Röstförändringar hos parkinsonpatienter vid STN-stimulering. En akustisk och perceptuell pilotstudie

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 28 Röstförändringar hos parkinsonpatienter vid STN-stimulering En akustisk och perceptuell pilotstudie Nils Johansson och Daniel Melander Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2004 Handledare: Jan van Doorn Katarina Olofsson

Abstrakt Stimulering av de subthalamiska kärnorna (STN-stimulering) har sedan 1993 med god effekt använts som behandling av motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom. STNstimuleringens effekt på röstfunktionen har renderat mer varierande resultat, både förbättringar och försämringar har rapporterats. Syftet med denna studie var att testa en metod för att akustiskt och perceptuellt jämföra rösten med STN-stimulator i läge ON respektive läge OFF hos parkinsonpatienter med STN-stimulatorer. Tidigare forskning har visat att tremorparametrarna i det akustiska röstanalysprogrammet MDVP inte är konsistenta vid upprepade testningar av samma individ. Förklaringar till detta fenomen undersöktes. Två parkinsonpatienter undersöktes med hjälp av inspelningar gjorda i läge ON respektive läge OFF. En av patienterna blev mer monoton och antalet vokaler uppvisande rösttremor blev färre med STN-stimulatorn i läge ON. Den använda metoden fungerar, men skulle förstärkas av kunskap om den intrapersonella variationen i rösten hos parkinsonpatienter. Tre möjliga förklaringar till tremorparametrarnas låga överensstämmelse vid upprepade testningar hittades. i

Tack: Jan van Doorn - för fantastisk hjälp och uppmuntran Anders Asplund - för teknisk support och underhållning Katarina Olofsson - för givande diskussioner Lyssnarna - för att ni ställde upp i vår undersökning Klasskompisarna - för att ni genomlidigt vårt tjat om kaff? ii

Bakgrund... 1 Parkinsons sjukdom... 1 Allmänt... 1 Symtom... 1 Behandling... 1 Dysartri vid Parkinsons sjukdom... 2 STN-stimulering... 2 Allmänt... 2 Kliniska effekter... 2 Effekt på röstfunktionen... 3 MDVP... 4 Perception... 4 Sammanfattning... 5 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Metod... 7 Försökspersoner... 7 Inspelningsförfarande... 7 Vokaler... 7 Texter... 7 Akustik... 7 Undersökta parametrar i text... 7 Undersökta parametrar i vokaler... 8 Tremorrelaterade parametrar... 8 Övriga parametrar... 8 Analys av undersökta parametrar i texter... 9 Analys av undersökta parametrar i vokaler... 9 Tremorrelaterade parametrar... 9 Övriga parametrar... 9 Perception... 10 Bedömningsmaterial... 10 Bedömning... 10 Bedömare... 10 Statistisk analys... 10 Intrabedömarreliabilitet... 11 Interbedömarreliabilitet... 11 Konsensusprövning... 11 Resultat... 12 Akustik... 12 f0-variabilitet... 12 Tremorrelaterade parametrar... 12 Övriga parametrar... 13 iii

Perception... 14 Intrabedömarreliabilitet... 14 Interbedömarreliabilitet... 14 Signifikanstestning... 14 Konsensusprövning... 15 Diskussion... 16 Resultat... 16 Akustik och perception... 16 f0-variabilitet och monotoni... 16 Tremor... 16 Övrigt... 16 Metod... 17 Akustik... 17 Perception... 18 Framtida forskning... 18 Slutsatser... 19 Referenser... 21 Bilagor Bilaga 1. Exempel på bild beskrivande f0-tremor. Bilaga 2. Exempel på jämförelse mellan parametervärdet för hela vokalen och medelvärdet av parametervärdena för varje sekundsegment, samt applicering av felgränser på respektive parametervärde ur steady state-vokalen. Bilaga 3. Protokoll för lyssnarbedömning med VA-skalor. Bilaga 4. Instruktion till lyssnare. Bilaga 5. Felgränser för samtliga vokaler för försöksperson K. Bilaga 6. Felgränser för samtliga vokaler för försöksperson M. Bilaga 7. Resultat av interbedömarreliabilitetsberäkningar. Bilaga 8. Resultat av signifikanstestning. iv

Bakgrund Parkinsons sjukdom Allmänt Parkinsons sjukdom är en förhållandevis vanlig hjärnsjukdom som drabbar uppskattningsvis en procent av alla individer över 50 år. Sjukdomsorsaken är okänd, men tillståndet karaktäriseras av en progredierande degeneration av substantia nigra, det vill säga den pigmenterade kärna i hjärnstammen som ansvarar för produktionen av dopamin (Eriksson, 2001). Nervcellerna i denna kärna har nervfibrer som sträcker sig till frontala cortex, basala ganglierna samt till ryggmärgen. Signalsubstansen som används i synapserna i dessa projektioner är just dopamin (Kolb & Whishaw, 1996). Symtom Hjärnan lyckas initialt kompensera för och anpassa sig till den sjunkande dopamintillgången och det är först när ca 20 procent av neuronen i substantia nigra återstår som sjukdomen tar sig neurologiska uttryck (Eriksson, 2001). De fyra vanligaste sjukdomssymtomen är tremor, rigiditet, akinesi och posturala störningar. Dessa ger i sin tur upphov till andra neurologiska symtom såsom gångstörningar, krympande handskrift och dysartri. Symtomen kan förekomma i varierande kombinationer och med olika svårighetsgrader (Eriksson, 2001; Kolb & Whishaw, 1996). Parkinsonpatienter uppvisar även mätbara intellektuella störningar. Dessa är dock oftast så små att termen demens blir missvisande. Mestadels ses en lätt intellektuell tröghet med minskad snabbhet vid krävande psykologiska prov. Neuropsykologiska rubbningar och demensliknande tillstånd är dock en verklig risk för parkinsonpatienten, framförallt hos dem som insjuknat vid hög ålder eller har haft sjukdomen under lång tid (Eriksson, 2001). Behandling Något botemedel för sjukdomen finns ännu inte och behandlingarna har därför hittills varit symtomatiska och inriktade på att underlätta det dagliga livet för patienten (Kolb & Whishaw, 1996). De tidigaste insatserna var kirurgiska och bestod av att man skapade en lesion i thalamus och/eller globus pallidus. Detta gav en del signifikanta förbättringar i de kroppsliga motoriska symtom som patienterna upplever men hade nackdelen att lesionen var irreversibel. Man upptäckte också ofta försämringar av patienternas dysartri. Sjukdomen har sedan början av 1970-talet behandlats medicinskt med hjälp av bland annat l-dopa som omvandlas till dopamin i hjärnan. Denna medicinering har mycket god effekt på de kroppsliga symtomen initialt men effekten avtar dock allteftersom. Detta gör att dosen måste höjas successivt. Efter långvarigt användande börjar medicinen ge upphov till dyskinesier och de motoriska symtomen börjar uppträda fluktuerande i så kallade on/off perioder (Pinto et al. 2004). L-dopa har inte heller samma goda effekt på balans, eventuell kognitiv påverkan eller dysartri (Yorkston, Beukelman, Strand & Bell, 1999). 1

