Den nationella läkemedelsstrategin Bred samverkan för bättre läkemedelsanvändning

Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 Bred samverkan för bättre läkemedelsanvändning

Innehåll Förord...3 Den nationella läkemedelsstrategin...4 Organisation...5 Sammanfattning av aktiviteter inom den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018...8 Nationell läkemedelslista...9 Ordnat införande och uppföljning...12 Sårbara patientgrupper...15 Läkemedel och miljö...18 Antibiotikaområdet... 21 Apoteksmarknaden... 24 Kunskap och utbildning... 27 Uppföljning av den nationella läkemedelsstrategin... 30 Identifierade behovsområden i Uppföljningsrapporten... 32 Slutord... 34 2 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Förord Sedan 2011 har ett flertal myndigheter och organisationer samordnat sina insatser inom läkemedelsområdet för att gemensamt arbeta mot visionen rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. Genom framtagning av en nationell läkemedelsstrategi (NLS) har det blivit lättare att på nationell nivå formulera mål, prioritera åtgärder och skapa en plattform för diskussion och utveckling. För att uppnå de långsiktiga målen med strategin (effektiv och säker läkemedelsanvändning, tillgängliga läkemedel och jämlik användning samt samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning) behövs både målmedvetenhet och uthållighet. Involverade myndigheter, professioner och branschorganisationer har visat att flerårig samverkan och ett gemensamt utvecklingsarbete kan leda till tydliga framsteg. Den nationella läkemedelsstrategin lägger stor vikt vid aktiviteter som främjar patientsäkerhet i läkemedelsprocessen, men hanterar även en rad andra frågor. Jämlik läkemedelsanvändning, minskad påverkan av läkemedel på miljön och ordnat införande av nya läkemedel är sådana exempel. Denna sammanfattning ger en tillbakablick på ett flertal viktiga aktiviteter som genomförts inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin och visar hur de hänger ihop med varandra och med nu pågående aktiviteter. Vi tror att de samverkansstrukturer som har möjliggjort genomförandet av dessa aktiviteter även framöver kommer att behövas för att hantera komplexa läkemedelsfrågor i Sverige. Trevlig läsning, För staten genom Socialdepartementet Annika Strandhäll Socialminister För Sveriges Kommuner och Landsting Lena Micko Ordförande Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 3

Den nationella läkemedelsstrategin Sommaren 2010 presenterades rapporten Nationell läkemedelsstrategi? en förstudie. Rapporten beskrev en rad utmaningar inom läkemedelsområdet och konstaterade att en nationell strategi skulle behövas för att gemensamt hantera dessa. Hösten 2010 tillsatte Socialdepartementet därför en högnivågrupp och en projektgrupp som fick i uppdrag att utarbeta en nationell läkemedelsstrategi. Den första nationella läkemedelsstrategin antogs 2011. Huvudsyftet var att få till stånd en nationell kraftsamling kring angelägna frågor inom läkemedelsområdet. Innan dess fanns ingen tydlig struktur för samverkan och för att ta fram gemensamma mål. Arbetsformerna inom den nationella läkemedelsstrategin har fortsatt utvecklats inom olika konkreta samverkansområden, vilket ökat möjligheterna att skapa förutsättningar för gemensamma prioriteringar av insatser, till exempel inom patientsäkerhet, innovation och jämlik vård. Beslut om fortsättning av strategin och behovet av en eventuell revidering görs av regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting i början av varje ny mandatperiod. Strategin har hittills reviderats en gång och handlingsplanen med aktuella aktiviteter har reviderats fem gånger sedan 2011. Vision och mål Den nationella läkemedelsstrategins vision är Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patienten och samhälle. Visionen är formulerad för att ta tillvara både den enskilda patientens och samhällets intressen av ändamålsenlig läkemedelsanvändning och ska fokusera på patientsäkerhet, jämlik läkemedelsbehandling och hållbarhet. Till visionen har tre långsiktiga mål knutits, som utgår ifrån några av de huvudsakliga utmaningarna som Sverige står inför på läkemedelsområdet: Målområde 1: Effektiv och säker läkemedelsanvändning Målområde 2: Tillgängliga läkemedel och jämlik användning Målområde 3: Samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning 4 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Organisation Den nationella läkemedelsstrategin beslutas av regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting. Arbetet leds av en högnivågrupp med Socialdepartementets statssekreterare som ordförande och med representanter från Apotekarsocieteten, E hälsomyndigheten (EHM), Folkhälsomyndigheten (FOHM), Funktionsrätt Sverige, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), landsting och regioner, Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Läkemedelsverket (LV), Socialstyrelsen (SoS), Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Sveriges Apoteksförening, Sveriges Farmaceuter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Sveriges Läkarförbund, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) samt Vårdförbundet. Förutom högnivågruppen finns även en expertgrupp med representanter från respektive myndighet/organisation. Expertgruppen ansvarar för förberedande och löpande arbete med handlingsplanens strategi och aktiviteter. Representanterna samverkar kring angelägna samverkansområden, lämnar statusrapporter för de aktiviteter i strategin som de ansvarar för samt inkommer med underlag till den årliga omvärldsanalysen som samordnas och bereds av Centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL-kansliet). Till strategin hör även s.k. perspektiv, som för närvarande är patient, innovation och e-hälsa. Perspektiven har valts för att de påverkar samtliga målområden på ett övergripande plan. För varje perspektiv finns en särskild grupp som ska bidra till att hålla samman mål och aktiviteter med det som sker inom andra strategier och satsningar. Perspektivgrupperna kan vid behov användas som stöd under aktiviteternas hela livscykel, från planering av aktiviteterna till aktiviteternas avslut. Perspektivgrupperna bidrar, tillsammans med expertgruppen, med omvärldsanalys och ger förslag på aktiviteter inför revidering av handlingsplanen. Centrum för bättre läkemedelsanvändning CBL-kansliet ansvarar för uppföljning av den nationella läkemedelsstrategin samt samordning av samverkansarbetet mellan myndigheter och organisationer. I kansliets uppgifter ingår också att kommunicera resultat till profession, allmänhet och andra berörda inom läkemedelsområdet. CBL-kansliet tilldelas regelbundet frågor som behöver beredas ytterligare innan de möjligen kan ingå i kommande handlingsplaner. Exempel på sådana frågor är ordnad utfasning, hållbarhetstider av läkemedel och det regulatoriska godkännandet på samhällsnivå. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 5

