Vårdprogram för pankreascancer

Vårdprogram för pankreascancer 1999 Version för internet 99 06 28

Förord till Vårdprogram pancreascancer Årligen drabbas cirka 1300 svenskar av pancreascancer. Sjukdomen är således inte helt ovanlig och patienter med pancreascancer eller med symtom som kan vara associerade med pancreascancer är vanligt förekommande såväl inom primärvården som inom den slutna vården. Sjukdomen diagnosticeras oftast i ett skede där kurativ behandling ej är möjlig. Prognosen är över lag därför fortfarande nedslående. Under senare år har möjligheter till tidig diagnostik avsevärt förbättrats liksom möjligheter till skonsam, palliativ behandling. Därtill har betydelsefulla framsteg gjorts inom grundforskning rörande pancreascancer. På eget initiativ och med stöd av Onkologiska Rådet har en arbetsgrupp under två år arbetat med föreliggande vårdprogram, vilket är det första i regionen rörande pancreascancer. Vårdprogrammet, som sanktionerats av Rådet, kommer förhoppningsvis att kunna vara ett stöd vid diagnostik och handläggning av pancreascancer samt innebära en lättillgänglig aktuell kunskapskälla. Rådet vill framföra sitt tack till den arbetsgrupp som under professor Ingemar Ihses ledning sammanställt vårdprogrammet. Lund den 27 april 1999 Stefan Rydén Docent Ordf Regionalt Onkologiskt Råd ISBN 91-85738-48-4 Onkologiskt centrum, Lund 1999 2

INNEHÅLL 1. Inledning 1.1 Bakgrund... 5 1.2 Arbetssätt... 5 1.3 Omfattning... 5 2. Incidens, riskfaktorer och klinik 2.1 Incidens och riskfaktorer... 6 2.2 Symtombild... 6 2.3 Prognos... 6 3. Diagnostik 3.1 Bilddiagnostik... 7 3.2 Endoskopi... 7 3.3 Histologi/cytologi... 8 3.4 Kemisk och molekylärbiologisk diagnostik, tumörmarkörer... 8 3.5 Differentialdiagnoser... 8 3.6 Diagnosschema... 9 3.7 Diagnosbeskedet... 9 Fig 1. Diagnostik- och utredningsschema vid pancreascancer... 10 4. Preoperativ utredning och behandling 4.1 Målsättning...11 4.2 Ikterus...11 4.3 Malnutrition...11 4.4 Operabilitet och resektabilitet...11 4.5 Preoperativ radio- och kemoterapi... 12 4.6 Skall pankreascancer opereras?... 12 4.7 Sammanfattning... 13 5. Kurativt syftande kirurgi 5.1 Målsättning... 13 5.2 Val av operationsmetod... 13 5.3 Peroperativ resektabilitetsbedömning... 14 5.4 Metoder för resektion... 14 5.5 Metoder för rekonstruktion... 15 5.6 Postoperativa komplikationer; profylax... 16 5.7 Klassificering... 17 5.8 Uppföljning... 17 5.9 Sammanfattning... 17 6. Adjuvant behandling 6.1 Målsättning... 18 6.2 Radio- och/eller kemoterapi... 18 6.3 Uppföljning... 19 6.4 Sammanfattning... 19 3

7. Palliativ behandling 7.1 Målsättning... 19 7.2 Smärta... 19 7.2.1 Farmakologisk behandling... 20 7.2.2 Celiakusblockad... 20 7.2.3 Splanknikektomi... 20 7.2.4 Radioterapi... 20 7.3 Ikterus... 21 7.3.1 Kirurgiskt dränage... 21 7.3.2 Endoskopiskt dränage... 21 7.3.3 Perkutant dränage... 21 7.3.4 Medicinsk behandling... 21 7.4 Malnutrition... 21 7.5 Tumörinriktad palliation... 22 7.5.1 Kirurgi... 22 7.5.2 Kemoterapi, hormonell behandling... 22 7.6 Uppföljning... 23 7.7 Livskvalitet... 23 7.8 Sammanfattning... 24 8. Cancer i corpus/cauda pancreatis...24 9. Primärvårdens roll 9.1 Diagnostik... 25 9.2 Behandling... 25 9.3 Uppföljning... 25 10. Dokumentation 10.1 Målsättning... 26 10.2 Registrering... 26 11. Ekonomi...26 12. Litteratur 12.1 Rekommenderad litteratur... 27 12.2 Referenser... 27 4

1 INLEDNING 1.1 Bakgrund Cancer i exokrina pankreas är en av de mest svårbehandlade tumörformerna och långtidsresultaten fortsätter att vara nedslående. Under de senaste två dekaderna har dock flera betydelse-fulla framsteg gjorts, främst inom basvetenskaper som cell- och molekylärbiologi och molekylär-genetik. Även inom det kliniska området har en gynnsam utveckling skett såväl av diagnostiken som terapin. Detta har medfört att allt fler alternativa diagnostiska och terapeutiska metoder presenterats och finns tillgängliga inom den svenska sjukvården. Ej sällan lanseras metoderna emellertid innan de utprövats och anpassats till svenska förhållanden. Det är mot denna bakgrund tillkomsten av vårdprogrammet ska ses. En enhetlig handläggning av patientgruppen inom regionen är önskvärd och ger dessutom bättre möjligheter till utvärdering och uppföljning av behandlingsinsatserna. 1.2 Arbetssätt Arbetsgruppen har bestått av professor Ingemar Ihse, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund, ordförande docent Jan Axelson, kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund, sekreterare överläkare Anders Ask, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Lund docent Bengt Börjesson, kirurgiska kliniken, Länslasarettet, Halmstad docent Anders Thulin, kirurgiska kliniken, Centralsjukhuset, Kristianstad Programmet har utarbetats i samråd med specialistgruppen för kirurgi inom lever-, gallvägsoch pankreassjukdomar i södra sjukvårdsregionen och remissbehandlats av verksamhetscheferna inom kirurgi, onkologi, diagnostisk radiologi och patologi. 1.3 Omfattning Tumörer kan uppstå i samtliga vävnader inom pankreas, men vanligast inom de exokrina och endokrina delarna. Detta program är helt inriktat på adenocarcinom av duktal fenotyp utgående från exokrina pankreas,dvs den vanligaste formen av pankreascancer. Cystiska och mucinösa tumörer, som har annorlunda klinik, behandling och prognos, ingår således inte. 5

