Tvångsåtgärder inom demensvården

Frida Karlsson Jonna Åström Tvångsåtgärder inom demensvården En rättsvetenskaplig studie Coercive measures in the care of dementia patients A law study Rättsvetenskap C-uppsats Termin: Handledare: VT12 Nick Dimitrievski

Sammanfattning I denna uppsats har studerats huruvida svensk författning reglerar möjligheterna att företa tvångsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden. Fokus har legat på att undersöka huruvida vård- och omsorgspersonal har befogenhet att vidta tvångsåtgärder i sitt arbete mot den demenssjuke och i sådana fall vilken grund denna befogenhet vilar på. Det har även undersökts i fall vårdpersonal inte har stöd i lag att vidta tvångsåtgärder om detta då innebär att rättssäkerheten hotas för den demenssjuke. Vidare har ett försök gjorts att utreda vem som ansvarar för lagbrott om en otillåten tvångsåtgärd vidtagits. Metoden som använts är den rättsdogmatiska metoden för att söka fastställa gällande rätt på området. Fokus har legat på svenska rättsregler och att försöka tolka och systematisera gällande rätt. De källor som använts är främst svensk författning samt delar ur Europakonventionen och Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin. Övriga källor har även varit förarbeten till relevant lagstiftning samt utredningar för att ge en vidare förståelse av aktuellt rättsläge, även doktrin som har relevans för uppsatsens ämne och syfte har använts. I framställningen presenteras ett case för att exemplifiera och visa på situationer som kan vara problematiska ur både juridisk och etisk synvinkel. Det har ej gått att finna rättspraxis som berör tvångsåtgärder inom demensvården och då tycks detta case bidra med viss verklighetsförankring. I den avslutande delen av uppsatsen analyseras vad som anförts och detta kopplas samman. Rådande rättsläge har uttytts vara att svensk författning saknar reglering avseende tvångsåtgärder mot dementa personer vid särskilda boenden. Den enda befogenhet vårdpersonal har för att ta till en tvångsåtgärd är i fall då nödrätten enligt BrB är tillämplig. Regeringsformen stadgar tydligt att den enskilde är skyddad mot kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden och att detta skydd endast kan inskränkas genom lag. Även Europakonventionen stadgar motsvarande skydd och att detta skydd endast får inskränkas genom lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd eller till förebyggande av oordning eller brott eller till skydd för hälsa eller moral eller för andra personers fri- och rättigheter. Av detta har slutsatsen dragits att vidtagandet av tvångsåtgärder inom demensvården inte bara strider mot vår grundlag utan även mot Europakonventionen. Ytterligare en slutsats som dragits är att rättssäkerheten hotas för demenssjuka personer i och med att det saknas lagstiftning som reglerar möjligheterna för vårdpersonalen att vidta tvångsåtgärder. Vem som då ansvarar för att en otillåten tvångsåtgärd vidtagits har varit problematiskt att besvara. Slutsatsen som dragits är att i fall en vårdpersonal beslutat att vidta en tvångsåtgärd kommer inte denne att svara för lagbrottet. Kommunen kommer istället av Socialstyrelsen få ett krav om att avhjälpa de missförhållanden som råder och i fall då kommunen inte gör detta, hotas denna med ett vitesföreläggande. 2

Innehållsförteckning Förkortningar... 6 1 Inledning... 7 1.1 Ämnet och dess aktualitet... 7 1.2 Syfte och problemformulering... 8 1.3 Metod och material... 8 1.4 Avgränsningar... 9 1.5 Definitioner och begrepp... 10 1.6 Disposition... 10 2 Demens och demensvård... 11 2.1 Inledning... 11 2.2 Vad är demens?... 11 2.3 Symtom vid demens... 12 2.4 Vård och omsorg om dementa... 12 2.5 Demensvårdens behov av utveckling... 13 2.6. Tvångs- och skyddsåtgärder... 15 2.6.1 Inledning... 15 2.6.2 Vad är tvångs- och skyddsåtgärder?... 15 2.6.3 Begreppen tvång och samtycke... 16 2.6.4 Äldreuppdraget en uppföljning av användningen av skyddsåtgärder inom äldreomsorgen... 18 2.6.5 Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om tvångsåtgärder... 18 2.7 Case... 20 2.7.1 Inledning... 20 2.7.2 Dementa personer låses in och lämnas ensamma... 20 2.7.3 Fallet Astrid och Erik... 21 3 Legalitetsprincipen och rättssäkerhet... 21 3.1 Inledning... 21 3.2 Legalitetsprincipen... 22 3.3 Begreppet rättssäkerhet... 22 3.4 Sammanfattning med kommentarer... 24 4 Aktuell lagstiftning på området... 24 4.1 Inledning... 24 4.2 Regeringsformen... 25 3

4.2.1 Allmänt... 25 4.2.2 Skydd mot kroppsliga ingrepp och skydd mot frihetsberövande... 25 4.3 Europakonventionen om de mänskliga fri- och rättigheterna... 26 4.4 Socialtjänstlagen... 26 4.4.1 Allmänt... 26 4.4.2 Särskilda bestämmelser för äldre människor... 27 4.4.3 Handläggning och dokumentation... 27 4.5 Förvaltningslagen och begreppet myndighetsutövning... 28 4.5.1 Inledning... 28 4.5.2 Allmänt om FL och myndighetsutövning... 28 4.6 Hälso- och sjukvårdslag... 29 4.6.1 Allmänt... 29 4.6.2 Relevanta bestämmelser i HSL... 30 4.7 Ställföreträdare enligt Föräldrabalken... 30 4.7.1 Allmänt... 30 4.7.2 Ställföreträdares befogenheter avseende vård och omsorg... 31 4.8 Brottsbalken... 32 4.8.1 Inledning... 32 4.8.2 Nödrätten... 33 4.8.3 Olaga tvång och olaga frihetsberövande... 34 4.9 Sammanfattning och kommentarer av rättsläget... 35 5 Tillsyn och ansvar... 36 5.1 Inledning... 37 5.2 Tillsyn över socialtjänsten... 37 5.2.1 Lex Sarah... 37 5.3 Tillsyn över hälso- och sjukvården... 38 5.4 Ansvar... 38 5.5 Sammanfattning... 39 6 Avslutning... 39 6.1 Inledning... 39 6.2 Kommentarer... 40 6.2.1 Samtycke eller tvång?... 40 6.2.2 Den aktuella lagstiftningen rörande demensvård... 41 4

6.2.3 Dokumentationen... 42 6.2.4 Ställföreträdare enligt BrB... 42 6.2.5 Regeringsformen, Europakonventionen och de rättsliga principerna... 43 6.2.6 Ansvaret... 44 6.2.7 Caset och fallbeskrivningarna... 45 6.3 Avslutande kommentarer... 45 7 Källförteckning... 47 Bilaga 1... 50 5