Organisation nationella läkemedelsstrategin Socialdepartementet Sveriges Kommuner och Landsting Högnivågrupp Centrum för bättre läkemed (CBL) Expertgrupp Perspektiv Patient Perspektiv Innovation 6 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

elsanvändning Perspektiv E-hälsa Uppföljningsrupp Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 7

Sammanfattning av aktiviteter inom den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 Aktiviteterna inom den nationella läkemedelsstrategin syftar till att hantera flera av de utmaningar som finns på läkemedelsområdet och i förlängningen bidra till att läkemedelsanvändningen är effektiv, säker, tillgänglig och jämlik samt samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar. De aktiviteter som ingår i handlingsplanerna ska uppfylla följande fem urvalskriterier: Aktiviteten har en hög angelägenhetsgrad Aktiviteten bidrar till att förverkliga något eller några målområden Aktiviteten är aktörssammansatt Aktiviteten har en genomförandeplan Insatser som ger förbättringar i hela läkemedelsprocessen prioriteras framför aktiviteter som endast påverkar en del av läkemedelsprocessen. Utöver dessa kriterier har särskild prioritet givits åt aktiviteter som kopplar till de tre strategiska områdena: patientcentrerad vård (anpassad vård utifrån patientens perspektiv), värdering av kunskap och evidens (hur vetenskapliga underlag ska tolkas och användas) samt uppföljning (samordnad uppföljning av läkemedel). Syftet med dessa områden är att hantera frågor där det finns grundläggande gemensamma utmaningar, underlätta informationsdelning mellan de olika aktörerna inom NLS, göra det möjligt att lämna förslag på nya aktiviteter och ge stöd till befintliga aktiviteter inom strategin. De strategiska områdena kan även utgöra en länk för kommunikation med satsningar och strategier utanför NLS. Nedan följer ett antal exempel där samverkan varit en viktig framgångsfaktor och där aktiviteter banat vägen för nya aktiviteter i strävan att uppnå strategins övergripande mål. 8 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Nationell läkemedelslista Den nationella läkemedelslistan ska ge patienter, berörda yrkesutövare inom hälso- och sjukvården och expedierande personal på öppenvårdsapotek bättre åtkomst till information om läkemedel och andra varor som patienten har fått förskrivet. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 9