2 INCIDENS, RISKFAKTORER OCH KLINIK 2.1 Incidens och riskfaktorer Från mitten av 1900-talet skedde en ökning av inträffade pankreascancerfall i hela den industrialiserade delen av världen. Den uppåtgående kurvan har emellertid planat ut de senaste 10-15 åren (1). I Sverige är för närvarande incidensen 14 per 100 000 män och 12 per 100 000 kvinnor men med stigande ålder ställs diagnosen allt oftare så att 1 per 1 000 invånare efter 70 års ålder utvecklar sjukdomen (2). Rökning är den enda allmänt accepterade riskfaktorn medan nyare undersökningar ej kunnat styrka något kausalt samband mellan pankreascancer, alkoholkonsumtion och förekomst av diabetes (3). Likaså är meningarna delade när det gäller sambandet mellan sjukdomen och kronisk pankreatit (4, 5), tidigare ventrikelresektion (5, 6) och perniciös anemi (5, 7). En minskning av incidensen av pankreascancer hos män rapporteras från USA medan samtidigt sjukdomen blir allt vanligare bland kvinnor. Detta har satts i samband med att mönstret för tobaksrökning förändrats olika hos män och kvinnor (3). 2.2 Symtombild När diagnosen pankeascancer ställs är sjukdomen i de allra flesta fall redan systemisk. Även kliniskt tidiga tumörer är dessvärre sena såväl biologiskt som genetiskt (8). Det vanligaste symtom som för patienten till läkare är smärta (50-80 %) och det förblir det största problemet under den återstående levnaden. Smärta anges vara vanligare om tumören är belägen i corpus och/eller cauda pancreatis. Ikterus är första symtom hos mindre än hälften av patienterna med caputcancer men uppträder efter hand hos cirka 85 %. Det är ovanligt vid cancer i andra delar av körteln än caput. Ofrivillig viktnedgång bör, särskilt om det förekommer tillsammans med trötthet, föra tankarna till pankreascancer. Likaså bör diabetesdebut utan hereditet för sjukdomen vara en varningssignal i synnerhet om samtidig ofrivillig viktminskning och/eller smärta föreligger. Ryggsmärta är ett vanligt debutsymtom vid corpus/caudacancer liksom ibland akuta buksmärtor och amylasstegring. Därför bör diagnosen övervägas hos patienter som får diagnosen akut pankreatit utan samtidig förekomst av kända predisponerande faktorer (9). 2.3 Prognos Mortaliteten vid pankreascancer är nästan lika hög som incidensen. I Sverige och i västvärlden är den totala femårsöverlevnaden under 1 % (10). Efter att diagnosen ställts är medianöverlevnaden cirka fyra månader men kortare vid samtidig förekomst av levermetastaser. Kurativt syftande kirurgi har under 1900-talet från några centra rapporterats medföra en femårsöverlevnad kring 20 % (11-13) trots att cirka hälften av patienterna hade tumörer över 2 cm i diameter och spridning till omgivande lymfkörtlar. Det bör påpekas att det icke rör sig om faktisk överlevnad utan prognostiserad sådan baserad på beräkningar med den så 6

kallade Kaplan-Meier-metoden vilken anses ge för höga siffror. Andra rapporter, bland annat från Mayo-kliniken (14) har ifrågasatt de gynnsamma resultaten. I en prospektiv treårsuppföljning av resecerade pankreascancrar vid de svenska regionsjukhusen redovisas en långtidsöverlevnad (fem år) på 1 % (15). I Sverige är resektabilitetsfrekvensen vid pankreascancer 10-15 %. Detta innebär att majoriteten av patienterna aldrig kommer i åtnjutande av radikalt syftande behandling. Ett stort utrymme har därför givits i vårdprogrammet åt den palliativa vården. 3 DIAGNOSTIK 3.1 Bilddiagnostik Transabdominellt ultraljud är en relativt billig, snabb och träffsäker metod att diagnostisera pankeascancer och finns dessutom att tillgå på alla svenska sjukhus och flera läkarmottagningar. Även computerized tomography (CT) har hög tillförlitlighet för diagnosen pankreascancer och har utvecklats allt mer. Den bör idag göras som så kallad spiral-ct med intravenös kontrast. För båda undersökningarna sjunker träffsäkerheten betydligt för tumörer under 1 cm i diameter. Båda har en given plats i diagnostiken av sjukdomen med ultraljud som förstahandsundersökning. Förutom att ha diagnostiskt värde ger undersökningarna också viktig information om tumör-stadium, t.ex. genom påvisande av fjärrmetastaser. Bildtekniken utvecklas kontinuerligt och magnetröntgen med speciell mjukvara (magnetisk resonans-cholangio-pancreaticografi (MRCP) ) kan idag ge sådan morfologisk information att den successivt sannolikt kommer att ersätta diagnostisk endoskopisk retrograd cholangiografi (ERCP). MR har hittills ej visat sig vara överlägset spiral-ct. Utveckling av positron-emission tomografi (PET) pågår baserat på ändrad glukosmetabolism i pankreascancervävnad. Initiala erfarenheter är positiva men behöver konfirmeras i större patientserier (16). 3.2 Endoskopi Periampullära tumörer som växer in i duodenum kan diagnostiseras och biopseras med hjälp av esofagogastroduodenoskopi (OEGD). ERCP har hög sensitivitet för diagnosen duktal pankreascancer men är på grund av sin invasiva natur inget förstahandsalternativ. För diagnostiska ändamål ligger värdet av ERCP främst i att ge ytterligare information i de fall ultraljud- och CT-fynden är osäkra och där tumörerna är relativt små (<2 cm). ERCP som görs på ikterisk patient med extrahepatisk gallvägsstriktur bör alltid kombineras med endoskopiskt dränage (16). 7

3.3 Histologi/cytologi Som nämnts ovan är tumörer som växer in i duodenum åtkomliga för biopsi via gastroduodenoskopet. Med ledning av ultraljud eller CT finns utprövade perkutana metoder för cytologisk och på senare tid också histologisk diagnostik. En liten risk finns att undersökningen förorsakar intraabdominell spridning av tumörceller och bukväggsmetastaser. Trots att sensitiviteten för diagnosen cancer är hög utnyttjas tekniken numera på de flesta ställen ej om patienten bedöms vara kandidat för resektion utan användningsområdet är begränsat till patienter som på grund av avancerad cancer eller andra komplicerande sjukdomar planeras för icke-kirurgisk palliation. I dessa fall är en cytologisk/histologisk konfirmering av cancerdiagnosen av stor betydelse för bedömning av prognos, eventuell ytterligare behandling och förtroendefulla samtal med patienten och hans/hennes anhöriga (17, 18). 3.4 Kemisk och molekylärbiologisk diagnostik, tumörmarkörer Patienter med pankreascancer har oftast patologiskt leverstatus. Alkalisk fosfatas och gamma-gt är förhöjda relativt tidigt i förloppet, dvs även innan ikterus är kliniskt påvisbar. Det finns emellertid inget kemiskt laboratorietest med tillräcklig specificitet för diagnosen. Med molekylärbiologiska metoder har man beskrivit kromosomala skador och mutationer i onkogener t.ex. Ki-ras och suppressorgener som p16 och p53 vilka kodar nyckelproteiner i den intracellulära cellsignaleringen. Denna typ av test torde ha en stor diagnostisk och prognostisk potential men är ännu ej tillräckligt utvecklade och utprovade för kliniskt rutinbruk. Olika metoder för bestämning av tumörmarkörer (tumörantigen) finns tillgängliga på marknaden trots att de på grund av bristande specificitet och sensitivitet för tidiga stadier av sjukdomen inte bidragit till förbättrad diagnostik. Det finns därför ingen anledning till rutinmässigt bruk av testen men en möjlig användning är uppföljning av patienter som genomgått tumörresektion. För detta ändamål har CA19-9 visat sig bäst men denna typ av uppföljning kan endast anses vara motiverad om den leder till ytterligare behandling av påvisat recidiv (19). 3.5 Differentialdiagnoser Ampullär cancer, duodenalcancer och distal choledochuscancer har en klinisk bild som, möjligen bortsett från viktminskning, är snarlik den som ses vid duktal pankreascancer. Att skilja dessa olika tumörformer i den periampullära regionen är ofta svårt, icke bara preoperativt utan även under operation. Dilemmat underlättas dock av att den kirurgiska behandlingen är densamma oavsett ursprung för tumören. Det är viktigt att bekräfta eller utesluta endokrina tumörer, speciellt vid stora förändringar hos patienter som saknar symtom, oavsett om levermetastaser föreligger eller ej. Dessa tumörer kan ofta ges specifik behandling. Vid cystiska inslag i tumören bör kystadenocarcinom eller mucinös pankreascancer övervägas. Övergång i cancer i dessa tumörer kan endast verifieras med ordentlig kirurgisk biopsi eller resektion varför beredskapen för 8