Förkortningar BrB Brottsbalk (1962:700) Ds Departementsserien EKMR FB Föräldrabalk (1949:381) Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (1994:1219) FL Förvaltningslag (1986:223) HSL Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) ICD 10 JO International Classification of Diseases Justitieombudsmannen KL Kommunallag (1991:900) LPT LRV LSS LVM LVU MAS Prop. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga Medicinskt ansvarig sjuksköterska Proposition PSL Patientsäkerhetslag (2010:659) RF Regeringsformen (1974:152) SFS Svensk författningssamling SoL Socialtjänstlag (2001:453) SOSFS SOU SvJT WHO Socialstyrelsens författningssamling Statens offentliga utredningar Svensk juristtidning Världshälsoorganisationen 6

1 Inledning 1.1 Ämnet och dess aktualitet Demenssjukdom är den fjärde största gruppen bland folksjukdomarna och är i och med detta ett av samhällets största medicinska samt psykosociala problem. Antalet insjuknande i demens ökar hela tiden och blir allt vanligare. Detta beror på att vår äldre befolkning ökar och lever allt längre. Det har beräknats att ca 25 000-30 000 personer insjuknar i en demenssjukdom varje år. Av dessa personer är de flesta äldre då demenssjukdomar är ovanliga före medelåldern. I och med att vår äldre befolkning ökar kommer detta att följas av att siffran för insjuknade i demens kommer att öka för varje år. 1 Många personer med demenssjukdom har varaktigt nedsatt beslutsförmåga och har i och med detta svårt att ta beslut om medicinska åtgärder eller andra viktiga beslut rörande vård och omsorg, inte minst har de svårt att ta hand om sig själva eller att utföra vardagens alla sysslor. Då en person med demenssjukdom kommer i kontakt med hälso- och sjukvården kommer denne att ställas mot ett system med inbyggda regler och rutiner. Detta kan i många fall leda till problemsituationer där den sjukes behov av att bli sedd som människa och individ riskerar att bli försummat. 2 Personer med långt gången demenssjukdom försätter sig inte sällan i situationer som leder till etiska ställningstaganden för både personal på särskilda boenden samt för anhöriga vilka försöker att hjälpa och vårda den demenssjuke. Det förekommer att personal och anhöriga tar till vissa åtgärder för att skydda den som lider av demens, så som att låsa dörrar eller fastspänning. Syftet med dessa åtgärder är att skydda den dementa och avsikterna är goda, men finns det i realiteten lagstöd för dessa åtgärder? Det finns ett kunskapsgap när det kommer till frågan huruvida om man kan och vad man i sådana fall får göra samt vem som har befogenhet att fatta dessa beslut. 3 Det torde ofta vara så att dessa skyddsåtgärder i realiteten faktiskt går över till att vara otillåtna tvångsåtgärder. Dock ska inte förglömmas att dessa åtgärder kan fungera som utmärkta hjälpmedel inom vården, men kan då samtycke saknas innebära en tvångs- eller begränsningsåtgärd. Vid situationer där vårdpersonal tvingas ta ställning till hur man ska kunna skydda den demenssjuke från att skada sig själv eller någon annan måste man utöver detta även ta ställning till hur man ska ta hänsyn till den demenssjukes självbestämmande och integritet. Att bli informerad om syftet med en viss behandling och att vara skyddad mot ingrepp som inte utförs med samtycke har med den enskildes integritet att göra. Att varje enskild människa anses ha rätt till okränkt integritet ska också gälla när denne vänder sig till hälso- och sjukvården. 4 Att vidta tvångsåtgärder inom demensvården är oerhört ingripande i den enskilde individens integritet och ska inte företas om det ej finns godtagbara skäl för det. Sådana ingripande åtgärder borde därmed ha stöd i svensk författning för att få vidtas. Det torde finnas ett stort antal människor, bland annat de som är verksamma inom vård och omsorg samt även anhöriga till personer med demenssjukdom, som berörs av situationer där tvångsåtgärder kan realiseras. Det ska alltid strävas efter att rättssäkerheten för individen, som 1 Prop. 2005/06:115 s. 34. 2 Westerhäll, L., Den svenska socialrätten, s. 321. 3 SOU 2006:110 s. 79. 4 Westerhäll, L., Den svenska socialrätten, s. 321-322. 7

i detta fall innebär både vårdpersonalen, den demenssjuke samt dennes anhöriga, är så hög som möjligt och därmed är det av största vikt att obefogade tvångsåtgärder inte vidtas. Detta aktualiserar därmed uppsatsens ämne. Tvångsåtgärder inom demensvården vid särskilda boenden leder inte bara till juridiska frågeställningar utan även etiska samt ekonomiska sådana. I det följande kommer dock fokus ligga på den juridiska aspekten och de problem som kan komma att uppstå vid företagandet av tvångsåtgärder inom demensvården. 1.2 Syfte och problemformulering Syftet med denna uppsats är att synliggöra regleringen av tvångsåtgärder som används inom demensvården på särskilda boenden. Syftet med att använda tvångsåtgärder mot en person med demenssjukdom torde ofta vara för den enskildes bästa och för denne persons trygghet. I fall detta direkt strider mot svensk rätt och därmed får anses som en förbjuden åtgärd äventyras de allmänt uppsatta principerna så som legalitetsprincipen och principen om rättssäkerhet för den enskilde. Huvudfrågan för denna uppsats blir således om vård- och omsorgspersonalen i realiteten har befogenhet att använda tvångsåtgärder mot personer med demenssjukdom, och i sådana fall, vilka grunder denna befogenhet vilar på. Eftersom det rör sig om tvång mot dessa individer är det av stor vikt att förfarandet sköts på ett korrekt och lagenligt sätt. En naturlig följdfråga blir då, om vi antar att denna befogenhet inte har något stöd i lag, om rättssäkerheten hotas för den enskilde individen. Ytterligare en fråga blir då vem som ansvarar för detta lagbrott, det vill säga, är det vård- och omsorgspersonalen som utför själva åtgärden, verksamhetschefen eller kommunen som ansvarar för och får stå till svars för lagbrottet? Frågeställningarna som söks besvaras för att nå syftet med uppsatsen är således dessa: Reglerar svensk lagstiftning användandet av tvångsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden? Med andra ord, har personalen befogenhet att vidta tvångsåtgärder mot dementa och i sådana fall när? Är denna lagstiftning i sådana fall tillräcklig för att uppnå kravet på rättssäkerhet för den enskilde individen? Vem ansvarar för en vidtagen tvångsåtgärd mot en person med demenssjukdom i fall denna åtgärd innebär ett lagbrott? 1.3 Metod och material Som metod används i denna uppsats den traditionella rättsdogmatiska metoden för att söka fastställa gällande rätt. Enligt Aleksander Peczenik, professor i allmän rättslära, är ett erkänt rättsdogmatiskt mål att framställa rättsordningen som ett koherent nätverk av huvudregler och undantag. Med metoden beskrivs gällande rättsregler och dessas uppbyggnad och därmed beskrivs rättens så kallade yttre system. När man använder den rättsdogmatiska metoden utvecklas normativa ståndpunkter som rättfärdigar och kritiserar gällande rätt. Peczenik menar 8