Det övergripande syftet med en nationell läkemedelslista är att skapa en samlad källa för uppgifter om en patients förskrivna läkemedel och andra varor samtidigt som patientens behov av integritetsskydd tillgodoses. Den nationella läkemedelslistan bidrar till ökad patientsäkerhet genom att åtkomsten till sådana uppgifter förbättras för berörda yrkesgrupper som ordinerar, expedierar och administrerar läkemedel och andra varor eller som på annat deltar i patientens vård. Det nya registret förväntas också innebära en effektivisering av ett antal arbetsmoment vid ordination och förskrivning av läkemedel. En nationell läkemedelslista är även viktig för patienter, då den underlättar att följa och ha insyn i sin läkemedelsbehandling. Det nya registret kommer att ersätta två befintliga register; receptregistret och läkemedelsförteckningen. Aktiviteten strävar främst mot målet om en effektiv och säker läkemedelsanvändning, men den kvalitetsökning som en nationell läkemedelslista förhoppningsvis kommer att ge medför även en ökad möjlighet till att läkemedelsanvändningen blir mer samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar. Flera aktiviteter inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin har skapat förutsättningar för införande av en nationell läkemedelslista i Sverige. 10 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Nationell läkemedelslista 1.2 Möjliggör generisk förskrivning LV 2011 2012 LV 2013 2015 1.5 Skapa och implementera en ordinationsdatabas SKL 2011 2015 1.6 Nationella basfunktioner för ordinationsstöd: NOD/Pascal (SKL) Ordinationsorsak (SoS) EES (LV) Soc.dep. 2011 2015 1.8 Insatser för att förbättra patientsäkerheten vid generiskt utbyte LV 2016 1.3 Struktur för dokumentation och uppföljning SKL 2016 1.4 Gemensam läkemedelslista Soc.dep. 2016 6.3 Förbättrad uppföljning av läkemedelsdosering Soc.dep. 2011 2013 EHM 2014 2016 1.7 Strukturerad läkemedelsinformation EHM 2017 1.3 Förbättrad läkemedelsinformation SKL 2017 2018 1.4 Nationell läkemedelslista Soc.dep. 2017 2018 1.7 forts. Uppdaterat uppdrag EHM 2018 Gemensamma termer, begrepp och informationsstruktur inom läkemedelsområdet, SoS 2018 IDPM-standarder LV 2018 1.8 Oegentlig förskrivning och manipulering av särskilda recept LV/SoS 2014 1.5 Förhindra receptförfalskning och olämplig läkemedelsförskrivning IVO 2016 2018 1.14 Förbereda implementering av uppmärksamhetsinformation i hälso- och sjukvården SoS 2018 1.15 Strukturerad läkemedelsinformation från apotek till förskrivare Apotekarsocieteten 2018 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 11

Ordnat införande och uppföljning Målet med ordnat införande är att nya medicinskt värdefulla och kostnadseffektiva läkemedel jämlikt kommer patienten tillgodo oavsett bostadsort, ålder, kön och socioekonomisk bakgrund. 12 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Ett fokusområde ur jämlikhets- och innovationssynvinkel inom den nationella läkemedelsstrategin är att åstadkomma en mer strukturerad introduktion av nya läkemedel. Ambitionen med detta arbete är att samordna beslut från berörda aktörer samt förbättra förutsättningar för en utökad uppföljning av läkemedelsanvändning och dess effekter. Genom att upprätta en process för ordnat införande har en plattform skapats för introduktion av nya läkemedel och en jämlik läkemedelsbehandling i Sverige. En nationellt samordnad införandeprocess syftar till att nya, medicinskt värdefulla och kostnadseffektiva läkemedel ska komma patienter tillgodo oavsett till exempel geografisk bostadsort. Flera aktiviteter har genomförts för att underlätta och stödja ett ordnat införande av nya läkemedel. En landstingsgemensam process presenterades 2015 och implementerades mellan myndigheter, landsting och industri. I processen ingår omvärldsanalys, beslut om nationell samverkan, hälsoekonomisk värdering, rekommendationer, införande- och uppföljningsprotokoll samt uppföljning. På uppdrag av regeringen utvärderades processen för ordnat införande av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (MYVA) 2016 2017 och resulterade i ett antal rekommendationer för att vidareutveckla arbetet och för att öka möjligheterna till en jämlik vård. Även ordnad utfasning av läkemedel och förekomsten av restnoteringar är viktiga frågor på samhällsnivå. Av olika anledningar behöver läkemedel tas bort från marknaden. När det sker är det angeläget att även det kan hanteras på ett ordnat sätt, till exempel när läkemedel inte längre kommer att vara tillgängliga med anledning av att tillverkarna väljer att låta avregistrera läkemedel. Det kan i vissa fall även vara aktuellt att fasa ut användning av äldre läkemedel i samband med att nya behandlingsalternativ införs eller ny kunskap finns. Restnoteringar är ytterligare ett problem som påverkar tillgänglighet till läkemedel och som har en koppling till ordnad utfasning. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 13