Dysartri vid Parkinsons sjukdom Dysartri vid Parkinsons sjukdom är mycket vanligt förekommande. Logemann, Fisher, Boshes och Blonsky (1978) studerade 200 parkinsonpatienter och rapporterade att 89 procent uppvisade laryngeala problem och 45 procent demonstrerade artikulatoriska problem. Hartelius och Svensson (1994) studerade drygt 200 patienter med Parkinsons sjukdom och 70 procent av dessa rapporterade att deras tal eller röst hade blivit sämre efter att de fått sjukdomen. Många av de vanligaste problemen var kopplade till rösten. En av de tidigaste perceptuella beskrivningarna av rösten vid Parkinsons sjukdom gjordes av Darley, Aronson och Brown (1975). De beskrev parkinsonrösten som begränsad i tonhöjds- och intensitetsvariabilitet, samt att den uppvisade genomgående låg intensitet, läckage och skrovel. I en perceptuell och akustisk studie av röstförändringar vid olika stadier av Parkinsons sjukdom av Holmes, Oates, Phyland och Hughes (2000) rapporterades att patienternas röster perceptuellt präglades av begränsad tonhöjdsvariabilitet, läckage, skrovlighet och reducerad intensitet. Förhöjt taltonläge var också mycket vanligt hos männen. Akustiskt karaktäriserades rösterna av låg intensitet och reducerat maximalt frekvensomfång. Man fann också indikationer på att rösterna hade ökade mängder jitter, hög f0 hos män och reducerad f0-variabilitet hos kvinnor. De röstkaraktäristika som förvärrades mest när sjukdomen progredierade var läckage, monotoni, låg intensitet samt reducerad f0-variabilitet. Rösttremor återfanns endast hos patienter med lång sjukdomshistoria. STN-stimulering Allmänt Sedan 1993 har man använt en reversibel kirurgisk procedur för att minska kardinalsymtomen vid Parkinsons sjukdom. Genom att operera in tunna elektroder som kontinuerligt stimulerar de subthalamiska nervcellskärnorna (STN) med en högfrekvent spänning, bilateralt eller unilateralt, har man lyckats förbättra livsvillkoren för parkinsonpatienten. Denna stimulering medför att STN:s överdrivna excitation av globus pallidus interna minskar, vilket i sin tur minskar inhibitionen av thalamus. En minskad inhibition av thalamus medför att den på ett mer normalt sätt kan excitera motorareorna i cortex, liksom de motoriska delarna i hjärnstammen (Murdoch, 2004; Hoffman-Ruddy, Schulz, Vitek & Evatt, 2001; Pinto et al, 2004; Schultz & Grant, 2000). Stimulatorerna sätts på (läge ON) och stängs av (läge OFF) med en fjärrkontroll av patienten själv. Att stänga av stimulatorerna upplevs dock som obehagligt och plågsamt av patienterna. Nivån på spänningen i stimulatorerna justeras på sjukhus i samband med regelbundna postoperativa kontroller. Kliniska effekter STN-stimulering har visat sig ge mycket god effekt avseende minskad motorisk symtomatologi i extremiteter och postural muskulatur och är idag den föredragna operationsmetoden för Parkinsons sjukdom. För det mesta kan man kraftigt minska, eller ibland helt upphöra med l-dopamedicinering (Murdoch, 2004; Hariz et al, 1999; Faist et al. 2001; Krack et al. 2003). När det gäller dysartri vid Parkinsons sjukdom har effekterna av STN-stimulering varit mer oklara. Man har konstaterat att förbättringar i regel har varit mindre påtagliga för dysartri än för motoriken i extremiteter och postural muskulatur. När förbättringar har rapporterats, har det gällt skillnader i enskilda akustiska 2

parametrar och dessa har ofta inte varit konsekventa mellan patienterna. Även försämringar har rapporterats; bland annat försämring i förståelighet. (Rousseaux et al. 2004; Pinto et al. 2004). Att en behandlingsmetod som är avsedd för att minska symtom i extremiteter har mindre eller motsatt effekt på dysartri kan förklaras av att tal- och röstmotoriken är organiserad i corticobulbära nervbanor, medan extremitetsmotoriken är organiserad i corticospinala banor (Dromey, Kumar, Lang & Lozano, 2000). Talproduktion per se är inte heller tillräckligt förstådd (Pinto et al. 2004). I litteraturen nämns ytterligare en rad olika tänkbara faktorer som kan orsaka de olika och ibland motsägande resultaten. Patientens grad av sjukdomspåverkan ser ut att inverka (Hariz et al. 1999; Dromey et al. 2000). Sjukdomen fortsätter alltjämt att progrediera även efter operationen (Pinto et al. 2004). Den exakta placeringen av elektroderna i hjärnan har inverkan och så även stimuleringens intensitet (Rousseaux et al. 2004; Gentil, Chauvin, Pinto, Pollak & Benabid, 2001). STN-stimuleringen kan påverka andra intilliggande strukturer (Pinto et al. 2004). Vid det kirurgiska ingreppet skapas mikrolesioner (Pinto et al. 2004). Relationen mellan l-dopamedicinering och STN-stimulering är komplicerad. Lopiano et al. (2001) fick bäst resultat med medicinering och STN-stimulatorn i läge ON, för dysartri-parametrarna i UPDRS 1. Däremot observerade Limousin et al. (1998) bästa resultat med medicinering, men med STN-stimulatorn i läge OFF. Vi kan dock notera att förändringarna är mycket marginella och knappast signifikanta för dysartriparametrarna i dessa studier. Även rent metodologiska begränsningar är relevanta i detta sammanhang. Dromey et al. (2000) och Pinto et al. (2004) uppger att patientselektionen tycks ha stor betydelse för resultaten och man bör eftersträva en så homogen patientgrupp som möjligt. Urvalet av försökspersoner har i regel varit styrda av kliniska kriterier, snarare än metodologiska. Likaså är det utmärkande att man studerat små patientgrupper och att man inte har haft kontrollgrupper i studierna. En förklaring till detta är att antalet opererade patienter är begränsat. Effekt på röstfunktionen När det gäller studier inriktade på STN-stimuleringens inverkan på röstfunktionen, har det framkommit resultat som pekar i olika riktningar. Gentil, Pinto, Pollak & Benabid (2003) fann att en rad parametrar förbättrades i läge ON jämfört med i läge OFF, båda skattade utan medicinering. Främst nämns ökad f0-stabilitet, större f0-variabilitet i frasintonation, längre maxduration i fonationen och bättre shimmer-värden. Gentil et al. (2001) fann att f0 var högre i läge OFF, variabiliteten hos f0 var större, liksom att pauserna i läge ON var kortare. Ingen signifikant skillnad upptäcktes hos amplitudrelaterade parametrar. I bägge dessa undersökningar förklaras förbättringen med att rigiditet och tremor minskar i respirations- och fonationsmuskulaturen till följd av STN-stimulering. Rousseaux et al. (2004) fann inga signifikanta förändringar i rösterna hos sina försökspersoner, avseende intensitet, röstläge och fonationsduration. Dromey et al. (2000) fann små men statistiskt signifikanta förbättringar i ljudtrycksnivå och f0- variabilitet. 1 Unified Parkinson s Disease Rating Scale 3

