Tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen Söker vård Triagering Bedömning/behandling vårdgivare Rehabplan/ Rehabteam Kontakt med arbetsgivaren/fk/ AF/socialtjänsten Rehabkoordinator/ rehabkoordinering Information om medicinska förutsättningar för arbete Försäkringskassan utreder ärendet Plan för återgång i arbete Avstämningsmöte Struktur för arbetsrutiner Så här gör vi på vår vårdcentral Detta dokument är en struktur för vårdcentralens lokala arbetsrutiner för tidig samverkan i rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Här skriver ni in era lokala rutiner. Strukturen innehåller rekommenderade aktiviteter för de patienter som behöver tidiga och samordnade insatser för att vara kvar eller återgå i arbete. Aktiviteterna i processbeskrivningen är klickbara. (Håll in Ctrl och klicka på aktuell aktivitet.) Arbetsrutinerna gäller för all vårdpersonal som bedömer och behandlar patienter inom rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen Carlanderska. Verksamhetschef Maria Ahlgren ansvarar för upprättade rutiner. Eventuell delegering av ansvar anges under aktuell aktivitet. Upprättade arbetsrutiner gäller från: 20170401 Rutinerna revideras: 20171001 sida 1
Söker Vård Att beskriva hur individen kommer i kontakt med vårdcentralen och hur individens behov identifieras. Individen söker primärvård och kan erbjudas råd om egenvård, besökstid eller hänvisning till annan vårdgivare. Kvinnor och män ska bemötas jämlikt utifrån sina behov. Patienten kommer i kontakt med vården via: - Telefonrådgivning - Drop-in - Vårdguidens e-tjänster - Remiss sida 2
Triagering Att erbjuda rätt vårdnivå och rätt vårdgivare till vårdsökande. Beskrivning/Utförande: Kartläggning av patientens situation. Suicidriskbedömning vid behov enl. PM. Eventuell begäran om rekvisition av journalkopior, medicinlista med mera. Patienten triageras efter bedömning till: - Bokat besök på mottagning till läkare eller dsk/ssk - Akut tid till läkare samma dag eller subakut; dagen efter - Bokat besök hos psykolog/psykoterapeut - Besök till Rehab alternativt information om Rehabs utbud Vid misstänkt psykisk ohälsa oavsett sökorsak används skattningsformulär. Information lämnas till patienten i samband med bokningen samt skrivs in i bokningstexten. Patienten får formulären i receptionen och fyller i innan läkarbesöket. Skattningsformulär: - AUDIT Alkohol, vid alla nybesök - GODIN Motionsvanor, vid alla nybesök - HAD Depression/ångest - ISM Utmattning/stressrelaterad ohälsa Var god se separat bokningsrutin och hänvisningslista. sida 3
Bedömning/behandling vårdgivare Att underlätta arbetet med bedömning och behandling av patienter med behov av samverkan för att återfå hälsa och vara kvar i arbete alternativt återgå i arbete. Beskrivning/Utförande: Läkare Bedömning: - Anamnes - Status - Medicinsk bedömning - Skattning av arbetsförmåga - Diagnossättning - Beslutar om sjukskrivning/förebyggande sjukskrivning ja/nej - Beslutar om medicinsk vidare utredning samt uppföljning - Tar ställning till om patienten är aktuell för insatser inom vårdcentralens teamverksamheter Behandling: - Medicinskt omhändertagande. Vårdcentralens teamverksamheter: Psykosociala teamet: Läkarna skriver remiss till psykosociala teamet för ställningstagande till eventuell psykologisk behandling. Bedömning psykolog/psykoterapeut: Patienten bokas för orienterande samtal/bedömningsbesök hos psykosociala teamet efter remiss från läkare. Patienten kan också bokas direkt till psykolog/psykoterapeut via triagering i telefonrådgivningen. Särskilda tider finns tillgängliga för patienter i akuta kriser. Orienterande samtalet Kartläggande samtal med behandlingsförslag/ förslag om andra åtgärder/hänvisning vidare. Skattningsskalor används. sida 4
