Introduktion Sjukfrånvaron har ökat kraftigt sedan 1998, bland kvinnor ökar den fortfarande medan det har stabiliserats något bland män sedan 2001. Det är framför allt de högre kraven i arbetslivet som orsakar besvär och ökad sjukfrånvaro (Bastin, 2003). Enligt socialdepartementet (DS 2003: 63) bör sjukfrånvaro betraktas som ett folkhälsoproblem och en ekonomisk belastning för det svenska samhället och andra västerländska samhällen. Området rehabilitering som valts för denna studie är ständigt aktuellt på grund av att personer av olika skäl blir sjukskrivna och behöver rehabilitering för att kunna återgå i arbete. En heltidsanställd tillbringar stor del av den vakna tiden på arbetsplatsen och därför är det en viktig arena för hälsofrämjande insatser (Naidoo & Wills, 2000). En persons fysiska, psykiska och sociala hälsa kan främjas under arbetstid med bland annat god ergonomi, låg stressnivå och ett bra gruppklimat (Cronsell, Engvall & Karlsson, 2003). När det preventiva arbetet brister kan det leda till ohälsa och i förlängningen till sjukskrivningar där rehabiliteringsåtgärder är nödvändigt. Rehabiliteringsåtgärder ingår även i det förebyggande hälsoarbetet för att undvika att en sjukskrivning upprepas, det vill säga sekundär- eller tertiärprevention. Exempel kan vara förändringar i arbetsmiljö och arbetsuppgifter. Statens folkhälsoinstitut (2008) har tagit fram elva folkhälsomål som ska främja och förbättra Sveriges folkhälsa och det fjärde folkhälsomålet berör hälsa i arbetslivet. Målområdet innefattar kravet att arbetslivet måste anpassas efter människors förmåga för att de ska må bra och fungera under hela sitt verksamma arbetsliv. Ur ett folkhälsoperspektiv räcker det inte att endast förebygga ohälsa för att undvika sjukskrivningar, utan det behövs även insatser som främjar hälsan i arbetslivet. Rehabilitering påverkar hur effektiv återgången till arbetet blir och det finns flera faktorer som är viktiga i den processen. Samtidigt är varje sjukskrivningsfall unikt och individer har olika behov, vilket gör att det egentligen inte finns någonting som kan anses vara rätt respektive fel i hur arbetsgivaren hanterar en sjukskrivning. Rehabiliteringsfrågan är aktuell efter att nya sjukförsäkringsregler trädde i kraft första juli 2008. Huvudsakligen innebär de ett större ansvar för arbetsgivaren och en snabbare process för återgång i arbete. Det har blivit hårdare krav för att få sjukpenning och ersättningsperioden har förkortats (Försäkringskassan, 2008). 1
Ämnet för studien diskuterades fram tillsammans med Arbetsgivarenheten i Falkenbergs kommun, som tyckte att det skulle vara intressant att veta mer om arbetsgivarnas attityder till de nya reglerna. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur arbetsgivare i Falkenbergs kommun arbetar med rehabilitering idag och deras tankar och attityder kring detta arbete, samt hur de tror att de nya sjukförsäkringsreglerna kommer att påverka rehabiliteringsarbetet. Bakgrund Rehabilitering definieras på olika sätt av olika aktörer som arbetar med rehabilitering. Den definition som valts för studien är en gemensam definition för Försäkringskassan, hälso- och sjukvård, Socialtjänsten, arbetsmarknadsmyndigheten och arbetsgivare och lyder enligt Almqvist (1991, s.14): Med rehabilitering avses en sammanhängande process som syftar till att återge den som drabbats av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar att leva ett självständigt liv. En rehabiliteringsåtgärd kan avse förändringar av individens arbetsförhållanden eller vara av medicinsk, psykologisk eller social art. Rehabiliteringsåtgärderna ska planeras efter samråd med den enskilda och utgå från hans individuella förutsättningar och behov. Den definition för arbetslivsinriktad rehabilitering som används beskrivs enligt SOU 2000: 78: Rehabilitering till arbete är en sammanhållen individuell strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens principer om att primärt komma tillbaka i arbete (Sveriges Riksdag, 2008). Hälsa innefattar tre dimensioner vilka är fysisk, psykisk och social hälsa. Det är viktigt att dessa tre samverkar för att uppnå hälsa. Den fysiska hälsan står för egenskaper som bra kondition, god kosthållning och kroppskontroll. Den psykiska hälsan representerar trygghet, kamratskap, låga stressnivåer och känsla av tillhörighet. Den sociala hälsan kan vara gruppgemenskap på arbetsplatsen och KASAM som står för meningsfullhet, 2