MDVP Akustiska analysprogram har sedan länge använts för att analysera den mänskliga rösten. De uppenbara fördelarna med akustisk analys är snabbheten, automatiseringen och reliabiliteten i mätningarna. Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) är ett multiparameterprogram för akustisk analys av röster, skapat av Kay Elemetrics, 1993. Det har sedan dess använts i såväl kliniska som vetenskapliga sammanhang, bland annat för att utvärdera rösten hos patienter med dysartri (R. Kent, Vorperian, J. Kent & Duffy, 2003). MDVP är, i likhet med många andra akustiska analysprogram, framförallt skapat för att analysera uthållen fonation och programmet klarar att analysera upp till 33 parametrar i rösten. Sammanhängande tal kan analyseras med MDVP med undantag för vissa parametertyper, då främst vissa perturbationsmått vars algoritmer kräver en stationär signal med viss minimal längd (Kent et al. 2003). Inbyggt i programmet finns även normativa data från 15 normala röster. I en studie av Kent, Vorperian och Duffy (1999) testades MDVP:s reliabilitet genom att analysera uthållna vokaler hos 32 personer med dysartrier av olika typer och etiologier. Deras slutsats blev att MDVP uppvisar tillräcklig reliabilitet för att kunna användas för analys av dysartriska röster. De fann dock att rösten kunde variera avsevärt mellan upprepade inspelningar av samma individ. Kent et al. (2003) rapporterar att Gonzalez, Cervera och Miralles (2002) undersökte detta genom att analysera två inspelade samples av vokalen /a:/ hos 148 individer. De fann att överensstämmelsen mellan de två analyserna var: hög för f0-parametrarna; acceptabel för perturbations-, buller- och subharmoniparametrarna; samt mycket låg för tremorparametrarna (Kent et al. 2003). Den låga överensstämmelsen för tremorparametrarna är särskilt relevant vid användning av MDVP för undersökning av den parkinsoniska rösten, eftersom tremor är ett av kardinalsymtomen vid Parkinsons sjukdom. På grund av variationen av rösten i tiden hos individer rekommenderas att man alltid bör spela in och analysera flera samples per individ (Kent et al. 2003). Perception Auditiv percetuell bedömning är det vanligaste instrumentet för kliniska röstbedömningar som logopeder brukar använda. Tillsammans med laryngeal inspektion utgör denna bedömning den enda direkta observation som ligger till grund för diagnostik, intervention och utvärdering av behandling (Kent, 1996; Bhuta, Patrick & Garnett, 2004; Cordes, 1994). I regel bedömer logopeden flera parametrar i rösten samtidigt. Det råder dock inte någon konsensus om vilka parametrar som bör inkluderas i en klinisk röstbedömning (Kent, 1996). Perceptuella bedömningar brukar anses ha flera företräden; de är lätta och snabba att utföra, de är billiga och de är robusta, det vill säga de går att utföra även under tämligen ogynsamma förhållanden (Kent, 1996). När det gäller förståelighet i tal, är perception förmodligen den enda metod som kan göra anspråk på att vara relevant (Pinto et al. 2004). De har även särskild klinisk relevans, i och med att patienten själv ofta uppmärksammar sitt röstproblem med sin hörsel (Kreiman & Gerratt, 1993). Dock har 4

perceptuella bedömningar även flera brister, särskilt när det gäller inter- och intrabedömarreliabilitet. Ett huvudproblem är att perception påverkas av både bottom-upoch top-down-processer. Samme bedömare har en tendens att bedöma olika beroende på ändrade förväntningar, minnen och konceptuell förståelse av det som ska bedömas. Olika bedömare har likaså en tendens göra olika bedömningar av samma skäl. Ett annat huvudproblem är att människans kognitiva kapacitet är begränsad; ju fler parametrar som en observatör bedömer och ju noggrannare en bedömning ska göras, desto mer av bedömarens begränsade kapacitet tas i anspråk (Kent, 1996; Pinto et al. 2004; Kreiman & Gerratt, 1993; Cordes, 1994; Buhta et al. 2004). När det gäller mätning av multidimensionella parametrar, där inte en enda mätmetod ensam är tillräcklig för att komma åt alla dimensioner hos parametern, är det en metodologisk standardrekommendation att man försöker mäta fenomenet med flera kompletterande instrument. Denna rekommendation gäller röstbedömningar; röstegenskaper är ofta multidimensionella, och de instrument som nu är tillgängliga för att mäta röstegenskaper 2 fångar ofta bara vissa aspekter av fenomenet. Med andra ord behövs alla dessa instrument (Kent, 1996; Buhta et al. 2004). Sammanfattning STN-stimulering tycks vara en bra behandling av kardinalsymtomen vid Parkinsons sjukdom. Dess inverkan på tal- och röstfunktionen är dock inte lika tydlig. Tidigare forskning inom området har visat på varierande resultat. Det är svårt att kartlägga alla förändringar i den multidimensionella rösten med endast ett mätinstrument, t.ex. akustik eller perception. Det faktum att STN-stimulatorer började användas först 1993 gör också att antalet opererade patienter är begränsat. Detta försvårar arbetet med att finna en stor och homogen grupp av patienter att studera. I de metoder som används för att studera effekterna av STN-stimulering måste hänsyn också tas till att patienterna upplever det som plågsamt att stänga av sin STN-stimulator. 2 akustiska, perceptuella och laryngoskopiska etc 5

Syfte Syftet med denna studie är att utforma och testa en metod för att undersöka hur rösten hos parkinsonpatienter förändras vid stimulering av de subthalamiska nervcellskärnorna. Metoden skulle ta hänsyn till patientens välmående och därför bara kräva att patienten behövde stänga av sin STN-stimulator en enda gång. För att så många som möjligt av röstens dimensioner skulle fångas och för att öka studiens validitet, kombinerades de två mätverktygen akustik och perception. Ett annat mål var att undersöka varför tremorparametrarna i röstanalysprogrammet MDVP uppvisar låg överensstämmelse mellan konsekutiva testningar av samma individ. Studien kommer att utföras genom att undersöka två patienter med idiopatisk Parkinsons sjukdom som fått STN-stimulatorer inopererade. Frågeställningar Hur förändras rösten hos dessa två patienter vid STN-stimulering? Är den i studien använda metoden tillräcklig för att observera eventuella akustiska skillnader i rösten hos parkinsonpatienter med STN-stimulatorerna i läge ON respektive OFF? Hur kan metoden förbättras? Varför uppvisar tremorparametrarna i MDVP låg överensstämmelse mellan konsekutiva testningar av samma individ? 6