att detta resulterar i rättens så kallade yttre system. Peczenik menar även att rättsdogmatiken är deskriptivnormativ på så sätt att den inte är rent deskriptiv och inte heller rent normativ. 5 Fokus kommer att ligga på svenska rättsregler och att försöka tolka och systematisera gällande rätt. De källor som använts är främst svensk författning samt även delar ur Europakonventionen och Europarådets konvention angående skydd av de mänskliga rättigheterna och människans värdighet med avseende på tillämpningen av biologi och medicin. Förarbeten till relevant lagstiftning och utredningar har använts för att ge en vidare förståelse av aktuellt rättsläge. Utöver detta har även doktrin använts samt information från internet som får anses vara relevant för ämnet. I denna framställning kommer även ett case att presenteras för att belysa hur det kan te sig inom demensvården i dagens samhälle. Detta har gjorts för att exemplifiera och visa på situationer som kan vara problematiska ur både en juridisk och etisk synvinkel. Då det saknas rättspraxis som berör detta ämne får det tyckas att detta case bidrar med verklighetsförankring och ger en reell bild av hur tvångsåtgärder kan komma att användas inom demensvården på särskilda boenden. Detta case kan tyckas ställa frågan om tvångsåtgärder på sin spets och verka vara ett extremfall. Det bör uppmärksammas att sådana situationer som beskrivs inte är en generell bild av hur demensvården ser ut på boenden utan snarare endast exempel på hur det kan te sig i värsta fall. Caset kommer sedan tillsammans med det i övrigt anförda att sammankopplas och analyseras i uppsatsens avslutande del. I den avslutande analysen kommer vad som anförts i uppsatsen att analyseras. Analysen utgår från vad som får anses vara gällande rätt på området och användandet av tvångsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden. Detta kommer vidare att kopplas till legalitetsprincipen och rättssäkerhet inom demensvården. I denna del av uppsatsen kommer normativa ståndpunkter att intas samt de lege ferenda-resonemang att föras. 1.4 Avgränsningar Personer med demenssjukdom är vad som är av primärt intresse för denna uppsats. Dock finns i Sverige ett stort antal personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga av andra orsaker, så som utvecklingsstörning och psykisk sjukdom som också skulle vara relevant att behandla i denna uppsats men som lämnas utanför denna framställning. Tyngdpunkten i denna framställning ligger på äldre personer med demenssjukdom som bor på särskilda boenden. Det skulle möjligen vara aktuellt att även fokusera på yngre personer med demens, dock görs inga kopplingar till denna målgrupp trots att det förekommer att yngre personer får denna diagnos. Skulle en yngre person med demens bo på ett särskilt boende faller dock denna in i det som anförs. Nedan kommer hänvisning ske till SOU 2006:110 som bland annat innehåller ett lagförslag rörande tvångsåtgärder inom demensvården. Avsikten har inte varit att närmare analysera lagförslaget som presenterats däri utan utgångspunkten har varit att undersöka gällande rätt. 5 Peczenik, A., SvJT 2005, Juridikens allmänna läror, s. 249-250. 9

1.5 Definitioner och begrepp I denna uppsats benämns flertalet begrepp som är värda att förklaras. Med offentlig verksamhet, offentlig makt samt det allmänna förstås stat, kommun och landsting. Vidare nämns i denna uppsats den enskilde som syftar på den demenssjuke individen. I uppsatsen används både tvångs- och begränsningsåtgärder samt tvångs- och skyddsåtgärder, det görs ingen åtskillnad mellan dessa begrepp utan de har samma definition. 6 Begreppet vårdgivare har getts samma definition som Socialstyrelsen använder för att förklara begreppet. Med vårdgivare avses i denna uppsats statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som dessa ansvarar för. Utöver dessa offentliga vårdgivare åsyftas med begreppet även enskilda som bedriver hälso- och sjukvård, det vill säga privata vårdgivare. 7 Begreppet huvudmän ges i denna uppsats samma definition som begreppet vårdgivare. Vård och omsorg om dementa samt demensvård ska inte tolkas på olika sätt då dessa getts samma definition, begreppen används i syfte att variera språket. 1.6 Disposition Denna uppsats disposition kan beskrivas på följande sätt. Inledningsvis beskrivs i kapitel 2 i stora drag vad demens är och en kort beskrivning av vård och omsorgen om dementa. Vad som kan definieras som tvångs- och skyddsåtgärder redogörs och begreppen tvång och samtycke behandlas i detta kapitel. Ett case som visar exempel på hur i värsta fall vissa tvångsåtgärder kan vidtas vid särskilda boenden presenteras även i detta kapitel. Detta för att ge läsaren en uppfattning om hur demens kan yttra sig, vad som är att anse som tvång och samtycke samt vad som kan definieras som tvångsåtgärder. I tredje kapitlet beskrivs legalitetsprincipen och principen om rättssäkerhet. Kapitlet avslutas med sammanfattande kommentarer. Dessa principer redogörs för att ge läsaren en förståelse för dessas innebörd och för att sedan kunna koppla dessa till det i övrigt anförda i en avslutande analys. I kapitel 4 presenteras lagstiftning som anses relevant för ämnet och för att försöka fastställa gällande rätt. Inledningsvis redogörs för det konstitutionella grundlagsskydd som finns i regeringsformen som ger varje individ skydd mot kroppsliga ingrepp samt skydd mot frihetsberövande. Europakonventionens artiklar som anses beröra uppsatsens ämne beskrivs. Demensvården innefattas i vård och omsorg och denna regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL och socialtjänstlagen (2001:453), SoL samt Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Dessa lagar är utformade på olika sätt och reglerar förhållandet mellan den enskilde och det offentliga. Den enskildes rättigheter enligt dessa lagar som anses ha relevans för uppsatsen behandlas även häri. Förvaltningslagen (1986:223), FL och begreppet myndighetsutövning presenteras även i detta kapitel. Vidare presenteras möjligheten till ställföreträdare enligt föräldrabalken och nödrätten som återfinns i brottsbalken. Avslutningsvis görs sammanfattande kommentarer över vad som anses vara det aktuella rättsläget. 6 Se definition i avsnitt 2.6.2. 7 Socialstyrelsen., Hälso- och sjukvårdsstatistikens termer, begreppsdefinitioner och regelverk (Lf98), 2002. 10