resektion måste vara stor vid laparotomi, i synnerhet som dessa maligniteter ej sällan är botbara. Metastaser från andra tumörer till det retroperitoneala rummet bakom caput pancreatis kan ibland vara svåra att skilja från tumörer utgångna från pankreas. Det kan t.ex. röra sig om metastaser utgångna från tumörer i colon, ventrikel och njurar (20). 3.6 Diagnosschema En algoritm omfattande både diagnostik, resektabilitetsbedömning och behandlingsalternativ finns redovisad i figur 1. Transabdominellt ultraljud är förstahandsmetoden hos patienter där den kliniska bilden ger misstanke om pankreascancer. Metoden har hög säkerhet för tumörer >1 cm diameter och dessutom kan information erhållas om tumörstadium, t.ex. genom förekomst av lever- och/ eller lymfkörtelmetastaser och påverkan på stora kärl i tumörens närhet. Spiral-CT med intravenös kontrast har också hög sensitivitet för diagnosen pankreascancer men är mest värdefullt i resektabilitetsbedömningen. Hos patienter som inte är kandidater för resektion eller annan specifik terapi på grund av hög ålder och/eller påverkat allmäntillstånd är ultraljudundersökning ofta tillräcklig för diagnos. Om ultraljudfyndet är oklart görs dessutom CT. MR har ännu ej någon plats i den rutinmässiga diagnostiken vid misstänkt pankreascancer. ERCP bör utföras hos patienter med ikterus, i första hand för möjligheten att avlasta gallvägarna med endoproteser men också för att viktig diagnostisk information kan ges. MRCP håller på att bli ett alternativ till diagnostisk ERCP men ingår, likt MR, ännu ej i rutindiagnostiken (figur 1). 3.7 Diagnosbeskedet Det mest dramatiska ögonblicket under utredningen av misstänkt pankreascancer är då beskedet om cancerdiagnosen lämnas till patienten. En öppen och ärlig attityd från behandlande läkare är en självklarhet och samtalet måste ges tillräcklig tid och äga rum i en avskild miljö. Patienterna och deras anhöriga är idag oftast välinformerade om såväl olika behandlingsalternativ som prognos. Det är därför viktigt att eventuella behandlingsplaner delges och diskuteras med patienten. Läkarens uppgift är att råda och inte enbart besluta om t.ex. operation eller cellgiftsbehandling, vilket ställer ytterligare krav på korrekt och förståelig information. Viktigt är också att förväntningarna på insatt behandling hålls på en rimlig nivå både hos läkare, patient och anhöriga. Om man väljer att avstå från ytterligare behandling är det av särskild vikt att patienten både informeras om och verkligen förstår skälen. 9

Anamnes leverstatus US + lungröntgen ej resektabel FNAC resektabel CT ej resektabel FNAC resektabel Laparoskopi ej resektabel resektabel Laparotomi alt remiss till regionkliniken ej resektabel Palliativ behandling resektabel Resektion CT = computerized tomography FNAC = fine needle aspiration cytology US = ultrasonography Figur 1. Diagnostik- och utredningsschema vid pancreascancer 10

4 PREOPERATIV UTREDNING OCH BEHANDLING 4.1 Målsättning Den preoperativa utredningen skall vara ett underlag för beslut om patient och tumör är lämpade för kurativt syftande kirurgi. Målet med preoperativ behandling är att förbättra patientens chanser att överstå ingreppet utan komplikationer. 4.2 Ikterus Patienter med ikterus bör genomgå ERCP och vid påvisad gallgångsstriktur i regel gallvägsavlastning. Om operation planeras inom kort (<1 vecka) och bilirubinstegringen är måttlig (<75 µkat/l) kan man dock avstå från galldränage. Patienter med nedsatt allmäntillstånd men med tumör som bedöms resektabel bör däremot alltid gallvägsavlastas för att under 2-4 veckors tid ge patienten chansen att återhämta krafterna (se nedan 4.3) (21). 4.3 Malnutrition Majoriteten av patienter med pankreascancer drabbas av viktnedgång och ej sällan malnutrition. I sådana fall bör utredningstiden fram till operation användas för någon form av nutritionsstöd. Allmänt sett finns det emellertid inga skäl att fördröja en operation på grund av detta. Hos patienter, med resektabel tumör, som måste vänta med operation på grund av grav ikterus är det viktigt att följa nutritions- och vätskestatus och dessa patienter bör ges näringstillskott, särskilt om de samtidigt har malnutritionstecken. Om oral tillförsel är försvårad är enteral nutrition (EN) via sond ett bra alternativ. Många patienter har dock svårt att acceptera nutritionssonden under längre tid (22, 23). 4.4 Operabilitet och resektabilitet Patienter som planeras för resektion bör ha ett gott allmäntillstånd, god fysisk prestationsförmåga och vara befriade från komplicerande, allvarliga sjukdomar. Deras tillstånd skall tillåta att de icke blott kan överstå en stor och lång operation utan också eventuella komplikationer till densamma. Hög ålder utesluter i sig inte att en resektion kan genomföras framgångsrikt. Patienter 70 år och äldre som selekterats till operation på ovannämnda grunder kan opereras med samma mortalitet och morbiditet som yngre patienter (24). För att vara resektabel bör tumören vara begränsad till pankreas och helst <4 cm i diameter. Tumöröverväxt på duodenum och distala gallgången utesluter liksom metastaser till kapselnära lymfkörtlar ej att resektion görs. Resektabilitetsutredningen startar samtidigt med att det transabdominella ultraljudet utförs. Om tumören på ultraljud ter sig resektabel och patienten är operabel bör man gå vidare med CT. Dock bör lungröntgen göras först även om lungmetastaser är relativt ovanliga vid pankreascancer. Värdet av staging laparoskopi har analyserats på senare tid. Patienter där CT talar för icke-resektabel tumör behöver ej utredas vidare. Om däremot CT är förenlig 11

