Klinisk undersökning Emilia Rotstein
Diagnostik Level I suspension Level II attachment Level III - fusion
Level I - suspension Vaginaltoppen är upphängd åt sidorna i kardinalligamenten och sakrouterinlig En skada på denna nivå ger framfall av livmodern
Level II - attachment Slidväggarna är hålls på plats av den endopelvina fascian vesicorvaginal resp rektovaginal Skador på denna nivå ger framfall av främre resp bakre slidväggen
Level III level of fusion
Pelvic Organ Quantification System (POPQ)
1996 International Continence Society American Urogynecologic Society Society of Gynecologic Surgeons
POP-Q Verktyg utöver spekulum: ögletång med cm-gradering Linjal alternativt träspatel med cm-gradering Standardiserade mätpunkter 2 främre vaginalväggen 2 bakre vaginalväggen apex
POP-Q Referenspunkt: Mätpunkter: Hymen Antal cm från hymen proximalt negativt värde distalt positivt värde Samtliga mätningar (utom vaginallängd) görs vid krystning Patienten i halvsittande gynläge ( semiupright position )
POP-Q Mätpunkterna anger läget av vaginalväggen inte vad som finns under! Dvs framväggsprolaps bättre term än cystocele
POP-Q-punkter - översikt
Främre vaginalväggen Aa 3 cm proximalt om urethramynningen (värde: -3 till +3)
Främre vaginalväggen Aa 3 cm proximalt om urethramynningen (värde: -3 till +3) Ba mest utskjutande delen av framväggen ovan Aa (värde: -3 till +tvl) (tvl = totala vaginallängden)
Bakre vaginalväggen Ap 3 cm proximalt om hymen (värde -3 till +3) Bp mest utskjutande delen av bakväggen ovan Ap (värde: -3 till +tvl)
Övre vagina C mest distala punkten på cervix/vaginaltopp
Övre vagina C mest distala punkten på cervix/vaginaltopp D bakre fornix (diff cervixelongation från suspensory failure )
Övriga mått (3 st) Vaginalöppning (gh - genital hiatus): från urethramynning till hymens bakkant Perinealkropp (pb - perineal body): från hymens bakkant till anus Total vaginallängd (tvl): största djupet av vagina då C eller D reponerats fullt
Normalt status
Främre prolaps
Bakre prolaps
Totalprolaps
Stadie-indelning Viktigt för att beskriva studiepopulationer Inte för att beskriva enskild patient eller operationsresultat
Stadium 0 Ingen prolaps Aa, Ap, Ba och Bp är -3 cm Punkt C el D är inom TVL
Stadium I Mest distala mätpunkten ligger > 1 cm ovan hymen
Stadium II Mest distala punkten < 1 cm ovan eller nedom hymen mätvärde -1 cm till +1 cm
Stadium III Mest distala punkten ligger > 1 cm nedom hymen men inte längre än 2 cm mindre än TVL mätvärde +1 cm till +(TVL-2) cm
Stadium IV Totalprolaps mätvärde > +(TVL-2) cm 2 cm marginalen kring TVL är även här till för att kompensera för vaginas elasticitet och osäkerheten i mätningarna
Diagnostik Tänk anatomiskt! Leta efter defekter i alla tre nivåer. Beskriv defekterna i varje kompartment Använd gärna POP-Q och komplettera med ev. tecken på laterala defekter.
Inspektion först. Notera vidden av slidmynningen och perinealhöjden innan spekulum införes. Beskriv systematiskt framvägg, portio/cervix och bakvägg i vila och vid provokation Ange observationer i cm i förhållande till hymen Gynundersökning
Främre vaginalväggen För in spekulum mot bakre vaginalväggen Var befinner sig främre vaginalväggen i relation till hymen i vila och vid krystning Finns det en lateral defekt (använd depressorn)?
Undersökning av vaginaltoppen/portio Hur långt ner når portio/vaginaltoppen i relation till hymen i vila och vid krystning? Hur långt ner kommer uterus vid krystning? Cervixelongation? Hur ser slemhinnan ut på portio (tecken till sår, hyperkeratos).
Bakre vaginalväggen Undersök med spekulat mot framväggen ( uppoch-ned) Hur långt ner når bakre vaginalväggen i relation till hymen i vila och vid krystning? Finns en diastas i hymenalringen? PR: Bedöm den rectovaginala fascian (hög tvär, låg tvär, sagittala defekt) och perinealkroppen.
Bedöm perinealkroppen Proximalt-distalt? Caudaltventralt? OBS! Den palpabla tjockleken kan vara betydligt mindre än den uppmätta höjden av perinealhuden Finns kontinuitet mot den rektovaginala fascian? Bedöm analsfinktertonus och analkanalens längd när patienten kniper.