Ordnat införande och uppföljning 6.4 Uppföljning rekvisitionsläkemedel på individnivå SoS 2011 2013 SKL 2015 6.5 Följa upp läkemedel på förskrivarnivå Soc. dep, 2011 2013 SoS 2015 6.2 Framtagande av införandeprotokoll samt samordnad utvärdering av läkemedel i klinisk verksamhet LV 2011 2013 6.6 Stegvist godkännande och införande av nya läkemdel LV 2014 2015 2.4 Uppföjning av läkemedel i samverkan myndigheter och sjukvård LV 2016 3.1 Utvärdering av befintliga antibiotika för bästa möjliga användning FOHM 2016 2018 6.1 Upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri för ordnat införande av nya läkemedel SKL 2011 2015 2.1 Nationell samverkan för utveckling av stegvist godkännande av nya läkemedel LV 2016 2.1 Nationell aktörssamverkan för möjlighet till tidig dialog vid utveckling och introduktion av nya läkemedel LV 2017 2018 2.5 Pilot för att stötta implementering av ett nationellt register för uppföljning av cancerläkemedel SKL och TLV 2017 2018 1.2 Värdering av behandlingseffekt i klinisk vardag SBU 2016 Ordnad utfasning av läkemedel på samhällsnivå CBL 2016 2017 2.2 Följa och utvärdera nyttan med arbetet som syftar till ett ordnat nationellt införande av nya läkemedel MYVA 2016 2017 1.2 Värdering av behandlingseffekt i klinisk vardag TLV 2017 2018 Dialog om fortsättning ang. restnoteringar (workshop) LV 2018 Ordnad utfasning av läkemedel på samhällsnivå (exkl. restnoteringar) CBL 2018 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter Förberedande aktiviteter 14 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Sårbara patientgrupper Förbättra ändamålsenlig läkemedelsbehandling hos patientgrupper där läkemedelsbehandling medför speciella risker. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 15

Förutom flera av de tidigare nämnda aktiviteterna (t.ex. de som banat väg för införande av en nationell läkemedelslista) har ett kluster av andra aktiviteter bedrivits, och bedrivs fortfarande, för att uppnå bättre patientsäkerhet i samband med läkemedelsbehandlingar. För vissa patientgrupper medför läkemedelsbehandling specifika risker. Till dessa grupper hör bland annat äldre, multisjuka, barn och personer som behandlas med läkemedel för psykisk sjukdom. Arbetet med patientsäkerhet har inletts med fokus på barn och äldre. En av de aktiviteter som genomförts inom strategin är Kunskapsstöd vid läkemedelsordination till barn. En kartläggning har gjorts av vilka förutsättningar som finns för att utveckla och förvalta ett nationellt kunskaps- och beslutsstöd vid ordination till barn. Stödet innehåller evidens- och erfarenhetsbaserad elektronisk läkemedelsinformation inom pediatrik (eped) och implementeras nu i barnsjukvården. Syftet med eped är att öka säkerheten vid läkemedelsbehandling till barn för praktiserande sjuksköterskor, farmaceuter och läkare, med fokus på sjukhusvård. eped skapar tillgång till uppdaterad information och även till en rimlighetkontroll som presenteras integrerat med läkemedelsjournalen. Inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin genomfördes även ett symposium med temat barn och läkemedel. Huvudfokus var förbättrad patientsäkerhet för barn, genom att belysa användar- och patientperspektivet ur läkarens, farmaceutens och sjuksköterskans roller tillika vårdgivarens och myndigheternas ansvar. Under symposiet gav alla inblandade aktörer sin bild av behovet och nyttan med eped samt hur den framtida utvecklingen bör se ut. En pågående aktivitet är Diagnostisk checklista för förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre för att utröna orsaker till patientens symptom och vilka av dem som är mest sannolika. I detta arbete skulle en diagnostisk checklista kunna vara till hjälp för behandlande läkare eller sjuksköterska för att uppmärksamma symtom som är särskilt viktiga att utreda hos äldre samt stödja det differentialdiagnostiska arbetet genom att visa vilka diagnoser eller andra företeelser som ofta är orsaken till ett givet symtom hos äldre. Målet är att äldre ska få en adekvat läkemedelsbehandling som är mindre omfattande och i större utsträckning baserad på korrekta indikationer. 16 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Sårbara patientgrupper Barn Äldre 3.2 Utvidga kunskapen om barns läkemedel och dess användning LV 2011 2015 3.1 Nationella riktlinjer för hur äldre och multisjuka ska behandlas SoS 2011 2012 1.1 Säkrare läkemedelshantering för barn LV 2016 (2017 i förvaltning) 3.5 Kunskapsstöd vid läkemedelsordinationer till barn (eped) SKL 2014 2015 1.12 Diagnostisk checklista för förbättrad läkemedelsanvändning hos äldre SoS 2017 2018 1.10 Säkrare iordningsställande och administrering av läkemedel för barn ALB för SLF/LV 2017 2018 Öka kunskapen om läkemedel hos barn och ungdomar för en ändamålsenlig läkemedelsanvändning LV 2018 Förbättrad läkemedelsanvändning för sårbara patientgrupper äldre och läkemedel LV 2016 barn/äldre och läkemedel LV 2017 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter Förberedande aktiviteter Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 17