Bedömning görs utifrån en tanke om stegvis vård. Behandling: - Krissamtal, max 5 samtal vid akuta kriser. - Vidare konsultation/utredning. - Internet-KBT och vägledd självhjälp. 3-5 samtal/alt. tel. uppföljningar. - Psykoedukativ grupp - Diagnosöverskridande gruppbehandling - KBT/IPT individuellt utifrån evidensbaserade manualer Carlanderska rehab: - Bokas till fysioterapi/arbetsterapi, uni-modal rehab. - Bokas till gruppaktiviteter i de fall man bedömer att detta som ensam behandling är tillräckligt för patienten Sjukgymnast/arbetsterapeut Bedömer och behandlar behov av rehabilitering på grund av sjukdom, skada eller livstidsrelaterade besvär. Ger stöd och vägledning i rehabiliteringen för att förbättra möjligheterna att fungera och vara mer aktiv i vardagen. Rehabiliteringen sker individuellt eller i grupp och är individanpassad utifrån mål. Syftet är att ge kunskap och verktyg som stärker det egna ansvaret för hälsan. Behandling som utförs hos sjukgymnast: - Råd kring fysisk aktivitet - TENS - Träning utifrån styrka, stabilitet, kontroll och rörlighet. - Akupunktur - FaR- Fysisk aktivitet på recept - Utprovning av gånghjälpmedel - Avspänning - Hembesök - MMR-Multimodalrehabilitering - Basalkroppskännedom - Stresskola - Balans i vardagen - Med-Yoga sida 5
Behandling som utförs hos arbetsterapeut: - Ortosutprovning/tillverkning - Ergonomisk rådgivning - Struktur i vardagen/vardagsrevision- stödsamtal - Minnesutredning - Hjälpmedel - Bostadsanpassning - Artrosskola - Hembesök - Akupunktur - Avgipsning av underarm och/eller handfraktur - MMR-Multimodalrehabilitering - Stresskola - Balans i vardagen Sjuksköterska Patienten blir aktuell via remiss från läkare, annan vårdgivare, direkt från telefonrådgivningen eller drop-in. Behandling hos sjuksköterska/distriktssköterska/specialistsköterska: Ger patienten omvårdnad utifrån problemställning. Vid frågor konsulteras jourläkare eller patientens ordinarie läkare. Patienterna bedöms, behandlas och omhändertas medicinskt utifrån respektive kompetensområde, journalmall och omvårdnadsprogram. - Anamnes enl. journalmall utifrån diagnos samt Status - Information/hänvisning om Hälsolots, Hälsotek, Hälsodisk, Livskraft projekt, Aktivitetskatalog och Respons. - MI-samtal tobak/alkohol, sömn, stress och rörelse/kost. - Stödjande samtal, livshanteringssamtal - FaR individuellt eller grupp. - Beslutar om uppföljning hos sjuksköterska/distriktsköterka eller läkare. - Beslutar om vidare utredning; externa remisser. Missbrukssköterska: - Rökavvänjning - Alkoholmissbruk, MET-behandling - Tablettmissbruk sida 6
Vårdsamordnare Patienten erbjuds vid behov kontakt inom ramen för Vårdsamordning via orienterande samtal i psykosociala teamet. Syftar till att stödja patienten, följa symtom, eventuell läkemedelsbehandling och annan behandling samt uppmuntra/stödja förmåga till egenvård och aktivitet. Somatisk sjukdom som orsak till besvären skall vara utesluten och diagnos för den psykiska ohälsan skall finnas. MADRS-S används som stomme i samtalen. Vårdplan/vårdöverenskommelse med patienten görs och följs upp via telefon. Upplägg: - Fysiskt första möte efter kontakt med läkare och psykosociala teamet. - Telefonkontakt/uppföljning vecka 1,2,4,6,8. - Avslutande möte v 12, återkoppling till övriga vårdgivare och vid behov ordnas flerpartsmöte. Ställningstagande till behov av fortsatt vårdkontakt görs. Rehabkoordinator/rehabkoordinering: Rehabkoordinatorn är en stödfunktion inom försäkringsmedicin på vårdenheten samt har en samordnande funktion i individärenden inom rehabiliterings- och sjukskrivningsprocessen. Kortfattad