med resektion kan laparoskopi övervägas innan patienten remitteras vidare eller planeras för laparotomi (figur 1) (25, 26). En krucial fråga är om tumören växer över på de stora kärlen, t.ex. v. porta, v. mesenterica superior och a. mesenterica superior. Värdet av preoperativt endoskopiskt ultraljud (27) och intravaskulärt ultraljud via PTC-teknik (28) undersöks för närvarande. Angiografi anses ej längre ha en plats i den rutinmässiga resektabilitetsutredningen (29). 4.5 Preoperativ radio- och kemoterapi Med modern bilddiagnostik kan, som nämnts ovan, patienter med sannolikt resektabel pankreascancer identifieras med rimlig säkerhet. Dessutom kan diagnosen verifieras med perkutan biopsi. Detta är grunden för preoperativ strålbehandling. Preliminära resultat antyder en 75-procentig resektabilitetsfrekvens efter den preoperativa behandlingen och en minskning av lokala recidiv medan istället andra recidivlokalisationer synes öka. Det är för tidigt att uttala sig om effekten på långtidsöverlevnad. I de flesta studier har radioterapi kombinerats med kemoterapi. I avvaktan på mera fullständiga resultatredovisningar bör tekniken endast användas inom ramen för kontrollerade studier (30). 4.6 Skall pankreascancer opereras? Det är nu mer än 60 år sedan Whipple beskrev den operationsmetod som bär hans namn (31). Fortfarande framförs dock tveksamhet mot att överhuvud taget resecera pankreascancer på grund av hög postoperativ mortalitet och morbiditet, höga kostnader och kort långtidsöverlevnad (32, 33). På senare tid har dock den postoperativa mortaliteten sjunkit markant enligt ett ökande antal rapporter från centra med specialintresse för denna typ av patienter (11, 12, 13, 34). Å andra sidan publiceras fortfarande också serier med mycket hög mortalitet och morbiditet efter pankreasresektion som t.ex. en studie som omfattade en hel region i England, där patienterna handlades på både större och mindre sjukhus (35). Från flera håll redovisas på senare tid förbättrad femårsöverlevnad, kring 20 % (11, 12, 13, 36). Man kan således skönja vissa tecken på ökande möjligheter till förbättrade resultat av kirurgisk behandling av sjukdomen. Därtill uppges adjuvant behandling kunna ge förlängd långtidsöverlevnad (37, 38). Som nämnts ovan (3.5) är differentialdiagnosen mellan de olika typerna av periampullär cancer svår såväl preoperativt som peroperativt. Emellertid är prognosen betydligt bättre för duodenal och ampullär cancer än för duktal pankreascancer (39). En policy som innebär en aktiv inställning till resektion av periampullära cancrar är därför en garanti för att patienter med de tumörformer som har förhållandevis god prognos ej onödigtvis undanhålls en kurativ operation. Klinisk pankreascancerforskning förutsätter att kompetens finns, åtminstone på några centra, att genomföra pankreatikoduodenektomi på ett säkert sätt. Det är ytterligare en anledning, och en viktig sådan, till att operationen utförs. Skälen för avlägsnande av en pankreascancer är sammanfattningsvis att viss förbättring av såväl tidiga som sena resultat kan skönjas, att patienter med andra typer av periampullära tumörer med bättre prognos ej får undanhållas en operation samt nödvändigheten av fort- 12

satt klinisk forskning. Härtill kan fogas att nyligen publicerade jämförelser mellan resektion (ej radikal) och icke-resektion av tumörer som bedömdes vara av samma stadium visade signifikant längre överlevnad hos de resekerade patienterna (40, 41). 4.7 Sammanfattning Enda möjligheten att bota en patient med pankreascancer är att kirurgiskt avlägsna tumören. Resektion tycks också förlänga livet efter icke radikal operation. Indikation för laparotomi med sikte på resektion föreligger om patienten är i gott allmäntillstånd och tumören ej växer utanför bukspottkörteln med undantag för inväxt i duodenum och distal gallgång samt växt i kapselnära lymfkörtlar. Tumörer över 4 cm är sällan resekabla. Om ikterus är uttalad rekommenderas endoskopiskt gallvägsdränage i första hand och PTCdränage i andra hand. Endast vid uttalad malnutrition är nutritionsbehandling motiverad. Sådan behandling bör endast i undantagsfall medföra fördröjning av operation. Preoperativ strålning och kemoterapi har i initiala studier visat gynnsamma resultat men dessa måste konfirmeras innan behandlingen tillämpas rutinmässigt. 5 KURATIVT SYFTANDE KIRURGI 5.1 Målsättning Kurativt syftande kirurgi avser att avlägsna all malign pankreasvävnad, vilket i praktiken är liktydigt med primärtumören. Lymfkörtelutrymning får anses vara en diagnostisk åtgärd snarare än en terapeutisk. 5.2 Val av operationsmetod Vid tumörer i caput pancreatis är pankreatikoduodenektomi enligt Whipple fortfarande den vanligast använda metoden. Den pylorusbevarande modifikationen introducerades i avsikt att förbättra nutritionen. Ur klinisk synpunkt har de båda metoderna dock visat sig väsentligen likvärdiga såväl ur nutritions-, komplikations- som överlevnadssynpunkt. En del rapporter talar för att fördröjd ventrikeltömning är vanligare i det postoperativa förloppet efter pylorusbevarande operation. Olika versioner av utvidgad resektion/lymfkörtelutrymning har beskrivits, framför allt från Japan. De mest omfattande ingreppen innebär minutiöst avlägsnande av lymfkörtlar, nerver och bindväv i det retroperitoneala området bakom pankreas och duodenum samt kring celiakaroten och ligamentum hepato-duodenale. Dessa operationer har visat sig medföra extremt långa vårdtider med svåra nutritionsrubbningar, i synnerhet diarré, och har ännu inte på ett övertygande sätt visats förlänga patienternas överlevnad. Total pankreatektomi som tidigare tillämpades vid flera centra har nu i praktiken övergivits som rutinmetod pga hög postoperativ mortalitet och morbiditet samt frånvaro av förbättrad långtidsöverlevnad. Subtotal pankreatektomi innebär utvidgning av en standard- Whipple-operation så till vida att pankreas icke delas över v. porta/v. mesenterica superior utan på gränsen mellan corpus och cauda vilket innebär att 5-10 cm av körteln kvarlämnas. 13

