Region Stockholm Innerstad Sida 1 (8) 2014-04-28 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering på
Sida 2 (8) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. KORTTIDSVÅRD... 3 2. KRITERIER... 3 2.1 DEMENS VÅRD... 3 2.2 SOMATISK VÅRD... 3 3. ANSVAR... 4 3.1 CHEFEN FÖR ENHETEN... 4 3.2 ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA... 4 3.3 ARBETSTERAPEUT OCH FYSIOTERAPEUT/ SJUKGYMNAST... 4 3.4 LÄKARE... 5 4. ANVISNING AV PLATS... 5 4.1 INFLYTTNING... 5 4.1.1. I Beställningen ska följande framgå:... 5 4.1.2 Vid inflyttning ska patienten ta med sig... 6 4.2 UTFLYTTNING... 6 4.3 ANMÄLAN OM LEDIG PLATS... 6 5. DOKUMENTATION... 6 6. RISKBEDÖMNINGAR... 7 7. LÄKEMEDELSHANTERING... 7 8. FÖRBRUKNINGSMATERIAL... 8 9. HEMBESÖK OCH BOSTADSAN-PASSNING... 8 10. TRANSPORTER... 8
Sida 3 (8) 1. Korttidsvård Korttidsvården ska finnas för äldre som bor i ordinärt boende och som behöver en kortare tids heldygnsomsorg, vid antingen t.ex. enstaka tillfällen, växelvård eller avlastning för anhöriga. Den kan också vara aktuell under utredning i avvaktan om den enskildes framtida behov av omsorg och/eller boendeform. Vården är biståndsbedömd och tidsbegränsad samt följs upp enligt biståndshandläggarens plan och efter behov. Korttidsvård för fortsatt utredning kan beviljas då biståndshandläggaren behöver mer information om den enskildes hälsa och funktionsförmåga för att kunna fastställa det faktiska omsorgsbehovet. Boendet ska vara bemannat dygnet runt med den personal och den kompetens som krävs för god och säker vård- och omsorg. Inriktningen på korttidsvården ska vara att stödja den enskilde att klara de dagliga aktiviteterna 1 samt att ge den vård som den enskilde behöver. Korttidsvården ska vara inriktad antingen för personer med demensdiagnoser eller somatiska diagnoser. 2. Kriterier 2.1 Demens vård Demensdiagnos är ett krav. I första hand bör hälso- och sjukvården gjort en basal demensutredning. 2 Demenssjukdomen ska vara den prioriterade diagnosen så korttidsvården gäller inte för psykogeriatriken, inte heller där de somatiska behoven överväger. 2.2 Somatisk vård Patient med stort omvårdnadsbehov. 1 Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller Autismspektrumstillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt. Habilitering och rehabilitering 8 2 Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 stöd för styrning och ledning.
Sida 4 (8) 3. Ansvar 3.1 Chefen för enheten Chefen ska besluta om den enskilde kan tas emot på en korttidsplats. Chefen ansvarar för att en kontaktperson (KP) är utsedd före inflyttning. Chefen planerar sedan tillsammans med KP, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast om de biståndsbedömda insatserna. 3.2 Ansvarig sjuksköterska Omvårdnadsansvarig sjuksköterska för korttidsvården är skyldig att skaffa sig information om den enskildes hälso- och sjukvårdsinsatser från berörd distriktssköterska i primärvården eller sjuksköterska från slutenvården. Enligt samverkansöverenskommelse 3 ska distriktssköterskan inom primärvården alternativt sjuksköterskan inom slutenvården efter godkännande av den enskilde ansvara för att rapportera hälso- och sjukvårdsuppgifter till sjuksköterskan i kommunen när patienten ska växla till korttidsvård. Rapporten ska kompletteras med omvårdnadsepikris, aktuell läkemedelslista och läkemedel i samband med helg och efter överenskommelse. Sjuksköterskan för korttidsvården ansvarar för den hälso- och sjukvård som patienten är i behov av under vistelsen på korttidsvården. Vid utflyttning ska ansvarig sjuksköterska informera mottagande sjuksköterska och eventuellt närstående om aktuellt hälso- och sjukvårdsbehov och förändringar som skett under vistelsen. Rapporten ska kompletteras med omvårdnadsepikris, aktuell läkemedelslista och läkemedel. 3.3 Arbetsterapeut och fysioterapeut/ sjukgymnast Arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar för funktionsuppehållande, fallförebyggande och hälsofrämjande åtgärder samt bedöma och tillgodose behov av hjälpmedel. Individuellt förskrivna tekniska hjälpmedel ska medfölja patienten i hela vårdkedjan. 3 Överenskommelse i vårdkedjan mellan sluten och öppen vård inom Stadsdelsförvaltningarna i Centrala s och Västerort. Rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. 2010-09-27.
Sida 5 (8) Om behov föreligger och ingen aktuell ADL- eller funktionsbedömning finns gör arbetsterapeut och fysioterapeuten/sjukgymnasten dessa. Samma rutiner som gäller för sjuksköterskan avseende rapport och information gäller för de bägge huvudmännens arbetsterapeuter och fysioterapeuter/ sjukgymnaster. 3.4 Läkare Patient som är inskriven i någon form av korttidsvård vid ett särskilt boende, ingår i läkarens uppdrag oavsett hur de vanligtvis får sina behov av läkarinsatser tillgodosedda. 4. Anvisning av plats 4.1 Inflyttning Biståndshandläggaren ansvarar för att informera distriktssköterskan inom primärvården och hemtjänsten när en patient under en viss tidsperiod vistas på en korttidsplats beviljad inom kommunen. Platsen hänvisas av boendesamordnaren till chefen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska för korttidsvården. Om möjlighet finns erbjuds patienten samt anhörig att besöka korttidsvården före inflyttning. Inflyttning kan ske med kort varsel. Det innebär att en patient flyttar ut på förmiddagen och en annan flyttar in på eftermiddagen till samma rum. Utföraren ska städa rummet innan ny person flyttar in. 4.1.1. I Beställningen ska följande framgå: Ansökan avser: Aktuell situation Hälsotillstånd (hänvisning till källan) Social situation Bakgrund Behovsbedömning Hemtjänst med telefonnummer och fax Vårdcentral med telefonnummer och fax Läkare Distriktssköterska om möjligt Planerad vistelse tid Biståndsbeställning och beslut ska vara chefen och ansvarig sjuksköterska tillhanda innan inflyttningen.