remiss till rehabkoordinator med problemformulering och önskemål om hjälp. För fullständig information om patienten hänvisas till läkarens journalanteckning. Aktuella för remittering är: - Alla patienter där det förväntas eller finns risk för en långvarig (>60 dagar) sjukskrivning - Sjukskrivningsärenden eller där det finns risk för sjukskrivning tydligt kopplade till stress på arbetet där inte åtgärder tillsammans med läkaren bedöms som tillräckliga - Samtliga ärenden där samverkan mellan vården och arbetsgivare är aktuell - Samtliga ärenden där myndighetssamverkan önskas. Beskrivning/Utförande: Koordinerar olika insatser runt patienten som är eller riskerar att bli sjukskriven. Syftar till att underlätta och påskynda rehabiliteringen för patienten som på så vis snabbare kan återfå sin arbetsförmåga alternativt undvika sjukskrivning. Vid behov av myndighetssamverkan/kontakt med arbetsgivare krävs ett skriftligt samtycke. Samtycke finns att ta fram i journalen. sida 7
- Utreder om hinder för rehabilitering finns och vid behov hjälper patienten vidare - Tar tidig kontakt med arbetsgivare - Ser över eventuellt behov av behandlings- och rehabiliteringsinsatser - Samverkar internt och externt - Ingår i och samordnar rehabteamet på vårdcentralen - Följer upp kontakt med FHV Rehabteam: De patienter där en multimodal behandlingsmodell är aktuell. Erbjuder en mer sammanhållen behandling och rehabilitering för patienter med komplex problematik, dvs. både psykiska och fysiska symtom, och som har en minskad förmåga att klara en löst sammanhållen rehabiliteringsinsats. Involverar insatser inom vårdcentralens teamverksamheter och externa rehabinsatser utifrån patientens behov och rehab-planering. Samarbetar med försäkringskassan för en sammanhållen rehabiliteringskedja; behandling/rehabilitering och arbetsrehabilitering. Möjlighet till att koppla in andra myndighetskontakter vid behov. - Kartlägger patientens medicinska och arbetsmässiga funktionsgrad - Lämnar förslag på/planerar för lämplig behandling/rehabilitering - Uppföljning - MMR1, enligt inklusionskriterier Rehabiliteringsplan Säkerställa att rehabiliteringsplan upprättas, dokumenteras och följs upp. Beskrivning av planerad eller pågående behandling eller åtgärd inom hälso- och sjukvården med målsättning att återfå/öka arbetsförmågan. Rehabiliteringsplan upprättas av sjukskrivande läkare i samråd med rehabkoordinator alternativ i kontakt med rehabteamet. sida 8
Kontakt med arbetsgivare och externa samverkansaktörer Att kartlägga aktuell arbetsförmåga samt föra en dialog om det finns insatser som kan förhindra eller förkorta sjukskrivning. Kontakten ska bidra till att arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen/socialtjänsten får kännedom om vilka anpassningar som, utifrån medicinska bedömningar av hälsooch sjukvården, behövs för att underlätta återgång i arbete. Kontakt med Försäkringskassan tas för samordning för personer med behov av insatser från flera aktörer. Information om medicinska förutsättningar för arbete Att synliggöra behovet av strukturerad kommunikation mellan Hälso- och sjukvården och Försäkringskassan med fokus på personens medicinska förutsättningar för arbete. Att beskriva den information som behövs för att Försäkringskassan ska kunna utreda och bedöma arbetsförmåga samt behov av samordning av rehabiliteringsinsatser den samlade bedömningen av personens funktionsnedsättning och aktivitetsförmåga utifrån aktuellt sjukdomstillstånd och arbete/sysselsättning. Rutiner för komplettering sker via fråga-svarfunktionen. Vid behov kan också kommunikation ske direkt med vår kontaktperson på FK Marie Karlsson, 010-1196771 som fungerar som konsult gentemot VC och sina kollegor på FK. Dialog och återkoppling angående kvalitet och omfattning på kompletteringar av läkarintyg sker via kontinuerliga dialogmöten. Vid behov kan frågor och synpunkter lyftas via rehabkoordinator till verksamhetschef Maria Ahlgren samt via FK Marie Karlsson till samverkansansvarig på FK sida 9