I kapitel 5 redogörs för tillsyn över socialtjänst samt hälso- och sjukvård i korthet samt ett försök att besvara vem som står som ansvarig när otillåtna tvångsåtgärder vidtas inom demensvården på särskilda boenden. I sista kapitlet görs en analys över rättsläget och användningen av tvångs- och skyddsåtgärder inom demensvården på särskilda boenden. Återkoppling till det i övrigt anförda i uppsatsen kommer att göras. Tanken med detta är att analysera och tolka aktuellt rättsläge och att problematisera detta. I denna del besvaras de frågeställningar som ställts upp, detta för att nå syftet med uppsatsen. Vidare kommer normativa ståndpunkter att intas över aktuellt rättsläge. 2 Demens och demensvård 2.1 Inledning I förevarande kapitel kommer inledningsvis en kort beskrivning av diagnosen demens att göras. De mest typiska beteendeförändringarna och vilka kriterier som måste vara uppfyllda för att få ställa diagnosen demens kommer även att behandlas. I avsnitt 2.3 följer en kort beskrivning av olika symtom som kan uppkomma vid demens. Följaktligen i avsnitt 2.4 och 2.5 kommer en kortfattad beskrivning av vård och omsorg om dementa vid särskilda boenden. Tvångs- och skyddsåtgärder behandlas i avsnitt 2.6 där bland annat vad som avses med dessa förklaras samt där en allmän beskrivning av begreppen tvång och samtycke görs. Avslutningsvis presenteras i avsnitt 2.7 exempel på hur tvångsåtgärder i värsta fall kan te sig på demensboenden i form av ett case och två fallbeskrivningar. 2.2 Vad är demens? Demens är inte en enda sjukdom utan är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad olika symtom vilka orsakats av skador i hjärnan. Symtomen kan variera beroende på vart i hjärnan skadan finns, även hur sjukdomen yttrar sig är beroende på var hjärnskadan är lokaliserad. Vid en demenssjukdom försämras oftast minnet och förmågan att planera samt utföra vardagliga sysslor. 8 Så kallade kognitiva förmågor, som tidsuppfattning och språk påverkas även negativt vid en demenssjukdom. Kognitiva förmågor är med andra ord de förmågor som är kopplade till vårt intellekt. 9 Av sjukdomen följer ofta oro, nedstämdhet samt beteendeförändringar. Det är inte alltför ovanligt att personer med demens drabbas av förvirring, ångest och aggressivitet under sjukdomen. Oftast ligger det en orsak bakom dessa och många gånger är det just förvirring som kan vara orsaken till ett aggressivt beteende. Det är då upp till vårdpersonalen att upptäcka orsaken till förvirringen i ett så tidigt skede som möjligt för att kunna lindra besvären och åtgärda detta. Det kan exempelvis röra sig om en infektion i kroppen, miljöombyte eller ny medicin. 10 Personer med en demenssjukdom har på grund av symtomen svårt att klara av det vardagliga livet och allt som följer med detta och behöver därmed ofta hjälp för att klara sin vardag. 11 8 Svenskt demenscentrum., Vad är demens? 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 9 Svenskt demenscentrum., Symtom, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2102). 10 Svensk demenscentrum., Förvirringstillstånd, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 11 Svenskt demenscentrum., Vad är demens? 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 11

För att kunna ställa en diagnos av demens har man i Europa några kriterier som ställts upp av världshälsoorganisationen, WHO. I den senaste utgåvan ICD 10 12 görs tydligt att det måste finnas en hjärnskada för att kunna koppla dessa symtom till demens. Härmed kan man skilja demens från andra tillstånd med demensliknande symtom, där själva hjärnsubstansen inte tagit någon skada. För att man ska kunna använda diagnosen demens ska, enligt ICD 10, både minnesfunktionen och den kognitiva förmågan vara påverkade. Det krävs förutom detta, enligt tabell 4.1 ICD 10 att minst ett av följande symtom ska finnas: känslomässig labilitet, irritabilitet, apati eller förgrovning av socialt arbete för att diagnosen demens ska få ställas. Symtomen ska även ha funnits i längre än sex månader för att säkerställa att det inte rör sig om en tillfällig förvirring. 13 2.3 Symtom vid demens Eftersom demens endast är ett samlingsbegrepp finns det flera olika symtom som varierar från person till person. Man brukar dela in symtomen i kroppsliga och beteendemässiga symtom. I början kan det vara svårt att skilja symtomen från vanliga åldersrelaterade åkommor, som exempelvis glömska. Exempel på beteendemässiga symtom är att personer med demens utvecklar en tilltagande glömska samtidigt som deras produktivitet försvagas. Deras språkförmåga försämras och den demenssjuke kan exempelvis ha svårt för att sitta still, kan bli rastlös eller överaktiv. Demens kan också leda till ett aggressivt beteende, detta till exempel när den demenssjuke inte får som denne vill eller när hjälp eller vård uppfattas som ett överfall och denne försvarar sig genom ett aggressivt beteende. Kroppsliga symtom kan vara inkontinens, det vill säga bristande förmåga att kontrollera urin och avföring samt ofrivillig viktförlust till följd av ändrade matvanor. 14 2.4 Vård och omsorg om dementa Att bo i så kallat ordinärt boende är SoLs benämning på vanliga hyreslägenheter, bostadsrätter samt villor, det vill säga att man bor kvar hemma. Inom äldrepolitiken är en viktig del och princip just kvarboende i hemmet. Principen innebär att man så länge man önskar ska få bo kvar i hemmet, detta med hjälp av bostadsanpassning, hemtjänst samt hemvård. Denna kvarboendeprincip gäller även för personer med demenssjukdom. 15 Särskilt boende, vilket förkortas SÄBO, är ett samlingsnamn i SoL för sjukhem, servicehus och andra kommunala boendeformer riktade till personer med särskilda behov, exempelvis för personer med demenssjukdom. Platserna på de särskilda boendena ska fördelas efter behov. Det är biståndshandläggare som prövar behoven hos insjuknade och sedan fattar beslut om plats. 16 Enligt 4 kap. 1 1 st. SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd av socialnämnden. Syftet med detta, enligt paragrafens andra stycke, är att den enskilde ska genom detta bistånd tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Det krävs således ett biståndsbeslut taget av en biståndsbedömare enligt SoL för 12 ICD 10 är en internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem utgiven av världshälsoorganisationen. Den används för att klassificera sjukdomar och andra hälsoproblem. www.who.se 13 Melin, E., Handbok i demens, s. 41-42. 14 Melin, E., Handbok i demens, s. 44-48. 15 Svenskt demenscentrum., Bo kvar hemma (ordinärt boende), 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 16 Svenskt demenscentrum., Särskilt boende, 2008, www.demenscentrum.se, (26 mars 2012). 12

