DÖDSPLATS Sjukhus Sjukhem eller särskilt boende Privat bostad Annan/okänd
VÅRDBEGRÄNSNINGAR ETIK, REGLER OCH DOKUMENTATION Marit Karlsson Med dr, överläkare, adj. lektor LAH Linköping IKE, LiU
VÅR TIDS UTMANING 1. Vi kan idag (alltmer) förlänga liv med medicinska insatser 2. Ett förlängt liv kan vara detsamma som ett förlängt döende med ett förlängt och/eller ökat lidande 3. Döden är inte alltid det sämsta alternativet 4. Maximal vård är inte alltid optimal vård 5. Vi fattar medicinska och etiska beslut som påverkar människors döende 6. Att avstå från att fatta beslut, är också att fatta beslut 7. Vi kan inte anta att patienter och anhöriga har en enhetlig inställning till livet och döendet i ett nutida heterogent och sekulariserat samhälle
BALANSERA SJUKVÅRD Att göra eller inte göra? Att göra rätt sak. All physicians face the problem of balancing technical interventions with a humanistic intervention to their dying patients (Clark, BMJ, 2002)
Medicinsk-etiska principer Beauchamps & Childress: Principles of Biomedical Ethics (2001) Inte skada Göra gott Autonomi Rättvisa
ETIK I LIVETS SLUTSKEDE Om vi identifierar att patienten närmar sig livets slut 1. bör vi planera och balansera sjukvården 1. noggrant väga nytta mot risker och lidande (göra gott, inte skada) 2. Utforska vad patienten vill värderingar, önskemål (autonomi) 3. Planera för en god död och ett gott döende (palliativ vård = en aktiv vård) 2018-03-28 M. KARLSSON
VÅRDBEGRÄNSNING Inte få vård? Fokus på avstå + Göra annat istället (bättre och mer önskvärt) Inte bara planera vad vi INTE ska göra Även planera vad vi SKA göra istället! => VÅRDPLAN
ÄR DET NÅGON SKILLNAD PÅ ATT AVSTÅ ATT SÄTTA IN (LIVSUPPEHÅLLANDE) VÅRD OCH ATT AVBRYTA (LIVSUPPEHÅLLANDE) VÅRD? Varför? Varför inte? Diskutera två och två i två minuter!
LAGAR, FÖRESKRIFTER, RIKTLINJER Grundläggande lagar som HSL, Patientlagen SOSFS 2011:7 Föreskrifter om livsuppehållande behandling När livsuppehållande behandling kan begränsas Hur beslut skall fattas Hur beslut ska dokumenteras SLS Delegation för medicinsk etiks Etiska riktlinjer för HLR 2013
DÖDA VS. LÅTA DÖ Kan avstå att ge livsuppehållande vård i vissa situationer (Enligt Socialstyrelsens föreskrift 2011:7) Möjligt att ge lindrande behandling som ev. kan förkorta liv om den inte ges i detta syfte (utan för att lindra lidande) Ex. ångestlindring Palliativ sedering
DÖDA VS. LÅTA DÖ Förbjudet att utföra en medicinsk insats som syftar till att förkorta livet Ingen särskild lag som skiljer Hälso- och sjukvården från samhället i övrigt kring dödande (ingen lag som specifikt förbjuder dödshjälp) Enligt Brottsbalken alltid brottsligt att döda en annan människa Dråp 3 kap. 2 brottsbalken Medverkan till självmord 23 kap. 4 tillsammans med 3 kap. 1 brottsbalken
LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING 1. Grundinställning i vården: göra allt som är medicinskt möjligt, dvs inga begränsningar 2. Preciserade begränsningar (ex. Ej HLR, ej IVA, ej dialys, ej antibiotika vid nästa infektion) 3. Palliativ vård i livets slutskede
BRYTPUNKT TILL PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE Övergång till palliativ vård i livets slutskede när det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. (Definition enligt Socialstyrelsens termbank) Etiskt beslut om vårdinriktning som bygger på medicinsk bedömning och/eller patientens uttryckta vilja
GRUNDLÄGGANDE PRINCIPER Vi ska ge god vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet Beslut om begränsning av livsuppehållande vård fattas av leg. läkare Patienter har rätt att avstå vård Utom vissa särfall (LPT) Patienter har rätt till medbestämmande Patienten kan inte kräva viss vård
SOSFS 2011:7 FÖRESKRIFTER OM LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING Livsuppehållande behandling kan avstås om: 1. Om behandlingen bedöms meningslös 2. Om patienten inte vill ha behandlingen
1. BEHANDLINGEN BEDÖMS MENINGSLÖS Vi ska inte ge behandlingar som saknar kliniskt effekt och betraktas som utsiktslösa Även om patienten önskar den Ex. akut/kronisk sjukdom m. mycket dålig prognos, terapisvikt Rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare Bör även rådgöra med andra yrkesutövare som deltar i eller har deltagit vården av patienten Dokumentera
2. PATIENTEN AVBÖJER LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING Läkare ska: Försäkra sig om att patient/närstående fått individuellt anpassad information Försäkra sig om att patienten Förstår informationen Inser konsekvenserna Haft tid för överväganden Står fast vid sitt beslut Inte lider av allvarlig psykisk störning Rådgöra med minst en annan leg personal Dokumentera
HUR KAN MAN PRATA ÖPPET MED EN PATIENT OM ATT AVSTÅ LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING? NÄR? Diskutera två och två i två minuter!
