Flygsäkerhetsläget ANS ANS seminarium Arlanda 2012-12-11
Reaktivt proaktivt prediktivt KOM: Regeluppfyllande har kommit till vägs ände, för att ytterligare förbättra flygsäkerheten måste vi arbeta mer proaktivt Dvs. identifiera risker!
Ansvarsfördelning Reaktivt/proaktivt säkerhetsarbete Proaktivt säkerhetsarbete Korrigerande åtgärder Analys/ utredning Förebyggande åtgärder Analys SHK Risker Händelse Händelserapport rapport Händelserapporter Statistik & trender Verksamhetsutövaren Transportstyrelsen 2013-01-15
Vilka verktyg ska vi använda?
Analys på TS och F-ANS (sektionen för flygtrafiktjänst)
Målinriktning TS LF Enhet F F-ANS Effektiv och riskbaserad verksamhet Riskbaserat system för tillsyn, tillstånd och regelgivning Gemensam riskvärdering av tillståndsinnehavare/tillsynsobjekt Riskbaserad verksamhet genom processorienterat arbetssätt
Vad baseras analyserna på? Era händelserapporter! Omvärldsbevakning Resultat av tillsyn Utredningar från leverantörer av flygtrafiktjänst och Statens Haverikommission
Vad får vi ut av analyserna? Rekommendationer och åtgärder Flygsäkerhetsrapporter och fördjupade analyser Ökad kvalitet + bättre säkerhetskultur Underlag för riskvärdering tillsyn, tillstånd och regelverk
Vad får ni ut av analyserna? Återkoppling på händelserapporter och utredningar Inblick och delaktighet i myndighetens flygsäkerhetsarbete
Hur får ni återkoppling? NU! (seminarier) Externwebben: http://www.transportstyrelsen.se/sv/luftfart/statistik/ Tidningen Flygtendenser, årlig flygsäkerhetsrapport Trendbevakning, analyser, trafik- och säkerhetsstatistik Resultat av fördjupade analyser
SPI analys
European Aviation Safety plan (EASp)
2013-01-15
www.skybrary.aero 2013-01-15
Säkerhetsnyckeltal (SPI) Haverier och allvarliga tillbud Omkomna och allvarligt skadade Avåkning från rullbana, Luftrumsintrång, Rullbaneintrång, Laserhändelser Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur, Antal rapporterade händelser (rapporteringskultur)
Haverier, omkomna & allvarligt skadade 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002-2011 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Haverier Omkomna Allv. skadade 2012 Haverier Omkomna Allv. skadade
Antal rapporterade händelser 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Per månad 2012 Nytt flygtrafikledningssystem Möjliga anledningar till den ökade rapporteringen under 2012: Ökad återkoppling till branschen via hemsidor, publikationer och seminarier Ökad sekretess Förenklad rapportering (webbformulär) Marknadsföring vid branschmöten jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Min 2007-2011 Max 2007-2011 Medel 2007-2011 2012
Rullbaneintrång 120 100 80 60 2008-2011 14 12 10 8 6 2012 40 20 0 2008 2009 2010 2011 4 2 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde
Luftrumsintrång 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2008-2011 2008 2009 2010 2011 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde
Laserhändelser 160 140 120 100 80 60 40 20 0 5 2008-2011 128 87 142 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2008 2009 2010 2011 Konfidensintervall Utfall Väntevärde
Säkerhetsnyckeltal (SPI) Separationsunderskridanden Level bust och övriga avvikelser från klarering Air-Ground comm. och Comm. ANS Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur, händelserapporter per tillsynsobjekt (rapporteringskultur)
SPI:er genom EU-reglering Ett prestationssystem för flygtrafiktjänster och nätverksfunktioner (EU 691/2010, 1216/2011) EoSM Effectiveness of Safety Management RAT JC Riskanalysverktyg Just Culture
Separationsunderskridanden 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Per månad 2012 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde
Level bust 20 Per månad 2012 15 10 5 0 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec Konfidensintervall Utfall Väntevärde
Kvalitetssystem, ledningsfunktion och säkerhetskultur Störst förbättringspotential inom kvalitetssystem (ca 68 % gröna bedömningar) Ledningssystem (ca 85 grönt ) Säkerhetskulturen bedöms överlag som god (ca 90 % grönt )
Händelserapportering
Syftet med händelserapporteringen Haverier med omkomna (ca 1-2 st) Riskanalys och värdering Allvarliga tillbud & haverier (ca 50 st) Händelserapporter (ca 4 500 st)
Antal händelserapporter och antal mottagna utredningar per ATS-enhet 800 700 600 500 400 300 200 100 0 696 590 286 195 137 130 122 79 76 72 4 7 2 1 1 3 Antal händelserapporter 2011 Antal utredningar 2011
Vad gör vi med händelserapporterna? Händelse rapporteras till TS Rapporten bedöms och kodas Statistik & trender Analys och information Tillsynsplanering Händelserapport Inmatning och kodning (ECCAIRS) Information till berörda Allvarlighetsbedömning Analyser av flygsäkerheten Publicering Rapportering ICAO, EU m.fl. Externa förfrågningar
SRC Annual Safety Report 2012 Antalet ATM-relaterade händelser har ökat med ca 14,5 % under 2011
SRC Annual Safety Report 2012
Frågor?
Utblick framåt och issues Kvalitetssäkring, fördjupade analyser, analysverktyg Fokus på kvalitetsledning, säkerhets- och rapporteringskultur Bättre återkoppling, informationsspridning och utökat samarbete med ANS-branschen Översyn föreskrifter för händelserapportering (nytt EUdirektiv eller förordning om händelserapportering)
Vilken relation vill vi ha?
Slutsats Flygsäkerhetsläget ANS är gott sett över en längre tidsperiod MEN det inträffar fortfarande haverier och allvarliga tillbud! Behov av fortsatt flygsäkerhetsarbete och samarbete Proaktiv/prediktiv strävan
Kontaktuppgifter Mats Törnvall ANS-inspektör Mats.Tornvall@transportstyrelsen.se 010-495 36 11, 0767-211 294 2013-01-15