att få flytta till ett särskilt boende. I förarbete framhålls att biståndsbedömarna ofta har en stor frihet att inom SoLs ram göra professionella bedömningar av behovet och sedan fatta det beslut som av dem anses tillgodose detta behov. Lagen erbjuder biståndsbedömarna ett stort och ansvarsfullt utrymme när det kommer till bedömningen av äldres behov. Dock ska denna bedömning inte frångå värdegrunden om respekt för människors självbestämmande och integritet. 17 Värdegrunden uttrycks i 1 kap. 1 SoL. Angående särskilda boenden kan i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom utläsas att dementa kan ges vård och omsorg dygnet runt. Beteckningarna på dessa boenden varierar runt om i landet och några av benämningarna är äldreboende, demensboende, gruppboende med mera. På grund av avsaknaden av en enhetlig terminologi som anger vilken form av boende det handlar om har Socialstyrelsen valt att tala om 1) blandat boende där personer med demens bor tillsammans med andra äldre som ej har en demenssjukdom och 2) särskilt boende som är specifikt anpassade för personer med demens. Vidare innebär detta särskilda boende att det består av ett antal begränsade rum eller lägenheter som är fysiskt avgränsade med vissa gemensamma utrymmen samt med gemensam personal hela eller delar av dygnet. Det förekommer att flera särskilda boenden finns i samma fastighet. Dessa småskaliga boenden innebär att en mindre grupp av människor får vård och omsorg under hemlika förhållanden och detta av en mindre grupp personal. Syftet med detta är att personerna med demens ska träffa ett mindre antal människor i vardagen och på så sätt öka kontinuiteten. 18 I riktlinjerna framhålls att det pågått en diskussion om hur stort antal boende det är lämpligt att ha på ett sådant särskilt boende innan kvaliteten på vård och omsorgen försämras. Det framhålls att antalet boende på dessa särskilda boenden varierar från kommun till kommun och att det inte finns några tydliga vetenskapliga studier som försökt utvärdera eller beskriva effekten av detta. Socialstyrelsen anför att det av praktisk erfarenhet anses vara lämpligt med färre platser än 13. De fördelar som finns med särskilda boenden framhålls i riktlinjerna vara att dessa bidrar till en bättre livskvalitet för de boende jämfört med om de skulle bo på ett blandat boende. Vidare anses det vara fördelaktigt därför att småskaligt boende som är specifikt anpassat för dementa kan förbättra kommunikation och öka samvaron mellan de boende och vårdarna samt öka självständigheten i vardagen för de boende. Därutöver anses dessa särskilda boenden vara mer kostnadseffektiva i jämförelse med blandade boenden. Socialstyrelsen rekommenderar att socialtjänsten bör erbjuda småskaligt särskilt boende som är speciellt anpassat för personer med demenssjukdom. 19 2.5 Demensvårdens behov av utveckling Demenssjukdomar är som ovan nämnts 20 den fjärde största gruppen bland folksjukdomarna och allt fler insjuknar per år i och med ökningen av allt fler äldre. Därmed finns ett utvecklingsbehov inom demensvården. Risken att insjukna i en demenssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder och har i många fall ett långdraget sjukdomsförlopp. Detta leder i sin tur 17 Prop. 2009/10:116 s. 20. 18 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, s. 40-42. 19 Se not 16. 20 Se avsnitt 1.1. 13

ofta till psykiskt lidande för de drabbade, men även för de närstående till de drabbade. Att kunna bota personer med demenssjukdom är inte troligt inom en överskådlig framtid och på grund av detta framhålls att fokus ska ligga på att med vårdinsatser skapa så goda förutsättningar som möjligt för att personer med demenssjukdom ska leva ett så gott liv som möjligt. 21 En arbetsgrupp hade i uppdrag av regeringen att sammanställa befintliga kunskaper om situationen för personer med demenssjukdom och deras anhöriga samt att identifiera utvecklingsområden där åtgärder behövdes sättas in på olika nivåer. Syftet var att ge en nationell bild över hur demensvården utvecklats över tiden och denna framhålls bland annat ha bidragit med att presentera vilka områden som i framtiden behöver prioriteras samt utvecklas. 22 Kartläggningen över demensvården i Sverige som gjordes av arbetsgruppen visar att det å ena sidan finns exempel på god demensvård runt om i Sverige, å andra sidan är de särskilda insatserna till demenssjuka samt deras anhöriga mycket ojämnt utvecklade. Det framgår även att samverkan huvudmännen emellan ofta har brister samt att spetskompetens och strategier för att förbättra demensvården saknas på många ställen runt om i landet. Trots avsaknaden av spetskompetens och förbättringsstrategier finns samtidigt en stor beredskap inom landsting och kommuner för att förbättra demensvården. Det yttras att huvudmännen, trots relativt knappa resurser, med bättre samverkan, mer medveten strategisk planering och en investering i form av spetskompetens kan frambringa stora kvalitetsförbättringar inom demensvården. Arbetsgruppen menar att dessa faktorer är en bra grogrund för det utvecklingsarbete kring demensvården som behövs. Arbetsgruppen ställde upp ett antal punkter som ansågs vara viktigast att genomföra för att förbättra demensvården. Förslagen gällde förbättringar både på lång och kort sikt samt riktade sig till både huvudmän samt till staten. Innehållet i punkterna bestod bland annat av att det borde satsas på spetskompetens och utbildning samt att det borde erbjudas handledning för personal som arbetar inom demensvården. I två andra punkter framkommer att arbetsgruppen anser att regeringen bör tillsätta en särskild utredning vars uppgift ska vara att överväga och ta ställning till huruvida det fordras en särskild lagstiftning som möjliggör tvångsåtgärder efter grundlig prövning, etiska principer och efter att alla frivilliga möjligheter prövats. Arbetsgruppen menar att en sådan lagstiftning skulle medföra en nedgång i användandet av de tvångsåtgärder som brukas inom demensvården. Vidare anses att det i kommuner och landsting bör tas fram lokala riktlinjer och handlingsplaner för att på så sätt undvika begränsningar och tvång när en eventuell ny lagstiftning finns på området. Dessa riktlinjer och handlingsplaner anses ge personalen stöd i hur man ska tillämpa lag, föreskrifter och etiska förhållningssätt när det kommer till att skydda demenssjuka från att exempelvis ramla eller skada sig på annat sätt. 23 Vidare framhålls att utvecklingen i landet går i riktning mot att man samlokaliserar flera gruppboenden för att på så sätt kunna samutnyttja nattpersonal. Utöver detta ses även en utveckling i ett ökat antal boende på enheterna runt om i landet, dock syns en tendens som 21 Prop. 2005/06:115, s. 34. 22 Ds 2003:47, s. 3. 23 Ds 2003:47, s. 27-29. 14