Tillgängliga data visar att kirurgi ensamt endast i ett fåtal fall förmår avlägsna all tumörvävnad. För detta talar en lokal recidivfrekvens mellan 55 och 85 %. Utvidgad resektion har inte tillämpats i någon större utsträckning i vårt land. En rimlig strategi kan vara subtotal pankreatektomi enligt ovan kombinerad med exstirpation av lymfkörtlar framför och mellan aorta och v. cava, vid v. porta/v. mesenterica superior, gallgången, a. coeliaca, a. hepatica och a. mesenterica superior. Utöver detta krävs för locoregional kontroll sannolikt adjuvant behandling. Om denna ska ges i form av IORT + kemoterapi, regional kemoterapi, pre- och/eller postoperativ radioterapi kan icke avgöras för närvarande. Dock pågår ett antal multicenterstudier som kan komma att ge viktig information härom (34, 42, 43, 44). 5.3 Peroperativ resektabilitetsbedömning Bukhålan inspekteras och palperas noggrant i sin helhet. Förekomst av ascites, levermetastaser, peritoneala metastaser, peritonealt tumörgenombrott, primärtumör i öppen dager, överväxt på angränsande organ och dilaterade portagrenar noteras. Tumöröverväxt på v. porta/v. mesenterica superior kan studeras peroperativt med sedvanligt abdominellt ultraljud eller dess vidareutveckling med intravaskulär teknik (28). Ingen av metoderna är dock ännu ej helt utprövade och de finns tillgängliga endast på ett fåtal ställen. Verifikation av diagnosen pankreascancer kan utföras peroperativt med finnålsaspiration för cytologi eller tru cut-punktion för histologi. Den senare kan med fördel göras transduodenalt. Knivbiopsi bör undvikas om inte tumören växer i öppen dager. Smärre misstänkta levermetastaser och lymfkörtelmetastaser bör verifieras mikroskopiskt. Någon gång händer det att cancerdiagnosen ej verifieras med histologi/cytologi. Om den kliniska misstanken och den peroperativa bedömningen talar för malignitet kan resektion ändå utföras. Icke minst i denna situation är kirurgens erfarenhet av pankreasresektioner väsentlig. Resektion är indicerad då tumörspridning utanför pankreas ej föreligger, dock med undantag av inväxt i duodenum och distala choledochus samt metastaser i kapselnära lymfkörtlar. Resektion rekommenderas således inte vid överväxt på de stora kärlen eftersom detta i så fall, för att uppnå radikalitet, innebär samtidig kärlresektion med åtföljande anastomos. Sådan utvidgning av ingreppet har hittills ej visat sig förlänga överlevnaden (45, 46). 5.4 Metoder för resektion Pankreatikoduodenektomi enligt Whipple inleds med att en rejäl Kocher-manöver görs. Med diatermi incideras peritoneum strax lateralt om duodenums yttre begränsningar. Det avaskulära området bakom duodenum och pankreashuvudet dissekeras trubbigt så att såväl v. cava som aorta friläggs. Det är viktigt att peritoneum incideras också längs ytterbegränsningen av den horisontella delen av duodenum för att mobilisera duodenum fram till ligamentum Treitz. Hela pankeashuvudet kan nu palperas noggrant bidigitalt. Ibland kan det vara en fördel att mobilisera höger colonflexur varvid duodenum och pankreashuvudet friläggs helt. Härefter delas ligamentum gastrocolicum liksom de luckra stråk i bursa omentalis som finns framför pankreas ventrala yta. Ligamentum hepatoduodenale dissekeras innefattande ductus choledochus och a. hepatica. A. gastroduodenalis identiferas och 14

delas varefter leverartären kan föras i kranial riktning. Efter ytterligare dissektion i detta område når man v. porta där den kommer fram under pankreashalsen. På samma sätt fridissekeras v. mesenterica superior där den nedifrån går in under pankreas. Med bidigital palpation och dissektion kan i regel pankreas skiljas från v. porta/v. mesenterica superior. Här ska i princip inga grenar av venerna gå från bukspottkörteln in i huvudkärlet. När denna dissektion är avslutad, och om ingen uppenbar överväxt på de stora kärlen av tumören föreligger, delas pankreashalsen. Fyra hållsuturer sättes, två på varje sida, och delningen sker med diatermi. Härefter delas ventrikeln på gränsen mellan corpus och antrum med stapler liksom duodenum, på övergången till jejunum. Duodenum/jejunum mobiliseras vid ligamentum Treitz. Nästa steg blir att avlägsna gallblåsan uppifrån samt dela ductus choledochus ovanför inmynningsstället för ductus cysticus. Ductus choledochus mobiliseras bakåt så att pankreashuvudet inklusive duodenum är helt mobilt och preparatet hänger nu endast i de vävnader som utgör processus uncinatus vidfästning framför allt mot vävnaderna mellan a. mesenterica superior och aorta. Med ögonlockshake förs v. porta/v. mesenterica superior till vänster varvid detta område i regel blir väl åtkomligt. De pankreatikoduodenala kärlen försörjes företrädesvis med suturligatur. Preparatet kan nu avlägsnas en bloc och exstirpation av lymfkörtlar enligt ovan vidtages. I detta skede av operationen ges också i förekommande fall den intraoperativa strålbehandlingen (IORT). Om ej histologisk verifikation föreligger är det lämpligt att den tid som åtgår för lymfkörteldissektionen används av patolog för initial diagnostik av operationspreparatet. IORT bör ej startas innan cancerdiagnosen är verifierad. Vid pylorusbevarande pankreatikoduodenektomi delas a. gastroduodenalis medan a. gastrica dextra, om den finns, skall sparas. Duodenum delas cirka 2 cm nedom pylorus. Vid subtotal pankreatikoduodenektomi är principerna samma som beskrivits för Whipples operation ovan. Dock görs ytterligare resektion av pankreasresten så att i princip svansen + någon del av corpus återstår. I lundamaterialet är medianlängden på den kvarvarande pankreasresten 8 cm. Vid total pankreatektom bör mjälten mobiliseras medtagande pankreassvans, corpus fram till v. porta/v. mesenterica superior. Oavsett vilken operationsmetod som tillämpas bör lymfkörteldissektion/exstirpation, som nämnts, utföras. Denna typ av lymfadenektomi är snarare ett stagingförfarande än försök att öka kurativiteten (42, 43, 44, 47, 48). 5.5 Metoder för rekonstruktion Pankreatikojejunostomi är fortfarande den anastomos som är mest använd efter en Whipple-operation. I stora sammanlagda patientserier ligger läckagefrekvensen mellan 10-15 %. Pankreatikogastrostomi har på senare tid rapporterats ge goda resultat. Till exempel visade en sammanställning av flera rapporter omfattande 333 patienter en läckagefrekvens på 4 %. Under en period var blind slutning av pankreasgången, med eller utan obliterering med klister en metod som testades vid ett antal centra. På grund av hög frekvens av pankreasfistlar har den idag få företrädare. 15