Metod Försökspersoner Urvalet av försökspersonerna gjordes bland de patienter som genomgått den rutinmässiga pre- och postoperativa kliniska bedömning som görs vid operation av STN-stimulatorer. Patienterna hade givit sitt samtycke till att medverka i studien. Inklusionskriterierna var att patienterna skulle vara diagnosticerade med Parkinsons sjukdom och behandlade med STN-stimulatorer, kalibrerade för bästa funktion. Ingen av patienterna fick ha nedsatt kognitiv funktion. Två patienter uppfyllde dessa kriterier; en kvinna K, 63 år gammal och en man M, 53 år gammal. Patienterna var ej kontrollerade för l-dopamedicinering vid inspelningstillfällena, vilket innebar att patienterna tog medicin utan att tidpunkten för intaget styrdes i förhållande till inspelningstillfällena. Inspelningsförfarande Försökspersonerna spelades in dels med STN-stimulatorn avslagen (läge OFF), dels med stimulatorn påslagen (läge ON). När inspelningen gjordes i läge OFF hade STNstimulatorn varit avslagen i minst tre timmar. När inspelningen gjordes i läge ON hade STN-stimulatorn varit påslagen i minst en timme. Vokaler Det inspelade materialet bestod av tre stycken vokaler (/a:/, /i:/, /u:/) vilka försökspersonen skulle hålla ut i minst fem sekunder. Varje vokal producerades två gånger efter varandra, vokal 1 respektive vokal 2, vilket genererade totalt 24 stycken vokaler (12 stycken per patient). Inspelningarna av vokalerna gjordes på Kay Elemetrics Computerized Speech Lab 4400 (CSL 4400) direkt in på hårddisk via en Sennheiser E815S-mikrofon som placerades 15 centimeter från munnen (Kent et al. 2003). Texter Försökspersonerna fick läsa texten Ett svårt fall. Inspelningarna gjordes i en ljudisolerad studio med hjälp av en DAT-bandspelare av typen Panasonic SV-3800 (Kent et al. 2003). En huvudburen mikrofon av märket Sennheiser MKE 2 P-C användes på ett avstånd av 15 cm från munnen. Systemet var kalibrerat för intensitet enligt Asplund (2004). Akustik Samtliga inspelade vokaler (vokal 1 och vokal 2) och texter analyserades akustiskt, för bägge försökspersonerna, med Multi Dimensional Voice Profile (MDVP) i Computerized Speech Lab 4400 (CSL 4400). Följande parametrar undersöktes och analyserades: Undersökt parameter i texter - f0-variabilitet 7

Undersökta parametrar i vokaler Tremorrelaterade parametrar (Definitioner enligt Kay Elemetrics, 2002). - f0-tremorfrekvens (FFTR) - Frekvensen av den mest intensiva lågfrekventa f0-modulerande komponenten inom det specificerade omfånget för f0-tremoranalys. Om det korresponderade FTRI-värdet ligger under dess specificerade tröskelvärde, räknas FFTR som noll. - frekvens-tremor-intensitets-index (FTRI) - Genomsnittlig kvot av frekvensmagnituden hos den mest intensiva lågfrekventa modulerande komponenten (f0-tremor) och den totala frekvensmagnituden hos den analyserade röstsignalen. - amplitud-tremor-frekvens (FATR) - Frekvensen av den mest intensiva lågfrekventa amplitud-modulerande komponenten inom det specificerade omfånget för analys av amplitud-tremor. Om det korresponderade ATRIvärdet är under dess specificerade tröskelvärde, räknas FATR som noll. - amplitud-tremor-intensitets-index (ATRI) - Genomsnittlig kvot av amplituden hos den mest intensiva lågfrekventa amplitud-modulerande komponenten (amplitud-tremor) och den totala amplituden hos den analyserade röstsignalen. Övriga parametrar (Definitioner enligt Kay Elemetrics, 2002). - Shimmer (shim) - Relativa beräkningen av variabiliteten från period till period hos amplituden från en topp till nästa i det analyserade röstsamplet. Fonationsavbrott exkluderas. - Amplitudperturbationskvoten (APQ) - Relativa beräkningen av variabiliteten från period till period i amplituden från en topp till nästa i det analyserade röstsamplet med en utjämningsfaktor på 11 perioder. Fonationsavbrott exkluderas. Detta är ett shimmermått. - Relativa medelperturbationen (RAP) - Relativa beräkningen av variabiliteten från period till period hos f0 i det analyserade röstsamplet med en utjämningsfaktor på tre perioder. Fonationsavbrott exkluderas. Detta är ett jittermått. - Noise/harmonics ratio (NHR) Genomsnittlig kvot mellan den ickeharmoniska spektrala energin i frekvensområdet 1500-4500 Hz och den harmoniska spektrala energin i frekvensområdet 70-4500 Hz. Detta är en generell beräkning av bruset i signalen. - Voice turbulence index (VTI) Genomsnittlig kvot mellan den ickeharmoniska spektrala högfrekventa energin i frekvensområdet 2800-5800 Hz och den harmoniska spektrala energin i frekvensområdet 70-4500 Hz i områden som uppvisar minimal påverkan av frekvens- och amplitudvariationer, fonationsavbrott och subharmoniska komponenter. VTI är ett mått på den relativa energinivån i högfrekvent brus. 8