SAMTAL OM AVSTÅ/BEGRÄNSA LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING Ett samtal med patienten om det medicinska tillståndet, prognos, möjliga behandlingsinsatser och livskvalitet bör som regel äga rum under lugna förhållanden 1. när det finns skäl att anta att patienten inte önskar HLR eller annan livsuppehållande behandling, 2. när det är svårt att bedöma om HLR (eller annan livsuppehållande behandling) är till gagn för patienten eller 3. när patienten bedöms ha en ökad risk att drabbas av hjärtstopp eller annat livshotande tillstånd
OM VI INTE TAR STÄLLNING TILL VÅRDBEGRÄNSNING HOS PATIENT SOM NÄRMAR SIG LIVETS SLUT Fel vårdinnehåll Risk öka lidande Risk avstå symtomlindring Risk patientens autonomi begränsas Patienten har inte fått chans för bereda sig och påverka hur livets slut ser ut Anhöriga inte fått chans förbereda sig (Kostnadsdrivande => resursbrist => andra får mindre vård)
VÅRDPLAN Skyldighet att planera vården för en patient som närmar sig livets slut: 1. Utse en fast vårdkontakt 2. Planera för hur patienten ska kunna få vård 1. Planera för symtomlindring 2. Planera för omvårdnadsinsatser 3. Planera om möjligt vad som ska göras/vad som inte ska göras
EFFEKT PLANERING AV VÅRD Studier visar att: 1. vårdplan (advance care planning) ökar livskvalitet hos patienter i livets slut 2. En mer informationsrik/komplex vårdplan kring vad som ska göras (inte bara vårdbegränsning) ökar sannolikhet att det blir som patienten vill (Brinkman-Stoppelenburg A, Rietjens J AC, van der Heide A. The effects of advance care planning on end-of-life care: A systematic review. Palliative Medicine. 2014; Vol 28(8):1000-25.)
DOKUMENTATION VÅRDPLAN
DOKUMENTATION VÅRDBEGRÄNSNING
DOKUMENTATION LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLINGSBEGRÄNSNING 1. Beslut ska dokumenteras 2. Tydlig placering lätt att hitta i akut situation 3. Tillräckligt innehåll i anteckning för att beslutets giltighet ska kunna bedömas 4. Omprövas vid ny situation, även bekräftas om längre tid gått 5. Dokumentationsmallen skall fungera som en checklista och stödja att beslut fattas enligt gällande föreskrifter
Det är endast undantag från och återgång till fullständig livsuppehållande behandling som dokumenteras, ex. finns ingen begränsning i hjärt- och lungräddning dokumenterad, gäller fullständig hjärt- och lungräddning.