Pankreatikojejunostomi sys antingen end-to-side med dukt-till-mukosa-anastomos eller end-to-end där pankreasresten invagineras i jejunum. Pankreatikogastrostomi sys företrädesvis som en dukt-till-mukosa-anastomos där dessutom yttre enstaka suturer sätts mellan ventrikelns serosa och pankreas pseudokapsel i en bakre och en främre rad. Oavsett vilken anastomostyp som används bör externt drän användas. Huruvida internt anastomosdrän har skyddande effekt är kontroversiellt. Gastroenteroanastomosen sys mellan den mest dekliva delen av ventrikelresten, vilket ofta är resektionsranden, och jejunum i en antecolisk anastomos. Om denna metod används, anläggs också en enteroanastomos. Anastomosen kan antingen handsys eller staplas. För anläggning av GE kan också Roux-slynga användas, beroende på operatörens preferenser. Hepatikojejunostomin sys end-to-side lämpligen med två enstaka bakre suturrader och en främre. Om patienten preoperativt har ett PTC-dränage får detta ligga kvar som ett anastomosskydd. I övrigt används inre anastomosdränage endast om gallgången är mycket gracil. Då kan t.ex. en baby-feedingkateter ledas genom anastomosen och ner i och ut genom jejunumslyngan. Hepatikojejunostomin bör alltid dräneras externt. Samtliga mesenteriella slitsar försluts (42, 43, 44, 47, 48, 49). 5.6 Postoperativa komplikationer; profylax Flera större patientserier utan mortalitet efter pankreatikoduodenektomi finns numera publicerade men, fortfarande, är den postoperativa morbiditeten hög (50). En gemensam redovisning från de svenska regionsjukhusen talar också i denna riktning (51). De vanligaste postoperativa komplikationerna är fördröjd ventrikeltömning, sårinfektion och sårruptur. De mera allvarliga komplikationerna såsom t.ex. postoperativ blödning eller anastomosinsufficiens är mera sällan förekommande. Som förklaring till den förbättrade postoperativa mortaliteten har angetts att färre kirurger gör fler operationer under kortare operationstid och med mindre intraoperativ blödning (51). Andra bidragande orsaker kan vara mera noggrann preoperativ utvärdering av patienterna och därmed strängare selektion samt förbättrad kirurgisk teknik (52, 53). Pankreatikoduodenektomi är ett av de ingrepp där det numera finns belägg för ett samband mellan kirurgens operationsvolym och resultat (54, 55, 56, 57). I två prospektiva, randomiserade studier har per- och postoperativ hämning av pankreassekretionen med somatostatin visats minska morbiditeten efter pankreatikoduodenektomi (58, 59). Om körtelresten är måttligt till uttalat fibrotisk är risken för läckage betydligt mindre och då har sannolikt profylaxen, som är dyr, mindre betydelse (24). Vid normal konsistens hos körteln bör den emellertid användas (Sandostatin 100 µg x 3 s.c. under fem dygn med början peroperativt). Externa drän rekommenderas, som nämnts ovan, vid de pankreatiko- och biliodigestiva anastomoserna. Tanken bakom detta är dels att dränen skvallrar om läckage och dels att pankreassaft respektive galla leds ut ur bukhålan vid läckage och ger upphov till fistel-bildningar. Dessa sluter sig i regel spontant inom 1-3 veckor och vid god drän-funktion brukar fistlarna sällan medföra ytterligare morbiditet. 16

Antibiotikaprofylax bör ges i samband med pankreasresektion, t.ex. i form av cefuroxin 1, 5 g + metronidazole 1,5 g). Fortsatt användning av antibiotika postoperativt avgörs under operation. Parenteral nutrition bör så tidigt som möjligt i det postoperativa förloppet ersättas med enteral sådan, vilken i en studie visats minska septiska komplikationer vid större gastrointestinal kirurgi (60). Om man planerar postoperativ enteral nutrition (EN) förbereds detta lämpligen redan peroperativt med kombinerad jejunalsond eller möjligen som feeding-jejunostomy som noggrant tunnelerats i jejunalväggen och därefter sytts upp mot främre bukväggen vid utträdet. Tidig mobilisering och epiduralkateteranalgesi är av värde även efter denna typ av kirurgi. 5.7 Klassificering I Europa och USA används en klassifikation baserad på TNM-systemet och framtagen av Union Internationale Contre Cancer (UICC) (bilaga 1). Ett annorlunda klassifikationsmodell har utvecklats av den japanska pankreasföreningen. Båda systemen har varit i bruk i över tio år och det är nu uppenbart att UICC-klassifikationen på ett otillfredsställande sätt diskriminerar mellan de olika stadierna, speciellt mellan stadium II och III. Det japanska systemet, som bättre skiljer upp de olika stadierna, är dock mycket komplicerat och bygger på att en omfattande lymfkörtelutrymning görs (61, 62). Båda systemen är därför för närvarande föremål för en översyn. 5.8 Uppföljning För att utvärdera resultaten av kurativt syftande kirurgi vid pankreascancer kan patienterna t.ex. följas upp med CT var tredje månad under första året och därefter var sjätte månad. Uppföljning bör emellertid göras inom ramen för ett regionalt dokumentationssystem (se kap 9) eller ett program för adjuvant behandling (se kap 6). I avvaktan på sådana program är klinisk uppföljning tillräcklig i synnerhet om man inte avser behandla ev. lokalrecidiv eller metastaser. Efter resektion av pankreas finns risk för utveckling av diabetes och exokrin insufficiens. Vid kliniska tecken på malabsorption bör enzymsubstitution ordineras. 5.9 Sammanfattning Bot av en patient med pankreascancer förutsätter att all tumörvävnad avlägsnas kirurgiskt (R-0 resektion). Hållpunkter finns för att resektion förlänger livet, även om operationen inte är radikal (R-1 och R-2 resektion). Pankreatikoduodenektomi bör därför göras om än i selekterade fall. Ytterligare skäl härtill är att ingreppet har blivit säkrare på senare år, patienter med andra periampullära tumörformer med bättre prognos ej undanhålls möjligheten till bot och att klinisk forskning förutsätter att erfarenhet av pankreatikoduodenektomi finns inom landet. Ett samband finns redovisat mellan kirurgens operationsvolym och resultat. Alla pankreatikoduodenektomier som görs inom regionen skall ingå i ett regionalt dokumentationssystem. 17