begriplighet och hanterbarhet. Figur 1 visar att de tre dimensionerna behöver vara representerade för att uppnå hälsa och att många delar kan uppfyllas genom en hälsofrämjande arbetsplats (Cronsell, Engvall & Karlsson, 2003). Fysisk Rörelse, Matvanor, Ergonomi, Rökning etc. Psykisk Motivation, Glädje, Trivsel, Förståelse etc. Social Gruppklimat, Ge och få stöd, KASAM etc. Figur 1. Hälsans dimensioner (Cronsell, Engvall & Karlsson, 2003 s.12) Enligt Almqvist (1991) finns det i huvudsak tre sätt att se på rehabilitering, humanitärt, företagsekonomiskt och samhällsekonomiskt. Dessa tre perspektiv har ett samband som visas i figur 2. Ur ett humanistiskt perspektiv finns skäl att rehabilitera och satsa på arbetsmiljö då individen påverkas av ohälsa på flera plan. Även arbetsplatsen där individen är anställd påverkas av en sjukskrivning både kostnadsmässigt och arbetsmässigt. Därmed finns ett samband mellan humanitära och företagsekonomiska skäl att satsa på rehabilitering. Ohälsa kostar samhället pengar och företagen är med och betalar en del av kostnaden i samband med sjukskrivningar. Det finns därför även ett samband mellan det företagsekonomiska och det samhällsekonomiska perspektivet. Kostnaderna för människor utanför arbete påstås vara tre gånger högre än det skulle vara att göra insatser för att behålla dem i arbete. Figuren nedan visar att det finns starka skäl att rehabilitera och aktiv rehabilitering kan till exempel innebära förbättringar i arbetsmiljö och andra förebyggande åtgärder. 3
HUMANISTISKT FÖRETAGSEKONOMISKT SAMHÄLLSEKONOMISKT Figur 2. Skäl att rehabilitera (Almqvist, 1991 s.21) Arbetslivsinriktad rehabilitering var enligt Chang (2005) en process, designad för att hjälpa sjuka eller skadade personer att komma tillbaka i arbete. Det var enligt denna studie generellt accepterat att ju tidigare de sjukskrivna blev erbjudna stöd desto större chans var det för dem att komma tillbaka i arbete. På så sätt mådde de bättre själva och undvek att bli en ekonomisk belastning för samhället. Det var även betydelsefullt att utvecklingen av rehabiliteringsplanen var relevant och anpassad efter individens behov. Arbetsgivaren hade också det yttersta ansvaret för att den sjukskrivna fick effektiv och anpassad hjälp av de olika samverkande aktörerna. I ett samarbetsprojekt, så kallat Stockholmsprojektet, var många aktörer inblandade kring rehabiliteringsprocessen. Att samarbetet fungerade mellan parterna var av stor vikt enligt tre utvärderingar av detta projekt. I samarbetet mellan företagshälsovård, offentlig arbetsgivare och försäkringskassa, framgick det att den sjukskrivna överlag ansåg att det var positivt att planera återgången till arbetet i en rehabiliteringsgrupp. Det unika med detta projekt var att den sjukskrivnas rehabilitering planerades av arbetsgivaren, en arbetsgivarrepresentant, en företagsläkare, en rehabiliteringshandläggare från försäkringskassan samt en stödperson tillsammans med den sjukskrivna. Fördelarna med projektet var att informationen nådde alla samtidigt, att kompetenserna som fanns i gruppen kunde bidra på olika sätt och att gruppen kunde fungera som stöd. Kritiken mot rehabiliteringsgrupperna var arbetsgivarens medverkan, då anledningen till sjukskrivning ibland kunde vara arbetsplatsrelaterad. Det kunde även upplevas vara för många personer medverkande på mötena (Schüldt- Hård, Jakobsson, Kärrholm, Bergroth & Ekholm, 2001). Vidare framgick det att effekterna av samarbetet var positiva för den sjukskrivna. Efter återgång i arbete hade de som varit medverkande i detta projekt betydligt färre sjukdagar per månad och person jämfört med en 4
kontrollgrupp som fick traditionell rehabilitering. Projektet visade också på de ekonomiska fördelarna för samhället med att arbeta på detta sätt i jämförelse med den vanliga rehabiliteringsverksamheten (Kärrholm, Ekholm, Jakobsson Ekholm, Bergroth, & Schüldt, 2006; Kärrholm, Ekholm, Ekholm, Bergroth & Schült- Ekholm, 2008). Att flera aktörer var inblandade när en sjukskrivning uppstod kunde göra det svårare att veta vem som ansvarade för vad i rehabiliteringsprocessen. Enligt Lindquist och Grape (1999) var det många gånger upp till den sjukskrivna att ta kontakt med de olika rehabiliteringsaktörerna, vilket kunde vara både en tidskrävande och ansträngande uppgift. Det var inte ovanligt att den sjukskrivna skickades runt mellan de olika aktörerna och till sist riskerade att hamna i en ond cirkel där ingen tog på sig ansvaret. Detta skedde oftare för personer med mer ovanliga nedsättningar och diffusa problem, då de inte hade en tydlig sjukdomsbild och därmed lättare hamnade utanför de givna ansvarsområdena. Det var därför återigen viktigt att samarbetet mellan de olika parterna fungerade bra och det hade varit fördelaktigt att förnya policyn så att dessa personer också innefattades. En studie visade att det underlättade med bra kommunikation då målet var att den sjukskrivna skulle återgå i arbete. Det var viktigt att den sjukskrivna kände stöd från sin arbetsgivare och att denne tog ansvar för rehabiliteringsprocessen. Många arbetsgivare brast i detta ansvar när en anställd blev långtidssjukskriven. Resultaten visade dock att det fanns goda möjligheter att komma tillbaka i arbete för de personer där kontakten med arbetsgivaren fungerade bra. (Heijbel, Josephson, Jensen & Vingård, 2005). Ytterligare en studie belyste vikten av en bra dialog mellan