Analys av undersökta parametrar i texter Textsamplen analyserades i sin helhet i MDVP. Variansen av f0 undersöktes med hjälp av f0-histogrammet som MDVP-analysen gav. Detta utfördes genom att visuellt jämföra histogrammens form i läge ON respektive läge OFF. Analys av undersökta parametrar i vokaler För att få en förbättrad replikerbarhet, redigerades vokalsamplen genom att klippa bort tre tiondelar av en sekund i början och slutet (Kent et al. 1999). Samtliga parametrar mättes med hjälp av dessa steadystate-vokaler. Tremorrelaterade parametrar Bilden för f0- och amplitudsmodulationskomponenter för varje steadystate-vokal togs fram med hjälp av MDVP. För att en parametersiffra skulle bedömas som beskrivande parkinsontremor användes följande kriterier: - FTRI hade ett tröskelvärde som var lika med, eller större än 0,11 % (Kay Elemetrics, 2002). - ATRI skulle vara lika med, eller större än 0,3 % (Kay Elemetrics, 2002). - FFTR samt FATR skulle ligga under frekvensområdet för normal tremor för vuxna, dvs under 6 Hz (Aronson, 1990). - Bilden skulle visa på ett tydligt maxvärde vid den angivna f0- och/eller amplitudfrekvensen (FFTR respektive FATR). Maxvärdet (FTRI respektive ATRI) skulle vara dubbelt så stort, eller större, än det föregående och efterföljande minvärdet. Se bilaga 1 som exempel. - Inget annat maxvärde med högre FTRI- respektive ATRI-värde fick finnas. Antalet vokaler med parkinsontremor i läge OFF jämförs sedan med antalet parkinsontremorvokaler i läge ON. Övriga parametrar I studien undersöktes parametrarna shimmer, APQ, RAP, NHR och VTI. När MDVP räknar fram värdet för dessa parametrar, anges inte något spridningsmått för parametervärdet. Det innebar att det inte gick att genomföra statistiska test för att fastställa om parametern förändrats i läge ON jämfört med i läge OFF. För att kunna undersöka eventuella förändringar, fastställdes istället felgränserna för varje mätning (Rabinovich, 1999). För att felgränserna för varje mätning av parametrarna i steadystatevokalerna skulle kunna bestämmas, segmenterades varje vokal i sekundlånga segment. Segmenten analyserades var för sig i MDVP. Att MDVP klarade av att analysera dessa sekundlånga segment på ett reliabelt sätt, fastställdes genom att jämföra parametervärdet för hela vokalen med medelvärdet av parametervärdena för varje sekundsegment (bilaga 2). På så sätt erhölls en mängd värden för varje parameter i varje steadystate-vokal. Ur denna mängd värden togs största respektive minsta värde som max- respektive minvärde. Range för respektive parameter bestämdes som differensen mellan max- och minvärde. Snävast möjliga felgränser definierades som beloppet av range/2, enligt gängse konvention. Dessa erhållna felgränser applicerades sedan på parametervärdet ur steadystate-vokalen (bilaga 2), varpå parametervärdena i de olika tillstånden (ON respektive OFF) kunde jämföras. För att en parameter skulle bedömas som förändrad i 9

läge ON jämfört med i läge OFF, så fick inte någon av parameterfelgränserna för vokalerna inspelade i läge ON (vokal 1 ON eller vokal 2 ON) ingå i någon av parameterfelgränserna för motsvarande vokaler inspelade i läge OFF (vokal 1 OFF eller vokal 2 OFF). Perception Bedömningsmaterial För den perceptuella studien valdes försökspersonernas vokal 2 i sitt icke redigerade skick som auditivt stimuli. En tredjedel av dessa tolv vokaler reduplicerades för att möjliggöra intrareliabilitetsbedömningar av lyssnarna. Den av varje försöksperson inlästa texten delades upp i två korta stycken ( text 1 och text 2 ). Första stycket bestod av Bonden frågade vad han skulle ha spaden till. Pojken svarade att hans bror hade ramlat i ett träsk och att han måste gräva upp honom. Andra stycket bestod av Hur djupt har han ramlat i, frågade bonden? Upp till vristerna blev svaret. Men då kan han väl gå därifrån utan din hjälp, då behöver du väl ingen spade? Pojken såg förtvivlad ut och sa. Dessa totalt 24 stimuli (16 vokaler samt 8 texter) överfördes till CD-skivor i tre versioner, där vokalerna och deras reduplikationer placerades i olika ordningar. Texterna placerades sist i samma ordning i alla tre versionerna. Varannat spår på CD:n kom från kvinnan och vartannat från mannen. Bedömning Tio parametrar bedömdes perceptuellt av logoped. Dessa var tremor, afoni, knarr, läckage, skrovel/skrap, hyperfunktion, hypofunktion, monotoni, instabilt läge, och röstläge. Bedömningen av varje parameter gjordes med hjälp av visuell-analogskala (VAskala) bestående av ett streck på 100 millimeter där ändpunkterna representerades av inget/ingen respektive mycket samt lågt respektive högt (bilaga 3). Bedömare En förfrågan om att medverka i en perceptuell röststudie skickades till erfarna röstlogopeder på olika platser i landet. Ingen information om studiens bakgrund och syfte eller de medverkande försökspersonerna delgavs lyssnarna. Den enda information lyssnarna fick var att de skulle göra anonyma röstbedömningar enligt sedvanlig logopedisk praxis, att materialet bestod av sexton vokaler samt åtta korta textstycken samt instruktioner om hur de skulle genomföra bedömningarna. Sjutton logopeder visade intresse för medverkan i studien, varpå lyssningsmaterial, bedömningsprotokoll och instruktion skickades till dessa (bilaga 3 och 4). Av dessa sjutton logopeder skickade fjorton tillbaka ifyllda protokoll. Statistisk analys För beräkning av lyssnarnas intra- respektive interreliabilitet användes Pearsons produktmomentkorrelation. För att utvärdera skillnader mellan läge ON och läge OFF i de fall där interbedömarreliabiliteten var P<0,01 användes parat Student t-test. De parametrar som t-testades korrigerades med Bonferroni-korrektion. 10

Intrabedömarreliabilitet För intrabedömarreliabiliteten gjordes en korrelation över varje reduplicerad vokal för varje lyssnare och varje parameterbedömning. Text användes ej för beräkning av interbedömarreliabilitet. Parametrar som ej uppvisade intrabedömarreliabilitet uteslöts ur undersökningen. Interbedömarreliabilitet Interbedömarreliabiliteten för resterande parametrar beräknades genom korreleration av varje lyssnares varje parameterbedömning med varje annan lyssnares varje parameterbedömning. Detta gjordes separat för texter och vokaler. Ur denna mängd r- värden drogs sedan ett medelvärde för varje parameter. Konsensusprövning I de fall där t-test visat signifikanta skillnader (p 0,05) mellan ON och OFF och bedömarinterreliabiliteten var för låg (r-värdet hade ett associerat P > 0,01), uppskattades interbedömarkonsensus genom att kontrollera hur många av lyssnarna som bedömt en förändring i samma riktning. Som kriterium för konsensus bestämdes att minst 12 av 14 lyssnare skulle vara överens om riktningen på förändringen. För att en perceptuellt bedömd förändring av en parameter skulle antas kunna bero på STN-stimuleringen och inte normal variation i rösten, var förändringen tvungen att finnas i samtliga stimuli där parametern analyserades. 11