Försäkringskassan utreder ärendet Beskrivning av Försäkringskassans behov av information om medicinska förutsättningar för återgång i arbete. Beskrivning av den information som behövs för att utreda och bedöma arbetsförmåga samt behov av samordning av rehabiliteringsinsatser. Utredning och bedömning av arbetsförmåga En förutsättning för Försäkringskassans uppdrag att samordna rehabiliteringsinsatser är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av medicinska skäl, detta är även grunden för rätt till sjukpenning. För att kunna bedöma om en person har rätt till sjukpenning behöver Försäkringskassan ett läkarintyg som ger medicinsk förklaring till varför personen inte kan arbeta, en samlad bedömning av personens funktionsnedsättning och aktivitetsförmåga utifrån aktuellt sjukdomstillstånd och arbete/sysselsättning. Försäkringskassan behöver också information om de medicinska förutsättningarna för återgång i arbete. Information om vad ett läkarintyg behöver innehålla finns i broschyren Vad ska ett läkarintyg innehålla? (FK 7263) som finns på Försäkringskassans hemsida: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/512938d6-4f7a-4bd2-83f5-76772113f11b/40349_information_om_lakarintyg_a_2012_08_20.pdf?mod=ajpe RES&CVID Samordning av rehabiliteringsinsatser För att Försäkringskassan ska kunna bedöma behov av samordning av rehabiliteringsinsatser är det viktigt med uppgifter om vilka medicinska åtgärder som krävs för att återfå arbetsförmåga. Exempel på frågor som Försäkringskassan önskar svar på: Vad är nästa steg i behandlingen? Vad finns det för planering? Hur ser du som läkare på återgång i arbete? Vad krävs för att patienten ska kunna återfå arbetsförmåga till någon del? Har vården haft kontakt med arbetsgivare och i så fall vad som kom fram? Kan anpassningar på arbetsplatsen möjliggöra arbetsåtergång helt eller delvis? Är det möjligt att starta arbetslivsinriktad rehabilitering? sida 10
Plan för återgång i arbete Personer med behov av samordnade insatser från flera aktörer. När en person bedöms ha rätt till sjukpenning ska Försäkringskassan göra en plan för hur hen så snart som möjligt ska kunna återgå i arbete. Personlig handläggare sammanställer de insatser och aktiviteter som behövs i en plan för återgång och förankrar den hos den det gäller och berörda aktörer. Planen ska ge överblick och göra det möjligt för alla aktörer att vara delaktiga i att personen ska få tillbaka arbetsförmågan. Försäkringskassan följer upp planen och stämmer av med personen och berörda aktörer för att säkerställa att de insatser och aktiviteter som ingår i planen genomförs. Eventuella avvikelser uppmärksammas och planen revideras vid behov. Avstämningsmöte Det är ofta lämpligt att träffa personen tillsammans med alla berörda aktörer på ett avstämningsmöte när det ska göras en gemensam planering. Det kan till exempel vara Försäkringskassan, behandlande läkare och arbetsgivare. Avstämningsmöte syftar till att stämma av vilka insatser som kan vara aktuella utifrån personens hälsotillstånd och pågående medicinska behandling samt arbetsgivarens möjligheter till anpassning. Personlig handläggare är den som kallar till mötet och håller i mötet. Försäkringskassan ska alltid ge återkoppling på vårdens impulser om att det behövs ett tidigt möte - även i de fall då det inte blir något möte. sida 11