den sjukskrivna och arbetsgivaren. Även kontakten med den övriga personalen hade betydelse för att känna fortsatt delaktighet. Att se situationen ur den sjukskrivnas perspektiv och undersöka den sjukskrivnas intressen och färdigheter då rehabiliteringen planerades gav bästa möjliga förutsättningar för återgång i arbete (Wallstedt- Paulsson, Erlandsson & Eklund, 2007). Enligt Edlund, Ek- Kahnlund, Holmqvist och Dahlgren (1998) så hade arbetsgivaren en stor roll i rehabiliteringsarbetet. De menade att arbetsgivarnas förhållningssätt, attityd och även deras människosyn påverkade effekten av rehabiliteringsarbetet. Arbetsgivarna i denna studie delades in i fem idealtyper utifrån ledarstil och människosyn. Genom egenskaper som att bry sig om sina anställda och att handla 5
företagsekonomiskt kunde denna typ av arbetsgivare förena ekonomiska intressen med bra rehabiliteringsarbete och förebyggande hälsoinsatser. De nya sjukförsäkringsreglerna trädde i kraft den första juli 2008 och var den största förändringen som skett på 16 år. Övergripande var förändringarna att: Rätten till sjukpenning begränsades till 364 dagar under en period på 450 dagar. Därefter går det att ansöka om förlängd eller fortsatt sjukpenning om särskilda skäl föreligger. Kraven skärptes för att få ersättning. Arbetsgivaren fick ett större ansvar att hitta nya arbetsuppgifter till den sjukskrivna i ett tidigt skede. En rehabiliteringskedja infördes, vilket innebär att arbetsförmågan regelbundet ska prövas och att prövningen ska ske mot en bredare arbetsmarknad än tidigare. - De första 90 dagarna har den sjukskrivna bara rätt till sjukpenning då han ej kan utföra sitt vanliga arbete eller annan tillfällig sysselsättning som arbetsgivaren kan erbjuda. - Dag 91-180 har den sjukskrivna bara rätt till ersättning om han inte kan göra något arbete alls hos sin arbetsgivare. - Dag 181-365 bedömer Försäkringskassan arbetsförmågan i förhållande till hela arbetsmarknaden (Försäkringskassan, 2008). På grund av de nya reglerna blev ämnet särskilt intressant för att se vilka förändringar de medfört och hur de påverkade rehabiliteringsarbetet. Metod Kvalitativ intervjustudie baserad på intervjuer med arbetsgivare inom Falkenbergs kommun. Ämnet diskuterades fram i samråd med Arbetsgivarenheten i Falkenberg och de föreslog arbetsgivare som skulle kunna vara tänkbara intervjukandidater. Urval Från en lista med åtta personer valdes sex personer ut. De representerade olika kön, geografiskt område, typ av arbetsplats och erfarenhet och variationen blev därmed så stor som möjligt (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Intervjupersonerna som valdes 6
ut var tre manliga och tre kvinnliga. Personalansvaret varierade och det gjorde också anställningslängd och erfarenhet av rehabiliteringsarbete. Alla var fast anställda och genomsnittsåldern låg runt 50 år. Datainsamling Datainsamlingsmetoden var kvalitativ intervju, vilket valdes eftersom det var arbetsgivarnas uppfattning och tankar kring fenomenet rehabilitering som skulle undersökas (Patel & Davidsson, 2003). Semistrukturerade intervjuer med en intervjuguide uppbyggd enligt Krueger och Caseys (2000) modell (Bilaga 1). Denna började med en öppningsfråga för att ett bra intervjuklimat skulle skapas. Därefter ställdes några introduktionsfrågor kring ämnet som sedan ledde till övergångsfrågor, vilka skulle få informanten att känna sig mer bekväm i situationen. Sedan ställdes nyckelfrågorna, de viktigaste frågorna, som huvudsakligen skulle ge svar på studiens syfte. Slutligen ställdes några avslutande frågor för att informanten skulle ha möjlighet att fylla på med övrig relevant information som eventuellt inte kommit fram tidigare. Intervjuerna höll på mellan 18 och 47 minuter, beroende på hur mycket informanten hade att uttala sig om ämnet. Intervjutillfällena ägde rum enskilt på informantens arbetsplats och under arbetstid. Datainsamlingen genomfördes under två dagar och spelades in på band för att senare kunna transkriberas. De två författarna intervjuade tre personer var. Dataanalys Intervjuerna transkriberades av den författare som genomfört intervjun och därefter lästes intervjuerna igenom flera gånger för att skapa en helhetsuppfattning och för att hitta mönster. Den första bearbetningen gjordes av var intervjuare för sig och texten kondenserades. Efterhand började kategorier träda fram som svarade på syftet med studien. Efter den första analysen bearbetades medförfattarens intervjuer. De två delanalyserna jämfördes sedan författarna emellan och det visade sig att liknande ämnesområden hade identifierats från båda håll. Analysprocessen fortsatte därefter gemensamt och arbetet blev mer inriktat på att hitta utsagor som beskrev arbetsgivarnas uppfattningar inom ämnesområdena. Alla intervjuer jämfördes sedan för att hitta skillnader och likheter i uppfattningar hos arbetsgivarna. För att hitta de slutgiltiga kategorierna gjordes en tankekarta för att se att alla relevanta delar innefattades. 7
