Regional riktlinje för provtagning och behandling av klamydia Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt 2013-03-14 Giltigt till 2016-12-31
Dokumentinformation... 3 Bakgrund... 4 Klinik... 4 Provtagning... 5 Behandling under graviditet alltid i samråd med läkare... 7 Patientinformation... 7 Smittspårning, smittskyddsanmälan och dokumentation... 7 Giltigt till 2016-12-31 2
Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Carina Bjartling Överläkare Carina.Bjartling@skane.se Fastställt av Ingrid Bengtsson- Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid.Bengtsson-Rijavec@skane.se Sakkunniggrupp Expertgruppen för mödrahälsovård Kontaktperson avdelning för hälso- & sjukvårdsstyrning Ann-Christin Andersson Medicinsk rådgivare Ann-Christin.I.Andersson@skane.se Administrativ kontaktperson Christel Johansson Chefsstöd Christel.B.Johansson@skane.se Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version 2013-03-14 2014-12-31 Carina Bjartling Revidering 1 2015-09-18 2016-12-31 Susan Elvén Revidering Revidering Revidering Sökord Klamydia Provtagning Gynekologi Giltigt till 2016-12-31 3
Bakgrund Chlamydia trachomatis är en bakterie som indelas i olika serotyper och grupperas sedan utifrån den typ av sjukdom den orsakar. Serotyp D-K orsakar sexuellt överförbara infektioner såsom, uretrit, cervicit, endometrit, salpingit, proctit, prostatit, epididymit, reaktiv artrit och konjunktivit samt neonatalt överförd konjunktivit och lunginflammation. I dagligt tal brukar man kalla bakterien och dess infektioner för klamydia. Klamydiainfektion är den vanligaste sexuellt överförbara bakteriella infektionen i Sverige och i världen. De senaste åren har cirka 40 000 fall/år rapporterats i Sverige. Klamydia är vanligast i åldrarna 20 30 år men förekommer i alla åldersgrupper. Smittsamheten är stor och beräknas ligga på 20 30 % vid oskyddat vaginalt samlag. Vid oskyddat analt samlag är smittsamheten större. Klinik Klamydia är den dominerande orsaken till uretrit, cervicit och salpingit. Cirka 2/3 av alla infektioner är tysta infektioner med få eller inga symptom. Även salpingit kan förlöpa utan klara symptom och ändå orsaka skador som kan leda till ektopiskt graviditet eller infertilitet. Klamydia är den enskilt största orsaken till tubarfaktorinfertilitet (TFI) och är förknippad med drygt hälften av alla ektopiska graviditeter. I det fall då kvinnan har symptom yttrar sig dessa som uretritbesvär (miktionssveda) och eller förändrad flytning. Mellanblödningar och blödningar vid samlag är tecken på cervicit och vid samtidig buksmärta ska endometrit/salpingit misstänkas. Uretrit hos män yttrar sig oftast som en klar flytning från urinröret, oftast måttlig, ibland periodiskt återkommande sveda vid miktion. Minst hälften av de smittade männen upplever inga besvär alls. Män kan få epididymit som yttrar sig som oftast ensidig bitestikelsvullnad med lokal ömhet. Konjunktivit som ett resultat av passiv överföring till ögon från genitalia förekommer ibland och börjar oftast ensidigt. Klamydia i svalg är ovanligt och dess relevans är oklar. Klamydiainfektion i ändtarm förekommer och kan ge proktitsymptom. Reaktiv artrit förekommer i sällsynta fall och en klamydiainfektion kan vara en utlösande faktor för Reiters syndrom hos genetiskt predisponerade individer. Klamydiainfektion under graviditet kan ge upphov till korioamnionit (infektion i moderkakan) med risk för prematur vattenavgång och prematur förlossning. Klamydiainfektion under graviditet är också förknippad med tillväxthämning hos fostret. Efter förlossningen finns cirka 30 % risk för post partum-endometrit som ibland inte uppträder förrän 2 4 veckor efter förlossningen. Nyfödda barn till mödrar med klamydia har 30 % risk för klamydiakonjunktivit och cirka 10 % risk för klamydiainducerad lunginflammation. Giltigt till 2016-12-31 4