Läkemedel och miljö Miljöperspektivet bör ingå i samtliga delar av läkemedelskedjan. 18 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Läkemedel och dess tillverkning belastar miljön, men mer exakt kunskap om i vilken utsträckning är idag bristfällig. Läkemedelsproduktion är en stor miljöutmaning för de tillväxtländer där en betydande del av globala produktionen sker. Sverige har en begränsad produktion av läkemedel varför den huvudsakliga utmaningen för vår närmiljö på kort sikt utgörs av konsekvenser av läkemedelskonsumtion. De miljöriskbedömningar som gjorts visar att dagens läkemedelsanvändning inte orsakar risk för akuttoxicitet för vattenlevande organismer, men kan innebära risk för långtidseffekter och orsaka förorening av dricksvattnet. Det finns behov av ytterligare långtidsstudier för att med större säkerhet kunna förutsäga en läkemedelssubstans potentiella långsiktiga miljörisk. Det finns också ett behov av att undersöka sammanvägda biologiska effekter av olika läkemedel i miljön. Det saknas kunskap om vilka strategier och metoder som är mest effektiva för att läkemedel inte ska spridas till miljön och en kraftsamling behövs kring vilka insatser som skulle kunna vidtas för att uppnå en lägre miljöpåverkan med hela läkemedelskedjan i åtanke. Ett exempel på samverkan inom detta område är det tidigare uppföljningsarbete som genomfördes där en miljörapport upprättades med information om 22 läkemedelssubstanser som särskilt rekommenderas att följas vid reningsverk nationellt. Uppföljning av åtgärder och resultat av detta initiativ är av värde för fortsatt samverkan inom miljöarbetet i Sverige. För att stärka kunskapen på miljöområdet har flera aktiviteter initierats inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin. En av de aktiviteter som har genomförts är Uppmuntra frivillig kontroll av utsläpp från läkemedelsfabriker. Projektet syftade till att uppmuntra kontroll av utsläpp från läkemedelsfabriker genom införande av en miljöbedömning som bedömer hela produkten och inte bara den aktiva substansen. En miljöbedömningsmodell har utvecklats inom strategin som tar hänsyn till såväl utsläpp av läkemedelssubstans vid tillverkning som naturresursutnyttjande. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 19

Miljö 7.1 Utreda om miljöaspekter bör beaktas vid subvention av läkemedel Soc.dep. 2011 2015 3.4 Miljöbedömning av receptfria läkemedel LIF 2016 7.2 Uppmuntra frivillig kontroll och utsläpp från läkemedelsfabriker LIF 2011 2015 3.4 Miljöbedömning av läkemedel LIF 2017 2018 7.3 Minska kassation av läkemedel eller på annat sätt minska miljöpåverkan LIF 2011 2013 Hållbarhetstider för läkemedel CBL 2016 2017 1.10 Säkrare iordningsställande och administrering av läkemedel för barn ALB för SLF/LV 2017 2018 Kartläggning och pilot digitala bipacksedlar LIF 2018 7.4 Verka för möjliggörande av miljöhänsyn vid produktion och användning av läkemedel Regeringskansliet 2011 2015 3.3 Verka för möjliggörande av miljöhänsyn vid produktion och användning av läkemedel Regeringskansliet 2016 2018 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter Förberedande aktiviteter 20 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Antibiotikaområdet Rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens i samverkan nationellt och internationellt. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 21