Kategorierna sammanställdes, delades upp i underkategorier där det var lämpligt och exemplifierades av citat (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Etiska överväganden Lämpliga intervjupersoner kontaktades per telefon där de först fick ge sitt samtycke att medverka i en intervju. De informerades om vad studien handlade om och ungefär hur lång tid intervjun skulle ta. Innan intervjun påbörjades fick informanten ge sitt skriftliga medgivande. På ett informationsbrev informerades att intervjun var frivillig, att den när som helst kunde avbrytas och att specifika frågor ej behövde besvaras om så önskades (Bilaga 2). Efter att informanten läst igenom brevet förtydligades även informationen muntligt och syftet beskrevs ytterligare. Genom att syftet förtydligades var det mer sannolikt att informanten gav den information som frågorna var tänkta att ge svar på. I brevet stod det också att all information som framkom under intervjun skulle behandlas konfidentiellt och alltså inte kunna kopplas till någon person eller arbetsplats i studien. Intervjupersonen fick också godkänna att intervjun spelades in med bandspelare. Efter analysen av intervjuerna fick informanterna möjlighet att läsa igenom materialet så att de kunde säkerställa att de uppfattats rätt (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Resultat Analysen av intervjuerna resulterade i fem kategorier som beskrev viktiga delkomponenter i rehabiliteringsarbetet. Kategorierna var ansvar, rutiner, samarbete, förändring och förbättring. Ansvar hade underkategorierna ansvar gentemot organisationen och ansvar gentemot individen. Samarbete hade underkategorierna internt samarbete och externt samarbete. Förändring hade fördelar med nya regler och nackdelar med nya regler som underkategorier. Ansvar Arbetsgivarna upplevde att de hade det övergripande ansvaret för rehabiliteringsarbetet på respektive arbetsplats. Även att de hade det yttersta arbetsmiljöansvaret och var skyldiga att vidta åtgärder både i förebyggande syfte och för att möjliggöra återgång i arbete. Då en anställd blev sjukskriven var det arbetsgivarens uppgift att i ett så tidigt skede som möjligt utreda orsaker och göra en rehabiliteringsplan i de fall det var nödvändigt. Att ha ansvar både gentemot organisationen och sina anställda kunde 8
många gånger leda till svåra ställningstaganden och beslut. Motstridiga känslor kunde uppstå hos arbetsgivaren om vad som var rätt mot individen och vilket som gynnade organisationen. Ansvar gentemot organisationen I ansvaret gentemot organisationen var den ekonomiska aspekten av betydelse. Vad som var bäst för verksamheten var inte alltid förenligt med de anställdas behov. Halvtidssjukskriven personal ansågs kostsamt och effektiviteten hos en deltidsjukskriven kunde ibland vara svår att bedöma. Samtidigt framgick det att utan en frisk personal som trivdes på sin arbetsplats var det svårt att uppnå andra mål inom företaget. Att arbeta hälsofrämjande och ha ett rehabiliteringsarbete som bidrog till snabb och lyckad återgång i arbete var därför en viktig faktor att ta hänsyn till. En annan del som arbetsgivaren ansvarade för i rehabiliteringsarbetet var dokumentation. Att dokumentera noggrant är till stor hjälp då ett rehabiliteringsfall ska utredas och eventuellt vid en uppsägning för att bedömningen ska bli så rättvis som möjligt. Alltså det ena är ju att jag ska ha verksamhetens bästa för ögonen, alltså vad är bäst för verksamheten? Samtidigt som jag har ett ansvar för de personer jag är arbetsledare för. Där kan det ibland uppstå en kollision. (Intervjuperson 4) Ansvar gentemot individen Ansvaret för de anställda sågs mer ur ett humanistiskt perspektiv. Det var viktigt att som arbetsgivare vara rak och tydlig om vilket som var deras ansvar vid en sjukskrivning. Detta för att minimera risken för orealistiska förväntningar hos den som blev sjuk. Det framgick också att det var viktigt att visa respekt mot de sjukskrivna och ta hänsyn till att de inte hade full kapacitet, därmed inte menat att arbetsgivaren skulle ta ifrån den sjukskrivna ansvaret. Passivitet ansågs vara en vanlig reaktion hos den som blev sjukskriven, men att arbetsgivaren tog på sig allt ansvar missgynnade både verksamheten och den som var sjukskriven. Arbetsgivaren var även oftast den som hade ansvar för att hålla kontakten och göra uppföljningar med den sjukskrivna. Hur mycket kontakt de hade varierade från fall till fall, beroende på i vilken fas personen befann sig i, om det var fysisk eller psykisk orsak till sjukskrivningen och vilken typ av person det handlade om. Oftast var det en tätare kontakt i början av sjukskrivningen och det krävdes betydlig mer kontakt och samtal med en psykiskt sjuk individ. 9