VEM DOKUMENTERAR BESLUTET? => LÄKARE Beslut om begränsning av livsuppehållande behandling såväl som beslut om att patienten passerat brytpunkten till vård i livets slutskede ska fattas av legitimerad läkare (namnges) dokumenteras av läkare Vid beslutet ska ansvarig läkare samråda med annan legitimerad personal, ex sjuksköterska eller annan läkare som deltar i vården av patienten (namnges)
HUR HITTAR MAN BESLUT OM LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING? 1. R8.1: Uppmärksamhetssignalen - vårdrutinavvikelse 2. Läsvy Livsuppehållande behandlingsnivå
UPPMÄRKSAMHETSSYMBOLEN
Det är endast det senaste dokumenterade beslutet om livsuppehållande behandling som är giltigt, dvs. det senaste beslutet upphäver alla tidigare beslut.
HUR SKA MAN DOKUMENTERA BESLUT OM BEGRÄNSNING AV LIVSUPPEHÅLLANDE BEHANDLING? Använd mall: 1. Specifik begränsning i Livsuppehållande behandlingsnivå (ny september 2015) eller 2. Palliativ vård efter brytpunkten till vård i livets slutskede i Vård i livets slut brytpunktsbedömning Samt Uppmärksamma i Uppmärksamhetssymbolen
TYPER AV BESLUT SOM DOKUMENTERAS 1. Återgång till fullständig livsuppehållande behandling 2. Bekräfta tidigare fattat beslut om vårdbegränsning 3. Beslut om vårdbegränsning eller passerande av brytpunkt till vård i livets slutskede
NYTT VERKSAMHETSOMRÅDE? En förnyad bedömning kan innebära, om ansvarig läkare bedömer att förutsättningarna bakom tidigare beslut kvarstår, att den ansvarige läkaren enbart bekräftar tidigare beslut i journalen. Om förutsättningarna förändrats bör ny bedömning genomföras, med ex. förnyat samtal med patienten och ny medicinsk och etisk bedömning.
MALLENS INNEHÅLL 1. Behandlingsbegränsningar: Här finns möjlighet till val av specifik behandlingsbegränsning enligt fasta val, eller via beskrivning i fritext. 2. Beslutsunderlag: här dokumenteras underlaget till beslut om behandlingsbegränsning. Beslutet kan utgå från patientens uttalade önskan eller utgå från en medicinsk och etisk bedömning. Vid beslutet ska ansvarig läkare namnges (ansvarig läkare är den som har fattat beslutet).
SPECIFICERA BEHANDLINGSBEGRÄNSNING Hjärt-lungräddning HLR ska inte utföras. Begränsning i HLR, nämligen Cirkulation Pacemakerbehandling ska inte utföras. Blodtransfusion ska inte utföras. Annan cirkulationsåtgärd som inte ska utföras, nämligen Respiration Invasiv ventilationsbehandling (IVB) ska inte utföras. Icke-invasiv ventilationsbehandling (NIVB) ska inte utföras. Annan respirationsåtgärd som inte ska utföras, nämligen Nutrition Behandling med total parenteral vätska/näring (TPN) ska inte utföras. Behandling med enteral vätska/näring (via sond) ska inte utföras. Annan nutritionsåtgärd som inte ska utföras, nämligen Läkemedelsadministrering Antibiotika ska inte ges. Vasoaktiva läkemedel ska inte ges. Parenteral vätskebehandling ska inte ges. Annan läkemedelsbehandling som inte ska ges, nämligen Annan åtgärd Dialysbehandling ska inte utföras Kirurgisk åtgärd ska inte utföras. Intensivvård ska inte utföras. Annan åtgärd som inte ska utföras, nämligen
BESLUTSUNDERLAG 1. Det är patienten som önskar behandlingsbegränsning 2. Det är sjukvården som beslutar om behandlingsbegränsning
VAR LÄSA MER? Riktlinje Dokumentation av beslut om begräsning av livsuppehållande behandling på Lisa (Ledningsstaben) Riktlinje Varning, observandum och smittförande på Lisa Manual Dokumentation av på Lisa Socialstyrelsens föreskrift om livsuppehållande behandling SOSFS 2011:7 SLS Delegation för medicinsk etik Etiska riktlinjer för HLR (sls.se/etik) Maila mig på marit.karlsson@regionostergotland.se
SAMMANFATTNING Förutse det som kan förutses Förbereda det som kan förberedas Låta patienten vara delaktig i beslut/vårdplan Dokumentera! Också minnas att Allt går inte att förutse Allt går inte att förbereda Alla vill inte vara delaktiga
LUNCH! 2018-03-28 M. KARLSSON