6 ADJUVANT BEHANDLING 6.1 Målsättning Syftet med adjuvant behandling är att förebygga eller fördröja recidiv. 6.2 Radio- och/eller kemoterapi Adjuvant behandling kan ges såväl preoperativt (neoadjuvant behandling), intraoperativt som postoperativt men också i kombination mellan de olika alternativen. Preoperativ behandling har redan berörts i 4.5. Hittills rapporterade studier handlar nästan uteslutande om radioterapi, kemoterapi eller en kombination av de båda. Bakgrunden till försök med adjuvant terapi efter pankreasresektion är vetskapen om den mycket höga frekvensen av återfall i form av metastaser och/eller lokala recidiv (63, 64). Vidare var andelen R-0 resektioner i tre studier 34 %, 39 % och 61 %, vilket antyder att en stor del av resektionerna inte bedöms mikroskopiskt radikala (65, 66, 67). Den stora spridningen i siffrorna kan dels förklaras av olika remitteringsmönster men också av hur extensiv retroperitoneal dissektion som tillämpats. Det är således uppenbart att enbart kirurgi är otillräckligt och att någon form av adjuvant terapi är nödvändig. Problemet är att vi ännu inte har något verksamt adjuvant program tillgängligt. Fortsatt klinisk forskning inom området är därför angelägen. Många olika regimer har prövats. Med intresse avvaktas resultaten av ESPAC-1 studien som är den största studie i sitt slag om pankreascancer. Under våren 1999 torde de första resultaten föreligga av denna randomiserade multicenterjämförelse av strålbehandling, kemoterapi (5-FU och folinsyra) eller en kombination av dessa båda behandlingar med enbart observation (68). Inom ramen för European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) har nyligen en studie avslutats av effekten av radioterapi och 5-FU efter Whipple-operation för pankreascancer. Hittills finns endast två prospektiva randomiserade större studier publicerade. The North American Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) visade en förlängning av överlevnaden om adjuvant radioterapi och 5-FU gavs (69) och en norsk studie fann längre medianöverlevnad efter enbart kemoterapi bestående av 5-FU, doxorubicin och mitomycin C (70). I en icke randomiserad studie har adjuvant postoperativ radioterapi med 5-FU som radiosensitizer visat sig vara en oberoende gynnsam prognostisk faktor (Cox proportional hazards survival analysis). Styrkan i studien är att den omfattar 173 patienter varav 120 fick adjuvant terapi. De olika grupperna var jämförbara med hänsyn till tumörstadium (37). Intressanta resultat har preliminärt presenterats från regional intraarteriell kemoterapi med användande av 5-FU, folinsyra, mitoxantrone och cis-platinum-behandling (71). Intraoperativ strålbehandling (IORT) finns tillgängligt inom regionen. Vår nuvarande vetskap om värdet av IORT bygger dessvärre inte på några prospektiva randomiserade studier. Dock talar ett ökande antal rapporter för att adjuvant IORT inte bidrar till ökning av morbiditeten (72) samtidigt som en minskning i frekvensen av lokala recidiv redovisas (73). Som regel följs IORT-behandlingen upp med postoperativ extern strålbehandling (EBRT), i kombination med 5-FU som radiosensitizer. IORT och/eller EBRT har i upp- 18

repade studier visats öka den lokala kontrollen i jämförelse med enbart resektion men överlevnaden har, som nämnts, inte påverkats, vilket kan sammanhänga med metastasering utanför strålområdet. Det är angeläget att adjuvant behandling inom södra sjukvårdsregionen enbart sker inom ramen för ett kliniskt forskningsprogram. Detta ger adekvat dokumentation och uppföljning av den givna behandlingen. 6.3 Uppföljning Adjuvant terapi efter pankreatikoduodenektomi skall endast ges om adekvat uppföljning görs. För att uppnå en lägsta kritiska patientmassa bör ett adjuvantprogram för södra sjukvårdsregionen, som nämnts, startas. Avsikten med uppföljningen är i första hand utvärdering av den givna behandlingen och först i andra hand kan uppföljningen anses vara regelrätt klinisk, då påvisande av recidiv sällan innebär att man kan erbjuda patienten ytterligare tumörinriktad behandling. 6.4 Sammanfattning Eftersom kirurgi inte är tillräckligt för bot annat än för ett fåtal patienter är fortsatt sökande efter effektiva adjuvanta metoder nödvändigt. Sådan behandling bör ej ges sporadiskt utan möjlighet till adekvat uppföljning. Därför bör snarast ett adjuvantprogram gemensamt för södra sjukvårdsregionen startas. 7 PALLIATIV BEHANDLING 7.1 Målsättning Som nämnts kan endast 10-15 % av patienter med pankreascancer erbjudas resektion. Det stora antalet patienter är således hänvisade till palliativ behandling. Målet för denna är att bibehålla högsta möjliga livskvalitet genom att häva, förhindra eller minska ikterus och smärta, samt genom att minska tumörbörda, förbättra nutrition och ge största möjliga psykologiska och allmänmänskliga stöd. 7.2 Smärta Smärta är det symtom som begränsar patienternas välbefinnande mest. Smärtupplevelsen förstärks av den ångest och oro som de oftast lider av. Smärtlindring kan uppnås med olika farmaka, nervblockader och nervavskärningar, kirurgi och kemoterapi. Ett generellt problem med invasiva metoder är att effekten är övergående och ofta ej består under patientens återstående levnad. Andra alternativ till smärtbehandling måste då övervägas. Vid val av smärtstillning måste alltid hänsyn tas till risken för biverkningar och komplikationer, förväntad överlevnadstid och patientens allmäntillstånd. För vidareläsning om smärtproblemet i stort vid pankreascancer hänvisas till referenserna 74 och 75. 19

7.2.1 Farmakologisk behandling De flesta patienter har, åtminstone initialt, tillfredsställande smärtlindring med perifert och centralt verkande analgetika, som t.ex. kombinationen paracetamol och dextropropoxifen/ morfin. När ett kontinuerligt behov av morfin föreligger bör man välja depotpreparat (Dolcontin ) och om patienten har svårt att ta tabletter per os är plåster en alternativ adminstreringsform (Durogesic ). Man bör vara observant på att krav på höjd dos kan uppkomma och vara ett uttryck för tillvänjning men också för patientens ångest. Dosen bör dock ligga så högt att smärtgenombrott undviks eller kan kuperas med enstaka morfintabletter. Om ångest är ett påtagligt problem är Nozinan ofta värdefull liksom Saroten om tecken på depression föreligger. Illamående är vanligt hos patienter som morfinbehandlas. Marziné är förstahandsalternativ och om detta ger trötthet är Haldol ett bra val. Om patienten kräks ges supp. Stemetil. Alla patienter med opioider skall också ha Lactulos och Laxoberaldroppar för att förhindra obstipation. Under patientens sista tid kan parenteral morfininfusion blir nödvändig. I sluten vård väljs lämpligen intravenös administrering men om patienten är i hemmet kan subkutan eller epidural tillförsel ges i samarbete med primärvård eller kommunala vårdgivare. När smärta är ett påtagligt problem i ett tidigt skede, kan andra alternativa metoder som presenteras nedan övervägas istället för att trappa upp morfindoserna. Dessa metoder är också tillämpbara i de fall den farmakologiska behandlingen sviktar. Av intresse är att det nyligen rapporterats att en kombination av somatostatin (SandostatinÒ) och tamoxifen gav god smärtpalliation (76). 7.2.2 Celiakusblockad Bilateral blockad av ganglia coeliaca med alkohol eller fenol ger god och omedelbar smärtlindring. Blockaden kan göras perkutant eller intraoperativt och effekten brukar sitta i cirka tre månader varefter den kan upprepas (perkutant). Metoden får anses vara underutnyttjad (77, 78). 7.2.3 Splanknikektomi Delning av nervi splanchniki kan utföras genom ett buksnitt via hiatus men numera också med thorakoskopisk teknik. Ingreppet bör göras bilateralt och goda initiala resultat är rapporterade (79, 80). 7.2.4 Radioterapi Det är relativt väl dokumenterat att EBRT ger smärtlindring hos en stor del av behandlade patienter (74). Dessvärre inträffar inte effekten förrän efter flera veckor. Det finns också rapporter som visar att kombination av IORT och EBRT (IOEBRT) ger smärtlindring hos mellan 65 och 95 % av patienterna (81). En prospektiv utvärdering av de patienter som genomgår IOEBRT i Lund pågår. 20