Resultat Akustik f0-variabilitet Vid visuell jämförelse av MDVP:s f0-histogram 3 av text 1 och text 2 i läge OFF respektive läge ON, observerades skillnad hos försöksperson K. I läge ON var f0- variabiliteten mindre och detta visades genom att histogrammen i läge OFF (figur 1a och 1b) var mindre leptokurtiska 4 jämfört med histogrammen i läge ON (figur 2a och 2b). Störst skillnad i f0-variabiliteten observerades mellan text 2 OFF och text 2 ON. Ingen skillnad observerades hos försöksperson M. Figur 1a. f0-histogram för text 1 OFF, försöksperson K. Figur 1b. f0-histogram för text 2 OFF, försöksperson K. Figur 2a. f0-histogram för text 1 ON, försöksperson K. Figur 2b. f0-histogram för text 2 ON, försöksperson K. Tremorrelaterade parametrar Vid analys av rösttremor enligt de uppsatta kriterierna uppvisade bägge försökspersonerna frekvenstremor på vardera tre av de sex vokalerna i läge OFF (tabell 1 och 2). Ingen av försökspersonerna uppvisade någon amplitudtremor i läge OFF. I läge ON kunde varken frekvens- eller amplitudtremor påvisas. Tabell 1. Frekvenstremorförekomst för försöksperson K med lägre frekvens än 6 Hz, FFTR (Hz) samt FTRI (%) i läge ON och läge OFF OFF FFTR FTRI ON FFTR FTRI /a:/ 1 * * /a:/ 2 nej - - nej - - /i:/ 1 ja 2,759 0,375 nej - - /i:/ 2 nej - - nej - - /o:/ 1 ja 2,878 0,39 nej - - /o:/ 2 ja 3,008 0,377 nej - - *analys har inte kunnat göras pga för hög inspelningsnivå 3 spridningen av f0-värden med ett intervall om 0,5 Hz 4 smalkurviga 12

Tabell 2. Frekvenstremorförekomst för försöksperson M med lägre frekvens än 6 Hz, FFTR (Hz) samt FTRI (%) i läge ON och läge OFF OFF FFTR FTRI ON FFTR FTRI /a:/ 1 ja 3,008 0,46 nej - - /a:/ 2 ja 4,167 0,535 nej - - /i:/ 1 ja 4,545 0,57 nej - - /i:/ 2 nej - - nej - - /o:/ 1 nej - - nej - - /o:/ 2 nej - - nej - - Övriga parametrar Vid kontroll av de övriga akustiska parametrarna (RAP, Shim, APQ, NHR, VTI) konstaterades att det hos samtliga av de, i läge OFF, inspelade vokalparens parametrar fanns någon felgräns som ingick i motsvarande, i läge ON, inspelade vokalpars parameterfelgränser. Se figur 5 som exempel. Detta betydde att ingen parameter kunde sägas vara förändrad i läge ON jämfört med i läge OFF. Felgränser för samtliga vokaler finns i bilaga 5 och 6. På grund av att vokal /a:/ 1 OFF samt vokal /a:/ 1 ON för försöksperson K blev inspelade på för hög nivå, så kunde ingen akustisk analys utföras på dessa. 8 7 6 shimmer i procent 5 4 3 2 1 shim 0 /i:/ 1 OFF /i:/ 2 OFF /i:/ 1 ON /i:/ 2 ON Figur 5. Shimmervärden i procent med tillhörande felgränser för vokalerna /i:/ 1 och /i:/ 2 i läge ON och läge OFF för försöksperson M. 13

Perception Intrabedömarreliabilitet Vid beräkning av intrabedömarreliabiliteten på de reduplicerade vokalerna visade det sig att samtliga parametrar utom en var reliabla (tabell 3). Reliabiliteten beräknades med Pearsons produktmoment korrelation. Den enda parameter som inte klarade reliabilitetskravet (r skulle ha ett associerat P 0,01, d.v. s. r skulle överstiga 0,6614) var parametern röstläge och den uteslöts därför ur den vidare undersökningen. Tabell 3. Medelintrabedömarreliabilitet och standardavvikelse (STD) för de fyra reduplicerade vokalerna för samtliga parametrar Parametrar Medel av Pearsons STD korrelationskoefficient (r) Hyperfunktion 0,76 0,12 Hypofunktion 0,70 0,21 Läckage 0,84 0,10 Instabilt läge 0,84 0,05 Tremor 0,83 0,13 Afoniska inslag 0,87 0,11 Knarr 0,81 0,20 Skrovel 0,88 0,11 Monotoni 0,94 0,04 Röstläge 0,64 0,24 r = 0,6614 för associerad tvåsidig sannolikhet (P=0,01) för fjorton lyssnare Interbedömarreliabilitet De kvarstående nio parametrarna kontrollerades därefter för interbedömarreliabilitet i både vokal och text med hjälp av Pearsons produktmoment korrelation. Det visade sig att ingen av de nio parametrarna, som bedömts i vokal och text, klarade reliabilitetskravet att r skulle ha ett associerat P 0,01. Tabeller redovisas i bilaga 7. Signifikanstestning Vid t-testning av de nio intrareliabla parametrarna konstaterades, efter Bonferonikorrektion, signifikanta skillnader i fyra parametrar vid sex tillfällen. Signifikansnivån var satt till p 0,05. Hos försöksperson K hittades signifikanta skillnader i text 1 och text 2 på parametrarna läckage och monotoni (tabell 4). Skillnaderna indikerade en ökad monotoni och ett ökat läckage i läge ON. Hos försöksperson M hittades signifikanta skillnader i vokalerna /a:/ och /o:/ samt text 1 på parametrarna hypofunktion och instabilt läge (tabell 5). Skillnaderna indikerade ett instabilare läge och en ökad hypofunktion i rösten i läge ON. Tabell över samtliga t-test finns i bilaga 8. 14

Tabell 4. Signifikanta t-testresultat (p 0,05) för bedömningar av röstparametrar i läge OFF respektive läge ON för försöksperson K p t-test OFF/ON Text 1 Text 2 Läckage 0,03 Monotoni 0,05 0,00 Tabell 5. Signifikanta t-testresultat (p 0,05) av bedömningar av röstparametrar i läge OFF respektive läge ON för försöksperson M p t- test OFF/ON /a:/ /o:/ Text 1 Hypofunktion 0,03 0,05 Instabilt läge 0,02 Konsensusprövning Resultatet av den konsensusprövning som utfördes på de statistiskt signifikanta parametrarna visade att tolv eller fler av de fjorton lyssnarna hade bedömt parametrarna högre i läge ON än i läge OFF (tabell 6 och 7). Detta innebar att samtliga statistiskt signifikanta parametrar uppfyllde det uppställda kriteriet för bedömarkonsensus. Tabell 6. Konsensusprövning för lyssnarbedömningar av försöksperson K. Antal lyssnare som skattade högre på VA-skalorna för läge ON än för läge OFF, högre för läge OFF än för läge ON, lika för läge ON och läge OFF högre i ON högre i OFF lika Läckage text 1 12 0 2 Monotoni text 1 12 2 0 Monotoni text 2 14 0 0 Tabell 7. Konsensusprövning för lyssnarbedömningar av försöksperson M. Antal lyssnare som skattade högre på VA-skalorna för läge ON än för läge OFF, högre för läge OFF än för läge ON, lika för läge ON och läge OFF högre i ON högre i OFF lika Hypofunktion /o:/ 14 0 0 Hypofunktion text 1 13 1 0 Instabilt läge /a:/ 12 2 0 Av dessa sex signifikant förändrade parametrar var det dock bara monotoni hos försöksperson K som uppvisade en förändring i samtliga stimuli där parametern analyserades. Därför var monotoni hos försöksperson K den enda perceptuella parametern vars förändring antogs bero på STN-stimuleringen. 15