visar att fler och fler kommuner omstrukturerar verksamheten så att de personer med demens bor för sig och att vården anpassas och ges en demensinriktning. 24 Demensarbetsgruppen framhöll bland annat att utformningen av särskilda boenden för personer med demens har varit i ständig förändring sedan man startade sådana verksamheter. Boenden har anpassats för personer med demens, dock även till följd av förändringar i ekonomin. Det framhålls att det finns kommuner som stänger småskaliga särskilda boenden på grund av ekonomiska skäl samt på grund av att det finns en sårbarhet då man har en liten personalgrupp anställd. Vidare yttrade gruppen att en ökad särskiljning av demenssjuka i särskilda boenden pågår i olika takt runt om i landet, då man organiserar på så sätt att demenssjuka bor på speciella avdelningar avsedda för just demenssjuka. 25 2.6. Tvångs- och skyddsåtgärder 2.6.1 Inledning Det kan hända att vårdpersonal vid särskilda boenden ställs inför svåra situationer där de tvingas ta ställning till hur de ska kunna skydda demenssjuka personer som riskerar att ramla, som vill gå ut ur boendet och på så sätt utsätta sig för fara eller hindra att demenssjuka skadar sig själva, någon annan medboende eller någon ur personalen på annat sätt. Det kan även uppkomma liknande situationer vid andra tillfällen så som vid medicinering, måltider eller vid skötsel av hygien. Följande avsnitt behandlar tvångs- och skyddsåtgärder och därefter följer i avsnitt 2.7 exempel på situationer som kan förekomma vid särskilda boenden. Det som presenteras i avsnitt 2.6.2 är åtgärder och hjälpmedel som kan anses utgöra tvångsåtgärder i fall då den demente inte har lämnat ett giltigt samtycke. Vad ett giltigt samtycke innebär redogörs i avsnitt 2.6.3. En av nedanstående åtgärder kan utan samtycke innebära olaga tvång eller olaga frihetsberövande enligt 4 kap. 2 och 4 BrB. 26 2.6.2 Vad är tvångs- och skyddsåtgärder? Organisationen Alzheimer Europa har gjort en indelning av vad som är att anse som tvångsoch begränsningsåtgärder. Inledningsvis delas mekaniska samt fysiska åtgärder upp. De mekaniska åtgärderna innebär att man använder speciella möbler, kläder eller andra anordningar, så som brickbord, bälten eller sänggrindar, för att förhindra att en person förflyttar sig eller lämnar en bestämd plats. Fysiska åtgärder innebär inlåsning och olika varianter av kodlås samt innebär även i fall då personalen med händer eller hot hindrar en person från att röra sig. 27 Vidare innebär tvångs- och begränsningsåtgärder även rörelselarm, videoövervakning, passiva larm som elektroniska tryckdynor, infraröda larm och elektroniska ljudövervakare. I vissa fall kan även medicinering vara en tvångs- eller skyddsåtgärd. I fall då lugnande eller sövande medel ges enbart för att den dementes beteende uppfattas som störande av andra innebär 24 Ds 2003:47, s. 119. 25 Ds 2003:47, s. 124. 26 Om olaga tvång och olaga frihetsberövande se avsnitt 4.8.3. 27 Se SOU 2006:110 kapitel 5, samt se även Svenskt Demens Centrum, För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården, 2010, s. 24. Observera att detta ej är ursprungskällan då denna ej gått att finna. Det får anses att dessa sekundärkällor ändå har relevans och är pålitliga källor. 15

medicineringen enligt Alzheimer Europa en tvångsåtgärd. Då innebär medicineringen med andra ord att man inte har som avsikt att behandla beteendets underliggande orsaker. 28 I en artikel i tidskriften Vård definieras en fysisk begränsningsåtgärd som en mekanisk anordning som inskränker rörelsefriheten. Exempel på sådana åtgärder som ges i artikeln är bland annat sänggrindar, bälten, selar, brickbord och speciella stolar som låser fast patienten. 29 Torbjörn Tännsjö, professor i praktisk filosofi, tar som exempel upp att vård- och omsorgspersonal genom milt tvång eller olika former av manipulation får en äldre person som är förvirrad att ta sin nödvändiga medicin. Han kallar det för beskedligt tvång när exempelvis patienten vägrar att ta sin medicin och sjukvårdspersonalen löser problemet genom metoder som saknar stöd i HSL, exempelvis genom att blanda medicinen i kaffet. Vidare menar han att dessa metoder borde vara accepterade eftersom vissa patienter behöver sin medicin både för att tillfredsställa sina medicinska behov samt för att kunna upprätthålla en alldaglig relation till anhöriga och vårdpersonal. Han påstår att det måste accepteras att det finns ett visst utrymme för moraliskt försvarliga avvikelser från lagen och syftar på att beskedligt tvång är exempel på detta. 30 Däremot menar Tännsjö att tvång som utövas för att göra det bekvämt för vårdpersonalen på patienternas bekostnad, kallat beskäftigt tvång, borde bli föremål för anmälan och i allvarliga fall göras till föremål för offentliga åtal och dom. 31 2.6.3 Begreppen tvång och samtycke Begreppen bristande beslutsförmåga eller nedsatt beslutsförmåga används för att benämna demenssjuka personers förmåga att ge sitt samtycke till en åtgärd. Utan detta samtycke är åtgärden att anse som en tvångs- eller begränsningsåtgärd. I vare sig HSL eller SoL finns någon definition av beslutsförmåga. En persons beslutsförmåga är inte någonting som försvinner, det är inte så att man antingen har den eller inte har den. Beslutsförmågan hos en person varierar från olika situationer och varierar över tid. När en eventuell tvångs- eller begränsningsåtgärd blir aktuell är ofta personen som lider av demens i ett sådant stadium av sjukdomen att dennes beslutsförmåga är så pass nedsatt att det uppstår problem när denne ska besluta om detta. Det kan uppstå stora problem i sådana situationer då den demente ska besluta om sina egna angelägenheter eftersom denne inte alltid förstår vad en viss åtgärd innebär eller dess konsekvenser. 32 Begreppet samtycke har en beskaffenhet så att det kan delas upp i olika typer av samtycke. Ett samtycke kan bland annat vara uttryckligt, med uttryckligt menas att man antingen aktivt genom skrift, muntligt eller exempelvis genom att man nickar med huvudet ger sitt samtycke till något. Ett samtycke kan även vara konkludent. Detta innebär att den enskilde personen agerar på ett sådant sätt att det är underförstått att man ger sitt samtycke till en viss åtgärd. Det kan till exempel innebära att personen hjälper till själv för att underlätta genomförandet av en 28 Se SOU 2006:110 kapitel 5, samt se även Svenskt Demens Centrum, För vems skull? Om tvång och skydd i demensvården, 2010, s. 24. Observera att detta ej är ursprungskällan då denna ej gått att finna. Det får anses att dessa sekundärkällor ändå har relevans och är pålitliga källor. 29 Karlsson S., Sandman PO., (1998) Fysiska begränsningsåtgärder inom äldrevården före respektive efter äldrereformen, Vård, 1, s. 96-104. 30 Tännsjö, T., Tvång i vården, s. 47-50. 31 Tännsjö, T., Tvång i vården, s. 50. 32 SOU 2006:110 s. 83. 16