Det är ju att ta reda på, vad behöver den här personen för att klara av sitt jobb? Kan du komma tillbaka till jobbet? Vad är det som har hänt? Vad beror det på? Är det något man kan göra i arbetsmiljön? Stöd behövs ju givetvis från olika håll och mitt jobb är ju på något sätt att ta ansvar för det stödet här på arbetet. (Intervjuperson 6) Rutiner Arbetsgivarna utryckte samstämmigt att bra rutiner utformats för rehabiliteringsarbetet. De upplevde att det fanns klara riktlinjer att följa från första dagen när någon i personalen blev sjukskriven. Blanketter var utformade där alla uppgifter fylldes i om vem som mottagit sjukanmälan, datum för läkarbesök och kontakt med den sjukskrivna. Dokumentationen ansågs viktig för att kunna följa utvecklingen. Det upplevdes även betydelsefullt med dokumentation om arbetsledaren slutar sin tjänst för att kunna lämna över uppgifter till den som tar över ärendet. Statistik ansågs vara en stor hjälp för att veta om resurser skulle satsas på förebyggande arbete eller på rehabilitering. Det var även viktigt med processutvärdering som en del i rehabiliteringsarbetet vilket det fanns planer på att utveckla ytterligare. Så vi gör det alltså var fjortonde dag och tittar så att ingen hänger efter, så att rehabplanen följs, att vi har haft kontakter och vart ligger nästa steg. Det tycker jag är bra, det tycker jag är riktigt bra. Det betyder att inget kan bli mer än 14 dagar innan vi ser det. (Intervjuperson 3) Samarbete Det ansågs vara av stor vikt att samarbetet fungerade mellan de olika aktörerna kring en sjukskrivning. I intervjuerna framkom att företagshälsovården, Försäkringskassan, sjukvården och Arbetsgivarenheten var betydelsefulla samarbetspartners när någon i personalen blev sjukskriven. För att samarbetet skulle fungera krävdes att ansvaret var tydligt fördelat och att alla visste vem som skulle göra vad i processen. Risken var annars att ingen tog på sig ansvaret för sjukskrivningsärendet. Detta blev särskilt aktuellt efter att de nya reglerna trädde i kraft då ansvarsfördelningen förändrades. Internt samarbete Det har under flera år funnits ett bra samarbete inom kommunen som underlättat rehabiliteringsarbetet. Detta upplevdes till stor del bero på ett tidigare projekt i 10
Falkenberg, Hälsokraft, vilket skapade bra former att arbeta efter. Det bidrog också till en god kontakt mellan olika aktörer i kommunen kring rehabilitering. Möjlighet att få ekonomiskt stöd av Hälsokraft upplevdes som mycket positivt då arbetsgivaren ibland var i behov av vikarier vid till exempel en halvtidssjukskrivning. Det upplevdes att det fanns bra stöd att få från kollegor och andra rehabiliteringsaktörer inom Falkenbergs kommun. Att det finns personer att bolla och diskutera rehabiliteringsfall med är viktigt, då det ibland kan vara svårt att förhålla sig strikt professionell eftersom man kanske jobbat mycket med den här personen innan sjukskrivningen. (Intervjuperson 4) Externt samarbete Till de externa aktörerna räknas Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och sjukvården. Det framkom i intervjuerna att detta samarbete inte fungerade lika bra som det interna. De nya sjukförsäkringsreglerna från första juli 2008 fanns med i den interna planeringen kring rehabilitering i Falkenberg redan ett halvår innan den trädde i kraft. Detta ledde till att arbetsgivarna upplevde att de externa aktörerna inte hade kommit lika långt med deras del i arbetet. Ett annat problem var att företagsläkaren kunde göra en bedömning av de sjukskrivnas arbetsförmåga och Försäkringskassan en annan. De olika beskeden skapade förvirring och borde kunna bli tydligare genom bättre samarbete och ökad förståelse för varandras arbete. Och tidsmässigt så har det blivit kämpigare va. Då kan man säga att vi sitter i möte med företagshälsovården, försäkringskassan och vi, men dom viktigaste aktörerna kanske är arbetsförmedling och sjukvården. Det kanske är där det bromsar upp i den här kedjan. Och dom är inte med på tåget. (Intervjuperson 2) Förändring Eftersom reglerna trädde i kraft den första juli 2008 upplevde arbetsgivarna att de inte hunnit se så stora effekter. Därför blev deras attityder och tankar om hur de tror att reglerna kommer att påverka det som kom i fokus. Merparten ansåg att det var för tidigt att säga om de tyckte att det varit en ändring till det bättre eller sämre, men att de definitivt trodde att det skulle påverka deras nuvarande rehabiliteringsarbete. Alla kunde se både för- och nackdelar, men den övervägande attityden var positiv. 11
