt vitaminpreparat. 16

Graviditet Vi rekommenderar kvinnor som önskar skaffa barn att vänta minst ett år efter operationen tills vikten stabiliserats på en ny nivå. Börja ta folacintabletter innan graviditet. Mediciner De flesta tabletter måste delas i småbitar (tablettdelare finns på apotek) innan de sköljs ned med vatten. Ofta måste ändringar ske i medicinering av högt blodtryck, diabetes, astma och andra sjukdomar, då man går ner i vikt efter operationen. Ta upp denna fråga vid återbesöken eller med den läkare som normalt sköter dessa åkommor. Förstoppning Många patienter upplever sig som förstoppade efter operationen Detta beror till stor del på att det minskade födointaget leder till mindre slaggprodukter och det är således normalt med färre toalettbesök. Skulle man dock tvingas använda laxermedel bör man använda tarmreglerande medel, exempelvis Laktulos, Importal pulver, Laktipex. Håravfall Ökat håravfall är något som drabbar en del patienter framförallt under första halvåret efter operationen. Detta leder dock aldrig så långt som till skallighet och hårväxten återkommer alltid så småningom i full omfattning. Sköra naglar 17

Sköra naglar kan vara ett tecken på näringsbrist. Det är då viktigt att du tar de vitaminpreparat vi rekommenderar varje dag. Läkarkontroller Efter operationen kommer Du att regelbundet kontrolleras på sjukhusets kirurgmottagning, till att börja med några gånger under de första åren. Skälet till detta är att bristtillstånd, framförallt olika former av blodbrist, ibland uppträder efter den här typen av operationer, även om det är sällsynt. Ibland kan man även behöva justera mängden vätska i dosan på bröstbenet. Det är väldigt viktigt att komma på kontrollerna. Fysisk aktivitet Liksom när det gäller födointaget gäller det att successivt lära sig nya vanor. Sätt inte igång från början med någon våldsam satsning på motion, börja försiktigt, förslagsvis med promenader och öka successivt och målmedvetet. Efter en laparoskopisk operation finns det dock inga egentliga restriktioner vad gäller fysisk aktivitet efter hemgång. Är man opererad med öppen kirurgi bör man avstå från övningar med ökad buktrycksbelastning (tunga lyft etc.) de första 6 veckorna. Patientföreningar Vi rekommenderar att Du tar kontakt med någon av de patientföreningar som finns som stöd till överviktiga patienter samt för patienter som opererats för övervikt. Det är viktigt att få en möjlighet att diskutera problem och dela erfarenheter med patienter som opererats eller skall opereras. Du är inte ensam om alla de problem som övervikten leder till. Även livet efter operation innebär 18

stora påfrestningar och en radikal omställning för att resultatet av behandlingen skall bli riktigt bra. Operation mot svår övervikt är ett behandlingsalternativ för starkt motiverade patienter när alla andra möjligheter misslyckats. 19