Antibiotikaresistens är ett gräns- och sektorsöverskridande hälsohot. Omfattningen av problemet ökar världen över. Sverige har ett jämförelsevis bra utgångsläge vad avser antibiotikaanvändning och förekomst av resistenta bakterier. Vi påverkas dock av utvecklingen internationellt och även i Sverige ökar förekomsten av resistenta bakterier. Folkhälsomyndigheten har beräknat långsiktiga konsekvenser till följd av antibiotikaresistens i svensk hälso- och sjukvård. Antalet fall med anmälningspliktig resistens beräknas fördubblas till 2030 och mer än fyrfaldigas till 2050. Kostnaderna för antibiotikaresistens beräknas uppgå till drygt 4,3 miljarder kronor fram till 2030 och 15,8 miljarder kronor fram till 2050. Antibiotikaresistensfrågan framhålls som viktig i flera olika sammanhang och 2016 fattade regeringen beslut om en svensk strategi för arbetet mot antibiotikaresistens. Frågan måste angripas tvärsektoriellt, vilket innebär att bl.a. människors och djurs hälsa, miljö, forskning, utbildning och internationellt utvecklingssamarbete involveras. Mot bakgrund av antibiotikaresistensfrågans gränsöverskridande karaktär verkar Sverige för att driva frågan framåt inom Europeiska unionen och internationellt. Tidigare aktiveter inom den nationella läkemedelsstrategin med en sådan inriktning har varit Verka för en handlingsplan för utveckling av antibiotika på EU-nivå och Rationell antibiotikaanvändning och minska resistens globalt. Nationellt genomförs en rad olika aktiviteter inom antibiotikaresistensområdet, varav vissa inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin. En aktivitet som pågått under ett antal år är Utvärdering av befintliga antibiotika för bästa möjliga användning. Målet med aktiviteten är att fylla några av de kliniska behov och kunskapsluckor som finns rörande antibiotikaanvändning. Det har även pågått arbete i syfte att säkra tillgängligheten vad avser antibiotika genom aktiviteten Modeller för tillgänglighet och ansvarsfull användning av både nya och gamla antibiotika. I vissa fall finns nämligen en risk att den relativt goda situationen inom svensk hälso- och sjukvård leder till att vissa antibiotika inte görs tillgängliga på den svenska marknaden. En ny aktivitet inom antibiotikaområdet är att ta fram förslag på åtgärder som skulle kunna vidtas av svenska aktörer i syfte att bidra till framsteg i arbetet beträffande Incitamentsmodeller för att främja utveckling av nya antibiotika. Åtgärder som föreslås ska baseras på en kartläggning och analys av nationellt och internationellt arbete. 22 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Antibiotika 4.1 Rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens nationellt Soc.dep 2011 2015 4.2 Verka för en handlingsplan för utveckling av nya antibiotika på EU-nivå Soc.dep 2011 2015 4.3 Rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens globalt Soc.dep 2011 2015 4.4 Utveckla de lokala Stramagrupperna i landstingen Landstingen 2011 2012 4.5 Minskad antibiotikaförskrivning genom ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer Landstingen 2011 2015 4.6 Genomföra undersökningar för optimalt utnyttjande av befintliga antibiotika FOHM 2014 2015 3.1 Utvärdering av befintliga antibiotika för bästa möjliga användning FOHM 2016 2018 3.2 Modeller för tillgänglighet och ansvarsfull användning av både nya och gamla antibiotika FOHM 2016 2017 3.2 Nytt uppdrag angående incitamentsmodell för att främja utvecklingen av nya antibiotika FOHM 2018 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 23

Apoteksmarknaden Säker, effektiv och jämlik läkemedelsförsörjning och en väl fungerande apoteksmarknad med god tillgänglighet och service. 24 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Ett flertal aktiviteter inom den nationella läkemedelsstrategin har bedrivits för att bidra till den utveckling som sker på apoteksmarknaden, bland annat kring kvalitetsindikatorer för verksamheterna och för ökad följsamhet till läkemedelsordinationer. Bristfällig följsamhet orsakar onödigt lidande hos patienter och är kostsamt för samhället. Hela vårdkedjan behöver vara engagerad i arbetet så att patienten får rätt läkemedel och använder dem på rätt sätt. Genom aktiviteten Strukturerade läkemedelssamtal på apotek initierades en studie avseende möjligheten att genomföra strukturerade läkemedelssamtal på svenska apotek med syfte att nå ökad följsamhet till ordinerad behandling. Studien gjordes med patienter som får receptförskrivna läkemedel mot astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom och inkluderade 43 apotek samt 66 farmaceuter. För att öka möjligheten till att jämföra och följa upp verksamheten på apotek och säkerställa att kunderna erbjuds god, kunskapsbaserad och säker vård skapades aktiviteten Indikatorer för god patientsäkerhet på apotek. I aktiviteten ingick att utveckla nationella kvalitetsindikatorer för god patientsäkerhet, tillgänglighet och kvalitet på apotek med syfte att förse allmänheten med underlag för att kunna jämföra apotek. Regeringen överlämnade våren 2018 en proposition baserad på Nya apoteksmarknadsutredningens förslag i betänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15). I propositionen, som har antagits av riksdagen, föreslås att öppenvårdsapotekens grunduppdrag sammanställs och förtydligas i en ny bestämmelse i lagen om handel med läkemedel. I samma lag föreslås ändringar i fråga om de krav som ställs på apoteken. Förslagen innebär bland annat krav på farmaceutkompetens i samband med expedieringar av förskrivningar, förtydliganden av kraven på rådgivning och kontroll, krav på erfarenhet, kompetens och inflytande för läkemedelsansvariga och krav på utformningen av apotekens rådgivningsmiljö. Det lämnas även förslag som syftar till att förbättra tillgängligheten till läkemedel. Av propositionen framgår också att regeringen anser att Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket bör få i uppdrag att genomföra två förstudier som ska avse dels indikatorer för att mäta apotekens verksamhet, dels en försöksverksamhet med farmaceutiska tjänster på apotek. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 25

Apoteksmarknaden Apotek Nya apoteksmarknadsutredningen 2.5 Indikatorer för god patientsäkerhet på apotek LV 2013 2015 2.3 Ökad kvalitet och säkerhet på apotek Soc.dep. 2016 2018 2.6 Strukturerade läkemedelssamtal på apotek LV 2013 2015 1.9 Strukturerade läkemedelssamtal på apotek Soc.dep. 2016 2018 1.11 Utreda om det finns behov av ett samlat kunskapsstöd för egenvårdsrådgivning på apotek SoS 2017 2018 1.15 Strukturerad läkemedelsinformation från apotek till ordinatör Apotekarsocieteten 2018 Genomförda aktiviteter Pågående aktiviteter 26 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Kunskap och utbildning Öka samsyn och förståelse för ordinerad behandling samt utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedelsanvändning för de patientgrupper där detta är mest eftersatt.