Fördelar med nya regler Det som ansågs positivt var att återgången till arbetet skulle gå snabbare, vilket de flesta tyckte var fördelaktigt då en person oftast inte blir friskare av att gå hemma och vara sjukskriven. Ju längre tid det går, desto svårare är det oftast att komma tillbaka. Att återgången gick snabbt och att kontakten under tiden fungerade bra var viktigt för att personen skulle känna delaktighet och inte distansera sig från arbetsplatsen. De hårdare reglerna fick även bort de sjukskrivningsfall som bara legat år efter år och som det inte hänt något med. Att avsluta fall kunde istället skapa nya möjligheter för de sjukskrivna att hitta en ny sysselsättning och var dessutom lönsamt för organisationen. De nya reglerna har också bidragit med en ökad tydlighet, där till exempel en sjukskrivning till följd av en konflikt på arbetsplatsen inte längre accepteras, utan istället måste lösas. På gott och ont har det blivit en högre press på den sjukskrivna att komma tillbaka i arbete och arbetsgivarens ansvar har blivit tydligare. Det som jag tycker är bra det är väl det att det går snabbare, man väntar inte så länge på att saker och ting ska hända, för det vet vi ju som jobbar med personal att ju längre tiden går desto svårare att komma tillbaka. (Intervjuperson 3) Nackdelar med nya regler De nya reglerna har gjort att kraven både på arbetsgivaren och på den sjukskrivna har blivit större. Den ökade pressen kan göra att en redan sjuk person blir ännu sjukare och istället för deltidssjukskriven blir heltidssjukskriven. En oro bland arbetsgivarna var att det kunde bli fler rehabiliteringsfall på grund av detta, eftersom de trodde att många inte skulle klara att arbeta heltid. Dessa rehabiliteringar kan sedan leda till uppsägningar, vilket då blir en både kostsam och påfrestande process för alla inblandade. De högre kraven på arbetsgivarna, med ett större ansvar att snabbt få tillbaka den sjukskrivna, bidrog till att mer resurser krävdes. Resurser, som mer tid och personal, blev nödvändigt för att övergången tillbaka i arbetet skulle bli så bra som möjligt. En annan negativ aspekt var att det i övergången till de nya reglerna kunde bli en obekväm omställning. Många kommer att sägas upp eftersom tidigare anledningar till sjukskrivning inte längre accepteras då kraven för att få ersättning har skärpts. Ska de tvingas gå ner på 75 procent och sägas upp på 25 procent. Ja eller alltså ja... det tycker inte jag. Det känns inte etiskt rätt. (Intervjuperson 1) 12
Förbättring Flera förslag på förbättringsområden framkom i intervjuerna. Det uppskattades att det fanns mycket internutbildningar inom rehabilitering och arbetsmiljö men fortfarande efterfrågades mer utbildning till nya personer i chefsrollen. Sjukskrivningar är alltid olika och i många situationer kunde arbetsgivaren behöva stöd i detta arbete framförallt dem med begränsad erfarenhet av rehabilitering. Det framkom att detta stöd borde erbjudas utan att det nödvändigtvis hade efterfrågats och att alla som arbetar med rehabilitering skulle behöva en utbildning i att hantera svåra situationer och samtal med sjukskriven personal. Det var viktigt att som arbetsgivare känna sig trygg i sin roll och kunna bemöta sin personal på ett professionellt sätt för att underlätta kontakten. På så sätt kunde ett gott samarbete skapas för ett lyckat rehabiliteringsarbete. Det fanns ett behov från arbetsgivarna att veta mer om vilka behandlingsmetoder som var framgångsrika om sjukskrivningen berodde på psykiska orsaker. Det fanns en uppfattning om att olika metoder skiljde sig mycket resultatmässigt och det framkom att det var viktigt att utvärdera denna del i rehabiliteringen. Kraven på arbetsgivaren har blivit större när det gäller att omplacera personal samt att öka möjligheterna att rotera arbetsuppgifter. Fler resurser ansågs kunna underlätta detta arbete. Det var angeläget att låta sin personal ha en mjuk återgång i arbete och det var då viktigt att ha möjlighet att kunna ta in vikarier. Det interna samarbetet fungerade mycket bra, men däremot efterfrågades ett förbättrat samarbete mellan de externa aktörerna. Det krävs att rehabiliteringsarbetet ses ur ett större sammanhang och att de som idag är interna och externa aktörer borde ha ett närmare samarbete. På så sätt kan ansvarsfördelning bli tydligare och förståelsen för varandras arbete öka. Dokumentation var en del i rehabiliteringsarbetet som upplevdes svår att fullfölja. Det har blivit bättre men anses fortfarande kunna förbättras och är därför av stor vikt att detta uppmärksammas och blir en rutin för arbetsgivarna. 13
Alltså jag vet inte, ett område som inte var bra, det var dokumentationen. För jag sitter då kanske i uppsägningssammanhang i slutet, och då ska jag konstatera hur vi har gjort vårt arbete eller inte. (Intervjuperson 2) Diskussion Metoddiskussion Ett strategiskt urval gjordes för att få en så stor variation av informanter som möjligt. Detta för att öka tillämpligheten, vilket är ett av fyra begrepp som används inom kvalitativa studier för att öka pålitligheten. De andra begreppen är överensstämmelse, trovärdighet och noggrannhet (Granskär & Höglund- Nielsen, 2008). Intervjupersoner med olika befattningar, men som alla arbetade med rehabilitering inom kommunen, föreslogs av Arbetsgivarenheten. För resultatet kan detta ha inneburit att bilden av rehabiliteringsarbetet förskönats något då de personer med mest ansvar vanligtvis har