Sida 6 (8) 4.1.2 Vid inflyttning ska patienten ta med sig Identiteshandling Färdtjänstkort Aktuella läkemedel eller apodos Recept, aktuell läkemedelslista. Hjälpmedel som t.ex. glasögon, hörapparat, gånghjälpmedel, rullstol Eget, om det finns behov av special inkontinensskydd Kläder och bra skor för inne och utemiljö(märkta) Hygienartiklar för personligt bruk En mindre summa pengar för vardagsbruk Chef och omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att lämna information till patient/närstående om korttidsvården samt vilken utrustning som ska med. 4.2 Utflyttning Omvårdnadsansvarig sjuksköterska informerar patient/ närstående om tidpunkt samt informerar mottagande sjuksköterska efter varje korttidsvård. Samma ansvar ligger på arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast där fortsatt behov av kontakt eller pågående kontakt finns med mottagande arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast. Kontaktpersonen hjälper till med att iordningställa den boendes tillhörigheter inför hemgång. 4.3 Anmälan om ledig plats Utföraren ska meddela stadsdelsförvaltningens biståndsenhet, enligt lokala rutiner, så snart en plats blir ledig. Det är viktigt att det tydligt framgår vem som hade platsen tidigare (namn och personnummer) och när platsen blir ledig. Stadsdelsförvaltningens biståndsenhet kontaktar därefter utföraren med ny beställning om korttidsvård. 5. Dokumentation Hälso- och sjukvårdsjournal ska föras för varje patient som har behov av hälso- och sjukvårdsinsats/er. Journal avslutas vid utflyttning. Vid växelvård öppnas samma journal upp igen i samband med nästa vårdtillfälle..
Sida 7 (8) 6. Riskbedömningar Om behov föreligger och inga aktuella riskbedömningar finns ska den enskilde erbjudas Mini Nutritional Assessment (MNA), Revised Oral Assessment Guide (ROAG), Modifierad Nortonskala och Downton Fall Risk Index. 7. Läkemedelshantering För att underlätta och säkerställa läkemedelshanteringen vid vårdtillfället ska boendesamordnaren så snart han/hon fattat beslutet om korttidsvård, skicka biståndsutredning och beslut till omvårdnadsansvarig sjuksköterska på enheten. När omvårdnadsansvarig sjuksköterska får biståndsutredning och beslut på korttidsplats ska hon/han kontakta patienten /närstående och be dem kontakta husläkaren för att få en aktuell läkemedelslista. Alternativt kontaktar sjuksköterskan själv vårdcentralen om en aktuell läkemedelslista och informerar samtidigt distriktssköterskan om att patienten har fått en korttidsplats. För de personer som behöver hjälp med läkemedelshanteringen ska omvårdnadsansvarig sjuksköterska följa de riktlinjer som gäller i stadsdelen gällande läkemedelshantering. Den enskilde ansvarar själv för att ta med sig sina aktuella läkemedel i originalförpackningar, apodoser enligt dosrecept alternativt läkemedel enligt gula recept/e-recept. Sjuksköterskan som iordningställer/dispenserar läkemedelsdoser ansvarar för att rätt läkemedel iordningställs/ dispenseras i dosetten. För att detta ska kunna säkerställas ska sjuksköterskan endast iordningställa läkemedel från en originalförpackning. På boendet ska det finnas möjlighet att förvara patientens läkemedel i ett låsbart medicinskåp. Medicinskåpet skall hållas låst och nyckeln skall förvaras på ett säkert ställe. Förutom tjänstgörande sjuksköterska ska endast personal med delegering ha tillgång till den enskildes medicinskåp och då endast till iordningställda doser.
Sida 8 (8) 8. Förbrukningsmaterial Utföraren tillhandahåller och bekostar sjukvårdsmaterial och förbrukningsmaterial som t.ex. inkontinenshjälpmedel. 9. Hembesök och bostadsanpassning 4 5 Om hembesök och bedömning om eventuellt behov av bostadsanpassning i det ordinära boendet föreligger i samband med utskrivning från slutenvården bör detta om möjligt genomföras innan patienten flyttar till korttidsvården. Om det under patientens vistelse på korttidsboendet bedöms föreligga behov av hembesök för att bedöma om eventuellt behov av bostadsanpassning i det ordinära boendet, ansvarar korttidsvården för att kontakta primärvården, och efter samråd besluta om ett gemensamt hembesök är av vikt för patientens hemgång. Genomförs hembesök av korttidsvårdens arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast ansvarar de för att informera primärvårdens arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast om vad som behöver följas upp i samband med hemgång. 10. Transporter Omvårdnadsansvarig sjuksköterska på boendet beställer transport mellan enheten och hemmet vid in- och utflyttning. Transporten beställs hos Samtrans via kombikakod. Hempermissionstransporter betalas av patienten. 4 Utskrivningsplanering för äldre - samverkan och samordning i vårdkedjan, Fokusrapport, SLL 2006 5 Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Stockholm stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre, funktionshindrade (2010)