7.3 Ikterus 7.3.1 Kirurgiskt dränage Kirurgisk biliodigestiv anastomos har högre åtgärdsrelaterad mortalitet och morbiditet än endoskopisk shunt men långtidsresultaten är bättre. Cholecystojejunostomi kan användas om ductus cysticus är rejält vidgad och mynnar så högt upp i gallgången att den är på betryggande avstånd från tumören. Om så icke är fallet görs en förbindelse mellan ductus hepaticus communis och antingen duodenum eller en jejunal Roux-slynga. Choledochoduodenostomi är enklare att utföra och ger bra resultat om cancern inte växer för högt upp i lig. hepatodudoenale. En patient bör inte exploreras enbart för att anlägga en biliodigestiv shunt. I sådana fall bör endoskopisk eller perkutant dränage göras. Om man vid exploration finner en icke exstirpabel tumör rekommenderas däremot kirurgisk shunt som rutin (82). 7.3.2 Endoskopiskt dränage Avlastning av gallvägarna med endoskopiskt anlagd stent är idag förstahandsmetoden. Jämfört med kirurgi är den åtgärdsrelaterade mortaliteten och morbiditeten lägre (se ovan) men kolangit och återkomst av ikterus är vanligare efter endoprotes än efter kirurgisk anastomos. Plast-endoproteser bör bytas efter 3-4 månader medan expanderbara metall-endoproteser är permanenta. Om obliteration av dessa sker får nya stents läggas in i de gamla. Det har föreslagits att patienter med förväntad överlevnadstid under 6 månader är betjänta av endoskopiskt dränage medan kirurgi är ett bättre alternativ om överlevnadstiden beräknas till mer än 6 månader (83). 7.3.3 Perkutant dränage Perkutant transhepatiskt dränage är reserverat för patienter där den endoskopiska tekniken inte lyckas och som har en förväntad överlevnad under 6 månader. Palliativa dränage bör alltid göras interna, helst av självexpanderande Wallstent-typ, dock under förutsättning att cancerdiagnosen är verifierad eftersom stenten inte kan bytas ut. PTC-tekniken är oftast besvärlig för patienten varför den bör utföras i narkos. Långtidsresultaten är jämförbara med de som ses efter endoskopiska drän (84). 7.3.4 Medicinsk behandling Kvarstående ikterus ger kraftig klåda och uttalad trötthet. Om internt eller externt galldränage inte är möjligt behandlas patienten symtomatiskt med antihistaminika, t.ex. Tavegylâ, som är klådstillande. Tillförsel av gallsaltsbindande medel är inte meningsfullt eftersom gallan inte når tarmen. 7.4 Malnutrition Flertalet patienter med pankreascancer visar tecken på malnutrition redan vid diagnostillfället. Anorexi och viktminskning är vanligt förekommande. De patienter som genomgår resektion får ytterligare en period då normal näringstillförsel inte är möjlig. Strikturering av duodenum förekommer visserligen vid pankreascancer men är icke den vanligaste orsaken till försämrad ventrikeltömning. Sannolikt finns vid pankreascancer en motorikstörning i övre delen av gastrointestinalkanalen. Gastroenteroanstomos (GE) leder därför ofta ej till önskat resultat. Profylaktisk GE rekommenderas endast i utvalda fall (85). Eftersom tumör- 21

sjukdomen i sig medför illamående och ej sällan kräkningar utan samtidig tarmobstruktion finner man i regel vid endoskopi och övre passageröntgen normala förhållanden. På grund av anorexin är enteral nutrition (EN) värdefullt hos utvalda patienter, t.ex. under adjuvantbehandling efter resektion (86). EN kan med fördel ges polikliniskt med stöd av primärvården. 7.5 Tumörinriktad palliation 7.5.1. Kirurgi Den påtagligt förbättrade sjukhusmortaliteten efter pankreatikoduodenektomi har startat en diskussion om ingreppet kan vara motiverat för palliation. Två jämförande studier har visat att operationen kan göras med likartad perioperativ morbiditet och mortalitet som sedvanlig kirurgisk palliation. Dessutom noterades i jämförbara stadier förlängd överlevnad efter resektion. Dessa resultat talar för att resektion bör eftersträvas hos alla patienter utan fjärrspridning där avlägsnande av tumören är tekniskt möjligt, även om full radikalitet inte kan garanteras. Denna policy bör dock endast tillämpas på enheter som kan dokumentera låga perioperativa mortalitets- och morbiditetssiffror (40, 87). IORT tillåter att en mycket hög stråldos ges mot tumörområdet utan att närbelägna strålningskänsliga organ äventyras. IORT ges i regel följt av EBRT och kemoterapi i form av 5-FU som radiosensitizer. De fördelar som beskrivits med IOEBRT är, som nämnts, smärtlindring men också förbättrad lokoregional kontroll i förhållande till konventionell EBRT och kemoterapi. Någon övertygande effekt på långtidsöverlevnaden finns ännu ej rapporterad (88). Som nämnts ovan under 6.2 är det önskvärt att program som tillåter vederhäftig utvärdering av IORT/EBRT startas på regional basis. 7.5.2 Kemoterapi, hormonell behandling Pankreascancer betraktas som en kemoterapiresistent tumörform. Ett stort antal studier har emellertid presenterats, såväl sådana som testat ett läkemedel, sådana som testat kombination av flera läkemedel och sådana där kemoterapi givits i kombination med radioterapi. Även om några få studier visat signifikant men blygsam effekt på långtidsöverlevnaden (89, 90) är resultaten överlag en besvikelse. För att bedöma effekten av kemoterapi används traditionellt objektiv responsfrekvens, överlevnad och på senare tid livskvalitet som end points. Objektiv respons definieras som en 50-procentig eller större reduktion av mätbar tumörvolym. När det gäller pankreascancer är detta en mycket osäker parameter, dels därför att tumöravgränsningarna oftast är otydliga och att tumörerna i regel omges av ett bräm av pankreatitvävnad som inte har med cancern att göra. Vidare är ett kännetecken för pankreascancer att den ger upphov till en desmoplastisk reaktion. Detta betyder att merparten av vävnaden utgörs av fibros med spridda cancerceller. Dessa cancerceller skulle, om de påverkades av en behandling, knappast ge upphov till en reducering av tumörvolymen i sin helhet. Metastaser har lägre fibrosinslag och lämpar sig därför bättre för bedömning av respons. I Sverige finns numera gemcitabine (Gemzar ) registrerat för behandling av avancerad pankreascancer och är för närvarande enda läkemedel på denna indikation. Gemcitabine är förhållandevis väl dokumenterat och med hänsyn till ovan nämnda svårigheter med end 22