Diskussion Resultat Akustik och perception f0-variabilitet och monotoni Resultatet från den akustiska undersökningen av f0-variabiliteten visade en minskad variabilitet hos försöksperson K och en oförändrad variabilitet hos försöksperson M med STN-stimulatorn i läge ON. Även den perceptuella undersökningen visade att försöksperson K blev mera monoton i läge ON. De två olika undersökningarnas resultat stödjer sålunda varandra och gör resultaten blir mer trovärdiga. Tidigare forskning har dock visat på signifikanta ökningar i f0-variabilitet (Gentil et al. 2001; Gentil et al. 2003; Dromey et al. 2000; Rousseaux et al. 2004). Resultatet för försöksperson K avviker från dessa resultat. Tremor Den akustiska analysen av tremorparametrarna visade att bägge försökspersonerna hade frekvenstremor i hälften av vokalerna med STN-stimulatorn i läge OFF. Frekvensen för den tremor som försökspersonerna uppvisar ligger inom spannet för vad som Aronson (1990) kallar patologisk. Frekvenstremorindex, det vill säga storleken på frekvenstremorn, ligger dock inom den normala frekvensvariation som alla röster uppvisar (Kay Elemetrics MDVP, 1993; Kent et al. 2003). Ett lågt frekvenstremorindex skulle eventuellt kunna inverka på möjligheten att perceptuellt uppfatta frekvenstremorn. I stimulatorläge ON uppvisade ingen av försökspersonerna tremor. Det faktum att tremor förekom i en del vokaler i läge OFF, men aldrig i läge ON, innebär att den enda effekt STN-stimulatorn skulle kunna tillskrivas är att den möjligen kan minska frekvenstremorförekomsten. Det faktum att tremor endast förekom i vissa vokaler i läge OFF men inte i samtliga, torde delvis kunna förklaras i termer av intrapersonell variation. Tidigare forskning har visat på att STN-stimulering kan hjälpa till att kontrollera rösttremor (Sataloff, Heuer, Munz, Yoon & Spiegel, 2002). Övrigt Samtliga perceptuella parametrar, utom monotoni, uteslöts på grund av att de inte uppfyllde reliabilitetskraven eller på grund av att förändringen i parametern inte fanns i samtliga stimuli. I den akustiska undersökningen av vokalerna förändrades ingen av de övriga parametrarna (shimmer, APQ, NHR, VTI samt RAP) med STN-stimulatorn i läge ON jämfört med i läge OFF. Något som stärker detta resultat är att snävast möjliga felgränser har använts vid jämförelserna mellan vokalerna i läge ON respektive OFF. Felgränserna för parametrarna i en vokal har nämligen bestämts av hur mycket vokalen varierar under hela sin längd. Däremot kan man mycket väl tänka sig att felgränserna skulle kunna vara alltför snäva. En vidgning av felgränserna skulle dock stärka det nollresultat som den akustiska undersökningen redan fått. Sammantaget tyder detta på att STN-stimulering inte har någon inverkan på de akustiska parametrarna. 16

Metod De inkluderade patienterna i denna studie var inte kontrollerade för l-dopamedicinering. Forskning har visat att L-dopa och STN-stimulering interagerar (Lopiano et al. 2001, Limousin et al. 1998). För framtida studier rekommenderas därför att eventuell l- dopamedicinering kontrolleras. Akustik Den ursprungliga tanken gällande analys av f0-variabilitet vid textläsning var att jämföra de numeriska värdena för f0-variabilitet som MDVP räknar fram. Vid kontroll av dessa värden gjordes dock en del märkliga fynd, bland annat att MDVP registrerat f0-förekomst ända upp till 625 Hz. Troliga förklaringar till detta är att texterna först blev inspelade på DAT-bandspelare för att sedan resamplas och föras in i MDVP för analys. I samband med införseln i MDVP höjdes också intensiteten på textsamplen. Följden blev att de numeriska värden som MDVP räknar fram inte blev överensstämmande med verkligheten vilket ledde till att jämförelse av de numeriska värdena omöjliggjordes. Samtliga texter blev dock behandlade med exakt samma procedur, varför det inte finns anledning att tro att förhållandena texterna sinsemellan blev förändrade. Därmed kunde f0-histogrammen för texterna jämföras visuellt. För framtida studier rekommenderas dock att göra samtliga inspelningar direkt i MDVP för att därigenom kunna använda de av MDVP framräknade numeriska värdena som jämförelseobjekt. I definitionen av parkinsontremor användes Aronson (1990) som referens för att bestämma ett gränsvärde för hur lågfrekvent en tremor skall vara för att kunna kallas parkinsontremor. Forskningen på patologisk rösttremor är dock mycket ofullständig (Kreiman et al. 2003) och det finns därför även andra definitioner av parkinsontremor. (Aronson et al. 1992; R. Kent, Weismer, J. Kent, Vorperian & Duffy 1999; Titze, 1994). Två möjliga förklaringar till varför tremorparametrarna i MDVP tycks vara inkonsistenta vid konsekutiva testningar av samma individ är, a) att rösten emellanåt helt saknar tremor, eller, b) att tremorindex (FTRI respektive ATRI) sjunker under sitt tröskelvärde, varpå MDVP inte räknar fram frekvenstremorfrekvensen (FFTR). I det senare fallet skulle tremorn fortfarande existera, men dess storlek skulle vara mycket liten. En tredje förklaring kan vara förändringar i tremorns egenskaper som gör den svår att hantera för MDVP. Kreiman, Gabelman & Gerratt (2003) refererar till två studier (Aronson, Ramig, Winholtz & Silber, 1992; Ackermann & Ziegler, 1994) där man funnit att den patologiska tremorn uppvisar stora avvikelser från sinusoidalitet och regelbundenhet. Eftersom MDVP undersöker tremor genom autokorrelation så kan möjligtvis avvikelser av detta slag medföra att MDVP:s algoritmer ibland inte lyckas fånga tremorn. Denna studie avsåg att analysera elva av de 33 parametrar som MDVP kan producera. De tremorrelaterade parametrarna ansågs intressanta eftersom tremor är ett vanligt förekommande symtom vid Parkinsons sjukdom. De övriga parametrarna valdes för att representera de olika dimensioner i rösten som brukar studeras i en akustisk röstanalys. Eftersom studien inte omfattade alla parametrar i MDVP, kan STN-stimuleringen ha påverkat de ej undersökta parametrarna. 17