Provtagning Majoriteten av infektionerna fortlöper utan symptom. På grund av den höga förekomsten av klamydia och risken för allvarliga komplikationer bör ALLA besökande erbjudas provtagning. Provet bör utgöras av prov från vaginalsekret hos kvinnor och urinprov för män. Det har visat sig att den provtagning som ger bäst resultat är då kvinnan själv tar provet. Hos följande patientkategorier är det särskilt viktigt med provtagning Patienter med flytning, sveda, trängningar och genitala symptom av uretrit/cervicit skall alltid erbjudas provtagning för klamydia. Tag en noggrann sexualanamnes. Prover ska i vissa fall även tas från uretra, cervix, svalg och rektum. Patient som tidigare haft klamydia utgör en högrisk för en ny infektion och bör alltid erbjudas provtagning Patienter som söker för annan STI t ex kondylom, herpes, Patienter med symptom som vid urinvägsinfektion där urinsticka varit negativ. Vid gynekologisk/venereologisk undersökning bör provtagning erbjudas generöst. Hos gravida för att förebygga förekomst av neonatal klamydia. Partner till klamydiapositiv patient skall komma för provtagning. Behandling skall insättas efter att provtagning skett även om inte provsvar föreligger. Recept till partnern får alltså inte skickas med indexpatienten Kvinnor med lågt sittande buksmärtor och misstänkt salpingit ska erbjudas läkarkonsultation för ställningstagande till behandling före provsvar (här ska även prov för Mycoplasma genitalium tas). OBS! Vid symtom som kan inge misstanke på infektion bör patienten erbjudas läkarkontakt. DIAGNOSTIK I används sedan 2013-11-01 ett kombinationstest (Aptima Combo/Gen Probe) som innebär att alla klamydiaprov även analyseras för gonorré. Sensitiviteten för C.trachomatis hos Aptima Combo är cirka 97 % och falskt negativa prov är sällsynta. Specificiteten är nära 100 %. PROVTAGNINGSINSTRUKTIONER På kvinnor tas vaginalprov med den pinne som finns i det avsedda provsetet. Om samtidig provtagning för Mycoplasma genitalium ska två vaginalprov och två remisser användas. Då prov tas från flera lokaler, t.ex. svalg och rektum (vid gonorrémisstanke eller analsex) tas ett provset per lokal. Vaginalprov (provset med orange etikett): Informera kvinnan om att föra in provpinnen en bit i slidan och rotera den ett par varv. Provpinnen stoppas sedan ner i provröret, bryts av och locket skruvas åt. Provpinnen ska stanna kvar i provröret. Giltigt till 2016-12-31 5
Prov på män (provset med gul etikett): Första portionen urin skall tas. Det är viktigt att bara en liten mängd av den allra första urinen samlas upp. Blåstiden bör vara 1 2 timmar men ner till en ½ timme kan accepteras. Då analsex förekommit ska prov tas även från rektum. Svalg och rektalprov: OBS! Provset med vit etikett. För detaljerad information kring provtagning var god se: http://www.analysportalenlabmedicin.skane.se/viewanalys.asp?nr=1021 BEHANDLING Doxycyklin är rekommenderat förstahandspreparat för behandling av klamydiainfektion. Barnmorska kan självständigt förskriva tablett Doxyferm enligt nedanstående ordination efter positivt klamydia provsvar. Aktuella partners (där det förekommit upprepade oskyddade sexuella kontakter den senaste månaden med patienten) ska komma till provtagning och behandling kan sättas in, efter provtagning skett, även om inte provsvar föreligger. Under graviditet och vissa indikationer kan andra antibiotikabehandlingar komma ifråga efter läkarordination. Vid oklarhet, samt vid pågående behandling med andra läkemedel kontakta tjänstgörande läkare. Kostnadsfritt