åtgärd. Det finns också presumerat samtycke som innebär att samtycket bygger på att den som ska vidta en åtgärd förutsätter att denna åtgärd är överensstämmande med den enskildes vilja utan att ett samtycke har kommit till uttryck. Det finns även ett så kallat inre samtycke som innebär att den enskilde är fullt medveten om vad som planeras i situationer och som samtycker till åtgärden men som inte låter samtycket komma till uttryck på något sätt. Det går endast att anta eller presumera att den enskilde samtycker i en sådan situation. 33 Att försöka klarlägga vart gränsen går för när en åtgärd som vidtas mot någon som inte har förmåga att lämna ett samtycke ska anses utgöra en tvångsåtgärd är komplicerad. En sådan bedömning försvåras även då en person som saknar beslutsförmåga kan visa om åtgärden får vidtas eller ej genom sitt handlande. Antingen om denna person uttryckligen eller underförstått visar detta. En bedömning kan därvid göras utifrån olika utgångspunkter. Att alla åtgärder som kan komma på fråga anses vara utförda med tvång eftersom personen faktiskt saknar beslutsförmåga och därför i strikt formellt juridiskt hänseende inte kan lämna ett giltigt samtycke, kan vara en sådan utgångspunkt. En annan utgångspunkt kan vara att man uppmärksammar hur den demente reagerar när man genomför en åtgärd, detta trots att personen inte förstår vad saken gäller, det kan då som exempel tänkas att det endast är fråga om en tvångsåtgärd om den enskilde aktivt motsätter sig åtgärden eller att tvång anses föreligga även då personen är passiv. Ytterligare en fråga blir då om det är att anse som tvång i de fall även när en enskild på något sätt visar att en åtgärd får vidtas, exempelvis när den demente hjälper till att utföra åtgärden. Gränsen för när en åtgärd övergår till att bli tvång är problematisk att fastställa i fall ett antagande görs om att en dement person inte kan lämna ett giltigt samtycke på grund av dennes nedsatta beslutsförmåga. Detta kan å ena sidan te sig i att den demente inte motsätter sig att exempelvis sänggrinden dras upp men kan å andra sidan faktiskt ses som en tvångsåtgärd. Ytterligare en utgångspunkt för vad som anses vara tvång kan göras utifrån åtgärden i sig, med andra ord hur ingripande åtgärden anses vara. Det kan även vara möjligt med en kombination av dessa utgångspunkter. En kombination kan innebära att det å ena sidan rör sig om tvång endast då den enskilde aktivt motsätter sig åtgärden vid företagandet av en mindre ingripande åtgärd, å andra sidan kan det vid en mer ingripande åtgärd röra sig om tvång oavsett om den enskilde är passiv eller om denne aktivt motsätter sig åtgärden. 34 För att ett samtycke ska vara giltigt måste vissa garantier föreligga. Detta innebär att samtycket måste ha lämnats av någon som har behörighet att förfoga över det aktuella intresset. Utöver detta krävs att samtycket har lämnats av någon som är kapabel att förstå betydelsen av det, att det är frivilligt och allvarligt menat samt att det givits med insikt om relevanta omständigheter. För att samtycket ska vara ansvarsfriande krävs att samtycke föreligger när åtgärden företas, därvid förstås att samtycke måste hela tiden föreligga vid åtgärder företagna över en utsträckt tid. Dock finns ej något krav på att samtycket ska ha uttrycks genom yttre agerande. 35 33 SOU 2006:110 s. 117-118. 34 SOU 2006:110 s. 116-117. 35 Prop. 1993/94:130 s. 39. Se även Asp, P. m.fl., Kriminalrättens grunder, s. 249. 17

Vad som kan anses utgöra tvång eller tvångsåtgärder regleras bland annat i brottsbalken, LVU och LPT. Olaga tvång och olaga frihetsberövande är bestämmelser som återfinns i 2 och 4 i brottsbalkens fjärde kapitel. 36 Åtgärder som anses utgöra tvång eller tvångsåtgärder kan utgöra kränkningar av den demenssjukes handlings- och rörelsefrihet och därmed innebära olaga tvång eller olaga frihetsberövande. 2.6.4 Äldreuppdraget en uppföljning av användningen av skyddsåtgärder inom äldreomsorgen Socialstyrelsen hade från regeringen i uppdrag att under åren 1997 till 2000 följa utvecklingen på äldreområdet. I rapporten följde Socialstyrelsen upp användningen av skyddsåtgärder inom äldreomsorgen. Syftet med detta uppdrag var att bedöma huruvida rättssäkerheten var tillgodosedd för personer med nedsatt beslutsförmåga. 37 I rapporten visades att det var relativt vanligt att hela avdelningar låstes på ett sådant sätt att det i realiteten var omöjligt för de boende att ta sig ut, att skyddsåtgärder i vissa fall användes på ett sådant sätt att de stred mot svensk författning och att det förekom att ansvariga övervägde att minska personalantalet med hjälp av skyddsåtgärder så som larm och lås. Även att det fanns brister i personalens kunskap om regler för användandet av skyddsåtgärder uppmärksammades i rapporten. Vidare visade rapporten även att begränsningsåtgärder användes rutinmässigt och under en längre tid och inte bara vid rent tillfälliga och akuta situationer. Rapporten visade även att det finns en risk för skador vid användandet av sänggrindar och selar, att ett kvalitetssystem inom verksamhetsområdet behöver utvecklas samt att det var personalens kompetens och attityder som avgjorde hur och när skyddsåtgärder användes. 38 Bland de slutsatser som presenterades i rapporten var att nuvarande lagreglering var otillräcklig gällande att tillförsäkra rättssäkerhet för äldre personer med nedsatt beslutsförmåga. Härmed hade man inte avsikten att utöka möjligheterna att använda skyddsåtgärder utan istället att minimera användandet. Istället önskades tydlighet i fråga om användandet av skyddsåtgärder i den svenska lagstiftningen. Det ansågs även vara av vikt att det utvecklades kvalitetssystem inom verksamheterna och att man inom omsorgen om personer med nedsatt beslutsförmåga genom informations-, utbildnings- och handledarinsatser positivt skulle påverka attityder. Det ansågs även att verksamhetstillsynen även borde omfatta frågor angående användandet av skyddsåtgärder. 39 2.6.5 Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om tvångsåtgärder Den 15 juni 2010 drog Socialstyrelsen tillbaka SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16. Dessa var föreskrifter angående förbud mot tvångsmedel inom somatisk 40 långtidssjukvård och allmänna råd om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom på särskilda boenden. Det föreskrevs bland annat att sängsele, sängväst eller annan liknande fixeringsanordning inte fick användas för att hålla kvar en patient i sängen. Enligt föreskrifterna fick dock sele eller liknande anordning användas för att hindra en svag 36 Om olaga tvång och olaga frihetsberövande se avsnitt 4.8.3. 37 Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 2. 38 Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 6-7. 39 Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 7. 40 Somatisk betyder kroppslig och dess motsats är psykisk. Se Lundh, B. & Malmquist J., Medicinska ord, sökord somatisk. 18