störst kunskap inom området. En annan svaghet med studien var att tidsbegränsningen gjorde att endast sex personer kunde väljas ut och det blev därför svårt att uppnå fullkomlig mättnad. Före intervjuerna informerades informanterna om studiens syfte, vilket bidrog till större noggrannhet då deras svar i högre grad blev relevanta för syftet. Intervjuerna delades upp och genomfördes av båda författarna. Detta kan vara en svaghet eftersom intervjuareffekten kan påverka, men för att undvika att försvaga trovärdigheten konstruerades intervjuguiden gemensamt och innehållet diskuterades så att frågorna hade samma innebörd för författarna. Styrkor med metoden var att vi transkriberade de egna intervjuerna och analyserade dem först enskilt. Därefter analyserades de intervjuer som utförts av den andra författaren och slutligen alla sex intervjuer gemensamt. För att stärka trovärdigheten ytterligare användes en intervjuguide med semistrukturerade frågor och stor vikt lades vid att undvika ledande frågor. En nackdel med datainsamlingen var att en provintervju aldrig genomfördes, däremot omarbetades frågorna före intervjuerna med hjälp av handledaren samt kontaktpersonen på Arbetsgivarenheten. 14
För att säkerställa att informationen som framkom i intervjuerna var korrekt och öka överensstämmelsen fick informanterna möjlighet att läsa igenom materialet efter analysen. Risken för missförstånd och feltolkningar kunde därmed undvikas. Noggrannhet och överensstämmelse ökade även då citat användes för att stärka resultaten med ursprungsdata. Intervjuerna utfördes på samma dag och båda författarna upplevde att den sista intervjun inte tillförde lika mycket som de föregående. Detta kunde bero på att författarnas förförståelse för ämnet ledde till att informanten inte uppmuntrades att berätta lika mycket. För att undvika detta var följfrågor förberedda och den som intervjuade försökte gå in i varje intervjusituation objektivt. Trots detta var det svårt att bibehålla koncentrationen. Det kunde bero på informanten, men även på att liknande svar framkommit tidigare och istället för att ställa följdfrågor kopplades svaren till föregående intervjusvar. Resultatdiskussion De flesta arbetsgivare upplevde att de hade ett stort ansvar i rehabiliteringsprocessen och det framkom att det fanns ett nära samband med det hälsofrämjande arbetet. Med ett bra förebyggande hälsoarbete minskar risken för ohälsa och därmed sjukskrivningstalet. Har en arbetsplats många sjukskrivna är rehabiliteringsarbetet det som får störst fokus och är det få sjukskrivningsfall finns det mer utrymme och resurser för förebyggande arbete. Det är hela tiden en balansgång mellan förebyggande arbete och rehabilitering och därför är dessa områden nära sammankopplade. Almqvists (1991) tre perspektiv för skäl att rehabilitera visar att den företagsekonomiska och humanistiska aspekten har en koppling. Arbetsgivaren kände ett ansvar både mot organisationen och de anställda, men ibland kunde det vara svårt att tillgodose dessa två aspekter på en sjukskrivning samtidigt. Författarna tycker även att det finns ett samband mellan det humanistiska perspektivet och det samhällsekonomiska perspektivet eftersom sjukskrivningar innebär ohälsa och därmed en ekonomisk belastning för samhället. Arbetsgivarna i studien tyckte att det var viktigt att rehabiliteringsprocessen började så tidigt som möjligt och liknande resultat framkom i Changs (2005) forskning. Hans 15
studie visade att en lyckad återgång i arbete förutsatte att de sjukskrivna erbjöds stöd av arbetsgivaren i ett tidigt skede. Den uttryckte även ett behov av att anpassa rehabiliteringsplanen individuellt, vilket också framkom bland arbetsgivarna i Falkenberg. Det externa samarbetet upplevdes ha vissa brister och en otydlighet i ansvarsfördelningen ansågs ha blivit större i och med de nya reglerna. Det kunde bero på att de olika aktörerna hade kommit olika långt med rutinerna för att möta de nya kraven. Arbetsgivarna upplevde att deras arbete ibland kunde bromsas upp av de externa aktörerna. En annan anledning skulle kunna vara okunskap och en bristande förståelse för varandras arbete. Lindqvist och Grape (1999) visade att denna problematik förekom även i deras studie. De menade att det inte var ovanligt att den sjukskrivna skickades runt mellan de olika aktörerna och till sist riskerade att hamna i en ond cirkel där ingen tog på sig ansvaret. Det är betydelsefullt att se rehabilitering ur ett större perspektiv, där de olika aktörerna förstår hur viktigt det är med en nära samverkan. Stockholmsprojektet visade de ekonomiska fördelarna för samhället med att arbeta med rehabilitering på ett samverkande sätt (Kärrholm, Ekholm, Jakobsson Ekholm, Bergroth, & Schüldt, 2006; Kärrholm, Ekholm, Ekholm, Bergroth & Schült- Ekholm, 2008). Kritiken mot rehabiliteringsgrupperna som användes i projektet var att arbetsgivarens medverkan kunde vara negativ beroende på