enligt SmL! Barnmorska: Ordination: Tablett Doxyferm (doxycyklin)100 mg, två tabletter första dagen sedan en tablett dagligen i åtta dagar. Alternativa behandlingsregimer Läkare: 1. Vid överkänslighet specifikt mot tetracykliner ges erytromycinpreparat (T.Abboticin Novum 500 mg). Ordination: 2 tabletter 2 gånger dagligen i 10 dagar (OBS! Vid behandling med erytromycinpreparat krävs uppföljande provtagning/behandlingskontroll 4 6 veckor efter avslutad behandling) 2. Vid stark UV-exposition, exempelvis under sommaren i Sverige eller vid solsemester utomlands, kan peroralt lymecyklin (T.Tetralysal) 300 mg x 2 i 10 dagar ges. 3. Tablett Azitromax (azitromycinpreparat) 1 000 mg som engångsdos har tidigare använts då man misstänker att följsamheten i ordinationen kan bli dålig. Tabletterna tas på mottagningen. För att undvika resistensutveckling hos M. genitalium bör azitromycin 1 g peroralt som engångsdos endast användas om infektion med M. genitalium har uteslutits och om inget av ovanstående alternativa behandlingar kan användas. OBS! Utläkningsfrekevensen för denna behandling är bara c:a 75 % och i de fall denna regim användes bör uppföljande test göras 4 veckor efter behandlingen. Denna regim ska användas med STOR återhållsamhet. Tänk på att råd om avhållsamhet från sex under 10 dagar gäller även här. Samtliga av dessa antibiotikabehandlingar kan ges till patienter som uppger sig vara penicillinallergiker Giltigt till 2016-12-31 6
Behandling under graviditet alltid i samråd med läkare Första trimestern Rekommenderat förstahandpreparat vid säkert fastställd graviditetslängd: Tablett Doxyferm (doxycyklin) 100 mg, två tabletter dag ett och sedan en tablett dagligen i åtta dagar. OBS! Endast under första trimestern. Hela graviditeten Tablett Amoxicillin 500 mg, 1 tablett 3 gånger dagligen i 7 dagar. Vid penicillinallergi: Andra och tredje trimestern: Tablett Azitromax (azitromycin) 500 mg x 1 dag 1 följt av 250 mg x1 i 4 dagar. gravida. Tabletterna tas på mottagningen. OBS! Råd om avhållsamhet från sex coitusförbud gäller även här i 10 dagar. OBS! Ska ej ges i första trimestern Tablett Abboticin Novum (erytromycinpreparat) 500 mg Ordination: 2 tabletter 2 gånger dagligen i 10 dagar. OBS! Ska ej ges i första trimestern OBS! Kontroll- provtagning (behandlingskontroll) ska ske 4 6 veckor efter avslutad behandling hos gravida. Patientinformation I samband med att behandling lämnas ut skall patienten få både skriftlig och muntlig information om klamydia och om hur medicinen skall tas och risken för eventuella biverkningar. Patientinformation om klamydia (Vårdgivare i Skånes webbsida). Informera om risken för mag-tarm biverkningar, som kan minskas om preparatet tas tillsammans med föda. Dock skall Abboticin Novum tas precis före måltid. Informera om att patienten bör undvika solexponering (tetracyklinpreparat). Alkohol påverkar inte effekten av behandlingen. Patienten skall avrådas från att ha sex under 10 dagar från behandlingsstart Smittspårning, smittskyddsanmälan och dokumentation Smittspårning och anmälan till smittskyddsläkare skall göras i samband med att behandling ges. Alla smittspårningsärenden ska dokumenteras i särskilt upprättad smittspårningshandling. Formulär kan hämtas på www.vardgivare.skane.se/smittskydd för utskrift. Länk för anmälan till smittskyddsläkare: https://www.sminet.se/. Dokumentation görs i patientens journal avseende: Provresultat Giltigt till 2016-12-31 7
Vem som lämnat ut behandlingen samt preparatnamn och dosering. När smittspårning påbörjats och av vem alternativt remittering till annan enhet/klinik När smittspårning avslutats Att anmälan är gjord till smittskyddsläkaren Giltigt till 2016-12-31 8