patient från att falla och skada sig samt för att hjälpa att aktivera denne. Dessa föreskrifter gällde vid sjukhus, sjukhem samt vid hemsjukvård, dock var dessa föreskrifter från tiden innan ädelreformen. 41 Föreskrifterna utgick från en annan organisation och utifrån ett annat ansvarsförhållande än hur det ser ut idag. I SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16 gavs riktlinjer angående användning av individuella larm beträffande personer som riskerade att lämna bostaden och på så sätt skada sig eller hamna i fara. Dessa föreskrifter gällde endast personer som hade demens och som var bosatta på särskilda boenden och gällde inte insatser till andra boende eller inom andra boendeformer, inte heller för insatser inom hemtjänsten. Riktlinjerna stadgade bland annat att diverse tekniska lösningar inte fick användas på så sätt att de utgjorde olaga tvång och att de var tvungna att vara etiskt försvarbara. Av riktlinjerna framgick även att larm inte fick ersätta bemanning av personal eller så att vårdens kvalitet försämrades på något sätt. Inlåsning fick inte ske enligt föreskrifterna och allt för komplicerade lås som förhindrade att de boende tog sig ut var att anse som inlåsning. 42 Anledningen till upphävandet var att man ansåg föreskrifterna föråldrade och att de ej hade stöd i svensk författning. Föreskrifterna som upphävdes ersattes inte av några nya. Upphävandet innebar att kommuners samt enskilda verksamheters rutiner inte längre hade stöd från dessa föreskrifter. Socialstyrelsen framhöll att det var kommuners, enskilda verksamheter och offentliga samt privata vårdgivares ansvar att verksamheterna bedrevs i enlighet med gällande författning. 43 Socialstyrelsens upphävda föreskrifter om skydds- och tvångsåtgärder inom äldreomsorgen har väckt frågor i landets kommuner. Föreskrifterna har ofta använts runt om i landets kommuner som grund för att kunna låsa in och använda av tvångsåtgärder mot enskilda personer. De upphävda föreskrifterna från Socialstyrelsen saknade stöd i svensk författning och framhölls allt för ofta ha använts som grund för otillåtna åtgärder. Socialstyrelsen har därför velat förtydliga vad som gäller för användning av lås, larm, sänggrindar, bälten av olika slag samt tvångsåtgärder. Det framhålls att dessa medel ej får användas med syfte att frihetsberöva en person men att det är tillåtet att använda dessa medel för att skydda en person om den enskilde samtycker till användandet. I förtydligandet framkommer att personer som lider av en demenssjukdom kan sakna förmågan att ge sitt samtycke till en åtgärd men att personen genom sitt agerande kan visa uttryck för om hur de upplever en viss åtgärd. Detta 41 Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 9. Observera att detta ej är hämtat direkt från dessa föreskrifter (SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16) då dessa ej längre finns tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida. Källan som används får dock anses ha relevans och vara pålitlig då den är publicerad av Socialstyrelsen som även utgav dessa föreskrifter och allmänna råd. 42 Socialstyrelsen: Äldreuppdraget 99:7 - Skyddsåtgärder inom äldreomsorgen, s. 9. Observera att detta ej är hämtat direkt från dessa föreskrifter (SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17 med ändring i SOSFS 1997:16) då dessa ej längre finns tillgängliga på Socialstyrelsens hemsida. Källan som används får dock anses ha relevans och vara pålitlig då den är publicerad av Socialstyrelsen som även utgav dessa föreskrifter och allmänna råd. 43 Socialstyrelsen: Meddelandeblad Nr 2/2010. 19

ska i sådana fall vara vägledande för huruvida samtycke föreligger och om åtgärden ska vidtas eller ej. 44 Socialstyrelsen vill förtydliga att det krävs att beslut fattas i varje enskilt fall och detta utifrån den enskilde personens behov och vad denne uttrycker. Att fatta ett eventuellt beslut om att ta bort medel så som larm, olika typer av bälten eller lås och detta utan samtycke eller att fatta individuella behovsbeslut kan strida mot hälso- och sjukvårdslagens krav på god vård. Socialstyrelsen framhåller att det kan förefalla att en person exempelvis känner sig tryggare med ett bälte men att det kan vara en tvångsåtgärd om den enskilde visar att denne ej vill vara fastspänd och upplever detta obehagligt. Samma exempel ställs upp när det kommer till sänggrindar. I fall då en enskild person vill gå ut i endast nattlinnet och då termometern visar tjugo minusgrader är det enligt Socialstyrelsen personalens uppgift att söka förhindra detta. Om inget annat skulle hjälpa framhålls att man kan ingripa mer handgripligt för att förhindra att personen går ut. Socialstyrelsen yttrar att den anställde då åberopar nödrätten i brottsbalken för att skydda den enskildes liv. Det betonas att nödrätten endast kan åberopas i akuta situationer då den enskildes liv och hälsa är i allvarlig fara. Vård om människor som lider av demenssjukdom och som inte själva kan besluta i frågor rörande sin egen hälsa påpekas vara en svår uppgift. Det framhålls att personal som vårdar sådana personer ställs inför svåra val och svåra situationer, även då dörren är låst och sängen är försedd med grindar. Socialstyrelsen anför i förtydligandet att de anser att det föreligger ett behov av lagstadgat, tydligt och avgränsat stöd för vissa tvångsåtgärder inom vård och omsorgen om dementa. 45 2.7 Case 2.7.1 Inledning För att exemplifiera hur demenssjuka kan vårdas och hur vård- och omsorgspersonal kan agera i olika situationer beskrivs nedan ett fall som bygger på fakta som uppmärksammades i svensk media under 2010. Fallet avslöjades efter en undersökning av Uppdrag granskning. 46 Personerna som nämns nedan i avsnitt 2.7.3 är påhittade och endast exempel på hur sjukdomen kan påverka den sjukes beteende och hur vårdpersonalen kan vidta åtgärder för att underlätta sitt arbete. 2.7.2 Dementa personer låses in och lämnas ensamma På ett äldreboende vårdas 83 personer varav åtta personer med varierande demenssjukdom på en avdelning. När kvällspersonalen har sett till att de boende fått kvällsmat och mediciner samt lagt dem, stänger de dörren, låser och lämnar de boende ensamma kvar på avdelningen där ingen kan höra deras rop på hjälp samt utan trygghetslarm. Inför natten kommer fyra anställda, tre undersköterskor och en sjuksköterska som tillsammans ska ansvara för dessa 83 44 Socialstyrelsen., Förtydligande om lås, larm och bälten, 2010, artikel på hemsida www.socialstyrelsen.se, (11 april 2012). 45 Socialstyrelsen., Förtydligande om lås, larm och bälten, 2010, information hämtad från nyhetsarkiv på www.socialstyrelsen.se (11 april 2012). 46 Se SVT Uppdrag granskning säsong hösten 2010 avsnitt De inlåsta, 8 september. 20