orsaken till sjukskrivningen (Bergroth, Ekholm, Jakobsson, Kärrholmrad & Schüldt, 1999). Det framgick i denna studie att kontakten mellan arbetsgivaren och den sjuskrivna vanligtvis fungerade bra, men vid arbetsplatsrelaterade orsaker kunde sjukskrivningen bli ett känsligt ämne och kontakten svårare att upprätthålla. Resultatet visade att rutinerna kring en sjukskrivning fungerade bra och de flesta upplevde att det fanns tydliga riktlinjer att ta hjälp av. Vad som däremot fungerade mindre bra var dokumentationen och tankar kring detta återkom inom både kategorierna ansvar och rutiner. Problemet skulle kunna förbättras om arbetsgivarna insåg vad dokumentationen har för betydelse när rätt beslut ska fattas vid en eventuell uppsägning. Det är fortfarande ovisst om förändringen med de nya sjukförsäkringsreglerna kommer att leda till en förbättring eller inte, men informanterna hade över lag en positiv inställning. Författarna tror att den största fördelen med förändringen var att det blev en mer strukturerad och aktiv rehabiliteringsprocess, vilket i förlängningen kommer att 16
gynna alla inblandade. Det har blivit högre krav på arbetsgivarna gentemot de sjukskrivna men det är viktigt att de vet hur långt deras ansvar sträcker sig, vilket även konstateras i Holmgren och Dahlin- Ivanoffs (2006) studie. Det hade stor betydelse att den sjukskrivna fick ta eget ansvar och därför skulle arbetsgivaren vara försiktigt med att se den sjukskrivna som hjälplös och istället uppmuntra till medverkan i beslutsfattandet. Gard och Larsson (2003) betraktar det gemensamma beslutsfattandet som en faktor som ökar den sjukskrivnas motivation och på så sätt påverkar rehabiliteringsprocessen positivt. I denna studie har det framkommit ett flertal viktiga faktorer för framgångsrikt rehabiliteringsarbete. De mest betydelsefulla är stöd, samarbete, tydlig målsättning och att se till varje enskilt sjukskrivningsfall. Liknande resultat lyftes fram i en tidigare studie där syftet var att få en förståelse för helheten när det gäller arbetsgivarens roll i rehabiliteringen. Denna studie belyste även processen i ett större samanhang och menade att alla involverade parter måste arbeta som enhet eftersom alla är beroende av varandras arbete (Holmgren & Dahlin- Ivanoffs, 2006). Det är viktigt att de behov som har framkommit i resultatet tillgodoses för att rehabiliteringsarbetet ska kunna utvecklas. Den övergripande åsikten var att rehabiliteringsarbetet fungerade bra, men att det samtidigt är ett svårt arbete som fortfarande kan förbättras. Arbetsgivaren upplevde att de hade en betydande roll och det är viktigt att de känner detta ansvar för att de har stora möjligheter att påverka personalens olika dimensioner av fysisk, psykisk och social hälsa (Cronsell, Engvall & Karlsson, 2003). Det är av stor vikt att de inser att en god hälsa bland personalen innebär många fördelar för såväl individ som organisation. Utan en frisk personal är det svårt att uppnå andra mål. Konklusion Delkomponenterna i rehabilitering, som framkom i resultatet var ansvar, rutiner, samarbete, förändring och förbättring. Arbetsgivarna uttryckte ett ansvar både gentemot de anställda och verksamheten. Att sätta in åtgärder i ett tidigt skede, att ha en bra kommunikation med den sjukskrivna och att dokumentera processen framhölls som viktiga delar. De ansåg att det fanns bra rutiner och riktlinjer för hur 17
rehabiliteringsarbetet skulle utföras, men att arbetet med dokumentationen behövde förbättras. Stödet mellan de interna aktörerna upplevdes fungera bra och de framgick att det var viktigt med en god samverkan. Däremot kände arbetsgivarna att det externa samarbetet borde utvecklas. Arbetsgivarna trodde att de nya reglerna skulle påverka rehabiliteringsarbetet på gott och ont, men de flesta var positivt inställda. Att återgången i arbete kommer att gå snabbare upplevdes positivt, men den ökade pressen på framför allt den sjukskrivna kunde anses bli för hög i vissa fall och istället ge en negativ effekt. De behov av ytterligare förbättringar som efterfrågades var utbildning för svåra situationer och samtal och mer stöd till nya i chefsrollen. Även att resurserna måste vara anpassade för de nya reglerna, så att de högre kraven kan uppfyllas. Implikation Denna studie bidrar till att öka kunskapen om hur rehabiliteringsarbetet fungerar i praktiken och vad i processen som skulle kunna förbättras. Förslag till fortsatt forskning inom området skulle kunna innefatta de sjukskrivnas syn på rehabiliteringsarbetet för att få ett bredare perspektiv på hur det fungerar i praktiken. Det hade också varit önskvärt att genomföra denna studie med ett större antal informanter för att se om det hade tillfört ytterligare relevanta resultat för syftet. I framtiden när konsekvenserna av de nya reglerna blivit synliga hade det även varit intressant att göra en liknande studie för att se om arbetsgivarnas syn förändrats. 18