För att en ordinerad läkemedelsbehandling ska få avsedd effekt krävs samsyn mellan ordinerande läkare eller annan personal och patient samt en förståelse hos patienten för behandlingen, förväntad effekt och eventuella biverkningar. Bristande samsyn och förståelse för ordinerad behandling är idag ett vanligt problem och kostar samhället stora belopp varje år i form av extra sjukhusinläggningar och produktionsbortfall. För patienter innebär detta onödigt lidande och försämrad livskvalitet. Länken mellan sjukvård och patient i detta skede är alltså avgörande för att nå goda medicinska resultat, patientsäkerhet och hälsa. I syfte att öka både patienternas och personalens kunskap om ordination och läkemedelsanvändning har flera aktiviteter ingått i arbetet med den nationella läkemedelsstrategin. För att öka förståelse för ordinerad behandling har bland annat aktiviteten Kompetenshöjande utbildningsinsatser för hemtjänstpersonal genomförts. Aktiviteten syftade till fortbildning om äldres läkemedelsbehandling bland omvårdnadspersonal. Detta möjliggjordes genom framtagandet av en interaktiv webbutbildning riktad specifikt mot omvårdnadspersonal. För att stärka kunskapen bland läkare skapades bland annat aktiviteten Förstärka läkares kunskap om läkemedel under specialistutbildningen, vilken resulterade i en webbutbildning om läkemedel och läkemedelsbehandling för ST-läkare. Utbildningen finns idag tillgänglig via Kunskapsguiden och på Socialstyrelsens webbplats. Flera studier har visat på att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling av äldre med vissa läkemedel, till exempel antipsykotiska, långtidsverkande lugnande medel och sömnmedel. Därför genomfördes aktiviteten Webbaserad fortbildningsmodul för AT-läkares kunskap om äldre och läkemedel med resultatet att en webbutbildning utarbetades för att stärka AT-läkarnas kompetens inom området. 28 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Kunskap och utbildning Förståelse för ordinerad behandling 2.1 Läkemedelsavstämningar i vårdens övergångar samt utvärdering av effekten SoS 2011 (del I) 2015 (del II) Riktlinjer och kunskap 3.1 Nationella riktlinjer angående behandling av äldre och multisjuka SoS 2011 Kunskap och evidens Förtydligande kring det regulatoriska godkännandets ställning i offentlig kunskapsstyrning CBL 2017 2.2 Dostjänster LV 2011 2013 3.3 Förstärka läkares kunskap om läkemedel under specialistutbildningen SoS 2011 2015 2.3 Kompetenshöjande utbildningsinsatser för hemtjänstpersonal SKL 2011 2015 3.4 Webbaserad fortbildningsmodul för AT-läkares kunskap om äldre och läkemedel SoS 2013 2015 Genomförda aktiviteter Förberedande aktiviteter Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 29

Uppföljning av den nationella läkemedelsstrategin För att kartlägga nyttan av arbetet med den nationella läkemedelsstrategin har det sedan 2013 bedrivits uppföljning av samverkan inom strategin och effekten av genomförda aktiviteter. 2017 publicerades en uppföljningsrapport, som tagits fram på uppdrag av högnivågruppen. Rapporten innehåller en sammanställning som är utarbetad av en särskild uppföljningsgrupp där CBL-kansliet varit sammankallande. Uppföljningen fyller två övergripande syften. Det första syftet är att följa genomförandet av strategin och dess aktiviteter; det andra att följa den nationella utvecklingen inom läkemedelsområdet gentemot de mål som definieras i den nationella läkemedelsstrategin, oavsett vad som påverkat utvecklingen. Uppföljningen av de tre målen skedde genom trendspaning och genom fördjupade analyser på aktivitetsnivå. I samband med arbetet med uppföljningsrapporten identifierades bland annat behov av att utreda möjligheten att använda statistik från elektroniskt expertstöd (EES) för uppföljning av effektiv och säker läkemedelsanvändning, att beakta utvärderingen som utförts av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (MYVA) gällande ordnat införande och att öka fokus på framtida satsningar kring patientcentrerad vård. En av de aktiviteter som valdes ut till fördjupad analys är Kunskapsstöd vid läkemedelsordinationer till barn (eped). Arbetet har genomförts bland annat genom en enkätundersökning i tre steg: Det första steget var inriktat på användardata, det andra steget utgjordes av en enkät till läkare, sjuksköterskor, apotekare och lokala förvaltare om hur de uppfattar och använder eped. Det tredje steget var inriktat på att, med utgångspunkt i resultaten från enkäten, genomföra fokusgrupper för att kartlägga hur eped används och därmed ta fram underlag för hur det ska kunna utvecklas. 30 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 31