Perception Något anmärkningsvärt i denna studie är den mycket svaga interbedömarreliabilitet som uppvisades i den perceptuella delen (bilaga 7). Detta trots att studien utfördes enligt den praxis som används i både klinisk verksamhet och andra vetenskapliga studier. Det finns många tänkbara förklaringar till detta resultat. Det stora antalet bedömda parametrar som använts i denna studie kan ha inverkan på interreliabiliteten. Forskning har visat att ju fler parametrar som skall bedömas, desto lägre interbedömarreliabilitet kan man förvänta sig (Kent, 1996). I denna studie gjorde dessutom lyssnarna sina bedömningar under okontrollerade uppspelningsförhållanden, vilket även det kan inverka på interbedömarreliabiliteten (Kent, 1996). Ytterligare en orsak till den svaga interbedömarreliabiliteten är att beräkningarna av Pearsons produktmomentkorrelation (bilaga 7) bygger på det problematiska antagandet att skillnader på millimeternivå speglar reella skillnader i den perceptuella bedömningen. Mer rimligt vore att anta att perceptuellt uppfattade skillnader markeras med skillnader på centimeternivå på VAskalan (Wewers & Lowe, 1990). Två av parametrarna i studien förtjänar särskilda omnämnanden. Röstläge var den enda parameter som inte uppvisade intrabedömarreliabilitet. En möjlig förklaring är att VAskalan för denna parameter är bipolär, dvs samtidigt mäter två begrepp lågt och högt röstläge. Bipolaritet hos VA-skalor kan förvänta resultera i lägre reliabilitet (Wewers & Lowe, 1990). Montoni är den andra parametern som bör nämnas. Den användes i studien som parameter för bedömning av uthållna vokaler. Detta är av naturliga skäl inte tillämpligt. Det faktum att intrabedömarreliabiliteten för alla parametrar, utom röstläge,var god, belyser en annan förklaring till den låga interbedömarreliabiliteten, nämligen att lyssnarna är okalibrerade. Med okalibrerade menas att olika lyssnare bedömer samma stimuli radikalt annorlunda, på grund av att olika lyssnare använder begreppen på olika sätt. (Kreiman & Gerratt, 1993; Wewers & Lowe, 1990; Kent, 1996). Detta kalibreringsproblem kan sägas vara tvådelat. Dels finns problemet med att definiera vad en viss parameter är, och dels finns problemet med att bestämma hur mycket av en viss parameter som skall definieras som mycket. Detta var ett tydligt förhållande i denna studie. Ett ytterligare problem är att VA-skalan använder det subjektiva begreppet mycket för att bestämma det högsta extremvärdet, medan det lägsta extremvärdet på skalan bestäms av det objektiva begreppet inget (Wewers & Gerrat, 1993). Framtida forskning Det faktum att det är relativt få patienter som uppfyller inklusionskriterierna för medverkan i studier av STN-stimulatorer kan göra det svårt att finna en tillräckligt stor population för att kunna tillämpa parametrisk statistik för att utvärdera om operationen i sig ger en bättre eller sämre röstfunktion. Ett annat faktum är att avstängning av STNstimulatorn upplevs som plågsamt, såväl fysiskt som psykiskt, av patienten och därför bör framtida studier utformas så att STN-stimulatorn slås av så få gånger som möjligt, helst bara en enda gång. Att endast göra inspelningar vid ett avstängningstillfälle leder dock till att det uppstår svårigheter med att se vilka förändringar i rösten som beror på STN- 18

stimuleringen och vilka som beror på den stora intrapersonella variationen i rösten som parkinsonpatienter mycket ofta uppvisar. Ett annat problem med att bara göra inspelningar vid ett avstängningstillfälle är att inferensmöjligheten, det vill säga möjligheten att säga om patientens röst uppvisar genomgående förändring och inte bara en förändring vid testtillfället, blir mycket begränsad. Man kan, med den i denna studie använda metoden, dessutom endast konstatera att två mätvärden är lika, och detta endast då mätningarnas maximalt snäva felgränser går in i varandra. Det finns mycket goda skäl att anta att dessa maximalt snäva felgränser i verkligheten är alltför snäva för att på ett korrekt sätt beskriva parametrar i parkinsonrösten. Det betyder att när två mätvärden har maximalt snäva felgränser som inte går in i varandra, så kan man inte avgöra om det är lika mätvärden eller olika. Man kan således med denna metod aldrig avgöra om två mätvärden är olika. För att det ska bli möjligt att avgöra huruvida två mätvärden är lika eller olika, behöver man veta vilka felgränser parametrarna verkligen har. För att detta ska bli möjligt behöver man en modell av röstparametrarna (Rabinovich, 1999). Om man skulle studera ett stort antal parkinsonpatienter utan STN-stimulatorer under en längre tid, skulle man kunna få denna modell. Genom att känna till mellan vilka värden en parameter normalt varierar över tid i rösten hos parkinsonpatienterna, skulle man kunna se om den eventuella förändring som registreras vid STN-stimulering faller inom ramen för denna normalvariation. Slutsatser Hur förändras rösten hos dessa två patienter vid STN-stimulering? Resultaten av denna pilotstudie visar att en av patienterna blev mer monoton med STNstimulatorn i läge ON. Detta påvisades av såväl den akustiska undersökningen, som den perceptuella. Undersökningen av de tremorrelaterade parametrarna indikerar att STNstimulering skulle kunna minska sannolikheten för att tremor ska uppstå. Ingen av de övriga parametrarna uppvisade någon förändring, varken akustiskt eller perceptuellt. Är den i studien använda metoden tillräcklig för att observera eventuella akustiska skillnader i rösten hos parkinsonpatienter med STN-stimulatorerna i läge ON respektive OFF? Den metod som används för att undersöka de övriga parametrarna, är tillräcklig endast för att konstatera att två mätvärden är lika, och detta endast då mätningarnas maximalt snäva felgränser går in i varandra. 19

Hur kan metoden förbättras? När förändringen inte håller sig inom maximalt snäva felgränser behöver man känna till hur den parkinsonska rösten varierar över tid (intrapersonell variation) för att kunna avgöra om de övriga parametrarna är förändrade eller ej. Därför rekommenderas att en longitudinell studie av intrapersonell variation i parkinsonrösten genomförs. L-dopamedicinering och STN-stimulering interagerar och därför rekommenderas att eventuell l-dopamedicinering kontrolleras. Vid framtida studier rekommenderas att samtliga röstinspelningar görs direkt i MDVP. Varför uppvisar tremorparametrarna i MDVP låg överensstämmelse mellan konsekutiva testningar av samma individ? Tre möjliga förklaringar till varför tremorparametrarna i MDVP tycks vara inkonsistenta är: att rösten emellanåt helt saknar tremor; att tremorindex (FTRI respektive ATRI) sjunker under sitt tröskelvärde, varpå MDVP inte räknar fram frekvenstremorfrekvensen (FFTR), eller att förändringar i tremorns egenskaper gör den svår att hantera för MDVP. 20