Identifierade behovsområden i Uppföljningsrapporten: Målområde 1 Effektiv och säker läkemedelsanvändning Kartlägga områden där uppföljning är mest angeläget för att åstadkomma en mer effektiv och säker läkemedelsanvändning samt säkerställa tillgång till indikatorer för en övergripande beskrivning av trender. Planera för en baslinjekartläggning som möjliggör uppföljning av den nationella läkemedelslistans bidrag till en mer effektiv och säker läkemedelsanvändning. Utreda möjligheten att använda statistik från elektroniskt expertstöd (EES) för uppföljning av effektiv och säker läkemedelsanvändning eventuellt i kombination med andra datakällor. Målområde 2 Tillgänglig och jämlik läkemedelsanvändning Analysera bakomliggande orsaker till ojämlik läkemedelsanvändning. Bevaka tillgängligheten av läkemedel exempelvis genom en process för ordnad utfasning av läkemedel. Öka tillgången till strukturerad information om ordinationsorsak och behandlingsändamål för att förbättra förutsättningarna för analys av jämlik och ändamålsenlig läkemedelsanvändning. Beakta den utvärdering med rekommendationer som utförts av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (MYVA) gällande ordnat införande. 32 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Målområde 3 Samhällsekonomisk och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning Prioritera satsningar som stärker patientcentrerad vård. Förbättra möjligheterna att följa upp läkemedelsanvändning, kostnader för felbehandling och behandlingseffekt i klinisk vardag för att främja ändamålsenlig och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Öka tillgång till relevant miljöinformation i syfte att förstärka miljö perspektivet i livscykeln för att nå en miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning över tid. Ta del av resultat som framkommer i pågående regeringsuppdrag gällande rening av läkemedelsrester från avloppsvatten. Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 33

Slutord Som framgår av denna sammanfattning har den nationella läkemedelsstrategin gjort det möjligt att använda tillgängliga resurser på ett effektivt sätt och bidragit till en mer patientsäker läkemedelsanvändning. Det finns en bred konsensus bland strategins parter och aktörer att ett uthålligt samarbete krävs även framöver för att komma fram till konkreta och systematiska förbättringsåtgärder inom läkemedelsområdet. Sedan 2011 har genomförda aktiviteter i många fall lett till ytterligare utvecklingsmöjligheter och gett upphov till nya aktiviteter som fört arbetet närmare strategins olika mål. Även de årliga omvärldsanalyserna utgör ett underlag för kommande handlingsplaner. Aktiviteter som föreslagits och som uppfyller satta kriterier kan efter prioritering ingå i den nationella läkemedelsstrategin. Andra förslag lämpar sig bättre för att tas om hand av enskilda myndigheter eller organisationer. Bland de mest angelägna behov som identifierats finns ökad följsamhet till ordination och bättre tillgång till uppgifter om rekvisitionsläkemedel, dvs. läkemedel som tillhandahålls av hälso- och sjukvårdspersonal. En vidareutveckling inom e-hälsoområdet är också nödvändig för att skapa möjligheter att erhålla strukturerad data med god täckningsgrad. Åtkomst till data är en förutsättning för att kunna bedöma om läkemedelsanvändningen är effektiv, säker och jämlik ur ett patientperspektiv. Vissa av ovan nämnda behov hanteras redan idag inom ramen för aktiviteter som ska stötta införandet av en nationell läkemedelslista. Det behövs dock fler insatser för att förbättra möjligheten att analysera patienters läkemedelsanvändning. De utmaningar vi står inför kräver fortsatt samverkan mellan berörda läkemedelsaktörer, som bygger på ett övergripande strategiskt helhetsperspektiv. Den nationella läkemedelsstrategin möjliggör omhändertagandet av de utmaningar som finns inom läkemedelsområdet på både kort- och lång sikt och bidrar därigenom till att komma närmare visionen Rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle i Sverige 34 Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018

Referenser: Nationell läkemedelsstrategi? en förstudie S2010/6349/FS Handlingsplaner NLS 2011 2018 Ordning i leden? Utvärdering av ordnat införande av nya läkemedel MYVA Rapport 2017:5 Samhällsekonomiska konsekvenser av antibiootikaresistens (SKAR) Folkhälsomndigheten Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU2017:15) Uppföljningsrapport 2017 Nationella läkemedelsstrategin Den nationella läkemedelsstrategin 2011 2018 35